Post on 19-Jan-2016
Cirugía Maxilofacial
Facultad de Ciencias de la salud.
Escuela profesional de estomatología.
ANATOMIA DE LA CARA
ANATOMIA MAXILOFACIAL MAXILA
Son huesos pariadosHueso Maxilar y sus Proyecciones
○ Proceso Frontal○ Procesos Cigomáticos○ Proceso Alveolar○ Proceso palatino
SENOS PARANASALES
Maxilares Etmoidales anterior y posterior Frontal Esfenoidal.
MANDIBULA Está
formada por tres partes:Cuerpo
HorizontalRegión
AlveolarPorción
Vertical o RAMA
MANDIBULA Condilo: Está en la cima de
la parte posterior de la rama mandibular
Apofisis coronoide: es la insercion del musculo temporal
Rama: es la porcion vertical de la mandibula posterior, el área exterior es la insercion del masetero.
Musculos
Musculo Masetero
Músculo Temporal
Musculos pterigoideos
Musculos de Apertura
Grupo Suprahioideo Muesculos Milohioideos Músculo Digástrico
Músculos de la Cara
NERVIOS
Facial y Trigemino
Arterias de la cara
Glandulas Salivales
ABORDAJES QUIRURGICOS DE
LA CARA
Clasificación de las heridas y ATB
Tipo I
• Heridas limpias (no apertura de mucosas como la cavidad oral): tasa de infección de 1 a 4 %, no profilaxis antibiótica o profilaxis durante no más de 24 horas con amoxicilina-clavulánico puesto que se ha demostrado la ausencia de beneficio por el uso de antibioterapia postoperatoria.
• Tipo II Heridas limpias-contaminadas (apertura de
mucosas como la cavidad oral o intervención de patología inflamatoria): tasa de infección de 5 a 15 %, profilaxis antibiótica con fármacos que cubran microorganimos gram + y anaerobios
(amoxicilina-clavulánico, cefazolina + anaerobicida (clindamicina o metronidazol) o Amoxicilina-clavulánico 2 g, repetir dosis 1 g/4h si se prolonga la cirugía o Alérgicos a betalactámicos: clindamicina 600 mg + gentamicina 120 mg, repetir dosis cada 4 horas si se prolonga la cirugía
Tipo III Heridas contaminadas (patología oncológica en la
que se actúa sobre la cavidad oral y el cuello): tasa de infección de 16 a 25 %, debe efectuarse profilaxis antibiótica cubriendo gram – cuya cobertura es controvertida en cirugías limpias y limpias contaminadas, mediante el uso de fármacos como ampicilina-sulbactam o piperacilina-tazobactam o Amoxicilina-clavulánico 2 g, repetir dosis 1 g/4h si se prolonga la cirugía o Clindamicina 600 mg + cefazolina 2 g, repetir dosis cada 6 horas de clindamicina y 1 g de cefazolina cada 8 horas si se prolonga la cirugía
Tipo IV
Heridas sucias e infectadas (tasa de infección de 25 %): tratamiento antibiótico siempre. El uso de antisépticos tópicos en la cavidad oral reduce el inóculo bacteriano, pero no ha demostrado ser eficaz en la profilaxis de la colonización bacteriana.
Curación de las Fracturas Curación ósea secundaria o indirecta:
Fracturas sin inmovilización rígida, la curación ósea se Produce a través de un callo de fractura.
Curación ósea primaria o directa: Fracuras Inmovilizadas rígidamente, los fragmentos
óseos puestos en intimo contacto por medio de placas de compresión. La curación ósea se da de forma directa por remodelación intracortical.
Incisión coronal
Base anterior del cráneo y región
nasoorbitaria.
Incisión parcial de blefaroplastia superior Sutura frontocigomática.
Incisión transconjuntival Piso de la orbita.
Incisión intraoral en el vestíbulo Superior Maxilar superior y Malar.
Incisión intraoral en el vestíbulo inferior
Mandibula
Incisión submandibular Mandíbula.
Incisión preauricularretromandibular Cóndilo mandibular.
