Anticonceptivos hormonales

Marta Rocca JiménezHelena Salanova Serrablo

21 de diciembre 2017

Definición anticonceptivo Método o dispositivo que impide o reduce

significativamente las posibilidades de un embarazo

Clasificación

Reversibles

No hormonales Hormonales

Naturales Barrera Intrauterinos Combinados Solo gestágenos

OginoTº basalBilingsMELACoito

interrumpido

PreservativoDiafragmaCapuchon cervical

DIU-cobre PíldoraParche

Anillo vaginalInyectable IM

PíldoraImplante intradérmico

DIU-LevonogestrelInyectable IM

No reversibles

Vasectomia Ligadura de trompas Bloqueo tubárico

Mecanismo de acción

Anticonceptivos Hormonales Combinados (AHC)

Anticonceptivo oral

Anillo vaginalParche

transdérmicoInyectable

intramuscular

Inconvenientes

• Criterios elegibilidad (contraindicaciones)

• Requiere cumplimiento

• RAMs: Ca. máma y cérvix, cardiovascular, sequedad vaginal, mastodinia, cefalea, manchados, amenorrea, riesgo tromboembólico

• Interacciones: Anticonvulsivantes, Rifampicina o Griseofulvina.

• No protege frente a ITS

Ventajas

• Muy eficaz

• Efectos beneficiosos no anticonceptivos

• Los no orales: comodidad, liberación uniforme, ausencia 1º paso hepático, mejor cumplimiento, absorción no condicionada por procesos gastrointestinales, sin afectación por intolerancia a la lactosa.

• La fertilidad se recupera en cuanto se suspende la anticoncepción.

Beneficios no anticonceptivos

Cáncer de endometrio, ovario

Enfermedad de Crohn y Cáncer

colorrectalEmbarazo ectópico

Enfermedad inflamatoria pélvica

Prevención de la osteopenia

Quistes de ovarios benignos

Enfermedad mamaria benigna

Miomas

Endometriosis Migraña menstrual Asma Porfiria

Sd. Premenstrual Control del ciclo Hiperandrogenismo

¿Que anticonceptivo recomendarias si la paciente tiene

acné?

AHC con gestágeno de perfil antiadrogénico

AHC con gestágeno de perfil proandrogénico

AHC con gestágeno de perfil antimineralocorticoide

Todos

¿Qué anticonceptivo recomendarias para aliviar los

síntomas del síndrome premenstrual?

AHC con gestágeno de perfil antiadrogénico

AHC con gestágeno de perfil glucocorticoideo

AHC con gestágeno de perfil antimineralocorticoide

Todos

Los AHC con drospirenonason una buena opción

terapéutica, pues al ser un gestágeno derivado de la

espironolactona tiene efecto natriurético y reduce la retención

hidrosalina

¿Qué anticonceptivo recomendaría a una paciente con anemia ferropénica secundaria a

menorragia? AHC con gestágeno de perfil

antiadrogénico

AHC con gestágeno de perfil proandrogénico

AHC con gestágeno de perfil antimineralocorticoide

Todos

Los AH reducen la cantidad de sangrado, pues al inducir la atrofia endometrial se

disminuye el grosor del endometrio y hay menor proliferación glandular y cantidad de sangre en la descamación del endometrio. Hay evidencia científica que demuestra que

el uso de todos los AH disminuye aproximadamente el 50% del sangrado

menstrual

Anticonceptivo oral combinado

Composición: ◦ Estrógeno

◦ Progestágeno

Uso correcto:◦ Administración

◦ Olvido

Activas Placebo Descanso

21 7 0

21 0 7

24 4 0

22 0 6

26 2 0

28 días

<12h

•Tomar píldora olvidada cuanto antes

•Siguiente píldora a su hora habitual

>12h = <12 horas +…

•Usar método barrera 7 días

¿Qué hacer en caso de vómitos y diarreas de > 24 horas de

evolución?

Suspender la píldora y utilizar método barrera adicional

Suspender la píldora sin necesidad de un método barrera adicional

Seguir la pauta y utilizar método barrera adicional

Seguir la pauta sin utilizar método barrera adicional

Anillo vaginal

Composición: ◦ Estrógeno: 15 mcg etinilestradiol

◦ Progestágeno: 120 mcg etonogestrel o 3-cetodesogestrel

Uso correcto:◦ Administración

◦ Pérdida del anillo

Parche transdérmico Evra® Lisvy®

Composición:◦ Estrógeno: etinilestradiol

◦ Progestágeno: norelgestromina o gestodeno

Uso correcto:◦ Administración

◦ Despegamiento del parche

◦ Olvido

Al inicio del ciclo

• Nuevo parche y se considera ese día como el día de cambio semanal

A mitad del ciclo

• <48 h: Nuevo parche y se considera ese día como el día de cambio semanal

• > 48h: Nuevo parche y se considera ese día como el día de cambio semanal + doble método 7d

¿Recomendarías el parche a una mujer con problemas dermatológicos?

