Post on 19-Mar-2017
GÓMEZ FERRERUELA LAURAGRAMUGLIA NÚÑEZ CATERINA
CS SAN JOSÉ NORTE16/02/2017
TRATAMIENTO DEL ASMA
ÍNDICE
INTRODUCCIÓN OBJETIVOS
CLASIFICACIÓN DEL ASMA TRATAMIENTO
ESCALONES TERAPÉUTICOS DISPOSITIVOS DE INHALACIÓN ELECCIÓN DISPOSITIVO DE INHALACIÓN CONTROL AMBIENTAL INMUNOTERAPIA CON ALÉRGENOS VACUNACIÓN ANTIGRIPAL Y ANTINEUMOCÓCICA EDUCACIÓN
OBJETIVOS CONOCIMIENTOS Y HABILIDADES PLAN DE ACCIÓN HABILIDADES TERAPÉUTICAS OTROS ASPECTOS A CONSIDERAR
BIBLIOGRAFÍA
INTRODUCCIÓN
• El asma es una enfermedad inflamatoria crónica de las vías respiratorias que cursa con hiperreactividad bronquial y obstrucción variable al flujo aéreo total o parcialmente reversible
• Prevalencia en España: 5% adultos, 10% niños
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO
Controlar la enfermedad lo antes posible, prevenir las exacerbaciones y la obstrucción crónica al flujo aéreo y reducir la mortalidad
El tratamiento se ha de ajustar a cada paciente y además hay que realizar medidas de supervisión, control ambiental y educación
Se pretende: Controlar síntomas diarios (dominio control actual) Prevenir la pérdida de función pulmonar y las
exacerbaciones (control futuro)
En el dominio control actual: Prevenir los síntomas diurnos, nocturnos y tras el ejercicio
físico Uso de agonista beta-adrenérgico <2 veces/semana Mantener una función pulmonar normal No padecer restricciones en la actividad Cumplir las expectativas de los pacientes y sus familias
En el dominio riesgo futuro: Prevenir las exacerbaciones Minimizar la pérdida progresiva de función pulmonar Evitar RAMs Evitar la inercia terapéutica
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO
CONTROL DEL ASMA
Grado en el que las manifestaciones del asma no existen o son mínimas por el tratamiento y se cumplen los objetivos
Incluye CLÍNICA+PRUEBAS DE FX PULMONAR Factores de riesgo de exacerbaciones:
Mal control actual Exacerbación en el año previo UCI o intubación por asma Eosinofilia en sangre Uso excesivo de agonistas β2-adrenérgicos de acción corta Infratratamiento con glucocorticoides inhalados (no prescritos, mala
adherencia, mala técnica de inhalación) FEV1 basal bajo Problemas psicosociales Tabaco o sustancias laborales Comorbilidades obesidad, síndrome de apnea-hipopnea del sueño,
rinosinusitis, alergia alimentaria Embarazo
CONTROL DEL ASMA
BIEN CONTROLADA
(todas las siguientes)
PARCIALMENTE CONTROLADA
(cualquier medida en cualquier
semana)
MAL CONTROLADA
Síntomas diurnos Ninguno o <2 veces a la semana >2 veces a la semana
Si > de 3 características
de asma parcialmente controlada
Limitación de actividades Ninguna Cualquiera
Síntomas nocturnos/despertar
esNinguno Cualquiera
Necesidad de medicación de
rescate
Ninguna o <2 veces a la semana >2 veces a la semana
Función pulmonar:- FEV1
- PEF
>80% del valor teórico
>80% del mejor valor personal
<80% del valor teórico
<80% del mejor valor personal
Exacerbaciones Ninguna >1 al año >1 en cualquier semana
CONTROL DEL ASMA
FUNDAMENTAL: VISITA MÉDICA DE SEGUIMIENTO Síntomas, función pulmonar (FEV1), exacerbaciones,
cumplimiento… Cuestionarios:
Test de control de asma (ACT) Cuestionario de control del asma (ACQ)
ESPIROMETRIA FORZADA: FEV1
TRATAMIENTO
Se ajusta de forma continua para conseguir el control, revisándolo periódicamente
TRATAMIENTO
2 TIPOS DE FÁRMACOS: Control o mantenimiento
Glucocorticoides inhalados (GCI) o sistémicos Antagonistas de los receptores de los leucotrienos (ARLT) Agonistas β2-adrenérgicos de acción larga (LABA) Tiotropio Anticuerpos monoclonales anti-IgE (omalizumab)
Alivio Agonistas β2-adrenérgicos de acción corta (SABA)
inhalados (de elección) Anticolinérgicos inhalados (bromuro de ipratropio).
