Post on 06-Jan-2015
1
Tratamiento de las micosis sistémicas
2
Hongos
LevadurasLevadurasOvalesOvalesSe reproducen por Se reproducen por
gemacióngemación
MohosMohosEEstructuras tubulares structuras tubulares
denominadas HIFAS que denominadas HIFAS que crecen mediante ramificación crecen mediante ramificación y extensión longitudinal.y extensión longitudinal.
3
HONGOS DIMORFICOS
CCrecen en el huesped como levaduras pero in recen en el huesped como levaduras pero in vitro a temperatura ambiente lo hacen como hifas.vitro a temperatura ambiente lo hacen como hifas.
HISTOPLASMAHISTOPLASMA BLASTOMYCESBLASTOMYCES ESPOROTRICOSISESPOROTRICOSIS COCCIDIOMICOSISCOCCIDIOMICOSIS PARACOCCIDIOMICOSISPARACOCCIDIOMICOSIS CROMOBLASTOSISCROMOBLASTOSIS
4
Reproducción
Formación de esporasFormación de esporas
5
Diagnóstico
Examen microscópicoExamen microscópico:: Gram: solo candida es Gram positivo.Gram: solo candida es Gram positivo. Tinción de calcofluor + microscopia de Tinción de calcofluor + microscopia de
fluorescencia: esputo, lavado broncoalveolar, pusfluorescencia: esputo, lavado broncoalveolar, pus Tinta china: detección de criptococo en L.C.R.Tinta china: detección de criptococo en L.C.R. Biopsias: metenamina de plata.Biopsias: metenamina de plata.
6
Gram
7
Calcofluor
8
Tinta China
9
Metenamina de plata: Cortex cerebral. Scedosporium prolificans
10
Diagnóstico
CultivoCultivo: : Medios habituales: candida.Medios habituales: candida. Resto: cultivos de lisis-centrifugación y siembra Resto: cultivos de lisis-centrifugación y siembra
en medio sólido.en medio sólido. SerologíaSerología::
Criptococo. Detección de Antígeno en suero o Criptococo. Detección de Antígeno en suero o L.C.R.L.C.R.
Histoplasma: Detección de Antígeno en orina o Histoplasma: Detección de Antígeno en orina o suerosuero
11
Micosis sistémicas en España
CRIPTOCOCO CANDIDA ASPERGILLUS
12
Micosis sistémicas en el mundo
HISTOPLASMA COCCIDIODES P. MARNEFFEI
13
Mecanismo de acción de los antifúngicos
Inhibición de la síntesis de ErgosterolInhibición de la síntesis de Ergosterol AZOLESAZOLES
Unión irreversible con ErgosterolUnión irreversible con Ergosterol Anfotericina BAnfotericina B
Inhibición de la síntesis proteícaInhibición de la síntesis proteíca 5-Flucitosina5-Flucitosina
Inhibición síntesis de componentes de la pared Inhibición síntesis de componentes de la pared fúgicafúgica
CaspofunginaCaspofungina
14
ANFOTERICINA B
15
Anfotericina B
Producida por Producida por Streptomices nodosumStreptomices nodosum..
Mecanismo de acciónMecanismo de acción UUnión con el ergosterol de la membrana fúngica nión con el ergosterol de la membrana fúngica
permeabilidad de la membranapermeabilidad de la membrana.. Muy lipofílica: insoluble en agua a pH fisiológicoMuy lipofílica: insoluble en agua a pH fisiológico FormasFormas
DeoxicolatoDeoxicolato LiposomalesLiposomales
16
Anfotericina B Deoxicolato: Farmacología
Los niveles sanguineos no estan influenciados por el fallo Los niveles sanguineos no estan influenciados por el fallo renalrenal, hemodiálisis, hemodiálisis o hep o hepáático. tico.