SI

NO

¿Recomendarías el parche a una mujer con peso > 90 KG?

SI

NO

Al acabar la sesión decides ir a nadar un rato al Metropolitan, te encuentras con tu

profesora de zumba, quien sabe que eres médico/a y te comenta que ha empezado a usar el parche. Sabiendo que trabaja en un gimnasio con piscina, jacuzzi, sauna, sala de

máquinas, dando clases de zumba … ¿Le hubierais recomendado el parche?

SI

NO

Inyectable IM Topasel ®

Composición:◦ Estrógenos: 10 mcg de enantano de estradiol

◦ Progestágenos: 150 mcg de dihidroxiprogesterona

No a la venta en España

Anticonceptivos Hormonales solo gestágenos (SG)

Anticonceptivo oral

DIU-Levonogestrel

Implante subdérmico

Inyectable intramuscular

Inconvenientes• Criterios de elegibilidad (posibles contraindicaciones)

• Requiere cumplimiento

• RAMs: Cefalea, aumento de peso, hiperandrogenismo, cambios de humor, mastodinia, dolor abdominal, náuseas, alteración en el patrón de sangrado, quistes de ovario

• No previenen ITS

Ventajas• Evitan RAMS de estrógenos: riesgo trombótico

• Muy eficaz

• Efectos beneficiosos no anticonceptivos

• La fertilidad se recupera en cuanto se suspende la anticoncepción.

Anticonceptivos orales sólo gestágenos

Composición:◦ Progestágeno: 75 mcg de desogestrel

Uso correcto: ◦ Administración: Se comienza 1ºd de regla. Se

continúa con píldora diaria ininterrumpidamente, a la misma hora. Cada envase: 28 comprimidos.

◦ Olvido<12h

•Tomar píldora olvidada cuanto antes

•Siguiente píldora a su hora habitual

>12h = <12 horas +…

•Usar método barrera 2 días

DIU-Levonogestrel

Composición:◦ Progestágeno: levonogestrel 52 mg (5 años) - 13.5 mg

(3 años)

Uso correcto:◦ Administración: cualquier

día del ciclo SIEMPRE descartarantes EMBARAZO. Idealmente 12 primeros días.

Implante subdérmico

Composición:◦ Progestágeno: 68 mcg de etonogestrel ( 3 años).

Uso correcto:◦ Administración: 5 primeros días

del ciclo.Puede emplearse en obesas.

Inyectable intramuscular

Composición:◦ Progestágeno: 150 mcg de acetato de medroxiprogesterona depot

Uso correcto:◦ Administración: 5 primeros días

del ciclo y administración cada12 semanas.

Consejo anticonceptivo en Atención Primaria

ObjetivosElección

informada

Educar al paciente

Mejorar eficacia

Disminuir ansiedad

Disminuírembarazos

no deseados

DisminuírITS

PASOS

Prescribir y dar instrucciones pertinentes

Realizar los exámenes físicos acordes con el método elegido

Trabajar en conjunto para la selección del método

Obtener información necesaria de la usuaria

Establecer y mantener buena relación

Datos biológicos psicosociales y

relacionales

Obtener información necesaria de la usuaria

Explorar situaciones en las cuales un método esté desaconsejado/ consejo activo

Parejas con enfermedades

hereditarias

Todas las que requieran consejo genético

Mujeres con

comorbilidades de riesgo

durante el embarazo

DM, HTA, lupus, púrpura, I. renal, cardiopatías,

enfermedades psiquiátricas, epilepsia, tumores…

Uso de fármacos

embriotóxicos

Isotretinoína, leflupromida, vacuna de rubéola…

Uso de métodos poco

eficaces

Persona en riesgo de

embarazo no deseado

Adolescentes, > 40 años, después de una IVE,

transcurso < 1 año desde último parto,

drogodependiente, bajo nivel cultural,

discapacidad psíquica, cambio de pareja,

violencia de género.

Obtener información necesaria de la usuaria

¿Qué consideramos imprescindible para prescribir un método anticonceptivo?

- Anamnesis- Anamnesis y toma de TA- Anamnesis, toma de TA, A.Sanguínea

(Bq, hemograma, coagulación)- Anamnesis, toma de TA, A. Sangúnea

(Bq, hemograma y coagulación) y cribado de ITS

Obtener información necesaria de la usuaria

ANAMNESIS

1• ATCD familiares

2• ATCD personales

3• ATCD obstétrico-ginecológicos

4• Historia sexual

5• Medicación actual

EfectividadEficacia(Pearl)

Seguridad(OMS)

Aceptabilidad

Trabajar en conjunto para la selección del método

Informar de los métodos elegibles en base a sus circunstancias personales.

