13

1. DILUCIONES Y CONCENTRACIONES

Presentación de iones- 10 m ClNa 20% 3 m- 10 m Cl 7,5% 10 m- 10 m luCa 10% ,6 m- 1 m Heparina sódica 1% 1 000 Diluciones: Se seleccionan en función

del peso, edad, patología y resto de luido-terapia asociada al tratamiento

Neonatos (según peso y ATB): 2-5 m del volumen total

Lactantes (según peso y ATB): 5-20 m del volumen total

Resto edades pediátricas (según peso y ATB): 20- 0 m del volumen total

15

2. URGENCIAS PEDIÁTRICAS

Urgencia: Situación ue, según la opi-nión del paciente, familia o acompañante, necesita una atención médica en el menor tiempo posible

Emergencia: Situación urgente ue pre-senta mayor grado de complejidad en su re-solución y se acompaña de compromiso vital o riesgo de padecer secuelas graves perma-nentes Si la atención se demora en el tiem-po existe riesgo para la salud y/o la vida del paciente

16

Ignacio Ladrero Paños

Triaje: Clasi icación de los pacientes en función del grado de urgencia, no de la se-veridad de la patología

17

Valoración y Cuidados de Enfermería en Pediatría

Fórmula cálculo perfusiones intravenosas

Tabla 1.1. Fórmulas para el cálculo de perfusiones intravenosas

18

Ignacio Ladrero Paños

Niveles de urgencia en el triaje

Nivel de gravedad Asistencia médica

Respuesta fractil

recomendada

98%

9 %

9 %

8 %

8 %

Tabla 2.1. Niveles de urgencia en el triaje.

TRIÁNGULO DE EVALUACIÓN PEDIÁTRICA (TEP)

TEP: Herramienta destinada a realizar una evaluación rápida utilizando únicamen-te indicios visuales y auditivos, sin invertir más ue varios segundos (30-60 s)

19

Valoración y Cuidados de Enfermería en Pediatría

Apariencia (aspecto) general Interacción con el entorno: Alerta,

interactuación con las personas o ambiente, trata de alcanzar objetos visibles

Mirada: Movilidad ocular, rastreo visual, mirada perdida, ojos hundidos, etc

Lenguaje/llanto: Habla acorde con la edad, llanto fuerte y espontáneo

Tono: Si se mueve o no, se sienta o se para, está alerto o no, si sonríe a la madre, etc

Consolable: Deja de llorar sujetándo-lo o consolándolo, diferencia entre el familiar y el examinador

Respiración (trabajo respiratorio) Sonidos: Ruidos respiratorios anor-

males, ron uido, di icultad para ha-blar, estridor, uejido espiratorio, si-bilantes

20

Ignacio Ladrero Paños

Posición: Posición de olfateo, trípode, preferencia por sedestación, rechazo de decúbito supino

Retracción: Supraclavicular, esternal, intercostal, subcostal

Aleteo nasal: Movimiento de aletas nasales

Circulación Palidez: Piel o mucosas blancas o pá-

lidas Cianosis: Coloración azulada de la

piel y mucosas Piel moteada (cutis marmorata):

Manchas en la piel por diversos gra-dos de vasoconstricción

21

Valoración y Cuidados de Enfermería en Pediatría

ASPECTOTRABAJO RESPIRA-

TORIO

CIRCULA-CIÓN IMPRESIÓN

-piratoria

or a or a or a i iarespiratoria

or a or a or a o o -pensado

nor a or a nor a o des-o pensado

nor a or a or a is n i ncerebral

nor al nor al nor alns ciencia

cardiorrespira-toria

Tabla 2.2. Resultados del TEP.

22

Ignacio Ladrero Paños

ABCDEF

A - Airway (vía aérea): Permeabilizar vía aérea sin perder el control cervical

Maniobra frente-mentón si no se sospecha lesión cervical

levación mandibular si se sospecha lesión cervical

Aspiración de secreciones

B - Breathing (respiración): valuar la Fr, la expansión torácica, saturación O2, aus-cultación y determinación CO2

Considerar la presencia de neumo-tórax si Fx costillas, disminución del murmullo vesicular, ingurgitación yugular o desviación tra ueal

C - Circulation (circulación): Valorar las características del pulso, coloración de la piel y tiempo de relleno capilar

23

Valoración y Cuidados de Enfermería en Pediatría

na PAS no asegura un óptimo esta-do hemodinámico debido a la gran reserva isiológica ue poseen los niños, siendo re uerida una pérdida

5% para producir un estado de hi-potensión

Clínica de shock hipovolémico: Tc, frialdad distal, disminución del pulso periférico (no así el central), mala perfusión cutánea con posi-bles presiones arteriales manteni-das

D - Disability (discapacidad): Rápida evaluación neurológica para determinar el nivel de consciencia, tamaño y reactividad pupilar, así como signos de lateralización y nivel de lesión medular

2

Ignacio Ladrero Paños

scala de Coma de lasgo modi icada para niños.