Penetra poco las meningesPenetra poco las meninges y en el humor vítreo y en el humor vítreo.. Buena concentración pleural, peritoneal y articular.Buena concentración pleural, peritoneal y articular. Se almacena en el higado y en otros organos y reSe almacena en el higado y en otros organos y re--entra en entra en
la circulacion lentamente. la circulacion lentamente. La mayor parte de la droga es degradada in situ La mayor parte de la droga es degradada in situ
apareciendo muy poca en la bilis o en la orina. apareciendo muy poca en la bilis o en la orina. No se ha podido demostrar un valor clínico a la medición No se ha podido demostrar un valor clínico a la medición
del nivdel niveel de AB en líquidos biológicosl de AB en líquidos biológicos
17
Anfotericina B Deoxicolato: Indicaciones
Buena respuestaBuena respuesta HistoplasmosisHistoplasmosis BlastomicosisBlastomicosis ParacoccidioidomicosisParacoccidioidomicosis CandidiasisCandidiasis Criptococosis Criptococosis
Peor respuestaPeor respuesta CoccidioidomicosisCoccidioidomicosis Esporotricosis extraarticular Esporotricosis extraarticular AspergilosisAspergilosis Mucormicosis.Mucormicosis.
Muy mala respuestaMuy mala respuesta Cromoblastomicosis, micetoma y pseudallescheriasisCromoblastomicosis, micetoma y pseudallescheriasis
18
Anfotericina B Deoxicolato: Toxicidad(“Anfoterrible”)
Reacciones agudas (30-45 min tras infusión)Reacciones agudas (30-45 min tras infusión) EEscalofriós, fiebre y taquipneascalofriós, fiebre y taquipnea. (Premedicación?: . (Premedicación?:
paracetamol, difenhidramina o meperidino)paracetamol, difenhidramina o meperidino) Nefrotoxicidad: Nefrotoxicidad: dosis-dependiente de la dosis-dependiente de la
filtración glomerularfiltración glomerular VVasoconstricción arteriolar, asoconstricción arteriolar, PPérdida de potasio y bicarbonato, érdida de potasio y bicarbonato, IInhbición de la eritropoyetina nhbición de la eritropoyetina DDestrucción de las células tubulares renalesestrucción de las células tubulares renales
19
“Intentar administrar AB deoxicolato a un adulto sin causar empeoramiento
de la función renal conducirá generalmente a una terapia inadecuada”
20
Anfotericina B Deoxicolato: Toxicidad
Alteraciones hidroelectrolíticasAlteraciones hidroelectrolíticas Hipopopotasemia. Hipopopotasemia. Acidosis tubular renal.Acidosis tubular renal.
Alteraciones hematológicasAlteraciones hematológicas Anemia normocítico-normocrómica.Anemia normocítico-normocrómica.
OtrasOtras Flebitis (vía periférica)Flebitis (vía periférica) Naúseas, vómitos, anorexia. Naúseas, vómitos, anorexia.
21
Anfotericina B Deoxicolato: Administración
Glucosado 5% durante Glucosado 5% durante MINIMOMINIMO: 2-4 horas. : 2-4 horas. Si es posible prehidratar al paciente. Si es posible prehidratar al paciente.
22
Anfotericina B Deoxicolato: Dosis
Candidiasis esofágicaCandidiasis esofágica 0,3 mg/Kg/día.0,3 mg/Kg/día.
Criptococosis, Blastomicosis, Histoplasmosis diseminada, Criptococosis, Blastomicosis, Histoplasmosis diseminada, Coccidiomicosis y Esporitricosis extracutáneaCoccidiomicosis y Esporitricosis extracutánea
0,5 mg/Kg/día0,5 mg/Kg/día Mucormicosis. Aspergilosis invasivaMucormicosis. Aspergilosis invasiva
1-1,5 mg/Kg/día1-1,5 mg/Kg/día Pacientes neutropénicos que reciben tratamiento empíricoPacientes neutropénicos que reciben tratamiento empírico
0,5-1 mg/Kg/día0,5-1 mg/Kg/día
23
ANFOTERICINAS LIPIDICAS
Anfotericina B complejo lipídico: AbelcetAnfotericina B complejo lipídico: Abelcet®® Anfotericina B liposómica: Ambisome ®Anfotericina B liposómica: Ambisome ® Anfotericina B dispersión coloidal: Anfotericina B dispersión coloidal: Amphocil®Amphocil®
No comercializada en España.No comercializada en España.
24
LIPOSOMAS
25
ANFOTERICINAS LIPIDICAS
Todas causan menos nefrotoxicidadTodas causan menos nefrotoxicidad. Menos reacciones . Menos reacciones febriles.febriles.