TRATAMIENTO
ESCALÓN 1SABA inhalados sólo a demandaSíntomas diurnos leves y ocasionales (<2 veces/semana)No síntomas nocturnos, no exacerbaciones ni FRAsintomático entre episodios, función pulmonar normalSólo si intolerancia a SABA anticolinérgico inhalado
ESCALÓN 2SABA inhalados a demandaDe mantenimiento: GCI a dosis bajas diario
(beclometasona, budesonida, ciclesonida, fluticasona, mometasona)
Controlan los síntomas diarios y disminuyen el riesgo de exacerbaciones
Alternativa: ARLT (montelukast y zafirlukast) RAMs con GCI, dificultades con inhalación, rinitis
alérgica…
TRATAMIENTO
ESCALÓN 3De elección: GCI a dosis bajas + LABA (salmeterol,
formoterol o vilanterol) Combinaciones: fluticasona+salmeterol,
budesonida+formoterol, beclometasona+formoterol, fluticasona+formoterol, fluticasona+vilanterol
LABA nunca en monoterapia! Formoterol (LABA de inicio rápido)Se puede usar
como mantenimiento y alivio (estrategia MART)
Alternativa: GCI dosis bajas + ARLT
TRATAMIENTO
ESCALÓN 4De elección: GCI dosis media + LABA
GCI + formoterol (estrategia MART) más útil para prevenir exacerbaciones
Alternativa: GCI a dosis medias + ARLT
TRATAMIENTO
ESCALÓN 5De elección: Dosis alta GCI + LABA
GCI dos veces al día (budesonida 4 veces/día)Además se pueden añadir otros fármacos de
mantenimiento: ARLT o teofilinas Tiotropio (FEV1 posbroncodilatación<70%) Asma alérgica mal controlada Ac monoclonal anti IgE
(omalizumab) vía SC Azitromicina a dosis bajas durante meses
TRATAMIENTO
ESCALÓN 6
Considerar todo lo anterior y añadir glucocorticoides orales (a la menor dosis y el menor tiempo posible)
TRATAMIENTO
DISPOSITIVOS DE INHALACIÓN
Inhaladores en cartucho presurizado (pMDI)
Inhaladores de polvo seco (IPS)
Inhaladores de vapor suave (IVS) o inhaladores
de niebla fina (SMI)
Nebulizadores
Inhaladores presurizados convencionalesSistema Modulite® y sistema
Alvesco®
Sistema Activado por Aspiración (Autohaler® y Easy Breathe®)
Sistema Jet®
Sistema Respimat®
Monodosis (sDPI) (Aerolizer®, Breezhaler® y HandiHaler®)
Multidosis (mDPI) (Accuhaler®, Easyhaler®, Ellipta®, Forspiro®,
Genuair®, Nexthaler®, Novolizer®, Spiromax®, Turbuhaler® y
Twisthaler®)Jet, ultrasónicos o de malla vibrante
DISPOSITIVOS DE INHALACIÓN
Inhaladores presurizados convencionales
• Fármaco en suspensión en cartucho• Baja efectividad:
9-10% árbol bronquial 75-85% en faringe
•Bajo flujo inspiratorio (20-30 l/min) Crisis de broncoespasmo
• Se adaptan a cámara espaciadora• aumentan depósito pulmonar• precisan menor capacidad inhalatoria• mala coordinación inhalación-
pulsación
DISPOSITIVOS DE INHALACIÓN
Inhaladores presurizados convencionales
• Agonistas β2-adrenérgicos de acción corta:-Salbutamol: Salbutamol Aldo Union®, Salbutamol Sandoz®, Ventoaldo®, Ventolin®
•Glucocorticoides inhalados: -Beclometasona dipropionato: Becloforte Inhalador®, Becotide® -Budesonida: Budesonida Aldo Union®, Budesonida Pulmictan®, Olfex Bucal®-Fluticasona propionato: Flixotide®, Flusonal®, Inalacor®, Trialona®
•Combinaciones de glucocorticoides inhalados + agonistas β2-adrenérgicos de acción larga:-Formoterol + fluticasona propionato: Flutiform®
-Salmeterol + fluticasona propionato: Anasma®, Brisair®, Inaladuo®, Plusvent®, Seretide®
•Combinaciones de glucocorticoides inhalados + agonistas β2-adrenérgicos de acción corta:-Salbutamol + beclometasona: Butosol®
•Agonistas β2 de acción larga: -Formoterol: Broncoral Neo®
