Post on 17-Jun-2015
IV SÍNTOMAS OCULARES
SIN ESPECIFICAR.
GUÍA BÁSICA DE ACTUACIÓN ANTE PATOLOGÍA OCULAR AGUDA.
AUTORES: Marta Avellana Gallán
Cristina Pueyo Ucar 18 de febrero de 2014
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INDICE
1. INTRODUCCIÓN ................................................................................................. 3 2. RECUERDO ANATÓMICO ................................................................................... 3 3. ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN OCULAR BÁSICA ................................................. 5 4. URGENCIAS OFTALMOLÓGICAS MÁS COMUNES .............................................. 7
A. Ojo Rojo ....................................................................................................... 7 B. Patología Traumática .................................................................................. 14 C. Pérdida brusca de AV .................................................................................. 15 D. Otras ............................................................................................................ 17
5. BIBLIOGRAFÍA .................................................................................................... 19
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1. INTRODUCCIÓN. Los problemas oftalmológicos son un motivo frecuente de consulta, tanto en los Centros de Atención Primaria como en los Servicios de Urgencias. Con este documento pretendemos proporcionar a nuestros compañeros los conceptos básicos para resolver la mayor parte de los procesos, tratando los que están a nuestro alcance y derivando, bien de manera urgente o programada, aquellos que son competencia o requieren valoración por el oftalmólogo. 2. RECUERDO ANATÓMICO. La finalidad de este apartado es hacer un breve recuerdo anatómico del ojo para entender dónde se producen las lesiones a las que nos enfrentamos y para saber describir correctamente su localización.
• Anejos oculares: o Párpados. o Aparato lagrimal. o Musculatura ocular extrínseca.
Al observar externamente la superficie del ojo y las estructuras perioculares, lo primero que vemos son los párpados, la conjuntiva y la córnea.
A: Córnea. C: Párpado superior. D: Párpado inferior. E: Canto externo. F: Canto interno F1: Carúncula. G: Conjuntiva.
• Globo ocular:
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Consta de tres capas: o Externa:
§ Conjuntiva § Esclera: color blanquecino. § Córnea: es transparente, por lo que permite apreciar el iris y la
pupila. Está permanentemente revestida por la película lagrimal. o Media o úvea.
§ Anterior • Iris y cuerpo ciliar.
§ Posterior o coroides: en íntimo contacto con la retina. o Interna o retina: entre la coroides y el cuerpo vítreo. Alberga los
fotorreceptores. Es la capa neurológica del ojo.
Estas capas dan lugar a tres cámaras: o Anterior: por detrás de la córnea y por delante del iris y el cristalino. o El cristalino separa la cámara anterior y posterior. o Posterior: por detrás del iris y por dentro del cuerpo ciliar. o Las cámaras anterior y posterior se encuentran llenas de un líquido
llamado humor acuoso. o Cámara vítrea: por detrás del cristalino y del cuerpo ciliar y colinda por
atrás con la retina. rellena por un gel transparente llamado cuerpo vítreo.
3. ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN OCULAR BÁSICA.
1. Glándula lagrimal principal. 2. Puntos y canalículos lagrimales. 3. Canalículo común. 4. Saco lagrimal. 5. Conducto lacrimonasal. 6. Meato inferior.
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Es fundamental realizar una correcta anamnesis que nos oriente en el diagnóstico y la gravedad de la patología. Por ello, siempre debemos tener en cuenta:
• Edad. • Sexo. • Motivo de consulta.
o Síntomas visuales: Dolor ocular, sensación de cuerpo extraño, ausencia o presencia de secreción ocular y características de la misma...
o Pérdida de visión acompañante (los procesos que revisten gravedad se acompañan de la misma).
o Tiempo de evolución. o Factores agravantes o atenuantes. o Etc.
• Cómo comenzó la clínica: de forma gradual o brusca, tiempo de evolución, variación en la intensidad...