Dosis óptima no establecida.Dosis óptima no establecida. No consenso definitivo en su utilización como tratamiento No consenso definitivo en su utilización como tratamiento
de primera línea.de primera línea. IndicacionesIndicaciones (FDA): (FDA):
Creatinina > 2,5 mg/dLCreatinina > 2,5 mg/dL Toxicidad grave o persistente refractaria a la Toxicidad grave o persistente refractaria a la
premedicación.premedicación. Progresión de la enfermedad después de la administración Progresión de la enfermedad después de la administración
de 500 mg de deoxicolato.de 500 mg de deoxicolato.
26
5-Flucitosina
Analogo fluorinado de la citosina.Analogo fluorinado de la citosina. Inhibidor síntesis proteíca Inhibidor síntesis proteíca AAbsorcion desde el TGIbsorcion desde el TGI: : rapida y completarapida y completa (cápsulas). (cápsulas). En el LCR se alcanza el 74% de la concentracion serica. En el LCR se alcanza el 74% de la concentracion serica. Toxicidad (Con Anfotericina B)Toxicidad (Con Anfotericina B)
Leucopenia. Trombopenia. Enterocolitis. Se pueden medir Leucopenia. Trombopenia. Enterocolitis. Se pueden medir niveles.niveles.
IndicacionesIndicaciones CCandidiasis, criptococosis, cromomicosisandidiasis, criptococosis, cromomicosis (Droga de elección (Droga de elección
¡¡Usada sola favorece la aparicion de resistenciasUsada sola favorece la aparicion de resistencias!! Prácticamente simpre con Anfotericina BPrácticamente simpre con Anfotericina B..
27
Azoles
Inhiben síntesis de ErgosterolInhiben síntesis de Ergosterol LLanosterol demetilasa anosterol demetilasa oo 14 14-esterol demetilasa-esterol demetilasa..
Atomos de N en anillo imidazolicoAtomos de N en anillo imidazolico 2 2 Imidazoles: Ketoconazol, Miconazol, Imidazoles: Ketoconazol, Miconazol,
ClotrimazolClotrimazol 3 3 Triazoles: Fluconazol, Itraconazol Triazoles: Fluconazol, Itraconazol
Menos impacto en la síntesis hormonal humana y menos hepatotoxicidad
28
KETOCONAZOL
29
Ketoconazol
Absorción oral variable. Requiere ácido gástrico.Absorción oral variable. Requiere ácido gástrico. Indicaciones:Indicaciones:
Histoplasmosis y blastomicosis (no Histoplasmosis y blastomicosis (no inmunocomprometidos). Paracoccidiomicosis. inmunocomprometidos). Paracoccidiomicosis. Coccidiomicosis diseminada no meningea. No es util para Coccidiomicosis diseminada no meningea. No es util para la criptococosis.la criptococosis.
Toxicidad:Toxicidad: AAnorexia, nauseas, vomitos. Depresion dosis-dependiente norexia, nauseas, vomitos. Depresion dosis-dependiente
de la testosterona serica y de la respuesta de cortisol de la testosterona serica y de la respuesta de cortisol estimulada por ACTH. estimulada por ACTH. HHepatitisepatitis
30
FLUCONAZOL
31
Fluconazol
Absorción oral muy buena.Absorción oral muy buena. Tras su ingestion > 80% puede encontrarse en la Tras su ingestion > 80% puede encontrarse en la
circulacion. Concentraciones en LCR son 70% de circulacion. Concentraciones en LCR son 70% de las sericas. 80% eliminación urinaria.las sericas. 80% eliminación urinaria.
Formulaciones: tableta, suspensión e intravenosoFormulaciones: tableta, suspensión e intravenoso
32
Fluconazol Indicaciones:Indicaciones:
Candidiasis esofagica (SIDA). Candidiasis esofagica (SIDA). Candidemia no neutropenicos, no severamente Candidemia no neutropenicos, no severamente
inmunocomprometidos: 400 mg/d x 10-14 días tras quedarse inmunocomprometidos: 400 mg/d x 10-14 días tras quedarse afebrilafebril
Meningitis criptococica. Meningitis criptococica. Profilaxis de la candidiasis durante la preparación para el Profilaxis de la candidiasis durante la preparación para el
transplante de médula ósea. En otros neutropénicos no está transplante de médula ósea. En otros neutropénicos no está indicada como profilaxis.indicada como profilaxis.