ESCALA DE COMA DE GLASGOW

Res-puesta

Acción Puntos

Ocular

Apertura de ojos es-pontánea

4

Apertura de ojos ante est ulo auditi o

Apertura de ojos ante est ulo doloroso

2

Ausencia de apertura de ojos

1

Motora

Obedece órdenes

ocali a est ulo do-loroso

Flexión para retirar ante est ulo

4

Flexión anor al de-corticación

Extensión (descere-bración

2

Ausencia de respuesta 1

25

Valoración y Cuidados de Enfermería en Pediatría

Verbal (2- a os

Palabras apropiadas

Palabras inapropiadas 4

loros o ritos

Gruñidos 2

Ausencia de respuesta 1

Verbal( años

Orientado

on uso 4

Palabras inapropiadas

onidos inco pren-sibles

2

Ausencia de respuesta ante est ulo doloroso

1

26

Ignacio Ladrero Paños

Escala de Full Outline of Unresonsiveness

ESCALA FOURRes-

puesta Acción Puntos

Ocular

Ojos abiertos, pesta-ñea u obedece órdenes 4

Ojos abiertos, no obe-dece órdenes

Ojos cerrados, apertu-ra ante est ulo erbal 2

Ojos cerrados, apertura ante est ulo doloroso 1

Ojos cerrados, no apertura ante dolor

Motora

Pulgares arriba, puño o signo de la paz 4

Localiza el dolorFlexión ante est ulo

doloroso 2

Extensión ante estí-ulo doloroso 1

No respuesta ante estí ulo doloroso o estado ioclónico ge-neralizado

27

Valoración y Cuidados de Enfermería en Pediatría

e ejos cerebra-les

e ejos pupilares corneales presentes 4

na pupila idriática arreactiva

e ejos pupilares o corneales ausentes 2

e ejos pupilares corneales ausentes 1

Ausencia de re ejos pupilares, corneales y tusígeno

Respira-toria

No intubado, patrón respiratorio regular 4

No intubado, patrón respiratorio eyne-Stokes

No intubado, patrón respiratorio irregular 2

Respiraciones supe-riores al rango del ven-tilador

1

Respiraciones iguales al rango progra ado o apnea

28

Ignacio Ladrero Paños

Escala de respuesta pediátrica AVPU: - Alerta- Respuesta a la voz- Respuesta al dolor- nconsciencia o sin respuesta

E - Exposure (exposición): Hay ue desvestir al niño con el in de descartar le-siones no detectables a simple vista

arantizar una adecuada temperatura ambiental con el in de evitar hipotermia

F - Family (familia): nformar lo más rápido posible a los familiares sobre el esta-do de salud del paciente

Se recomienda permitir la presencia de familiares durante la reanimación si estos lo desean

s conveniente seleccionar a un miembro del e uipo para ue se encargue de trans-mitir la información y explicar los proce-dimientos ue se vayan realizando

29

3. CUIDADOS GENERALES DEL RN

Cuidados en el paritorio Secar con paños calientes No eliminar el vérmix caseoso Colocación del gorro y el pañal Mantener una temperatura ambien-

tal entre 28-30º C Realizar el test de Apgar a los 1 y 5

minutos de vida Si Apgar 6 OT denti icación del RN (huella dactilar,

pulsera identi icativa y pinzas umbi-licales)

Observación visual

30

Ignacio Ladrero Paños

xtracción sanguínea del cordón umbi-lical (gasometría, grupo sanguíneo, Rh y Coombs)

Rutinas no aconsejadas sin indicación clínica

Aspiración de secreciones faríngeas Comprobar la permeabilidad de

las coanas mediante el paso de una sonda nasogástrica

ntroducción de una sonda gástrico-rectal

Actuaciones profilácticas

Pro ilaxis conjuntivitis neonatal por Clamydia mediante la administración de pomada de eritromicina al 0,5% (de elección) o tetraciclina al 1%