Trabajar en conjunto para la selección del método

ÍNDICE DE PEARL

Trabajar en conjunto para la selección del método

Criterios de elegibilidad de la OMS

1. Método totalmente recomendable, sin

restricciones de uso.

2. Las ventajas de usar el método superan los

inconvenientes. El método puede usarse

realizando un seguimiento.

3. Los inconvenientes de usar el método

superan las ventajas. Solo se recomienda si

no hay una opción mejor

4. Circunstancia que supone un riesgo

inaceptable si se utiliza el método. No debe usarse ese método

Trabajar en conjunto para la selección del método

4. Circunstancia que supone un riesgo inaceptable si se usa el anticonceptivo

AHC

ATCD Ictus, cardiopatía isquémica actual, cefalea con aura, cirrosis descompensada, hepatitis viral aguda, DM>20ª evolución o con complicación, Ca mama actual, Fumadora >15 cig/día y >35 años, HTA >160/100 mmHg o vasculopatía, Lupus, Miocardiopatías periparto <6m evolución, Varios FRCV, Adenoma hepatocelular, hepatoma maligno, postparto inmediato, trasplante órganos con complicaciones, TVP/EP, Cirugía mayor, Valvulopatía complicada (HTP, FA, Endocarditis)

SG

Píldora,inyectable, implante

ATCD ictus, Cardiopatía isquémica actual

DIU-LNG

Sepsis puerperal postparto, Inmediatamente después de aborto séptico, sangrado vaginal etiología desconocida, Enf trofoblástica gestacional, Ca cervical, Ca mama actual, Ca endometrio, Fibroma uterino, Anomalías anatómicas uterinas, Cervicitis purulenta o infección clamidia o gonorrea, Tuberculosis pélvica.

Realizar los exámenes físicos acordes con el método elegido

¿Qué examen/es físicos son los recomendados antes de prescribir los métodos hormonales orales?

- Toma de TA- Toma de TA y exploración mamaria- Toma de TA y exploración pélvica- Cribado de Ca. Cérvix

Realizar los exámenes físicos acordes con el método elegido

TOMA DE TA

SALVO DIU-LNG (o DIU sin hormonas)

Evaluación del riesgo de ITS y exploración pélvica.

Prescribir y dar instrucciones pertinentes

¿Tras el inicio de la Anticoncepción hormonal, cuánto tiempo se deberá utilizar doble método?

- 2 días- 7 días- 15 días- El primer mes

Prescribir y dar instrucciones pertinentes

¿Tras el inicio de la AH será necesario citar a nuestra paciente de nuevo en la consulta para controles?

- Sólo si DIU- LNG tras la inserción- Sí en todos los casos- Sólo en Implantes hormonales

para revisión- En todos los casos salvo en

implantes hormonales

Prescribir y dar instrucciones pertinentes

Primer control Visita anual

Usuarias de AHC 3 meses del inicio Para actualización de la historia clínica y toma de la TA

Usuarias de ACH con progestágenos solos

3 meses del inicio No se necesita

Usuarias de implantes hormonales

No se necesita No se necesita

Usuarias de DIU- LNG Después de la menstruación o a las 6 semanas de inserción

No se necesita

Consejo anticonceptivo en

• Patología psiquiátrica grave

• Situaciones especiales

• Pacientes de riesgo

Inserción de métodos invasivos

• DIU

• Implante

Problema con método anticonceptivo no

resuelto en AP

CUÁNDO DERIVAMOS A GINECOLOGÍA

Adolescente de 18 años, sin antecedentes personales ni familiares salvo que tiene acné moderado, no fumadora, que acude a la consulta con su novio con quien mantiene una relación estable, solicitando consejo anticonceptivo. Refieren que el método utilizado hasta ahora es el preservativo masculino pero les gustaría cambiar.

Tomar la decisión en pareja puede favorecer la implementación y la adherencia al anticonceptivo elegido.

◦ SI

◦ NO

La participación de la pareja en la elección del método ha de valorarse siempre respetando la

autonomía y decisión de la mujer. En ocasiones puede favorecer la

implementación y la adherencia, si se trabaja sobre la pareja en la reestructuración

cognitiva de información errónea.

¿Cual es el AH con criterio de elegibilidad 1 de la OMS en la adolescencia?

DIU-Levonogestrel

Inyectable intramuscular con SG

Anticonceptivos orales combinados

Todos

¿Qué beneficios tienen los anticonceptivos hormonales en la

adolescencia?

Menstruaciones de menos días, ciclos más regulares y alivio de la dismenorrea.

Mejoría del acné y del hirsutismo.