-Salmeterol: Beglan®, Betamican®, Inaspir®, Serevent®•Anticolinérgicos de acción corta:
-Ipratropio: Atroaldo®, Atrovent®•Inhibidores de la degranulación de los mastocitos:
-Nedocromilo: Tilad®
DISPOSITIVOS DE INHALACIÓN
Inhaladores en cartucho presurizado (pMDI)
Inhaladores de polvo seco (IPS)
Inhaladores de vapor suave (IVS) o inhaladores
de niebla fina (SMI)
Nebulizadores
Inhaladores presurizados convencionalesSistema Modulite® y sistema
Alvesco®
Sistema Activado por Aspiración (Autohaler® y Easy Breathe®)
Sistema Jet®
Sistema Respimat®
Monodosis (sDPI) (Aerolizer®, Breezhaler® y HandiHaler®)
Multidosis (mDPI) (Accuhaler®, Easyhaler®, Ellipta®, Forspiro®,
Genuair®, Nexthaler®, Novolizer®, Spiromax®, Turbuhaler® y
Twisthaler®)Jet, ultrasónicos o de malla vibrante
DISPOSITIVOS DE INHALACIÓN
• Fármaco en solución en cartucho• Formulación extrafina• Salida más lenta y partículas de menor tamaño• mayor depósito pulmonar• mayor alcance vía aérea distal• menor impacto faríngeo• menor necesidad de coordinación
inhalación-activación• menor dosis necesaria
• Compatibles con cámara espaciadora
Sistema Modulite® y sistema Alvesco®
Modulite®
Alvesco®
•Glucocorticoides inhalados:-Ciclesonida: Alvesco®
•Combinaciones de glucocorticoides inhalados + agonistas β2-adrenérgicos de acción larga:-Beclometasona (extrafina) + formoterol (en sistema Modulite ): Formodual, Foster
DISPOSITIVOS DE INHALACIÓN
Inhaladores en cartucho presurizado (pMDI)
Inhaladores de polvo seco (IPS)
Inhaladores de vapor suave (IVS) o inhaladores
de niebla fina (SMI)
Nebulizadores
Inhaladores presurizados convencionalesSistema Modulite® y sistema
Alvesco®
Sistema Activado por Aspiración (Autohaler® y Easy Breathe®)
Sistema Jet®
Sistema Respimat®
Monodosis (sDPI) (Aerolizer®, Breezhaler® y HandiHaler®)
Multidosis (mDPI) (Accuhaler®, Easyhaler®, Ellipta®, Forspiro®,
Genuair®, Nexthaler®, Novolizer®, Spiromax®, Turbuhaler® y
Twisthaler®)Jet, ultrasónicos o de malla vibrante
DISPOSITIVOS DE INHALACIÓN
• Perciben la inspiración forzada y se activan• No requieren coordinar inspiración-pulsación
• No comercializados en España
Sistema Activado por Aspiración (Autohaler® y Easy
Breathe®)Sistema Jet®
• Cartucho presurizado + base de plástico con pequeña cámara espaciadora de escaso volumen (unos 100 ml)
•Glucocorticoides inhalados:-Budesonida: Ribujet
DISPOSITIVOS DE INHALACIÓN
Inhaladores en cartucho presurizado (pMDI)
Inhaladores de polvo seco (IPS)
Inhaladores de vapor suave (IVS) o inhaladores
de niebla fina (SMI)
Nebulizadores
Inhaladores presurizados convencionalesSistema Modulite® y sistema
Alvesco®
Sistema Activado por Aspiración (Autohaler® y Easy Breathe®)
Sistema Jet®
Sistema Respimat®
Monodosis (sDPI) (Aerolizer®, Breezhaler® y HandiHaler®)
Multidosis (mDPI) (Accuhaler®, Easyhaler®, Ellipta®, Forspiro®,
Genuair®, Nexthaler®, Novolizer®, Spiromax®, Turbuhaler® y
Twisthaler®)Jet, ultrasónicos o de malla vibrante
DISPOSITIVOS DE INHALACIÓN
• Fármaco en disolución en cartucho junto a un muelle• Nube más lenta y amplia de partículas pequeñas
aumenta depósito pulmonar menor necesidad de fuerza inspiratoria (20-
30 litros/ min)• No posee ningún tipo de propelente a diferencia de otros dispositivos• Puede acoplarse a cámara espaciadora:
no requiere coordinación inspiración-activación
Sistema Respimat®
