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DICTAMEN del Pleno de la Comisión Jurídica Asesora de la
Comunidad de Madrid aprobado por unanimidad en su sesión de 26 de
mayo de 2020, emitido ante la consulta formulada por el consejero de
Sanidad al amparo del artículo 5.3 de la Ley 7/2015, de 28 de diciembre,
en relación con la reclamación formulada por Dña. ……, asistida de un
abogado, por los daños y perjuicios que atribuye a la deficiente
asistencia sanitaria prestada a su pareja de hecho por el Hospital
Universitario Fundación Jiménez Díaz de Madrid -en adelante HFJD- en
relación con el retraso en el diagnóstico de una hemorragia masiva por
rotura espontanea del bazo.
ANTECEDENTES DE HECHO
PRIMERO.- Con fecha 7 de mayo de 2018, la persona citada en el
encabezamiento presenta un escrito de reclamación por responsabilidad
patrimonial como consecuencia de la deficiente asistencia sanitaria
prestada a su pareja de hecho por parte del HUFJD.
Refiere que su pareja, fue atendido el día 4 de junio de 2017 por
una unidad del SUMMA. Padecía un fuerte dolor abdominal con vómitos
y mareos y esa unidad decidió el traslado al HUFJD, donde ingresó con
Dictamen nº: 166/20
Consulta: Consejero de Sanidad
Asunto: Responsabilidad Patrimonial
Aprobación: 26.05.20
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cuadro de dolor abdominal difuso, sudoración, taquicardias y nauseas
además de hematoma periumbilical.
Señala que en el Servicio de Urgencias la exploración indicó:
“abdomen con ruidos normales, blando depresible, doloroso a la palpación
en región periumbilical sin signos de irritación peritoneal”.
Indica que se realizó analítica y RX de abdomen.
Precisa que la analítica presentaba alteraciones en el perfil hepático
y en coagulación, ya presentes en analíticas previas, y cuyos hallazgos
podrían estar en relación con esteatosis hepática, y/o cierto grado de
hepatopatía y leve esplenomegalia, posiblemente en relación con
hipertension portal.
Señala que tras permanecer en observación y pautar analgesia el
equipo médico del hospital decidió dar de alta hospitalaria al paciente,
“dada la estabilidad clínica en el tiempo que ha permanecido en
urgencias, con mejoría del dolor… y la ausencia de hallazgos analíticos o
radiográficos sugestivos de patología aguda grave”.
Refiere que con fecha 6 de junio el paciente tuvo que ser
nuevamente trasladado en ambulancia del SUMMA hasta el servicio de
Urgencias del HUFJD, donde ingresó con dolor abdominal intenso que
iba en aumento, mareos y baja tensión arterial.
Señala que en la exploración física se constató:
“Malestar general, sudoroso, pálido. Consciente, orientado,
colaborador. Eupneico.
AC: Taquicárdico. No ausculto soplos
AP: murmullo vesicular conservado sin ruidos sobreañadidos.
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EAbd: Hematoma periumbilical. Muy distendido. Mate. Doloroso
difuso”.
Explica que a su llegada al cuarto de paradas de Urgencias se le
realizó ecografía a pie de cama que objetivó líquido en cavidad abdominal
y en el TC se objetivó hemoperitoneo.
Refiere que con estos resultados ingresó en UCI, donde permaneció
hasta la tarde del día 8 de junio, cuando le dieron el alta y fue trasladado
a planta porque según el equipo médico el estado del paciente no
revestía gravedad.
Explica que esa misma noche presentó un empeoramiento
alarmante, sufrió una hemorragia masiva que no conseguían controlar
por lo que tuvo que ser trasladado a quirófano para someterle a una
cirugía de urgencia donde se le extirpó el bazo.
Señala que con fecha 10 de junio el paciente falleció, figurando
como causa del fallecimiento el shock hemorrágico, sangrado esplénico.
La reclamante considera como “actos médicos reprobables” los
siguientes:
• Alta médica indebida de la urgencia el día 4 de junio.
• Traslado a planta improcedente.
• Retraso diagnóstico y terapéutico excesivo.
Información confusa y deficiente al entorno familiar.
Cuantifica el importe de la indemnización en 90.400 €.
Acompaña al escrito de reclamación la documentación médica
acreditativa de la asistencia prestada; dos certificados de
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empadronamiento a su nombre y a nombre del fallecido, en el mismo
domicilio; certificado de defunción de su pareja; DNI de la reclamante y
del fallecido; documentación acreditativa de que ambos compartían el
mismo vehículo; fotografías de su entorno familiar; documentación
acreditativa de la realización de una transferencia por importe de 25.000
euros ordenada por el fallecido a nombre de la reclamante, y un
formulario de queja presentado el día 13 de julio de 2017 en el HUFJD
en el que critica la gestión del caso refiriéndose especialmente al
funcionamiento general del Servicio de Urgencias y a la información
facilitada a los familiares, que considera debería ser completa y
fehaciente.