• Profesión (exposición a tóxicos, radiaciones, cuerpos extraños...) • Antecedentes familiares oculares y sistémicos. • Antecedentes personales sistémicos. HTA, AR, situaciones de inmunosupresión:
DM, alcoholismo, drogadicción..., infecciones, alergias, tratamientos farmacológicos...
• Antecedentes personales oculares: ametropías, glaucoma, cataratas, portador de lentes de contacto, antecedente de infecciones o inflamación, traumatismo directo o de vecindad, cirugía ocular previa...
Como médicos de Atención Primaria y de Urgencias Generales disponemos de instrumental muy limitado para la exploración ocular, sin embargo existen unos métodos exploratorios básicos que en muchas ocasiones pueden ser suficientes para realizar un correcto diagnóstico:
• Ser sistemáticos. • Importante: medidas básicas de higiene. • Mirada cuidadosa a la cara. Alteraciones que llamen la atención a simple vista. • Comparar un ojo con otro. Es importante en algunos casos definir si los
síntomas se dan de forma uni o bilateral. • Exploración del polo anterior y los anejos oculares:
o Inspección de párpados. Con eversión palpebral para visualizar conjuntiva tarsal superior y fondos de saco.
o Color de la conjuntiva. o Transparencia de la córnea. o Inspección del iris. o Tamaño, forma y reactividad de las pupilas. o Presencia o ausencia de secreción ocular.
• Exploración de la motilidad ocular (valoración de musculatura extraocular y pares craneales oculomotores)
• Examen de la agudeza visual mediante optotipos. • Campimetría por confrontación.
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• Tinción con fluoresceína y visualización con luz azul cobalto. Por ejemplo, tras trauma ocular o si sospechamos erosión o cuerpo extraño corneal.
• Fondo de ojo: en Urgencias llamaremos al Oftalmólogo, en la Consulta podemos dilatar la pupila y utilizar un oftalmoscopio indirecto. Si apreciamos alteración grave, derivaremos a Oftalmólogo de forma urgente o rutinaria .
Cómo se realiza la eversión del párpado superior. Por lo tanto, el único material que necesitamos para una valoración oftalmológica básica, y del que disponemos tanto en la consulta de A. Primaria como en Urgencias es:
• Linterna. • Depresor. • Bastoncillo de algodón. • Colirio de fluoresceína: Colircusi fluoresceína. • Colirio anestésico: Colircusi anestésico. Sólo para exploración, nunca prescribir. • Colirio midriático: Colircusi tropicamida. No usar si se sospecha glaucoma de
ángulo cerrado. • Oftalmoscopio directo, filtro azul para luz. • Optotipos (para determinación de agudeza visual). • Suero fisiológico. • Gasas.
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4. URGENCIAS OFTALMOLÓGICAS MÁS COMUNES. El objetivo de esta sesión es intentar proporcionar una guía básica de actuación ante una consulta por sintomatología ocular aguda. Por lo tanto, vamos a describir únicamente las patologías oculares agudas más frecuentes, indicando cuál debería ser nuestra actuación inicial. Las clasificaremos según el síntoma guía:
A. OJO ROJO.
• Conjunto de entidades caracterizadas por hiperemia como denominador común, que afecta a una parte o a la totalidad del segmento anterior del ojo: conjuntiva, córnea, iris o cuerpo ciliar. Formas de repetición:
INYECCIÓN
CONJUNTIVAL INYECCIÓN CILIAR INYECCIÓN MIXTA
Conjuntiva rojo intenso-‐ladrillo. Congestión difusa de vasos superficiales gruesos que se mueven con conjuntiva. Periférica; arborización irregular y afecta a toda la extensión de la conjuntiva
Conjuntiva rojo vinoso-‐violáceo. Congestón de vasos perilímbicos. Central; más profunda y distribuida de forma regular y radial alrededor del limbo corneal.
Tonalidad rojo oscuro -‐violáceo oscuro con vasos finos y rectos no móviles
Mas intensa en el fondo de saco conjuntival y menos conforme nos acercamos a la cornea.