Materiales de Fijación
Acero Titanio Vitalio Materiales Reabsorbibles
TRAUMATISMO MAXILOFACIAL
Algunos antecendentes El 25% de las mujeres con trauma
maxilofacial son victimas de VIF.Se incrementa a 30% si la fractura de orbita
está presente. El 25% de los pacientes con trauma
facial severo desarrollaran Sindrome de Estrés post Traumático
Anatomy
Anatomy
MANEJO DE URGENCIASCONTROL DE LA VIA AÉREA
Control de la Vía Aérea:Levantar mentón.Traccion mentoniana.Succión Orofaringea.Traccion anterior de la lengua.Inmovilización Cervical.
CONTOL DE LA HEMORRAGIA
Sangramiento Maxilofacial:Presión Directa.Evite clampeo a ciegas de las heridas.
Sangramiento Nasal:Presión Directa.Taponamiento Anterior and posterior
Sangramiento Faringeo:Packing de la faringe alrededor de un TOT.
Historia
Desde el paciente un testigo y el equipo de traslado
Preguntas de Rigor Preguntas específicas
Mecanismo?Como está la Visión?Problemas de Audición?
Historia
Preguntas específicas:Hay dolor al mover el ojo?Hay áreas de entumecimiento y/o
hormigueo?Es capaz de morder o le causa dolor?Hay dolor al mover la mandibula?
Exámen Físico
Impección de asimetrias de la cara. Inspeccionar heridas y cuerpos
extraños. PALPAR TODA LA CARA.
Arco Supra e infraorbitarioSutura Fronto-sigomáticaArcos Sigomáticos
Ver asimetría de la nariz, telecanto, y el ancho del puente nasal.
Mire el septum nasal buscando hematoma septal, desviación o sangre.
Palpe crepitos nasales deformidad o enfisema subcutáneo.
Palpe el malar a lo largo de su arco y sus articulaciones con huesos maxilar, frontal y temporal.
Exámen Físico
Chequee la estabilidad facial. Inspeccione los dientes por
malaoclusiones sangramiento o escalones. Exámen Intraoral:
Toque cada diente.Busque laceraciones.Oprima la mandibula.Examine la lengua.
Palpe la mandibula por empastamientos, entumecimiento, escalones o dolor.
Exámen Físico
Agudeza Visual. Pupilas. Parpados. Músculos Extraoculares. Palpe toda la órbita.
Exámen Físico
Examine y palpe los pabellones auriculares
Examine los conductos auditivos Examine la neurodistribución.
Exámen Físico
Seno Frontal / FracturasFisiopatología
Resulta de un impacto directo contra el hueso forntal con un objeto contundente.
Se asocia con:Daño intracranealDaños del techo orbitarioDesgarros durales
Seno Frontal / FracturasHallazgos clínicos
Disrrupción o crépitos del arco orbitario
Enfisema Subcutáneo
Laceración o herida contusa
Radiografías:Las vistas faciales
pueden incluir Waters, Caldwell y proyecciones laterales.
Caldwell evalua mejor fracturas de la pared anterior.
Seno Frontal / FracturasDiagnóstico
Seno Frontal / FracturasDiagnóstico
TC de cabeza con ventana ósea:Fracturas del seno
Frontal. Rco Orbitario y
fracturas Nasoetmoidales
Daño cerebral y sangramiento intracraneano.
Seno Frontal / FracturasTratamiento Pacientes con fracturas de cráneo
deprimidas o con compromiso de la pared posterior.Evaluación NeuroquirurgicaIngreso.Antibioticos EV.Antitetanica
En Pacientes con fracturas aisladas de la tabla anterior, no desplazadas pueden ser tratadas de manera ambulatoria luego de una evaluación neuroquirurgica.
Seno Frontal / FracturasComplicaciones
Asociadas a daño intracraneano:Fracturas del techo de la orbita.Desgarros Durales.Mucopiocele.Empiema epidural.Escapes de LCR.Meningitis.
TRATAMIENTOAbordaje por vía coronal incisión en ceja o a través de las heridas
Reducción de los fragmentos e Inmovilización. Miniplacas
Microplacas
Osteosintesis con alambre de acero
Fracturas Naso-Estmoido-Orbitales Fracturas que se
extienden dentro de la nariz a través de los huesos etmoidales.
Asociado con disrrupción del lacrimal y desgarros durales.