SEGUNDO.- Del estudio del expediente resultan los siguientes
hechos de interés para la emisión del presente dictamen:
En el informe del Servicio de Urgencias del HUFD del día 4 de junio
de 2017 consta que la pareja de la reclamante ingresó a las 10:13 y que
se trata de un varón de 65 años que acude a Urgencias por un cuadro de
17 horas de evolución de dolor abdominal que comenzó cuando
caminaba, refiere de forma brusca, además nauseas sin vómitos y
hematoma periumbilical. Diarrea en días previos, actualmente
estreñimiento, no fiebre, no disuria.
A la exploración, BEG, consciente y orientado, auscultación
cardiaca y torácica normal, abdomen blando depresible, doloroso a la
palpación en región periumbilical, sin signos de irritación peritoneal, no
masas ni megalias. Equimosis periumbilical.
En la analítica presenta alteraciones de perfil hepático (GPT 59 y
GGT 240, INR 1.56, Brr 2.7, plaquetas 84.000).
RX de abdomen, línea de psoas visible, gases y heces en marco
cólico, aire en asas de intestino delgado, sin signos de obstrucción
intestinal.
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Refieren que, en ecografía previa que consta en la historia,
(9/05/2017) hay imágenes compatibles con esteatosis hepática y/o
cierto grado de hepatopatía crónica. Así como porta aumentada de
calibre con diámetro de 15 mm.
Consta que dada la estabilidad clínica del paciente durante el
tiempo que ha permanecido en Urgencias, y ausencia de hallazgos
analíticos o radiográficos sugestivos de patología aguda grave, se decide
alta con control ambulatorio y cita con Digestivo para estudio.
Como juicio diagnostico se indica posible hepatopatía crónica en
paciente con factores de riesgo. Hematoma periumbilical de etiología no
filiada. Con tratamiento médico (analgésico y antiemético) se deriva a
consulta de Digestivo y control por su médico de Atención Primaria.
El día 06 de junio de 2017 a las 02:05 ingresa nuevamente en el
HUFJD traído por el SUMMA, por dolor abdominal difuso con sudoración
y taquicardias. Acompañado de náuseas y vómitos de contenido no
alimentario. Sudoración profusa, palidez mucocutanea.
Una ecografía abdominal a pie de cama objetiva líquido en cavidad
abdominal, en TC se objetiva hemoperitoneo, probablemente secundario
a laceración esplénica. No se consiguen demostrar signos de
extravasación de contraste sugestivos de sangrado activo, signos de
hepatopatía crónica, signos de hipertensión portal, y esplenomegania. Se
solicitan concentrados de hematíes y plasma, y se avisa a UVI y Cirugía
General Digestiva decidiendo su ingreso en UCI.
Durante su estancia en UVI se administran 2 CH y 2 bolsas de
plasma, corrigiendo las alteraciones analíticas, y permaneciendo
hemodinámicamente estable, persiste cierto grado de coagulopatía y
plaquetopenia en el contexto de hepatopatía ya conocida. Ventilación
espontanea, diuresis adecuada sin alteraciones iónicas ni de función
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renal, afebril, no datos de infección, se inicia tolerancia oral, analgesia
convencional. Dada la estabilidad y de acuerdo con sus médicos
responsables en planta se decide alta a cargo de Cirugía General
Digestiva, el día 8 de junio por la tarde.
El día 9 de junio hacia las 06:00 a.m. comienza con dolor
abdominal súbito generalizado e hipotensión arterial. Ante el deterioro
hemodinámico se solicita analítica (HB 10.9, plaquetas 91.000, Quick
49%.) se decide intervención urgente por parte de Cirugía General
Digestiva.
Ante el hallazgo de hemoperitoneo de 7 lt., laceración esplénica con
sangrado activo se realiza esplenectomía según técnica habitual, con
lavado abundante de la cavidad, revisión cuidadosa y hemostasia
cuidadosa.
El paciente presenta como incidencias anestésicas, gran
inestabilidad durante la cirugía, con necesidad de adrenalina y
noradrenalina y politransfusión, ingresa en UCI sedado,
Evoluciona desfavorablemente en las siguientes horas, precisando
aminas vasoactivas a dosis elevadas, con anuria y coagulopatía
refractaria a reposición de hemoderivados.
Pronto se evidencia un abundante sangrado por drenaje abdominal
por lo que se avisa a Cirugía que deciden exploración en quirófano.
En laparotomía, nuevamente se detecta hemoperitoneo, con
sangrado en sabana. Tras evacuación de hemoperitoneo, revisión y
aspirado de todo el abdomen, se dan puntos de hemostasia sobre lecho
de esplenectomía, lavado drenaje y cierre por planos.
Tras la llegada de quirófano la situación va a peor a pesar de las
medidas de soporte, con claros signos de hipoperfusión distal,
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coagulopatía mantenida a pesar de tratamiento con fibrinógeno, ácido
tranexámico, calcio y factores de coagulación.
Se observa midriasis por lo que se realiza TC cerebral, que no
evidencia daños cerebrales.
A pesar de las medidas de soporte fallece el 10 de junio de 2017 a
las 14:00 en situación de shock y fracaso multiórganico refractario.