Mas intensa nivel del limbo escerocorneal formando un anillo alrededor de la córnea.
Afecta tanto a la vascularización superficial como a la profunda
Ceden con vasoconstrictores. Sin síntomas corneales. Procesos de parpados y/o conjuntiva. Generalmente proceso banal. (Conjuntivitis).
Cede discretamente o no cede con vasoconstrictores. Síntomas corneales. Patología grave del segmento anterior: córnea,iris y cuerpo ciliar (queratitis, úlcera corneal, uveítis anterior y glaucoma agudo)
Endoftalmitis.
• Es el problema oftalmológico más frecuente en la práctica diaria. • Sus causas son muy diversas. • Gran variabilidad en cuanto a gravedad, curso clínico y secuelas:
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Ante un ojo rojo, lo primero que se debe averiguar es si existe dolor asociado, disminución de la agudeza visual, lagrimeo, secreciones, sensación de cuerpo extraño, afectación uni o bilateral, síntomas generales o episodios similares previos. En la exploración se debe valorar:
• aspecto general del ojo y de los anejos. • distribución de la hiperemia. • aspecto y motilidad de las pupilas. • afectación de la córnea. • agudeza visual.
Las causas más frecuentes de ojo rojo son:
• Conjuntivitis. • Queratitis. • Uveítis. • Glaucoma agudo. • Hemorragia subconjuntival. • Otras: escleritis y epiescleritis, enfermedades inflamatorias de los anejos
oculares (ver más adelante).
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OJO ROJO NO DOLOROSO. Es raro que un ojo rojo no doloroso requiera una asistencia oftalmológica urgente. Según la extensión del enrojecimiento distinguimos: 1. De forma difusa. Usar fluoresceína para teñir la superficie corneal y valorar su afectación.
A. Con afectación palpebral. Ver más adelante. B. Sin afectación palpebral.
• Conjuntivitis aguda: <4semanas.
o Inyección conjuntival + sensación de cuerpo extraño/prurito + secreción ocular (párpados pegados, sobre todo al levantarse).
o Secreción: purulenta/mucopurulenta/mucosa/serosa, según etiología. o SIN dolor, disminución de AV ni alteraciones pupilares o corneales.
o BACTERIANA: § Tratamiento:
-‐ Lavado de secreciones. -‐ S. aureus (+fr.): Antibiótico tópico 4 veces/d durante 5-‐7
días. Derivar a Oftalmología si visión afectada, no mejoría a los 2 días de tratamiento, empeoramiento o persistencia de síntomas a los 5 días de tratamiento.
-‐ H. influenzae (niños): Augmentine oral 20-‐40mg/kg en 3 tomas (frecuente afectación extraocular). Oftalmología
-‐ N. gonorrhoeae (si inicio hiperagudo y secreción abundante. Recién nacidos): Ceftriaxona 1g im + pomada ciprofloxacino c/2h + Azitromicina 1g vo o Doxiciclina 100mg vo c/12h durante 7 días por posible coinfección por Clamidia. Oftalmología.
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o VÍRICA:
§ Antecedente de infección reciente de vías altas o contacto con persona afectada: muy contagiosa.
§ Adenovirus + fr. § Reacción folicular 100% en párpado inferior. § Tratamiento:
-‐ Explicar que se trata de un proceso autolimitado: empeora los primeros 4-‐7 días y puede persistir 2-‐3 semanas.
-‐ Medidas de higiene. -‐ Sintomático: compresas frías, lágrimas artificiales 4-‐8
veces/d, AINEs tópicos (Diclofenaco monodosis) c/8h. -‐ Tobrex c/8h profiláctico. -‐ No usar corticoides tópicos. -‐ Derivar a Oftalmología si sospecha de Herpes.
o ALÉRGICA:
§ Antecedentes de atopia o alergia frente a alérgenos persistentes o estacionales.
