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230 Trabajos originales
Xantomatosis eruptiva asociada a hiperlipoproteinemia tipo IVde FredricksonA propósito de un caso
Valeria Violini1, Marina Meneses2, Ariel Samper3 y Patricia Lima4
RESUMEN
ABSTRACT
Los xantomas cutáneos son una expresión de depósito de lípidos en la piel; pueden ser normolipémicos o dislipémicos, producidos por un defecto genético primario o una alteración metabólica. Las manifestaciones cutáneas de las xantomatosis se presentan con diversas características. Presentamos una paciente joven, sin antecedentes patológicos previos, que consultó por la aparición repentina de lesiones xantomatosas cutáneas, en la cual se arribó al diagnóstico de xantomatosis eruptiva asociada a trastorno lipídico subyacente. El interés de nuestra presentación radica en que esta afección cutánea puede constituir la única manifestación de las alteraciones de las lipoproteínas, clasificadas dentro del grupo de las dislipidemias de Fredrickson y ser el punto de partida para su diagnóstico y tratamiento oportuno ya que generan un compromiso sistémico y riesgo de vida.
Palabras clave: xantomatosis eruptiva, hipertrigliceridemia, hiperlipidemia
Eruptive xanthomatosis associated with Fredrickson type IV hyperlipoproteinemia. Case report
Cutaneous xanthomas are an expression of lipid deposition on the skin. They can be normolipidemic or dyslipidemic and are caused by a primary genetic defect or a metabolic disorder. Cutaneous manifestations of xanthomatosis show various features. We report a young woman with no previous medical history who presented sudden onset of cutaneous xanthomatous lesions, and whose diagnosis showed eruptive xanthomatosis associated with an underlying lipid disorder. The interest of our presentation is that this cutaneous affectation may be the only manifestation of lipoproteins disorders, classified within the group of Fredrickson's dyslipidemias and also the starting point for an appropiate diagnosis and treatment because they generate a systemic commitment and life threatening.
Key words: eruptive xanthomatosis, hypertriglyceridemia, hyperlipidemia
1 Residente de segundo año2 Jefe de residentes 3 Médico dermatólogo4 Jefa de servicio. Anatomía patológica Servicio de Dermatología, Hospital Central de Mendoza. Alem 450, Mendoza, Mendoza, ArgentinaLos autores declaran no tener conflictos de interés
Arch. Argent. Dermatol. 2014; 64 (6): 230-233Recibido: 26-9-2014.Aceptado para publicación: 21-10-2014.
► CASO CLÍNICO
Mujer de 33 años, sin antecedentes patológicos conoci-dos, con los siguientes antecedentes familiares: padre fa-
llecido (HTA, dislipidemia, ACV isquémico), sobrina de 9 años con hipercolesterolemia e hipotiroidismo. Consultó por la aparición repentina, en el transcurso de escasas semanas, de lesiones cutáneas muy pruriginosas
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dispersas. Refiere además aumento de 20 kg en los últi-mos meses y dificultad para bajar de peso con sensación de plenitud postprandial. Al examen físico se objetivó una paciente con sobre-peso, que presentaba pequeñas pápulas pardo-amarillen-tas, de aproximadamente 2-3 mm de diámetro, algunas con tendencia a confluir, localizadas principalmente en axilas, cuello, tronco, abdomen y codos (Figs. 1-2). Se realizaron los siguientes análisis de laboratorio, detectándose en los mismos una marcada hipertrigliceri-demia con una hipercolesterolemia menor, por lo cual fue derivada al servicio de Endocrinología de nuestro hospital (Tabla I).
Fig. 1: Se observan múltiples pápulas de 2-3 mm de diámetro, de consistencia dura, rosa-amarillentas, agrupadas en la zona de axila izquierda.
Fig. 2: En una imagen a mayor aumento se pueden apreciar las características de estas lesiones papulares, rosa- amarillentas, distribuidas en este caso en el área del abdomen.
Se tomó además muestra de biopsia de una de las le-siones cutáneas, encontrándose en el examen histológi-co: epidermis adelgazada, en dermis reticular acúmulos de histiocitos de citoplasmas microvacuolados, e infiltrado inflamatorio perivascular linfocitario, con ocasionales leu-cocitos PMN y eosinófilos (Figs. 3-4). De esta manera arribamos al diagnóstico de xantoma-tosis eruptiva asociada a hiperlipoproteinemia tipo IV de Fredrickson (Tabla II). Recibió tratamiento con fenobibrato 200 mg/día y ezetimibe 10 mg/día, con una rápida remisión de las le-siones (semanas), y actualmente se encuentra libre de las mismas, con un peso de 66 kg. En su última analítica se halló: colesterol total 196 mg/dl, LDL pendiente, HDL 38 mg/dl, TG 313 mg/dl.