El informe de Anatomía Patológica de la pieza de esplenectomía
concluye que macroscópicamente la capsula está integra, y que se trata
de una esplenomegalia congestiva con cambios vasculares compatibles
con signos de hipertensión portal crónica.
TERCERO.- A raíz de la formulación del escrito de reclamación, se
ha instruido el procedimiento de responsabilidad patrimonial conforme a
lo previsto en la Ley 39/2015, de 1 de octubre, de Procedimiento
Administrativo Común de las Administraciones Públicas (en adelante,
LPAC) cuyo inicio fue notificado a la reclamante y al HUFJD al objeto de
que aclarasen si la atención fue prestada o no a través del concierto con
la consejería y si los facultativos intervinientes en dicha atención
pertenecen a la administración sanitaria madrileña.
En cumplimiento de lo dispuesto en el artículo 81 de la LPAC se
recaban los informes de los servicios involucrados en la asistencia
sanitaria prestada a la pareja de la reclamante.
Mediante escrito de la responsable del Departamento de Atención al
Usuario del HUFJD de fecha 28 de mayo de 2018 adjunta informes
clínicos asistenciales.
Por medio de escrito de 26 de junio de 2018, el gerente del HUFJD
remite la historia clínica y los informes emitidos por los responsables de
los servicios de Urgencias, UVI y Cirugía General y Digestivo. En este
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escrito se precisa además que la atención dispensada fue en virtud del
concierto suscrito con la Comunidad de Madrid, siendo los facultativos,
personal de la plantilla de la Fundación Jiménez Díaz. Añade que la
Fundación tiene póliza de responsabilidad civil con la compañía que
indica, a la que se ha comunicado la reclamación.
El informe emitido por el Servicio de Medicina Intensiva, de fecha 6
de junio de 2018 describe la asistencia prestada al paciente desde su
ingreso en Urgencias del HUFJD el día 4 de junio hasta su fallecimiento,
coincidiendo dicha descripción con los datos que aparecen en la historia
clínica. Al referirse al segundo ingreso en la UCI el día 9 de junio de
2017 indica que se informó a la familia del mal pronóstico a corto-medio
plazo tanto por el Servicio de Cirugía General como por Intensivos.
Finaliza su informe detallando el diagnóstico e indicando “Familia
informada del pésimo pronóstico a corto plazo en todo momento”.
El informe emitido por el Servicio de Urgencias del HUFJD describe
a su vez la asistencia sanitaria prestada al fallecido. A continuación,
verifica una serie de consideraciones médicas acerca de la rotura
esplénica que le llevan a concluir que la rotura no traumática de bazo es
una entidad muy rara que necesita un alto índice de sospecha para su
diagnóstico. Añade que la ausencia en la historia de un antecedente
traumático dificulta el llegar al diagnóstico y favorece el retraso en el
mismo.
Señala que, en el presente caso, la ausencia de traumatismo y la
estabilidad hemodinámica y analítica en la primera visita a Urgencias
hizo que no se sospechara la existencia de una patología que por otra
parte es muy infrecuente y se manifiesta con una sintomatología más
aguda.
Precisa que en general el tratamiento en la rotura espontanea de
bazo es la esplenectomía urgente, aunque en este caso con las
alteraciones de la coagulación en relación con su hepatopatía crónica de
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base se optó por un tratamiento conservador en su primer ingreso en
UVI dado que se consiguió estabilizar la situación hemodinámica del
paciente y la imagen de scanner no revelaba datos de sangrado activo.
Finaliza señalando que desafortunadamente la situación de shock
hipovolémico refractario a las 16 h del alta en UVI motivó la necesidad de
cirugía urgente que no consiguió evitar las complicaciones posteriores en
relación con la cirrosis que presentaba el enfermo y finalmente su
desenlace final.
El informe del Servicio de Cirugía General y Digestivo, de fecha 11
de junio de 2018, tras referirse a los hechos en consonancia con los
datos de la historia clínica, ofrece respuestas a cada uno de los
reproches contemplados en el escrito de reclamación.
Así, en cuanto al alta inapropiada de Urgencias a que alude la
reclamante, el informe indica que ante la valoración realizada en ese
servicio el día 4 de junio de 2017, nada hacía pensar que pudiera llegar a
ocurrir el fatal desenlace. Considera que las anotaciones recogidas en la
historia clínica contradicen las afirmaciones de la reclamante puesto que
se da el alta al paciente en condiciones de seguridad y sin ningún signo
que haga pensar en la rotura esplénica, no se declaró la existencia de
traumatismo alguno ni hubo videncia en la exploración física de que así
fuera, añadiendo que se entregó cita en consulta de Digestivo para dos
días después.
Respecto del reproche acerca del alta inapropiada de la UVI, indica
que no existen protocolos ni evidencia científica de cómo proceder ante
este caso, si bien diversos trabajos y guías –que cita- describen el
tratamiento conservador como de elección salvo en lesiones de grado V o
en pacientes inestables. Añade que la situación más parecida es la de la
rotura esplénica en politraumatismo donde se indica observación en UVI
24 horas.
