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URGENCIAS EN GINECOLOGÍA

Dr. J. VICENT CARMONAServicio de Obstetricia y Ginecología

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Aspectos a desarrollar

Hemorragias uterinas

Dolor pélvico

Vulvo-vaginitis

Hipertensión en el embarazo

Anticoncepción poscoital

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HEMORRAGIAS UTERINAS

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Hemorragias uterinas en la mujer no gestante (HUA) Cíclicas:

Hipermenorreas o menorragias Polimenorreas Polimenorragias

Acíclicas: Metrorragias Hemorragias intermenstruales

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Hemorragias orgánicas Lesiones locales o genitales:

T. Malignos: Ca. cérvix, Ca. endometrio, ovario, vagina.

T. Benignos: Miomas, pólipos, ... Otros: ectopia, endometritis senil,

traumatismos, EIP, atrofia genital... Enf. generales: Coagulopatías, HTA,

cirrosis, EPOC,...

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H.U.D.

Diagnóstico por exclusión Se presentan a cualquier edad, pero

son más frrecuentes en épocas de cambio: Pubertad, perimenopausia,...

Descartar siempre las hematurias francas (sedimento urinario).

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H.U.D. Metropatía juvenil: Puede ser grave Edad genésica:

HUD iatrogénica: Olvidos toma AHO, interacción medicamentosas,...

Anovulación/SOP. Metropatía postmenopáusica. Alt. generales: Enfermedades

generales, anorexia, estrés, obesidad,...

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H.U.A.: consideraciones La hemorragia genital es el síntoma primordial y

muchas veces el más precoz de la mayoría de tumores genitales (benignos y malignos).- Algunos tumores son más frecuentes a partir de los

45 años (Ca. endometrio, Ca. vulva) pero otros aparecen más precozmente (Ca. cérvix, sarcomas, miomas).

- La hiperplasia endometrial como causa de HUD se considera como un estado precursor del Ca. de endometrio.

Todo esto obliga a realizar un diagnóstico preciso antes de instaurar un tratamiento sintomático, por lo que siempre se debe remitir al ginecólogo.

Como orientación general:- Mujer < 20 años: Probable HUD.- Mujer peri o postmenopáusica: Posibilidad de cáncer.

También frecuente HUD.- Edad reproductora: miomas, iatrogenia.

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Hemorragia genital en la mujer gestante

Primer trimestre: Aborto Embarazo ectópico Otras: ectopias, laceraciones,

pólipos, cáncer de cérvix Segunda mitad del embarazo:

DDPNI Placenta previa

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Conducta ante una hemorragia genital.

Necesidad de establecer diagnóstico etiológico (remitir a Ginecología).

Pero si hemorragia severa: Venoclisis con cristaloides o

expansores. Tomar T. Art. y pulso. Solicitar hemograma, coagulación y

TIG. Remitir Ginecólogo de guardia

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DOLOR PÉLVICO

Muy frecuente

No siempre tiene origen

ginecológico

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Dolor origen ginecológico

EIP Embarazo ectópico Quistes anexiales Neoplasias Miomas Endometriosis Ovulación

Sdre. congestión pélvica

Dispareunia Dismenorrea Distopias genitales Adherencias Complicaciones de la

gestación

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Dolor origen extragenital

Urológico: infecciones, litiasis, retención urinaria

Digestivo: Apendicitis, diverticulitis, gastroenteritis, peritonitis, colon irritable, patología biliar, perforaciones, hernias,...

Músculo-esquelético: lumbociáticas, osteoporosis, osteoartritis, esguinces, tumores.

Psicógenos Hematológicos: drepanocitosis, porfiria.

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Conducta

Discriminar aquellos cuadros que precisen

enfoque quirúrgico inmediato.

Si no es así: diferir a C. Externas para completar estudio

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Indicaciones de ingreso inmediato

Shock manifiesto o evidente Signos o síntomas de peritonitis Existencia de líquido libre

peritoneal Sospecha de sepsis

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VULVOVAGINITIS

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Vulvovaginitis

40-50%: Gardnerella Vaginalis 20-25%: Cándidas 15-20%: Trichomonas 10%: Gonococcia, atrofia, cuerpos

extraños, sífilis, Chlamydia, herpes...