No cubre Aspergillus ni MucormicosisNo cubre Aspergillus ni Mucormicosis Menos eficaz que Itraconazol para Blasto, Histo y EsporotricosisMenos eficaz que Itraconazol para Blasto, Histo y Esporotricosis
Toxicidad:Toxicidad: Infrecuente. Naúseas, vómitos, alopeciaInfrecuente. Naúseas, vómitos, alopecia
33
ITRACONAZOL
34
Itraconazol
Absorción oral depende de la acidez gástricaAbsorción oral depende de la acidez gástrica con alimentos y ácidocon alimentos y ácido
Pobre penetración en LCR. Dudosa su utilidad en afectación Pobre penetración en LCR. Dudosa su utilidad en afectación de SNC. Metabolismo hepático. Prácticamente no de SNC. Metabolismo hepático. Prácticamente no eliminación urinariaeliminación urinaria
Formulaciones: cápsulas, solución oral e intravenosoFormulaciones: cápsulas, solución oral e intravenoso Indicaciones:Indicaciones:
Blastomycosis, Histoplasmosis, Candidiasis, Blastomycosis, Histoplasmosis, Candidiasis, Coccidioidomicosis, Sporotricosis, Pseudallescheriasis y Coccidioidomicosis, Sporotricosis, Pseudallescheriasis y algunos casos of Aspergillosis. algunos casos of Aspergillosis.
Toxicidad:Toxicidad: NNaaúúseas, discomfort abdominal, hipokalemia, edemaseas, discomfort abdominal, hipokalemia, edema
35
Itraconazol
Dosificación:Dosificación: Candidiasis orofaríngea/esofágica: 100-200 mg/día.Candidiasis orofaríngea/esofágica: 100-200 mg/día. Micosis profundas: Dosis inicial de Micosis profundas: Dosis inicial de 600600 a a 800 mg 800 mg diarios diarios
durantedurante 3 d 3 días seguidos de ías seguidos de 200 200 aa 400 mg 400 mg día de forma día de forma contínua durantecontínua durante 6 6 aa 12 m 12 meses.eses.
Se pueden medir niveles plasmáticos.Se pueden medir niveles plasmáticos. Formulación intravenosaFormulación intravenosa
Si dudas de absorción.Si dudas de absorción. PseudallescheriasisPseudallescheriasis
36
VORICONAZOL
Triazol. Oral, i.v.Triazol. Oral, i.v. Muchas interacciones. Indicación aprobada: aspergilosis Muchas interacciones. Indicación aprobada: aspergilosis
invasiva y candida resistente a fluconazol.invasiva y candida resistente a fluconazol. IndicacionesIndicaciones
AspergillosisAspergillosis Posiblemente fármaco de elección para Posiblemente fármaco de elección para
Pseudallescheriasis.Pseudallescheriasis. FusariumFusarium Más activo que Fluconazol e Itraconazol para Candida Más activo que Fluconazol e Itraconazol para Candida
glabrata y kruseiglabrata y krusei
37
CASPOFUNGINA
Equinocandina. Equinocandina. Inhibidor de la síntesis de glucanos de la pared Inhibidor de la síntesis de glucanos de la pared
fúngica (1,3-fúngica (1,3--D-glucano)-D-glucano) IV. IV. IndicacionesIndicaciones
Aspergilosis invasiva en pacientes sin respuesta Aspergilosis invasiva en pacientes sin respuesta o intolerantes a otros fármacos. o intolerantes a otros fármacos.
Candidemia (fármaco de segunda elección detrás Candidemia (fármaco de segunda elección detrás de los azoles)de los azoles)
38
CANDIDA
39
Candidiasis diseminada y candidemia
Sustitución de catéteres!!Sustitución de catéteres!!
40
Candidiasis diseminada y candidemia
Fondo de ojoFondo de ojo Primera LíneaPrimera Línea
Fluconazol i.v. o p.o.Fluconazol i.v. o p.o. Anfotericina B deoxicolato i.v.Anfotericina B deoxicolato i.v. ± Flucitosina (casos graves)± Flucitosina (casos graves)
Segunda LíneaSegunda Línea Anfotericinas lipídicasAnfotericinas lipídicas
41
Suceptibilidad de Candida sp
Imprescindible realizar antifungigrama!