•Anticolinérgicos de acción larga:-Tiotropio (en sistema Respimat®): Spiriva Respimat®
•Agonistas β2-adrenérgicos de acción larga:-Olodaterol (en sistema Respimat®): Striverdi Respimat®
DISPOSITIVOS DE INHALACIÓN
Inhaladores en cartucho presurizado (pMDI)
Inhaladores de polvo seco (IPS)
Inhaladores de vapor suave (IVS) o inhaladores
de niebla fina (SMI)
Nebulizadores
Inhaladores presurizados convencionalesSistema Modulite® y sistema
Alvesco®
Sistema Activado por Aspiración (Autohaler® y Easy Breathe®)
Sistema Jet®
Sistema Respimat®
Monodosis (sDPI) (Aerolizer®, Breezhaler® y HandiHaler®)
Multidosis (mDPI) (Accuhaler®, Easyhaler®, Ellipta®, Forspiro®,
Genuair®, Nexthaler®, Novolizer®, Spiromax®, Turbuhaler® y
Twisthaler®)Jet, ultrasónicos o de malla vibrante
DISPOSITIVOS DE INHALACIÓN
• Fármaco en forma de polvo seco en el interior de cápsulas• Hueco preparado para las cápsulas dentro del dispositivo, cerrar este y perforarla con unas puntas accionadas mediante botones
dificultad en pacientes con problemas de visión o deformidad en las manos• Maniobra más sencilla que con los ICP, no necesidad de coordinación inspiración-pulsación• Depósito pulmonar mayor que con el cartucho presurizado pero menor que con el inhalador de vapor suave• Precisa de una capacidad inspiratoria mayor que con los ICP y el vapor suave (30-60 litros/min frente a 20-30 litros/min).
Monodosis (sDPI) (Aerolizer®, Breezhaler® y
HandiHaler®)
Aerolizer® Breezhaler®
HandiHaler®
DISPOSITIVOS DE INHALACIÓN
Monodosis (sDPI) (Aerolizer®, Breezhaler® y
HandiHaler®) •Corticoides inhalados:
-Budesonida (en sistema Aerolizer®): Miflonide®
•Anticolinérgicos de acción larga:-Glicopirronio (en sistema Breezhaler®): Enurev®, Seebri®, Tovanor®-Tiotropio (en sistema Handihaler®): Spiriva®
•Agonistas β2-adrenérgicos de acción larga:-Formoterol (en sistema Aerolizer®): Foradil®, Formoterol Aldo Union®, Formoterol Stada®, Neblik®
-Indacaterol (en sistema Breezhaler®): Hirobriz®, Onbrez®, Oslif®•Combinaciones de agonistas β2-adrenérgicos de acción larga + anticolinérgicos:
-Indacaterol + Glicopirronio (en sistema Breezhaler®): Ultibro®, Ulunar®, Xoterna®
DISPOSITIVOS DE INHALACIÓN
Inhaladores en cartucho presurizado (pMDI)
Inhaladores de polvo seco (IPS)
Inhaladores de vapor suave (IVS) o inhaladores
de niebla fina (SMI)
Nebulizadores
Inhaladores presurizados convencionalesSistema Modulite® y sistema
Alvesco®
Sistema Activado por Aspiración (Autohaler® y Easy Breathe®)
Sistema Jet®
Sistema Respimat®
Monodosis (sDPI) (Aerolizer®, Breezhaler® y HandiHaler®)
Multidosis (mDPI) (Accuhaler®, Easyhaler®, Ellipta®, Forspiro®,
Genuair®, Nexthaler®, Novolizer®, Spiromax®, Turbuhaler® y
Twisthaler®)Jet, ultrasónicos o de malla vibrante
DISPOSITIVOS DE INHALACIÓN
Multidosis (mDPI) (Accuhaler®, Easyhaler®, Ellipta®, Forspiro®, Genuair®, Nexthaler®, Novolizer®, Spiromax®, Turbuhaler® y
Twisthaler®)
• Fármaco en forma de polvo seco en “celdillas” dentro del dispositivo• “Cargar” una celdilla e inhalar• Maniobra más sencilla que con los ICP al no requerir coordinación inspiración-pulsación y más sencilla que con los IPS monodosis, al no ser necesario introducir cada cápsula y perforarla• Llegada del fármaco al bronquio y capacidad inspiratoria requerida similares a los de un IPS monodosis• Son los preferidos por los pacientes por su sencillez de manejo, aunque no siempre están indicados.