Sospechar si hay trauma nasal o de la orbita medial.
Pacientes refieren dolor al mover el ojo.
Fracturas Naso-Estmoido-Orbitales
Hallazgos Clínicos:Puente Nasal Aplanado o deformidad en silla
de montar de la nariz.Ensanchamiento del puente nasal (telecanto)Rinorraquia o epistaxis.Empastamiento, crépito o mobilidad del
complejo nasal.La palpacion intranasal revela movimiento del canto medial.
Estudios Imagenológicos:Las radiografías Simples no sirven.TC de la cara con cortes coronales a través
de la zona medial de las orbitas.
Fracturas Naso-Estmoido-Orbitales
Clasificación de Leipziger y Manson TIPO I: Fractura con fragmento único
central, donde se encuentra preservado la inserción del ligamento cantal medial. Puede ser unilateral, bilateral, completo e incompleto
Clasificación de Leipziger y Manson TIPO II: Son fracturas completas
unilaterales o bilaterales. Segmento único o con conminución externa a la inserción del ligamento cantal medial, encontrándose adherido a algún fragmento óseo de buen tamaño.
Clasificación de Leipziger y Manson
TIPO III: Conminución del fragmento central que compromete la inserción del ligamento cantal medial, con una línea de fractura que pasa justo por debajo de éste. Rara vez se encuentra avulsionado, generalmente se encuentra adherido a varios fragmentos muy pequeños.
Fracturas Naso-Estmoido-Orbitales
TRATAMIENTOHospitalizarAntibioticos EVLlamar a MAXILOFACIAL
TRATAMIENTO
ABORDAJE
vía coronal, incisión subciliar, o transconjuntival y en asociación con incisión en vestíbulo oral sup
Tipo I: se reduce el fragmento único y se fija con microplacas o minipalcas a la raíz nasal, reborde infraorbitario y reborde del agujero periforme.
Tipo II: reducción transnasal del fragmento, osteosíntesis con alambre de acero y fijación rígida con mini o microplacas
Tipo III: reducción transnasal con alambre de acero de la pared interna de la orbita o de un injerto óseo, luego cantopexia y por ultimo reducción de las fracturas y luxaciones del septum nasal.
Fracturas Nasales
La mas frecuente. El daño puede afectar a las estructuras
que la rodean. 3 tipos:
DeprimidasDesplazadasNo desplazadas
Fracturas Nasales
Preguntar:“¿Se ha quebrado antes la nariz?”“¿Cómo se ve la nariz?”“¿Tiene dificultad para respirar?”
Fracturas Nasales
Hallazgos clinicos:Deformidad Nasal Edema y
empastamientoEpistaxisCrépitos y Movilidad
Fracturas Nasales
Diagnostico:Historia y exámen
físico.Rx de huesos
propios nasales (lateral) Waters
IntervenciónReducción Abierta o Cerrada?
Indicaciones para Reducción Cerrada: Fx Unilateral o Bilateral del Hueso Nasal Fx Complejo Naso-Septal con Desviación MENOR a la
mitad del ancho del puente nasal Indicaciones para Reducción Abierta:
Fx-Dislocación Extensa de Huesos Nasales y Septum Desviación de la Pirámide Nasal que excede la mitad del
ancho del puente nasal Fx-Dislocación del Septum Caudal Fx septales Abiertas Deformidad persistente después de Reducción Cerrada FX naso-septales después de 3 semanas
Intervención
Tiempo para Realizar Reducción
ANTES DEL EDEMA DISTORSIONANTEPrimeras 3 a 6 horas
Sino esperar 3 a 7 días
Después de 3 semanas: esperar 3 a 6
meses
Reducción Cerrada
Instrumentos Necesarios: Forceps Asch y Walsham Clamp de Kelly con goma protectora Elevadores de Boies o Ballenger Espéculo nasal Fronto-luz
Reducción Cerrada
Reducción Cerrada
Reducción Cerrada
Reducción Cerrada Taponamiento Nasal Anterior
Splint de Silastic con Cánula Splint Externo
Dressing nasalInmovilización con férula de polímero o yesoDressing nasal
Taponamiento se retira: 2 a 3 días Splints: 10 días. A los 10 días: Estable?.
