Urgencias en pacientes con infeccion por VIH

Carlos Mario Barros L

Medicina de Urgencias

U de A.

Epidemiología

• Alrededor de 35,3 millones de infectados.

•3.3 millones menores de 15 años.

•En 2012 se presentaron 2.3 millones de infecciones

nuevas.

Enfoque bioético y social de la infección por el Virus de Inmunodeficiencia Humana . HumanidadesMédicas 2014;14(2):387-406.

Epidemiología

• En Colombia se reportaron 46348 personas(2013).

• Grupo de edad entre los 15 a 49 años.

• Transmisión por via sexual(76,8%).

• Prevalencias mas altas fueron Quindio , Valle , Risaralda y Antioquia.

Fondo Colombiano de Enfermedades de Alto Costo , Situación del VIH/SIDA en Colombia, 2013; Bogotá D.C., Marzo de 2014.

Epidemiología

• El 51.7% de los casos se reportaron en estadio C3.

• Principal causa de tamizaje fue el diagnóstico de tuberculosis.

Fondo Colombiano de Enfermedades de Alto Costo , Situación del

VIH/SIDA en Colombia, 2013; Bogotá D.C., Marzo de 2014.

FISIOPATOLOGÍA

Fisiopatología

• Retrovirus ARN.

• Subfamilia Lentivirus.

• VIH 1 es la causa mas frecuente.

Sukhjit S. Takhar and Kelli N. O´Laughlin , HIV infection and AIDS 1751 -1767; Rosen's Emergency Medicine - Concepts and Clinical Practice 2014.

Sukhjit S. Takhar and Kelli N. O´Laughlin , HIV infection and AIDS 1751 -1767; Rosen's Emergency Medicine - Concepts and Clinical Practice 2014.

Sukhjit S. Takhar and Kelli N. O´Laughlin , HIV infection and AIDS 1751 -1767; Rosen's Emergency Medicine - Concepts and Clinical Practice

2014.

Clinical Medicine Vol 8 No 5 October 2008

Historia Clínica

Conductas de riesgo

Mecanismos de transmisión.

Caracterísiticassociodemográficas

Fecha de diagnóstico

Seguimientoespecializado.

Historia Médicapasada

Conocimiento de la situación

inmunológica

Medicaciónhabitual

Tratamientoantirretroviral.

Documento de Consenso de la Secretaría del Plan Nacional sobre el Sida/SEMES/GESIDA sobre urgencias y virus de la inmunodeficienciahumana. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2013;31(7):455.e1–455.e16

Historia Cliníca

Estatusinmunológico

Aspectogeneral

Estado de conciencia

ExamenFisico

Sistematico

Dificultadrespiratoria

Documento de Consenso de la Secretaría del Plan Nacional sobre el Sida/SEMES/GESIDA sobre urgencias y virus de la inmunodeficienciahumana. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2013;31(7):455.e1–455.e16

Valoración inicial.

A

B

CD

E

Clasificación de los CDC para infección por VIH en pacientes mayores de 13 años

Otto A. Sussmann P , MD; Enfoque del paciente con VIH, Guias para manejo de Urgencias Tomo III Ministerio de la Proteccion Social Colombia 2009 pg 79-95.

Sindrome febril.

• Manifestacion mas frecuente.

• Infeccion mas frecuente es la TB.

• Conteos mayores al 200 CD4/mm3 es igualque en la poblacion general.

Documento de Consenso de la Secretaría del Plan Nacional sobre el Sida/SEMES/GESIDA sobre urgencias y virus de la inmunodeficienciahumana. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2013;31(7):455.e1–455.e16

Documento de Consenso de la Secretaría del Plan Nacional sobre el Sida/SEMES/GESIDA sobre urgencias y virus de la inmunodeficienciahumana. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2013;31(7):455.e1–455.e16

Sindrome de reconstitucion inmune

• Tiene una incidencia entre 7 y 16%.

• Mortalidad del 4.5% , en criptococo puedevariar entre 16-36%.

• Diferentes microorganismos causantes.

Alicia Hidròn, Angel Gonzàlez ; Síndrome inflamatorio de reconstitución inmune en pacientes infectados con el virus de la inmunodeficiencia humana y afecciones fúngicas; Infectio. 2012;16(Supl3) : 51-58

Factores de riesgo y predictores para el sindromeinflamatorio de reconstitucion inmune

Asociacióntemporal con ttoantirretrovirlaes

• 3 meses a 186 diasposterapia.

Evidencia de restauración

inmune

• Caida de cargaviral y aumentode CD4.

Procesoinflamatorio

•Debe descartarseproceso infeccioso, toxicidad o cursonormal.

Criterios diagnósticos.

Alicia Hidròn, Angel Gonzàlez ; Síndrome inflamatorio de reconstitución inmune en pacientesinfectados con el virus de la inmunodeficiencia humana y afecciones fúngicas; Infectio. 2012;16(Supl3) : 51-58

Tipos de infeccion asociada a IRIS y su tiempo de ocurrencia.