Pro ilaxis de la enfermedad hemo-rrágica neonatal mediante la admi-nistración de 1 mg M de vitamina

31

Valoración y Cuidados de Enfermería en Pediatría

Administración de la 1 dosis de la vacuna contra la hepatitis B

Cuidados generales del RN:

Contacto piel con piel (método canguro) Asegurar una temperatura entre 22 y

25º C tilización de tejidos suaves no irri-

tantes Disminuir la contaminación lumínica

y acústica No retirar el vérmix caseoso impieza de restos sanguinolentos

del parto en las 8 primeras horas Baño por inmersión a partir de las

8-72 h de vida (no antes por riesgo a producir hipotermia)

Observación y cuidados diarios del cordón umbilical, manteniéndolo limpio y seco

32

Ignacio Ladrero Paños

Signo 0 1 2

A Apariencia(color

Pálido o cia-nótico

Rosado con ciano-sis distal

Rosado

P Pulso (Fc Ausen-te 1 lp 1

lp

G

Gesto(irritabilidad re eja

en la respuesta a la esti ulación de la

planta del pie

Ausen-te

Baja, irregular,

ueca

Tos, estor-nudo

A Actividad (tono us-cular

Flojo, ácido

Alguna exión

Movi-iento

activo

RRespiración

(es uerzo respira-torio

Ausen-te

Llanto irregular,

respiración irregular

Llanto uerte

Tabla 3.1. Test de Apgar: Valora el estado de salud al 1º y 5º minuto de vida del RN.

33

4. SÍNDROME DE DISTRÉS RESPIRATORIO AGUDO

(SDRA)

SDRA o EMH: Suele manifestarse en RN 35 semanas

Etiología: Déficit de surfactante (sus-tancia tensoactiva ue recubre los alvéo-los y está producida por los neumocitos tipo )

Clínica: Polipnea, Tp, di icultad respi-ratoria ue precisa oxigenoterapia, hipoxe-mia, cianosis central, acidosis respiratoria y metabólica, hipercapnia y las pruebas de

3

Ignacio Ladrero Paños

imagen se observa opaci icación del parén-uima pulmonar

- Signos di icultad respiratoria ue-jido, disociación toraco-abdominal, aleteo nasal, tiraje intercostal, ta-

uipnea, cianosis y/o retracción su-praesternal

Tto: - Detección y actuación precoz- Tratamiento prenatal con corticoste-

roides 2 dosis de betametasona 12 mg M separadas por 2 - 8 h (máxi-ma efectividad cuando trascurren siete días entre la administración del fármaco y el inicio del parto)

- Estabilización en la sala de partos Ventilación con P P, iniciar CPAP precoz y mantenerla hasta el trasla-do a C N

- Temperatura Mantener ambiente térmico neutro

35

Valoración y Cuidados de Enfermería en Pediatría

- Fluidoterapia 100 cc/ g/día V- Hemoglobina vitar anemia por ue

aumentaría las necesidades de O2

- Monitorización continuada- Oxigenoterapia Para prevenir la

acidosis (conseguir saturaciones en-tre 85-93% PaO2 50-70 mmHg)

- Surfactante Mejora la oxigenación y disminuye el riesgo de escape aérea y la mortalidad Administración vía en-dotra ueal: 120 mg/ g de surfactante de origen bovino o 200 mg/ g de sur-factante de origen porcino

Test de Silverman y Anderson: tiliza-da para cuanti icar la gravedad de la insu i-ciencia respiratoria

36

Ignacio Ladrero Paños

Eleva-ción de tórax y abdo-men

Depre-sión inter-costal inspira-toria

Retrac-ción xifoi-dea

Dilata-ción de las alas nasales (aleteo nasal)

Gemido respi-ratorio (queji-do)

Grado 0

Sincroni-zada Ausente Ausen-

te Ausente Ausente

Grado 1

Escasa elevación o undi-

iento de tórax y abdo-

en

Débil

Hundi-iento

de la zona distal

Míni a

Audible con o-nendos-

copio

Grado 2

Asincró-nica

Marca-da

Hundi-iento

co -pleto

Marca-da

Audible sin o-

nendos-copio

Tabla 4.1. Test de Silverman y Anderson: valora objetivamente el SDRA.