Reducción Cerrada
Reducción Abierta
Reducción Abierta
Complicaciones
Tempranas:
Hematoma SeptalEdema, Equimosis, EpistaxisInfecciónRinorraquiaEnfisema de cara y cuello
Complicaciones
Tardías:
Fibrosis subpericondrialSinequiasObstrucción del Vestíbulo NasalOsteítis ResidualLigera falla de consolidación
Manejo de Emergencia de las Fracturas Naso-septales
Epistaxis Severa que amerita cauterización, taponamiento anterior o ligadura de vaso.
Fractura-Dislocación Septal que causa Obstrucción de vía aérea en Neonato.
Hematoma Septal – la destrucción de cartílago comienza a las 48 horas.
Rinorraquia – NC inmediato Trastorno Visual
Fracturas Orbitarias
Blow out. Ocurren cuando el globo recibe la
contusión de manera directa 2 mecanismos:
Trauma contuso al globoTrauma directo al arco infraorbitario
Fracturas OrbitariasHallazgos clínicos Empastamiento
priorbitario, equómosis. Enoftalmo o
Enopthalmus or ojo hundido.
Motilidad diferente. Anestesia infraorbitaria. Deformidad en escalon
Fracturas Orbitarias Estudio de Imágenes Radiographs:
Signo de la lágrimaNiveles hidroaéreosEnfisema orbitarioRasgos de fractura
Fracturas Orbitarias Estudio de Imágenes TC de las Órbitas
Detalles de los Rasgos de Fractura
Hemorragia Retrobulbar.
TC de Cabeza Daño Cerebral
Fracturas Orbitarias Tratamiento Las Fracturas sin daño ocular no requieren
HospitalizaciónEvaluación por Maxilofacial y oftalmologoAntitetánicaDescongestionantes por 3 diasAntibioprofilaxisEvitar valsalva y sonarse
Pacientes con daño ocular deben ser hospitalizados de inmediato para manejo oftalmologico avanzado.
TRATAMIENTO QUIRURGICO
Liberación del tejido orbitario incarcerado en el foco de fx.
Reducción de la fx.
Reconstrucción de la pared orbitaria con: autoinjerto, cartilago de concha auricular, injerto de calota o con homoinjertos.
Fracturas Malares
El hueso malar tiene 2 componentes principales:El ArcoEl Cuerpo
Trauma contuso la causa más frecuente.
Tipos:Fractura de Arco (Más Común)Fractura de tripode (Más Seria)
Knight y North
Tipo I. Sin desplazamiento. Tipo II. De arco cigomático. Tipo III. En tres puntos con
desplazamiento. Tipo VI. En tres puntos con
rotación medial. Tipo V..En tres puntos con
rotación lateral. Tipo VI. Conminutas.
Se pueden fracturar 2 a 3 lugares a lo largo del arcoLateral a cada ladoAl medio del arco
Dolor al abrir la boca
Fracturas Malares
Fracturas MalaresHallazgos clínicos
Defecto óseo palpable sobre el arco
Mejilla deprimida con empastamiento
Dolor de mejilla al mover la mandibula
Movimiento mandibular limitado
Fracturas MalaresImágenes y tratamiento
Radiografias:Proyeccion
submentoniana (bucket)
TC Tratamiento:
IC MaxilofacialHielo y analgesia
Fracturas malares en Tripode
A través:Arco MalarSutura FrontomalarArco y piso orbitario
Fracturas malares en Tripode Hallazgos clínicos
Edema Periorbitario y equímosis
Hiperestesia del nervio infraorbitario
La palpación debe revelar un escalón
Lesiones del globo son frecuentes
Fracturas malares en Tripode Imágenes
RadiografíasWaters,
Submentoniana y Caldwell
TC Coronal de los huesos faciales:3-D
Fracturas malares en Tripode Tratamiento
No desplazadas ni compromiso ocularHielo y analgésicosConsideración quirurgica diferida 5-7 diasDescongestionantesAntibioticos de Amplio EspectroAntitetánica
Las desplazadas requieren hospitalización y reduccioón y fijación abierta
Fracturas Maxilares
De alta energía. Un Impacto por sobre 100 g . Por lo general se asocia a trauma
multisistémico
POR FIN….. EL FIN