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Sintomatología (I) Común: Secreción, prurito, quemazón-

ardor, disuria, dispareunia. Gardnerella: Leucorrea grisácea

maloliente (olor a pescado), homogénea. Candidiasis: Prurito intenso, leucorrea

blanquecina grumosa, dispareunia y disuria, edema-eritema vulvar y vaginal.

Trichomoniasis: Leucorrea intensa verde-amarillenta y espumosa, dolor, prurito, dispareunia y hemorragia postcoital.

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Sintomatología (II) Gonococcia: Leucorrea amarillenta que

acartona, irritación.escozor, sequedad-quemazón, disuria, disquecia, dolor hipogástrico.

Atrofia: Quemazón, sequedad, dolor, dispareunia, hemorragia.

Cuerpo extraño: Leucorrea persistente muy fétida.

Sífilis: Leucorrea con úlceras no dolorosas de fondo indurado.

Herpes: Dolor intenso, disuria severa, vesículas contenido acuoso y edema vulvar.

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Exploración física Gardnerella: Leucorrea grisácea Candidiasis: Eritema-edema, lesiones por

rascado, rágades, secreción grumosa. Trichomonas: Edema-eritema, cérvix con

punteado hemorrágico (fresa) y sangrante.

Gonococcia: Aspecto granular, eritema con exudado amarillo, ganglios dolorosos, uretritis con pus a al expresión

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Pruebas de laboratorio Muestra de exudado vaginal en dos

tubos: seco y con medio de transporte. Frotis en fresco con fisiológico y con

KOH pH vaginal Frotis para tinción de Gram

(Gonococcia) y cultivo endocervical y uretral.

Serología: Sífilis, herpes, Chlamydia

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Diagnóstico diferencial (I)Pregunta

Vaginosis

Candidas

Tichomon.

Gonococcia

Prurito +/- ++++ +/- +/-

Mal olor ++++ + ++ +

Molestias

++ +++ ++++ +

Dispareun.

+ +++ ++++ +/-

Pareja nueva

+ - +++ ++++

Sínt.varón

- + - ++++

Rel.ciclo - ++++ - -

ATB - ++++ - -

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Diagnóstico diferencial (II)Caract. Normal Vaginosi

sCándidas

Trichomo.

Exudado Homogén.

Homogén.

Grumoso Espumoso

pH <4.5 >4.5 <4.5 >4.5

Olor pescado

No Sí No Ocasional

C.Clave No Sí No No

Protozoos

No No No Sí

Hifas No No Sí No

Lactobac.

Sí No Sí Si/No

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Tratamiento (I) Vaginosis:

Clindamicina vaginal (Dalacín 3 óvulos, 1/noche)

Metronidazol vaginal (Zidoval gel, 1/noche-5 días)

Azitromicina oral (Zitromax 1gr, 1 sobre v.oral) Candidiasis:

Fluconazol oral (Fluconazol Merck 150 mg, 1 cáps oral, única))

Itraconazol oral (Hongoseril 6 cáps, 2 juntas después de comer – 3 días. Prohibir alcohol)

Clotrimazol tópico (Gine-Canesten 10% crema vaginal, dosis única (con aplicador) + crema 2%, 1/12h – 7 días)

Fenticonazol tópico (Laurimic 600 mg, 1 óvulo dosis única + crema, 1 aplic/12 h – 7 días.

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Tratamiento (II) Trichomoniasis: Ambos

Metronidazol oral (Flagyl 250 mg/12 h – 7 días) Tinidazol oral (Tricolam 500 mg, 4 comp. Juntos

vía oral, dosis única) Gestantes: Clotrimazol Tópico (Gine-Canestén)

Gonococcia: Ambos y contactos Ceftriaxona i.m (Rocefalin, 250 mg dosis única)

+ Doxiciclina oral (Vibracina 100 mg, 1 cáps/12h-15 días)

Chlamydia: Doxiciclina oral (Vibracina)

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Tratamiento (III) Sífilis:

Penicilina benzatina, 2.4 mill UI i.m. Vaginitis atrófica:

Estriol o estradiol oral o tópico (Ovestinón crema, 1 aplic/ días alternos)

Promestrieno tópico (Colpotrofin crema) Cuerpo extraño:

Extracción Lavado vaginal con clorhexidina o Betadine ATB (Orbenin 500mg, 1 cáps/12 h – 7 días)

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Conducta

Averiguar etiología: frotis en fresco, pH, sedimento en orina, cultivo.