42
Candidiasis diseminada y candidemia
Muy importante conocer la epidemiología de cada hospital.Muy importante conocer la epidemiología de cada hospital. Paciente estable que no ha recibido azolesPaciente estable que no ha recibido azoles
Fluconazol: Fluconazol: 6 mg/kg/día (p.e., 400 mg/día si 70 kg) 6 mg/kg/día (p.e., 400 mg/día si 70 kg) Paciente inestable o neutropénico sin identificación de sp de Paciente inestable o neutropénico sin identificación de sp de
candidacandida Anfotericina B deoxicolato: 0,7 mg/Kg/díaAnfotericina B deoxicolato: 0,7 mg/Kg/día
C. albicans, C. tropicalis, and C. ParapsilosisC. albicans, C. tropicalis, and C. Parapsilosis Fluconazol o AnfotericinaFluconazol o Anfotericina
Glabrata: AnfotericinaGlabrata: Anfotericina Krusei: AnfotericinaKrusei: Anfotericina Lusitanie: FluconazolLusitanie: Fluconazol
43
Candidiasis diseminada y candidemia: Duración de tratamiento
2 semanas después del último hemocultivo 2 semanas después del último hemocultivo positivo y cuando ya se han resuelto todos los positivo y cuando ya se han resuelto todos los datos de infeccióndatos de infección
Afectación visceral o diseminación hematógena Afectación visceral o diseminación hematógena constatada (¡Fondo de ojo!): prolongar hasta 4 constatada (¡Fondo de ojo!): prolongar hasta 4 semanas.semanas.
44
Candidemia refractaria o Intolerancia a antifúngicos convencionales
CaspofunginaCaspofungina Anfotericinas lipídicasAnfotericinas lipídicas VoriconazolVoriconazol
45
Candidiasis hepatoesplénica
Fluconazol 400 mg/d (clínicamente estables no profilaxis Fluconazol 400 mg/d (clínicamente estables no profilaxis con azoles)con azoles)
Anfotericina B (0,7 mg/Kg/día)Anfotericina B (0,7 mg/Kg/día) Mínimo 6 sem. Hasta calcificación o resolución de las Mínimo 6 sem. Hasta calcificación o resolución de las
lesioneslesiones
46
Candidiasis Urinaria
Candiduria asintomática: Candiduria asintomática: No debe tratarse.No debe tratarse.
Sintomática, neutropénico, transplante renal, Sintomática, neutropénico, transplante renal, manipulación urológica: manipulación urológica:
Debe tratarseDebe tratarse Fluconazol po o iv 200 mg/día (7-14 días)Fluconazol po o iv 200 mg/día (7-14 días) Anfotericina B 0,3-1 mg/Kg/día 1-7 días.Anfotericina B 0,3-1 mg/Kg/día 1-7 días. Pacientes transplantador renales: prueba de Pacientes transplantador renales: prueba de
imagen precoz.imagen precoz.
47
Candidiasis Esofágica
Fluconazol po 200-400 mg/día (14-21 días)Fluconazol po 200-400 mg/día (14-21 días)
48
Endoftalmitis Candidiásica
Coriorretinitis que aparece en el contexto de una infección Coriorretinitis que aparece en el contexto de una infección diseminada por Candida, 20% de las candidemias)diseminada por Candida, 20% de las candidemias)
Fluconazol o Anfotericina min 4 semanas.Fluconazol o Anfotericina min 4 semanas. Endoftalmitis (habitualmente postquirúrgica en relación Endoftalmitis (habitualmente postquirúrgica en relación
con cuerpo extraño)con cuerpo extraño) Aspirado del humor vítreo.Aspirado del humor vítreo. Vitrectomía precoz con instliación de Anfotericina B local Vitrectomía precoz con instliación de Anfotericina B local
continuado con antifúngico por vía sistémica durante 6-8 continuado con antifúngico por vía sistémica durante 6-8 semana.ssemana.s
49
Endocarditis
EndocarditisEndocarditis Cirugía cardíaca, ADVP, uso prolongado de Cirugía cardíaca, ADVP, uso prolongado de
catéteres iv o patología valvular subyacente.catéteres iv o patología valvular subyacente. Tto médico-quirúrgico. Tto médico-quirúrgico.
Cirugía precozAnfo B deoxicolato + 5FC
50
NEUTROPENIA FEBRIL EN PACIENTES CON CANCER
Tto antifúngico se instaura tras 5-7 días de fiebre Tto antifúngico se instaura tras 5-7 días de fiebre persistente a pesar de antibacterianos.persistente a pesar de antibacterianos.