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En cuanto al retraso en el diagnóstico aducido por la reclamante,
indica que la mortalidad asociada a cirugía de urgencias en pacientes
con hipertensión portal se describe de hasta el 86% en algunas series.
Afirma que respecto al problema agudo que condicionó el fallecimiento
del paciente, no existió retraso en el diagnóstico ni en el tratamiento, y
que la laceración fue diagnosticada cuando dio síntomas y tratada
conforme a protocolos disponibles.
Añade que la causa directa del fallecimiento la provoca una rotura
diferida de bazo no esperable y que se trató de manera urgente mediante
cirugía, tal y como establecen los protocolos europeos.
Precisa que la causa definitiva del fallecimiento del paciente es el
fallo hepático desarrollado durante el postoperatorio que originó
resangrado con una nueva reintervención y un empeoramiento de su
función hepática hasta el fatal desenlace.
En cuanto a la información suministrada, asume que siempre
puede mejorarse la información y atención que recibe la familia, pero
recalca que, en el ámbito de ese proceso urgente, tanto los familiares
como los profesionales fueron sorprendidos por una evolución
inesperada.
Finalmente, el informe de la Inspección Sanitaria, tras analizar la
historia clínica y los informes emitidos efectúa una serie de
consideraciones médicas y concluye que la actuación de los facultativos
se adecuó en todo momento a la información disponible en cada
situación y a la evolución clínica del paciente.
Tras la incorporación al procedimiento de los anteriores informes y
de la historia clínica, evacuado el oportuno trámite de audiencia, al
centro concertado y a la reclamante, sólo consta la formulación de
alegaciones por parte del centro mediante escrito en el que, remitiéndose
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a los informes obrantes en el expediente, solicita la desestimación de la
reclamación.
Finalmente, la viceconsejera de Asistencia Sanitaria ha formulado
propuesta de resolución de 13 de diciembre de 2019 en el sentido de
desestimar la reclamación por no concurrir los presupuestos necesarios
para declarar la responsabilidad patrimonial de la Administración.
CUARTO.- Por escrito del consejero de Sanidad con registro de
entrada en la Comisión Jurídica Asesora el día 13 de febrero de 2020 se
formuló preceptiva consulta a este órgano.
Ha correspondido su estudio, por reparto de asuntos, a la letrada
vocal Dña. Laura Cebrián Herranz, que formuló y firmó la oportuna
propuesta de dictamen, deliberada y aprobada por el Pleno de esta
Comisión Jurídica Asesora en su sesión de 26 de mayo de 2020.
La solicitud del dictamen fue acompañada de la documentación que
se consideró suficiente.
A la vista de estos antecedentes, formulamos las siguientes
CONSIDERACIONES DE DERECHO
PRIMERA.- La Comisión Jurídica Asesora emite su dictamen
preceptivo de acuerdo con el artículo 5.3.f) a. de la Ley 7/2015, por ser
la reclamación de responsabilidad patrimonial superior a 15.000 euros y
a solicitud de un órgano legitimado para ello a tenor del artículo 18.3 del
Reglamento de Organización y funcionamiento de la Comisión Jurídica
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Asesora de la Comunidad de Madrid aprobado por Decreto 5/2016, de
19 de enero (ROFCJA).
Todo ello sin perjuicio de la suspensión de plazos administrativos
establecida en la disposición adicional 3ª del Real Decreto 463/2020, de
14 de marzo, por el que se declara el estado de alarma para la gestión de
la situación de crisis sanitaria ocasionada por el COVID-19.
SEGUNDA.- La tramitación del procedimiento de responsabilidad
patrimonial, iniciado a instancia de parte interesada, según consta en
los antecedentes, ha de ajustarse a lo dispuesto en la Ley 39/2015, de 1
de octubre de Procedimiento Administrativo Común de las
Administraciones Públicas.
En cuanto a la legitimación activa de la interesada, sobre la forma
de acreditar la condición de pareja de hecho en cuya condición actúa, se
ha pronunciado esta Comisión Jurídica Asesora en su Dictamen 88/20,
de 5 de marzo con remisión al Dictamen 165/16, de 9 de junio, al
señalar que el certificado de empadronamiento es el documento exigido
por el artículo 221.2 del Texto Refundido de la Ley General de la
Seguridad Social, aprobado por Real Decreto Legislativo 8/2015, de 30
de octubre, para acreditar una relación de afectividad análoga a la
conyugal a los efectos de abono de pensión de viudedad.
Una vez aportados con el escrito de reclamación los certificados de
empadronamiento en el mismo domicilio de la reclamante y de la
persona que recibió la asistencia sanitaria que considera incorrecta y
cuyo fallecimiento le ocasionó un indudable daño moral, procede afirmar
que ostenta legitimación activa para promover el procedimiento de
responsabilidad patrimonial al amparo del artículo 4 de la LPAC en
relación con el artículo 32.1 de la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de
Régimen Jurídico del Sector Público (LRJSP).