§ Prurito!!! § Reacción papilar en empedrado. § Tratamiento:
-‐ Evitar exposición a alérgeno. -‐ Compresas frías/SF frío. -‐ Antihistamínicos vo. -‐ Antihistamínico tópico (Bilina, Afluon) 2 gotas/d durante
2 semanas. -‐ Lágrimas artificiales 4-‐8 veces/d.
• Epiescleritis. Inflamación de la epiesclerótica (capa muy fina de tejido conjuntivo entre la conjutniva y la esclerótica)
o Trastorno más restringido que conjuntivitis o Enrojecimiento intenso localizado, dolor leve,
lagrimeo y sensación de cuerpo extraño. o No produce secreción. o Tratamiento: AINEs tópicos.
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2. De forma localizada.
• Hemorragia subconjuntival o hiposfagma: acúmulo de sangre subconjuntival por la rotura de un pequeño vaso de los plexos de la superficie anterior. Cuadro banal de aparición súbita.
o Rojo sangre: unilateral, localizada y claramente circunscrita. Esclera
subyacente no visible. o Asintomático: no hay inflamación, dolor o secreción/ puede haber
molestias. o Visión y pupilas no afectadas. o Etiología:
§ Espontánea (+fr.) § Traumática, roces. § Maniobras de Valsalva: tos paroxística, estornudos, vómitos,
buceo... § Discrasias sanguíneas, uso de agentes antiplaquetarios y
anticoagulantes. § Predisponen: HTA, DM, Recién nacidos (trauma de parto).
o Tratamiento: § No precisa, tranquilizar al paciente. § Comprobar TA. § Estudios hemostasia o INR si está indicado. § Medidas higiénicas y lubricar con lágrimas artificiales. § Reabsorción en 1-‐3 semanas. Remisión a Oftalmología si
empeora o desarrolla dolor.
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OJO ROJO DOLOROSO. Tinción con fluoresceína para valorar si hay afectación corneal. 1. Afectación corneal.
• QUERATITIS. o Inflamación que afecta a la córnea. o Agudeza visual disminuida, dolor ocular y fotofobia. o Inyección ciliar o mixta, pupila normal o miótica, lesión corneal. o Valoración y seguimiento por Oftalmología por riesgo de deterioro
visual permanente. § HERPÉTICA:
• Herpesvirus. • Puede haber hipoestesia corneal. • Úlceras dendríticas, serpiginosas, visibles al teñir con
fluoresceína. • Zovirax pomada cada 4h durante 5 días + Tobrex cada 8h. • Nunca aplicar corticoides. • Derivación al día siguiente.
§ BACTERIANA O POR ACANTHAMOEBA. • Frecuente asociación con lentillas. • Secreción abundante y lagrimeo reflejo. • Úlcera corneal con base opacificada. • Fluorquinolonas tópicas 1 gota c/2-‐4 horas en ambos
ojos, máximo 10 días. • Valoración urgente por Oftalmología, puede requerir
tratamiento antibiótico intensivo y estudio microbiológico.
§ SECUNDARIA A BLEFARITIS: • Úlcera periférica. • Valoración y seguimiento por Oftalmología.
§ POR FACTORES EXTERNOS: • Radiaciones ultravioleta. Valoración Urgente por
Oftalmología. Gota de Colircusi Ciclopéjico. • Quemaduras/causticaciones por ácidos o álcalis.
Valoración Urgente por Oftalmología. Lavado con SF. • Lentes de contacto. Tobradex 4 gotas/día + Pomada
oculos epitelizante por la noche + Analgesia oral. Derivación al día siguiente.
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2. Afectación palpebral. Ver más adelante. 3. Glaucoma de ángulo cerrado. Elevación brusca de la PIO (>21mmHg) por cierre
síbito del ángulo irido-‐corneal.
• Dolor ocular y periorbitario intenso, insoportable, que puede irradiarse a todo el territorio del V par. Fotofobia, blefaroespasmo, lagrimeo y visión borrosa. Halos o arco iris alrededor de las luces (por edema corneal). Disminución marcada y brusca de la agudeza visual (inicio agudo).