Tipo de patogeno Ejemplo Tiempo aprox.

Hongo Criptococo 1 semana a 12 meses

Virus CMV, VHS 1 semana a 3 años

Micobacteria MAC, TB 1 a 12 semanas.

E. Autoinmune E. de Graves, Sarcoidosis

1 a 3 años.

Emerg Med Clin N Am 28 (2010) 393–407

Tratamiento.

• Medidas generales y AINES.

• Esteroides en caso de hipoxemia, severaobstrucción de la via aerea, compromisoneurologico, adenomegalias dolorosas.

• Prednisona 0.5 – 1 mg/kg/dia con desmonteen 2 a 6 semanas.

Alicia Hidròn, Angel Gonzàlez ; Síndrome inflamatorio de reconstitución inmuneen pacientes infectados con el virus de la inmunodeficiencia humana y afeccionesfúngicas; Infectio. 2012;16(Supl3) : 51-58

Compromiso respiratorio.

N Engl J Med 2006;355:173-81.

Compromiso respiratorio.

Respiratoria(infecciosao no )

Cardiaca

Psíquica Metabólica

Disnea

Documento de Consenso de la Secretaría del Plan Nacional sobre el Sida/SEMES/GESIDA sobre urgencias y virus de la inmunodeficienciahumana. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2013;31(7):455.e1–455.e16

Clinical Pulmonary Medicine • Volume 17, Number 5, September 2010

Relacion de conteo de CD4 y enfermedad pulmonar.

Compromiso cardiovascular.

Hipertens riesgo vasc. 2010;27(4):162–170

Compromiso cardiovascular.

Compromiso cardiovascular.

Compromiso cardiovascular.

Compromiso neurológico

Compromiso neurologico.

• Ausencia de fiebre o cefalea no excluye infeccion cerebral.

• Ausencia de meningismo no excluye meningitis.

• Examen neurológico debe enfocarse en aumento PI y déficit neurológico focal.

NeuroAIDS: Mechanisms, Causes, Prevalence, Diagnostics and Social Issues INTECH 2013

Toxoplasmosis cerebral.

Linfoma primario de SNC.

Compromiso gastrointestinal.

Diarrea Disfagia

Hepatitis virales.

Dolor abdominal

Agentes etiologicos de diarrea en pacientes por VIH segun cifras de CD4

Disfagia.

Hepatitis virales.

Compromiso ocular.

Segmento Anterior Segmento posterior.

Blefaritis o queratoconjuntivitis. Vasculopatia retiniana.

Queratitis. Infecciones oportunistas.

Herpes Zóster oftálmico. Tumores inusuales.

Sarcoma de Kaposi Anomalias neuro- oftalmológicas.

50% de los pacientes presentan complicaciones del segemento anterior.

Compromiso ocular.

Papiledema.

Figura 4. Papiledema en una paciente con masa intracraneana.

Puede presentarse también neuritis óptica retrobulbar y papilitis, con frecuencia de tipo

infeccioso, asociadas con pérdida de la agudeza visual en grados variables. Sin embargo, no

todas las alteraciones visuales se originan en la vía visual anterior. El compromiso de la

corteza cerebral puede llevar a la aparición de ceguera cortical y alteraciones

neurocognitivas. Los movimientos oculares pueden verse afectados por el compromiso

cortical descrito, o por lesiones de los pares oculomotores.

MANIFESTACIONES ORBITARIAS La órbita puede verse afectada de varias formas. Infecciones orbitarias bacterianas,

parasitarias y micóticas pueden manifestarse como celulitis o periostitis con o sin formación

de abscesos (figura 5). Trastornos no infecciosos también se pueden encontrar, estando entre ellos el pseudotumor orbitario, miositis y la histiocitosis, apareciendo también tumores

como el sarcoma de Kaposi, linfoma, carcinoma escamocelular y adenocarcinoma de

glándula lacrimal.

Figura 5. Celulitis orbitaria severa con sospecha de trombosis del seno cavernoso.

Retinitis por CMV

Toxoplasmosis ocular.

Tratamiento para las enfermedadesinfecciosas mas frecuentes asociadasal VIH

Otto A. Sussmann P , MD; Enfoque del paciente con VIH, Guias para manejo de Urgencias Tomo III Ministerio de la ProtecciónSocial Colombia 2009 pg 79-95.

Complicaciones del tratamiento.

Complicaciones del tratamiento.

Complicaciones del tratamiento.

Complicaciones del tratamiento.

• La toxicidad por ARV se encuentra en el 11-36%.

• Principalmente los 6 primeros meses.

• Hepatica, renal, disfuncion gastrointestinal, pancreatitis, acidosis lactica.

Ergotismo Rabdomiolisis Puntas torcidas

Hipotensión e IAM Sedacion excesiva y coma