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La legitimación pasiva resulta indiscutible que corresponde a la
Comunidad de Madrid, toda vez que la asistencia sanitaria reprochada
se prestó por el HUFJD, en su calidad de centro concertado con la
Comunidad de Madrid. En este punto cabe indicar que es imputable a la
Administración sanitaria la responsabilidad por el funcionamiento de los
servicios públicos en el seno de las prestaciones propias del Sistema
Nacional de Salud, sea cual fuere la relación jurídica que la une al
personal o establecimientos que directamente prestan esos servicios, sin
perjuicio de la facultad de repetición que pudiera corresponder. En este
sentido se manifestó el Consejo Consultivo de la Comunidad de Madrid
(valgan por todos los dictámenes 211/12, de 11 de abril y el más reciente
13/15, de 21 de enero) y ha sido reiterado por esta Comisión Jurídica
Asesora (Dictámenes 112/16, de 19 de mayo, 193/17, de 18 de mayo y
107/18, de 8 de marzo) asumiendo la reiterada doctrina del Tribunal
Superior de Justicia de Madrid expresada, entre otras, en las Sentencias
de 30 de enero (recurso 1324/2004, Sala de lo contencioso-
Administrativo, Sección 8ª) y de 6 de julio de 2010 (recurso 201/2006,
Sala de lo Contencioso- Administrativo, Sección 9ª). Debe tenerse en
cuenta que actualmente, tras la derogación de la LRJ-PAC, no existe un
precepto equivalente a la disposición adicional duodécima de la citada
norma. No obstante, debe tenerse en cuenta lo resuelto por la Sentencia
de 22 de mayo de 2019 del Tribunal Superior de Justicia de Canarias
(recurso de apelación 69/2019) al declarar:
“Lo más decisivo es que la gestión indirecta del servicio público de
salud mediante un contrato público de gestión de servicios no elimina
la responsabilidad directa del titular del servicio público que sigue
siendo garante y responsable del funcionamiento del servicio en
relación con los daños y perjuicios causados al perjudicado y
beneficiario del mismo sin perjuicio de repetir contra el centro
sanitario subcontratado cuya responsabilidad solidaria puede ser
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declarada por la Administración en el mismo proceso administrativo
de responsabilidad patrimonial (STS 20 noviembre 2018).
No se trata sólo de la ejecución de un contrato administrativo por un
contratista que perjudica a un tercero que ninguna relación jurídica
tenía con la Administración contratante. La responsabilidad
patrimonial se origina por la prestación de un servicio público por un
particular, pero por cuenta y encargo de la Administración a quien le
viene obligada su prestación y no se le exime de responsabilidad ya
que se enjuicia el servicio público mismo con independencia de quien
lo preste”.
En cuanto al plazo, las reclamaciones de responsabilidad
patrimonial, a tenor del artículo 67.1 de la LPAC, tienen un plazo de
prescripción de un año desde la producción del hecho que motive la
indemnización o de manifestarse su efecto lesivo, que se contará, en el
caso de daños de carácter físico o psíquico, desde la curación o la fecha
de determinación del alcance de las secuelas.
En el caso sometido a dictamen, el fallecimiento de la pareja de la
reclamante se produce el día 10 de junio de 2017 por lo que no cabe
duda de que la presentación de la reclamación administrativa el día 7 de
mayo de 2018 tuvo lugar dentro del plazo legalmente establecido.
El procedimiento seguido no adolece de ningún defecto de
anulabilidad o nulidad, por cuanto se han llevado a cabo todas las
actuaciones necesarias para alcanzar adecuadamente la finalidad
procedimental y, así, se han solicitado los informes preceptivos previstos
en el artículo 81 LPAC.
También consta haberse solicitado informe a la Inspección
Sanitaria, y se ha incorporado al procedimiento la historia clínica.
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Después de la incorporación al procedimiento de los anteriores
informes se ha dado audiencia a la reclamante y al centro concertado,
habiendo formulado alegaciones este último. Finalmente se ha formulado
la oportuna propuesta de resolución.
TERCERA.- El instituto de la responsabilidad patrimonial de la
Administración, que tiene su fundamento en el artículo 106.2 de la
Constitución y su desarrollo en la actualidad tanto en la LPAC como en
la LRJSP, exige, según una constante y reiterada jurisprudencia, una
serie de requisitos, destacando la sentencia del Tribunal Supremo de 28
de marzo de 2014 (recurso 4160/2011) que, conforme el artículo 32 de la
LRJSP, es necesario que concurra:
a) La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable
económicamente e individualizado en relación a una persona o grupo de
personas.
b) Que el daño o lesión patrimonial sufrida por el reclamante sea
consecuencia del funcionamiento normal o anormal -es indiferente la
calificación- de los servicios públicos en una relación directa e inmediata
y exclusiva de causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que
pudieran influir, alterando, el nexo causal.
c) Ausencia de fuerza mayor.
d) Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño
cabalmente causado por su propia conducta.