En investigaciónEn investigación Anfotericina B deoxicolato.Anfotericina B deoxicolato. Anfotericina liposomal.Anfotericina liposomal. Voriconazol.Voriconazol.
51
ASPERGILOSIS PULMONAR INVASIVA
52
ASPERGILOSIS PULMONAR INVASIVA
Tratamiento de los factores predisponentes + Fármacos + Tratamiento de los factores predisponentes + Fármacos + Cirugía (tambíen útil para el diagnóstico).Cirugía (tambíen útil para el diagnóstico).
Muchas veces tratamiento empírico.Muchas veces tratamiento empírico. VoriconazolVoriconazol. . Anfotericina liposomal si deterioro de función renal (5-7,5 Anfotericina liposomal si deterioro de función renal (5-7,5
mg/Kg/día)mg/Kg/día) Anfotericina B deoxicolato 1-1,5 mg/Kg/día.Anfotericina B deoxicolato 1-1,5 mg/Kg/día. Itraconazol. Tratamiento de continuación en pacientes que Itraconazol. Tratamiento de continuación en pacientes que
responden a tto iv. Absorción!responden a tto iv. Absorción! Duración de tratamiento según respuesta clínicaDuración de tratamiento según respuesta clínica CaspofunginaCaspofungina CirugíaCirugía
53
CRIPTOCOCO
54
CRIPTOCOCOSIS
Elección de tratamiento:Elección de tratamiento: Localización de la infección.Localización de la infección. Estado inmunitario del paciente.Estado inmunitario del paciente.
Pulmonar & Paciente inmunocompetentePulmonar & Paciente inmunocompetente ObservaciónObservación Sintomático: Fluconazol 200-400 mg/día 4-6 mesesSintomático: Fluconazol 200-400 mg/día 4-6 meses
55
Enfermedad Criptococo (No VIH)
PULMONARPULMONAR Síntomas leves o moderadosSíntomas leves o moderados
Fluconazol 200-400 mg/día 6-12 mesesItraconazol 200-400 mg/día 6-12 mesesAnfotericina B 0,5-1 mg/Kg/día (total 1.000-2000 mg)
Síntomas gravesSíntomas gravesTratar como enfermedad del SNC
SNC SNC Inducción/consolidación: Inducción/consolidación:
Anfotericina B 0,7-1 mg/Kg/día + Flucitosina 100 mg/Kg/día 2 semanas Fluconazol 400 mg/d 10 semanas
Anfotericina B, Anfotericina B, 0,7-1 mg/Kg/día + Flucitosina 100 mg/Kg/día 0,7-1 mg/Kg/día + Flucitosina 100 mg/Kg/día 6-106-10 semanas semanas
Tratamiento de la HTICTratamiento de la HTIC
56
CRIPTOCOCOSIS MENINGEA
57
Enfermedad Criptococo (VIH)
PULMONARPULMONAR Fluconazol 200-400 mg/día prolongadoFluconazol 200-400 mg/día prolongado Itraconazol 200-400 mg/día prolongadaItraconazol 200-400 mg/día prolongada
SNC SNC Inducción/consolidación: Inducción/consolidación:
Anfotericina B 0,7-1 mg/Kg/día + Flucitosina 100 mg/Kg/día 2 semanas Fluconazol 400 mg/d 10 semanas
MantenimientoMantenimientoFluconazol 200 mg/día indefinido
58
MUCORMICOSIS
59
MUCORMICOSIS
Principales manifestaciones clínicasPrincipales manifestaciones clínicas Rinocerebral (diabéticos)Rinocerebral (diabéticos) PulmonarPulmonar
TratamientoTratamiento Cirugía precoz.Cirugía precoz. Anfotericina B se considera tratamiento Anfotericina B se considera tratamiento
complementariocomplementario
60
FUSARIOSISSCEDIOSPORUM
Infecciones localizadas o diseminadas Infecciones localizadas o diseminadas (neutropenia grave o inmunosupresión severa).(neutropenia grave o inmunosupresión severa).
Voriconazol. Anfotericina B. Recuperación de Voriconazol. Anfotericina B. Recuperación de neutropenianeutropenia
61
Espectro