• Síntomas vegetativos: Nauseas, vómitos, cefalea. • El ataque se desarrolla con rapidez, y el paciente puede referir crisis previas.
Frecuente en pacientes hipermétropes tras haber estado a oscuras (ej. cine) • Hiperemia mixta(ciliar y conjuntival), midriasis media arreactiva, dureza pétrea
del globo. • Contraindicado colirio de atropina. • Valoración y tratamiento urgente por
Oftalmología.
4. Uveitis anterior aguda (iridociclitis).
• Episodios previos. • Unilateral, comienzo súbito. • Dolor ocular y fotofobia (+ fotofobia consensual), visión borrosa, pérdida visual
discreta, lagrimeo excesivo. • Inyección conjuntival y ciliar. • Miosis. Pupila pequeña o irregular constreñida y pobremente reactiva a la luz. • Hipopion: exudado inflamatorio masivo. • Fenómeno de Tindall (+): se ven células flotando en la cámara anterior (detritus
celulares, proteínas ,fibrina en el humor acuoso ) • Tratamiento:
o Comentar con Oftalmólogo de guardia. Revisión y seguimiento. o Ciclopléjicos (Atropina,Colircusi ciclopéjico) 1 gota/6-‐8h: alivia
espasmo del musculo ciliar + midriáticos: previene la sinequias posteriores, glaucoma por bloqueo pupilar + Colirios corticoides (Maxidex 1 gota/4-‐6h, Pred-‐Forte 1 gota/8-‐12 h).
o Contraindicado colirio de pilocarpina. o Estudio sistémico.
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B. PATOLOGÍA TRAUMÁTICA.
• CUERPO EXTRAÑO en córnea o conjuntiva. o Molestias y enrojecimiento ocular. o Se debe aplicar colirio anestésico y fluoresceína para la
exploración y extracción del mismo. o Eversión de párpado superior: con frecuencia se localizan en la
conjuntiva tarsal. o Averiguar qué actividad estaba realizando y qué materiales
estaba utilizando: no debe pasar desapercibida una perforación ocular y la existencia de un cuerpo extraño intraocular.
• ÚLCERA CORNEAL. o Espontánea. Ver Queratitis. o Traumática:
§ Antecedente de traumatismo o arañazo § Dolor agudo, fotofobia, sensación de cuerpo extraño y
lagrimeo. § Evidencia de defecto epitelial que se tiñe con
fluoresceína. § Evertir el párpado superior en búsqueda de cuerpo
extraño. § Tratamiento: ATB pomada (Tobrex), ciclopéjico y oclusión
con parche compresivo. Derivar a oftalmólogo al día siguiente.
Cuerpo extraño. Úlcera corneal traumática.
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• CONTUSIONES Y HERIDAS.
C. DISMINUCIÓN/PÉRDIDA AGUDA DE AV.
• La disminución de agudeza visual es un motivo muy frecuente de consulta. • Variabilidad: en ocasiones, la causa es una enfermedad importante cuyo
abordaje exige medidas terapeúticas agresivas; y sin embargo, en otras se trata de procesos banales que aunque no amenazan la visión del paciente, su solución requiere de unas condiciones que el médico de familia no dispone: Estudio por otros especialistas o derivación a Oftalmología, urgente o de área según grado de urgencia.
• Anamnesis: o Afectación uni/bilateral. o Momento de inicio y forma de aparición.
§ Inicio brusco: derivación a Urgencias Oftalmológicas. • Causa más frecuente:
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-‐ Hemorragia vítrea: ausencia de fulgor pupilar. -‐ Ataque agudo de glaucoma: dolor ocular + síntomas
vagales. § Pérdida de AV progresiva: derivación a Oftalmología de área.