Igualmente exige la jurisprudencia el requisito de la antijuridicidad
del daño que consiste, no en que la actuación de la Administración sea
contraria a derecho, sino que el particular no tenga una obligación de
soportar dicho daño [así sentencias de 1 de julio de 2009 (recurso
1515/2005) y de 31 de marzo de 2014 (recurso 3021/2011)].
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En el ámbito de la responsabilidad médico-sanitaria, el matiz que
presenta este instituto es que por las singularidades del servicio público
de que se trata, se ha introducido el concepto de la lex artis ad hoc como
parámetro de actuación de los profesionales sanitarios. En este sentido
la Sentencia del Tribunal Superior de Justicia de Madrid de 18 de
septiembre de 2017 (recurso 787/2015 ), recuerda que, según
consolidada línea jurisprudencial mantenida por el Tribunal Supremo,
“en las reclamaciones derivadas de la actuación médica o sanitaria no
resulta suficiente la existencia de una lesión (que llevaría la
responsabilidad objetiva más allá de los límites de lo razonable), sino que
es preciso acudir al criterio de la lex artis, que impone al profesional el
deber de actuar con arreglo a la diligencia debida, como modo de
determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del
resultado producido en la salud o en la vida del enfermo ya que no le es
posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la
sanidad o la salud del paciente. Así pues, sólo en el caso de que se
produzca una infracción de dicha lex artis respondería la Administración
de los daños causados; en caso contrario, dichos perjuicios no son
imputables a la Administración y no tendrían la consideración de
antijurídicos por lo que deberían ser soportados por el perjudicado”.
CUARTA.- En el presente caso, la reclamante considera que hubo
una negligencia médica puesto que los servicios que prestaron asistencia
sanitaria a su pareja no detectaron la hemorragia masiva que estaba
padeciendo ni la causa de la misma.
Ha de destacarse sin embargo que, aunque no se diagnosticara la
hemorragia ocasionada por la rotura espontanea del bazo que sufrió el
paciente, ello no quiere decir que proceda declarar la responsabilidad
patrimonial de la Administración.
Y ello por cuanto el diagnóstico clínico se realiza en función de los
síntomas que presenta el paciente y que permiten al facultativo decidir la
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realización de pruebas diagnósticas que, a su vez, perfilan el diagnóstico
final.
Como destaca la sentencia del Tribunal Superior de Justicia de
Madrid de 26 de abril de 2018 (recurso 75/2017):
“La fase de diagnóstico es una de las más importantes y difíciles de
la práctica médica a la que se llega después de un proceso de
aproximaciones sucesivas que requiere del examen de la historia
clínica, la exploración física y las pruebas complementarias
pertinentes al caso y que se efectúan progresivamente para llegar al
diagnóstico concreto. Se trata de un proceso complejo en el que
intervienen muchos factores y en sus primeras fases resulta difícil
poder hablar de un error, dado que determinadas sintomatologías
pueden sugerir diversas patologías que deben ser, o no, descartadas.
No obstante lo anterior, respecto al error de diagnóstico es importante
advertir que para que éste sea generador de responsabilidad es
necesario que atendidas las circunstancias del caso y en particular el
estado de conocimiento de la ciencia en el momento de producirse el
evento lesivo, pueda afirmarse que resultaba factible para el servicio
sanitario realizar dicho diagnóstico y que el mismo, de haberse
realizado, posibilitara alguna oportunidad de curación. En definitiva,
es necesario que la falta de diagnóstico, o bien su error o su retraso
sea imputable a la Administración y por ello sea determinante de la
lesión del derecho del paciente a un diagnóstico correcto en tiempo
oportuno.
El error de diagnóstico es fuente de responsabilidad patrimonial de la
Administración, por incumplimiento de la obligación de aplicar las
técnicas sanitarias en función del proceso a conocimiento de la
práctica médica.
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Ahora bien, no todo error de diagnóstico da lugar a responsabilidad y
ha de insistirse en que, para que ello suceda, es necesario que como
consecuencia del error no se haya procurado al paciente la asistencia
sanitaria exigible”.
En este caso la imputación del daño al servicio público se objetiva
como omisión de medios que llevó a que se emitiera un diagnóstico
erróneo, y la determinación de si se adoptaron las medidas necesarias
para llegar al diagnóstico correcto de la enfermedad del reclamante y si
la asistencia sanitaria fue conforme a la lex artis se convierten en las
cuestiones a examinar.
Para determinar la supuesta infracción de la lex artis debemos
partir de la regla general de que la prueba de los presupuestos que
configuran la responsabilidad patrimonial de la Administración
corresponde a quien formula la reclamación. En este sentido se ha
pronunciado la Sentencia del Tribunal Superior de Justicia de Madrid de
5 de junio de 2017 (recurso 909/2014), con cita de la jurisprudencia del
Tribunal Supremo.
Es, por tanto, al reclamante a quien incumbe probar mediante
medios idóneos que la asistencia que prestada no fue conforme a la lex
artis, entendiendo por medios probatorios idóneos según la Sentencia de
15 de noviembre de 2018 del Tribunal Superior de Madrid (recurso:
462/2017) “los informes periciales e informes técnicos incorporados a los
autos y al expediente administrativo, pues se está ante una cuestión
eminentemente técnica y en los cuales necesariamente debe apoyarse el
tribunal a la hora de resolver las cuestiones planteadas”.