DISPOSITIVOS DE INHALACIÓNMultidosis (mDPI) (Accuhaler®, Easyhaler®, Ellipta®, Forspiro®,
Genuair®, Nexthaler®, Novolizer®, Spiromax®, Turbuhaler® y Twisthaler®)
• Glucorticoides inhalados: Budesonida, en sistema Easyhaler® (Budesonida Easyhaler®), en sistema Novolizer®
(Novopulm®) y en sistema Turbuhaler (Pulmicort®) Fluticasona (en sistema Accuhaler®): Flixotide®, Flusonal®, Inalacor®, Trialona®
Mometasona (en sistema Twisthaler®): Asmanex®
• Agonistas β2-adrenérgicos de acción corta: Terbutalina (en sistema Turbuhaler®): Terbasmin®
• Combinaciones de agonistas β2 de acción larga + corticoides inhalados: Formoterol + beclometasona (en sistema Nexthaler®): Formodual®, Foster®
Formoterol + budesonida en sistema Turbuhaler® (Rilast®, Symbicort®), en sistema Easyhaler (Bufomix) y en sistema Spiromax® (DuoResp ®)
Salmeterol + fluticasona propionato en sistema Accuhaler® (Anasma®, Brisair®, Inaladuo®, Plusvent® y Seretide ® y en sistema Forspiro® (Airflusal®)
Vilanterol + fluticasona furoato (en sistema Ellipta®): Relvar®
• Agonistas β2-adrenérgicos de acción larga: Formoterol en sistema Novolizer® (Formatris®) y en sistema Turbuhaler® (Oxis®) Salmeterol (en sistema Accuhaler®): Beglan®, Betamican®, Inaspir®, Serevent®
• Anticolinérgicos de acción larga: Aclidinio (en sistema Genuair®): Bretaris®, Eklira®
• Combinaciones de agonistas β2-adrenérgicos de acción larga + anticolinérgicos de acción larga: Vilanterol + umeclidinio (en sistema Ellipta®): Anoro®
DISPOSITIVOS DE INHALACIÓN
Multidosis (mDPI) (Accuhaler®, Easyhaler®, Ellipta®, Forspiro®, Genuair®, Nexthaler®, Novolizer®, Spiromax®, Turbuhaler® y
Twisthaler®)
Accuhaler®
Easyhaler®
Ellipta® Forspiro® Genuair®
Nexthaler®
Novolizer®
Spiromax®
Turbuhaler
® Twisthaler®
¿CÓMO ELEGIR EL DISPOSITIVO ADECUADO?
¿ ?
¿CÓMO ELEGIR EL DISPOSITIVO ADECUADO?
Factores
Paciente
Dispositivo
Profesional
sanitario
Enfermedad
• Edad, capacidad inspiratoria, manejo, coordinación…• Preferencias• Adherencia• Comorbilidades
• Fármaco• Distintas dosis• Características• Coste
Flujo inspiratorio adecuado gravedad de
la obstrucción
Tiempo y disponibilidad
Niños
0-3 años ICP + cámara con mascarilla4-5 años ICP + cámara con mascarilla o boquilla
> 5 añosICP con o sin cámaraInhalador de polvo seco
Adultos
Buena coordinación inhalación-activación
Flujo inspiratorio ≥ 30
l/min
ICPInhalador polvo secoInhalador vapor suave
Flujo inspiratorio < 30
l/min
ICP
Inhalador vapor suave
Mala coordinación inhalación-activación
Flujo inspiratorio ≥ 30
l/min
ICP con cámaraInhalador polvo secoInhalador vapor suave
Flujo inspiratorio < 30
l/min
ICP con cámara
Inhalador vapor suave
¿CÓMO ELEGIR EL DISPOSITIVO ADECUADO?