Remitir a consulta si sospecha ETS

Tratamiento sintomático: Rosalgin lavados vulvo-

vaginales

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Hipertensión en el embarazo

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Definición Hipertensión en el embarazo:

TA>=140/90 mmHg en dos ocasiones o elevación TA previas 30/15 mm Hg

Proteinuria: >= 300 mg en orina 24 h. >= 100 mg/l en 2 muestras aisladas >= (++) en 2 tiras reactivas aisladas

Edemas del embarazo: Retención de líquidos con aumento >1 Kg en 1 semana o menos. No necesarios para diagnosticar EHE.

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Clasificación EHE Hipertensión inducida por embarazo (HIE).

Preeclampsia: Con/sin proteinuria. > 20SG

Eclampsia: Con convulsiones tipo gran mal

HTA crónica previa a embarazo: < 20 sem HTA crónica con HIE sobreañadida:

Con preeclampsia Con eclampsia

HTA gestacional tardía o transitoria: HTA leve sin proteinuria, tercer trimestre de gestación.

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Factores predisponentes Mujer primigesta >35 años HTA previa / Preeclapmsia previa Diabetes Polihidramnios. ETG. Embarazo múltiple Edemas importantes Nefropatías previas. SAF 1º Hiperuricemia Desnutrición materna. Obesidad. TAD límites (80-85 mmHg) ¿Prevención: AAS baja dosis inicio precoz?

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Signos de riesgo grave inminente

TAD > 110 mmHg mantenidas (>160/110)

Proteinuria >= (+++) o > 2gr-24h Aumento creatinina sérica > 1.2 mg/dl Plaquetopenia <100.000 Aumento GOT-GPT Signos de hemólisis (HELLP) Cefaleas-transtornos visuales Epigastralgia/dolor hipocondrio derecho Hemorragia o edema retina Edema de pulmón (ICC) Oliguria < 500 ml/24h

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Tratamiento (I)HTA LIGERA - MODERADA : 140 – 160 / 90 - 99

- no supone riesgo para madre ni el feto- el descenso farmacológico de estas cifras

NO mejora los resultados maternos / fetales .- no disminuye el riesgo de preeclampsia. - el tto. puede retrasar el crecimiento fetal

Recomendación : Reducir o suprimir el tto. previo y monitorizar TAIniciar o reiniciar tto. cuando TA > 160 – 150 / 100

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Tratamiento (II) Casos graves (>160/110):

Valorar finalizar gestación Venoclisis con Ringer de mantenimiento Hipotensores:

Labetalol: 50 mg iv lento cada 10 min (máx.4). Oral: 100mg/12h (hasta 600mg/6h).

Alfa-metil dopa (Aldomet: : 250mg/8-12h). Respuesta a partir del 2º día

Hidralazina: 10 mg i.v en bolo y seguir 5 mg cada 10 min (máximo 30 mg en total)

Nifedipino (Adalat Oros/Retard): 30-90 mg/día oral. Contraindicados IECA (embarazo y lactancia).

Objetivo: TA 140 – 150 / 90 – 100 Disminuir incidencia de preeclampsia

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Tratamiento (III) Cuadros convulsivos:

Medidas generales de reanimación y vigilancia (tubo de Guedel, vía,...)

Traslado a UCI hasta finalizar gestación de forma urgente

Hipotensores como en casos severos Sulfato de Magnesio (Sulmetin simple): 4.5

gr (3 amp) en 100 cc de glucosado a pasar en 20 min y seguir 1 gr/hora en perfusión

Diacepam 40 mg iv en 3 min y perfusión 10 mg/h contínua.

Fenobarbital: 60-300 mg im cada 6-8 horas

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Indicaciones para el ingreso de la paciente

Para confirmar el diagnóstico Con tto adecuado, la TA no se estabiliza Si no se puede asegurar un correcto

cumplimiento del control y tto por parte de la paciente

Para finalizar la gestación

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Y por último...

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Anticoncepción postcoital No es necesario test de gestación previo

(sólo en caso de duda razonable). Levonorgestrel: 1.5 mg dosis única

(Postinor, Norlevo). Con receta, no reembolsable.

Empezar antes de 72 h postcoito (ideal antes de 12 horas)

Efectividad: 95% entre 0-24h. 85% entre 24-48h. 58% entre 48-72h.

Si no regla en tiempo esperado: acudir a PF.

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