Disminución del riesgo de enfermedad inflamatoria pélvica

Todas

Se consensua comenzar a utilizar la píldora como método anticonceptivo.

Al mes acude de nuevo a la consulta refiriendo que ayer se le ha olvidado tomar la píldora y que 2 días antes del olvido mantuvo relaciones sexuales

¿Qué hacemos?

Tomar píldora olvidada cuanto antes y la siguiente píldora a su hora habitual

Usar método barrera 7 días

Anticoncepción de emergencia

Todas

Anticoncepción de emergencia

Píldora anticonceptiva de emergencia

Levonogestrel Acetato de Ulipristal

Indicaciones 72 horas 120 horas

Precauciones --------------------- Asma graveInsuficiencia

hepática grave

Recomendaciones tras la toma

Continuar con método habitual

No administrar AH en el mismo ciclo, usar

método barrera

Venta Libre en farmacia Con receta

Mujer que acaba de cumplir 41 años, perimenopáusica, fumadora de 1 paquete al día. Refiere mantener una vida sexual

activa y ser usuaria de AHC orales.

¿Cuáles son los posibles inconvenientes de usar este

método?

Riesgo de ictus e infarto de miocardio

Aumento de los síntomas propios del climaterio

Aumento de pérdida de la masa ósea

Todas

En la perimenopausia se siguen las recomendaciones basadas en los criterios de elegibilidad de la OMS salvo: AHC > 40 años tiene una categoría 2, lo cual obliga a

la individualización de la prescripción: Si no es fumadora

están recomendados pero si fuma > 15 cigarrillos al día no lo están

¿Qué método podríamos recomendarle?

DIU-LNG

Implante subcutáneo

Inyectable intramuscular SG

A y B

Mujer de 32 años sin alergias conocidas.

Durante el último embarazo: diabetes gestacional (parto hace 20 días).Acude por primera vez a la consulta solicitando método anticonceptivo.

¿Cuál es el siguiente paso?

- Analítica sanguínea completa con HbAc1

- Completar anamnesis

- Prescribir directamente método combinado

- Prescribir directamente método solo gestágeno

Completamos anamnesisAntecedentes:

- Sin antecedentes de interés- 3G2P1A- Pareja estable

¿Qué debemos tener en cuenta en esta paciente?

- Factores de riesgo cardiovascular- Días desde el post parto- Deseo de lactancia- Todas las anteriores son correctas

Criterios de elegibilidad de los anticonceptivos hormonales en el postparto

AHC Métodos solo

gestágeno

<21 días sin FDRCV 3 1

<21 días con

FDRCV

4 1

>21 días -42días

sin FDRCV

2 1

>21 días-42 días

con FDRCV

3 1

>42 días 1 1

La paciente nos comenta que está con lactancia materna.

¿Qué método de anticoncepción hormonal iniciaríamos de manera más segura y en qué momento idealmente?

- Método combinado, solo gestágeno o AMPD desde este momento.

- Método solo gestágenosindependientemente del momento

- AMPD o solo gestágenos desde ahora- AMPD o solo gestágenos a partir de la 6

semana

Criterios de elegibilidad de los anticonceptivos hormonales en la lactancia

AHC AMPD Métodos

SG

< 6 semanas post-

nacimiento

4 3 2

6 semanas-6 meses 3 1 1

> 6 meses 2 1 1

Pero recordemos… la paciente nos ha comentado que tuvo diabetes gestacional…

¿Habría alguna restricción sobreañadida a la hora de prescribir la anticoncepción hormonal en esta paciente?

- Sí

- No

Mujer de 39 años, alérgica a sulfamidas. 1G1P0A. Acude a nuestra consulta solicitando método anticonceptivo.

¿Cuál es el siguiente paso en la consulta?

- Anamnesis

- Anamnesis y TA

- Anamnesis, TA y cribado de ITS

- Anamnesis y examen mamario

La paciente nos comenta que tiene pareja estable. No tiene antecedentes de interés.

Cifras de TA media de 3 tomas en la consulta 145/89.

¿Consideramos estos datos importantes?

- Sí

- No

- Relativamente

Podemos considerar varias situaciones clínicas:

Historia de HTA (incluso en el embarazo), cuando no se

puede evaluar la TA.

Niveles medibles de tensión sistólica (TAS) o diastólica

(TAD):

TAS 140-159 o TAD 90-99 mmHg.

TAS ≥ 160 o TAD ≥ 100 mmHg.

HTA controlada con medicación, y la TA puede

evaluarse.HTA con enfermedad vascular.

La paciente tiene cifras de TA bien controladas con IECA.

¿Cuál sería el más indicado en este caso?

- AHC

- AMPD

- Sólo gestágenos

- AMP o sólo gestágenos