Pues bien, en este caso la reclamante, a quien incumbe la carga de
la prueba, no ha incorporado al procedimiento ningún tipo de
acreditación de que la atención que le fue dispensada al fallecido fuera
contraria a la lex artis, sin que sirvan a este propósito las afirmaciones
contenidas en el escrito de reclamación sin sustento probatorio alguno.
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Ante esta falta de esfuerzo probatorio, los informes de los servicios
que intervinieron en la asistencia sanitaria prestada y el informe de la
Inspección Sanitaria sostienen que la atención dispensada fue conforme
a la lex artis.
Así, el informe de inspección, tras analizar los informes de los
servicios intervinientes, analiza una por una las quejas contempladas en
el escrito de reclamación y ofrece las siguientes respuestas:
“Si analizamos las preguntas de la reclamación se concretan en
• Alta inapropiada de urgencias: La valoración en Urgencias el día
4/06/2017 indica que nada hacía pensar en la gravedad posterior
del caso, y no hay ningún signo de rotura esplénica, no había
traumatismo previo ni en la exploración física evidencia de signos al
respecto, por lo que con cita en consulta de digestivo, se da el alta a
domicilio.
• Retraso en el diagnóstico: Cuando el paciente vuelve a los dos días,
la situación se ha modificado y se evidencia hemoperitoneo, que
requiere valoración de cirugía e ingreso en UVI. La cuestión se
plantea en el manejo de la situación, que como explica el cirujano y se
evidencia en la bibliografía, no hay protocolos ni evidencias
científicas de cómo manejar esta situación, poco frecuente por otra
parte, si bien si la situación del paciente lo permite se tiende a
manejar de forma conservadora y no quirúrgica, permaneciendo en
observación.
• Alta inapropiada de la UVI: Parece que tras 48 hora ingresado la
evolución del paciente era favorable, por lo que tanto intensivistas
como cirujanos coincidieron que en ese momento no había motivos
para que el paciente permaneciera en la UVI
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• Cuando dio signos evidentes de laceración fue tratada mediante
cirugía urgente (esplenectomía) pero el fallo hepático desarrollado,
origina un resangrado con reintervención y empeoramiento, que
conduce al fatal desenlace”.
Tras referirse a la rotura de bazo como un evento poco frecuente y
potencialmente mortal, añade que el manejo de dicha rotura se ha
modificado en los últimos tiempos, y ha pasado de ser eminentemente
quirúrgico a conservador, cuando la situación del paciente lo permite.
Indica que en este caso en definitiva se trata de una rotura
espontanea de bazo en el contexto de un cuadro de hepatopatía e
hipertensión portal, tanto desde el punto de vista clínico, como
anatomopatológico, con alteraciones de la coagulación consiguientes,
que dificultó el diagnostico precoz, (hasta que no dio signos claros), y
condicionó la evolución posterior.
En este sentido, como señala la Sentencia del Tribunal Superior de
Justicia de Madrid, de 6 de noviembre de 2013, recurso 729/2010: “No
basta con afirmar que para un diagnóstico más certero de una patología
debían haberse realizado otras pruebas diagnósticas hasta agotarse
todas las posibilidades diagnósticas, pues una vez diagnosticada una
patología y a la vista de todas las circunstancias concurrentes en el caso
es más fácil afirmar que debieron efectuarse más pruebas diagnósticas.
Pero se olvida que los servicios sanitarios públicos actúan y proponen
medios diagnósticos a la vista de los síntomas que los pacientes refieren,
pues no es admisible que quien entra en el Servicio de Urgencias o en
otras dependencias agoten sin más indicios todas las múltiples pruebas
diagnósticas y múltiples patologías sin que los síntomas que se tengan
exijan su realización”. En el mismo sentido se ha pronunciado la
Sentencia del Tribunal Superior de Justicia de Madrid de 28 de abril de
2017 (recurso 133/2014).
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Procede además tener presente que la asistencia médica ha de
atender a las circunstancias de la asistencia y a los síntomas del
enfermo, mediante un juicio ex ante y no ex post. Así lo ha manifestado
el Tribunal Superior de Justicia de Madrid en Sentencia de 4 de abril de
2017 (recurso 532/2015) según la cual:
«No es correcto realizar una interpretación de lo acontecido conociendo
el resultado final. La calificación de una praxis asistencial como
buena o mala no debe realizarse por un juicio “ex post”, sino por un
juicio ex ante, es decir, si con los datos disponibles en el momento en
que se adopta una decisión sobre la diagnosis o tratamiento puede
considerarse que tal decisión es adecuada a la clínica que presenta el
paciente».