Tipo de inhalador más adecuado según edad y condiciones físicas. Las 4 reglas de la terapia inhalada
CONTROL AMBIENTAL
Tabaco: síntomas más graves respuesta más desfavorable a glucocorticoides pérdida función pulmonar incrementar escalón
terapéutico Contaminantes ambientales y tabaquismo
pasivo: FR para desarrollar asma en la infancia empeoran curso del asma
AAS y AINE EVITARLOS asmáticos con poliposis nasosinusal correctamente diagnosticados exacerbaciones graves
Recomendaciones específicas en asma alérgica: confirmar sensibilizaciones a distintos alérgenos disminuir drásticamente exposición
asma ocupacional (cambio de puesto de trabajo)asma por epitelios (retirar los animales del domicilio)
INMUNOTERAPIA CON ALÉRGENOS
Vía subcutánea Tratamiento eficaz en asma alérgica bien controlada en
escalones terapéuticos 2 a 4 Sensibilización mediada por IgE frente a aeroalérgenos
comunes que sea clínicamente relevante Extractos bien caracterizados y estandarizados NO debe prescribirse a pacientes con asma grave o mal
controlada, por ineficaz y por el elevado riesgo de reacciones adversas graves, incluso mortales
Inmunoterapia sublingual reduce significativamente manifestaciones clínicas bronquiales en
pacientes con asma alérgica Extractos bien categorizados y a dosis muy superiores que por vía
subcutánea
INMUNOTERAPIA CON ALÉRGENOS
VENTAJAS Control manifestaciones de la enfermedad Mantenimiento beneficios clínicos hasta varios años tras
retirada tratamiento Frena progresión de la rinoconjuntivitis alérgica por pólenes al
desarrollo de asma Frena aparición de nuevas sensibilizaciones en pacientes
monosensibles
VACUNACIÓN ANTIGRIPAL Y ANTINEUMOCÓCICA
No eficacia en prevención de exacerbaciones de asmaVacunación antigripal
Considerar en pacientes con asma moderada y grave Estrategia coste-efectiva y elevado riesgo de complicaciones en
pacientes con procesos crónicos
Vacunación antineumocócica Se recomienda en pacientes con asma grave Mayor riesgo de enfermedad neumocócica invasiva
EDUCACIÓN
Conocimientos y habilidades
Autocuidado y cumplimiento terapéutico
Mayor adherencia terapéutica
AUTONOMÍA
CONTROL ÓPTIMO DE
LA ENFERMEDA
D
Parte indispensable del tratamiento• Reduce riesgo de padecer exacerbaciones• Aumenta calidad de vida• Disminuye costes sanitarios
Conocimientos y habilidades básicas
EDUCACIÓN
• Enfermedad crónica y tratamiento continuo• Diferenciar fármacos “controladores” de la inflamación, de “aliviadores” de la obstrucción• Reconocer síntomas• Usar correctamente inhaladores• Identificar y evitar desencadenantes• Reconocer signos y síntomas de agravamiento• Actuar ante un deterioro para prevenir crisis o exacerbación
• Las intervenciones con planes de acción por escrito son más efectivas y las acciones sólo informativas son inefectivas• Las intervenciones educativas breves administradas en cada visita y por personal sanitario adiestrado han demostrado eficacia en el control actual y futuro
BIBLIOGRAFÍA
Brau Tarrida A, Canela Pujol C, Murillo Anzano C. ¿Cómo se utilizan los dispositivos de inhalación? FMC. 2014: 21(3): 153-9.
Consenso SEPAR-ALAT sobre terapia inhalada. Arch Bronconeumol. 2013; 49(Supl 1): 2-14.
De Ávila Cabezón GR, Rey JG, Balaguer Balaguer EM. Las 4 reglas de la terapia inhalada. Grupo de Traballo de Enfermidades Respiratorias da Asociación Galega de Medicina Familiar e Comunitaria (Agamfec). Sociedad de Respiratorio en Atención Primaria (GRAP). 2014.
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Martínez Moragón E. Control del asma: un objetivo lejano. ArchBronconeumol. 2010; 46 (7): 347–348.
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Tristan Alonso A, López Viña A, Usetti Gil P. Actualización en asma. Medicine. 2014; 11 (65): 3861-3873.