• Causa más frecuente: catarata. Ausencia de reflejo pupilar.
o Afectación de la visión de lejos/cerca/ambas. o Se acompaña o no de otros síntomas o signos. o Discernir si se trata de episodios aislados de visión borrosa. o Etiología: papiledema, amaurosis fugax, oclusiones vasculares
retinianas, neuropatía óptica isquémica, degeneración macular asociada a la edad, hemorragia vítrea, y desprendimiento de retina.
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D. OTROS:
• QUEATOCONJUNTIVITIS SECA, ojo seco o xeroftalmia. Sensación de cuerpo
extraño, ardor, hiperemia y fotofobia. Al teñir con fluoresceína, el tinte impregna lentamente. Tratamiento con abundantes lágrimas artificiales (6-‐8 veces al día) y lubricantes oculares.. Difícil solución.
• ENFERMEDADES INFLAMATORIAS DE LOS ANEJOS OCULARES. También pueden producir enrojecimiento ocular, y por tanto, hay que descartarlas inspeccionando los mismos.
o BLEFARITIS. Afectación del borde palpebral con quemazón,
sensación de arenilla... § Eccematosa: higiene palpebral con toallitas limpiadoras y, si
las molestias son intensas se añade una pomada de corticoide.
§ Ulcerocostrosa: origen estafilocócico à tratamiento con antibiótico (Azydrop 1 gota c/12h durante 3 días, descansar 7 días. 3 ciclos) y antiinflamatorio tópicos.
§ Pueden producir irritación conjuntival: blefaroconjuntivitis.
o ORZUELO. Tumoración única o múltiple y dolorosa. § Inflamación por infección estafilocócica (+fr), de una de las
glándulas del borde palpebral encargadas de la secreción lagrimal: orzuelo externo.
§ CHALAZION: inflamación crónica estéril e indolora de una glándula de Meibomio. En ocasiones se puede infectar (S. aureus): orzuelo interno.
§ Higiene adecuada con toallitas limpiadoras, calor seco local, de antibiótico de amplio espectro y corticoide (Oft Cusi Prednisona Neomicina) 4 veces/día.
§ Si no se resuelve en 3-‐4 semanas, derivar al oftalmólogo para tratamiento intralesional o extirpación quirúrgica.
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o DACRIOCISTITIS. Inflamación del saco lagrimal por infección (estafilocócica + fr.) secundaria a obstrucción del conducto.
§ Aguda: enrojecimiento brusco, tumefacción, edema y dolor localizado entre nariz y ángulo interno del párpado inferior, puede haber fiebre y leucocitosis. Tratar higiene y calor local húmedo, Tobrex colirio 1 gota/6-‐8h, antibiótico vía oral (Augmentine 500mg c/8h o Cefalosporina) y antiinflamatorio vía oral. Derivación a oftalmólogo de forma preferente una vez instaurado tratamiento para control y valoración de cirugía.
§ Crónica: cuadro insidioso que se diagnostica por sondaje lagrimal, por lo que ante sus sospecha, derivar a oftalmólogo de forma preferente. Característica de ancianos con conjuntivitis de repetición y dacriocistitis agudas de repetición.
o CELULITIS ORBITARIA. Inflamación del tejido intraorbitario por infecciones de vecindad (sinusitis etmoidal, frec. en niños), traumatismos palpebrales perforantes o diseminación hematógena.
§ Fiebre y leucocitosis, síntomas locales: dolor intenso, edema, puede haber MEG, fiebre, exoftalmos y neuropatía óptica (forma retroseptal)
§ Requiere valoración por oftalmólogo de guardia. Ingreso hospitalario en la forma retroseptal para tratamiento antibiótico y corticoterapia iv, o incluso drenaje quirúrgico. Solicitar de forma urgente hematimetría, radiografía de senos paranasales y cultivos de conjuntiva y nasofaringe. TAC de órbita y senos paranasales si forma retroseptal, ausencia de mejoría con tratamiento, pérdida de AV o sospecha de absceso orbitario.
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BIBLIOGRAFIA
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