Ha de recordarse además que la actuación sanitaria que se analiza
fue prestada en parte por un Servicio de Urgencias. El Real Decreto
1030/2006, de 15 de septiembre, por el que se establece la cartera de
servicios comunes del Sistema Nacional de Salud y el procedimiento para
su actualización establece en su Anexo IV que la atención en los
servicios de Urgencias es aquella “(…) que se presta al paciente en los
casos en que su situación clínica obliga a una atención sanitaria
inmediata” de tal forma que “Una vez atendida la situación de urgencia,
se procederá al alta de los pacientes o a su derivación al nivel asistencial
más adecuado y, cuando la gravedad de la situación así lo requiera, al
internamiento hospitalario, con los informes clínicos pertinentes para
garantizar la continuidad asistencial”.
En definitiva, en el presente caso la reclamante no ha presentado
prueba alguna que ponga de manifiesto la infracción de la lex artis. Por
el contrario, a la luz de los informes y de la documentación obrante en el
expediente, cabe concluir que la atención médica prestada fue adecuada
a la práctica médica y a la sintomatología que presentaba el paciente, de
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manera que no cabe apreciar falta de medios como fundamento de la
responsabilidad patrimonial de la Administración.
Sin perjuicio de cuanto se ha expuesto, resta analizar el último de
los reproches formulados por la reclamante que en realidad sintetiza en
una sola frase: «Información confusa y deficiente al entorno familiar”. En
el escrito de queja que la reclamante presentó en el HFJD el día 13 de
julio de 2017 señaló que “la información a los familiares debería ser
constante. En la madrugada del viernes 9 en ningún momento se me
comunicó su agravamiento ni la operación a la que le sometieron. Me
enteré de todo súbitamente al llegar al hospital para visitarlo en planta,
Según dijeron, en la UCI habían perdido mi teléfono y en planta no lo
tenían. Se trata de un descuido muy lamentable y de una descoordinación
incomprensible actualmente, en que todo puede quedar registrado e
informatizado (…) La información a los familiares debería ser completa y
fehaciente: cuando se ingresó a (…) en la UCI el día 5 por la noche, en
ningún momento se dijo que podría morir ni se mencionó la gravedad
suma del caso. Se habló de un caso “muy serio” que necesitaba vigilancia
intensiva, pero no grave y mortal, lo cual es muy distinto».
Por el contrario, el informe del Servicio de Medicina Intensiva señala
que la familia fue informada del mal pronóstico del paciente, aunque no
consta en la historia clínica ningún comentario en este sentido.
Por su parte, el informe de la Inspección señala que no puede
pronunciarse respecto al posible fallo en la información a los pacientes.
El informe del Servicio de Cirugía General y Digestivo, aunque
asume que siempre se pueda mejorar el proceso de información, alude
expresamente a la situación de urgencia que motivó la intervención.
En este punto conviene señalar, que la Ley 41/2002, de 14 de
noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos
y obligaciones en materia de información y documentación clínica –en
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adelante, Ley 41/2002- define el consentimiento informado como la
conformidad libre, voluntaria y consciente de un paciente, manifestada
en el pleno uso de sus facultades después de recibir la información
adecuada, para que tenga lugar una actuación que afecta a su salud.
Aunque la reclamante no se refiere expresamente a la falta de
consentimiento informado, teniendo en cuenta la definición legal de
dicho documento, cabe interpretar sus reproches en este sentido.
Sin embargo, el artículo 9.2 de la Ley 41/2002 precisa que los
facultativos podrán llevar a cabo las intervenciones clínicas
indispensables en favor de la salud del paciente, sin necesidad de contar
con su consentimiento, cuando exista riesgo inmediato grave para la
integridad física o psíquica del enfermo y no es posible conseguir su
autorización, consultando, cuando las circunstancias lo permitan, a sus
familiares o a las personas vinculadas de hecho a él.
Tal y como consta en la historia clínica y afirman los informes de los
distintos servicios del HUFJD y de la Inspección, la intervención
realizada al paciente el día 9 de junio de 2017 era imprescindible y
urgente, por lo que cabe considerar que respondiendo a una situación de
emergencia vital, sólo los facultativos que la practicaron estaban en
condiciones de adoptar una decisión al respecto sin que pueda
apreciarse una vulneración del derecho a la información del paciente ni
de sus familiares como consecuencia de la misma, debiendo añadir que
del escrito de la reclamante se desprende que no se encontraba en el
hospital cuando esta situación se produjo.
En mérito a cuanto antecede, esta Comisión Jurídica Asesora
formula la siguiente
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CONCLUSIÓN
Procede desestimar la presente reclamación al no haber quedado
acreditada la infracción de la lex artis en la atención dispensada al
paciente.
A la vista de todo lo expuesto, el órgano consultante resolverá según
su recto saber y entender, dando cuenta de lo actuado, en el plazo de
quince días, a esta Comisión Jurídica Asesora de conformidad con lo
establecido en el artículo 22.5 del ROFCJA.
Madrid, a 26 de mayo de 2020
La Presidenta de la Comisión Jurídica Asesora
CJACM. Dictamen nº 166/20
Excmo. Sr. Consejero de Sanidad
C/ Aduana nº 29 - 28013 Madrid