► COMENTARIOS
Los xantomas cutáneos son una expresión de depósitos de lípidos en la piel, pueden ser normolipémicos o dislipé-micos, producidos por un defecto genético primario o una alteración metabólica1. Desde el punto de vista clínico los xantomas pueden clasificarse en eruptivos, tuberoerupti-
Fig. 3: (H y E 10x) Epidermis adelgazada. En dermis reticular se aprecia acumulo de células e infiltrado inflamatorio perivascular.
232 Trabajos originales ► Xantomatosis eruptiva asociada a hiperlipoproteinemia tipo IV de Fredrickson
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Tabla I: Hallazgos de laboratorio realizados en este paciente.
Hemograna dentro de los parámetros normales
Colesterol total 780 mg/dl Aspecto del suero: quiloso, lipémico, lactescente, uniforme
Bilirrubina:-directa 0.13-Indirecta 0.60-Total 0.73
TSH 6.36
Glucemia 0.98 g/l LDL valor inferido por TG GOT 8.87 UI/l Orina completa normal Anticuerpo anti TPO negativo
HbA1c 5.2 % HDL 39 mg/dl GPT 10.6 UI/ml
TG 2408 mg/dl FAL 127 UI/ml
Lípidograma electroforético: banda ancha de lipoproteína prebeta (VLDL) y banda menor de lipoproteína beta (LDL)
Tabla II: Clasificación de Frederickson7.
Tipo Patogénesis Laboratorio
Piel(tipos de xantoma)
Sistémico
Tipo I (deficiencia familiar LPL,
hiperquilomicronemia familiar)
(a) Deficiencia de LPL(b) Producción de LPL
anormal(c) Deficiencia de Apo C-II
Clearance reducido de quilomicrones. Elevados QM. Reducidos niveles
de LDL y HDLHipertrigliceridemia
Eruptivos No incrementa riesgo coronario
Tipo II (hipercolesterolemia
familiar o defecto familiar de Apo B-100)
(a) LDL receptor defectuoso(b) Reducida afinidad del
receptor LDL(c) Degradaci{on acelerada
del receptor de LDL debido a mutación PCSK9
Reducido Clearance de LDL. Aumento LDL. Hipercolesterolemia
Tendinosos, tuberoeruptivos,
tuberosos, planos (xantelasma, áreas
intertriginosas, interdigital)
Aterosclerosis de arterias periféricas
y coronarias
Tipo III (disbetalipoproteinemia familiar, deficiencia de
Apo E)
Alteración del clearance hepático remanente debido a la anormalidad de Apo-E;
pacientes sólo expresan la isoforma Apo E-2 que
interactúa pobremente con el receptor de Apo E
Elevados niveles de quilomicrón
remanente y IDL. Hipercolesterolemia. Hipertrigliceridemia
Tuberoeruptivo, tuberoso, plano (pliegue palmar)
tendinosa
Aterosclerosis de arterias periféricas
y coronarias
Tipo IV (hipertrigliceridemia endógena familiar)
Elevada producción de VLDL asociado con
intolerancia a la glucosa e hiperinsulinemia
VLDL incrementadaHipertrigliceridemia
Eruptivos Frecuentemente asociados con
diabetes mellitus tipo II, obesidad y
alcoholismo
Tipo V Quilomicrones elevados y VLDL por causas
desconocidas
LDL y HDL disminuídosHipertrigliceridemia
Eruptivos Diabetes mellitus
CLASIFICACIÓN DE HIPERLIPOPROTEINEMIAS
Clínica
233Valeria Violini y colaboradores
Arch. Argent. Dermatol. 2014; 64 (6): 230-233
Fig. 4: (H y E 40x) A mayor aumento se aprecia que el acumulo corresponde a histiocitos de citoplasmas microvacuolados, y el infiltrado perivascular está constituido por linfocitos, con ocasio-nales leucocitos PMN y eosinófilos.
vos o tuberosos, tendinosos o planos. Entre los xantomas planos se incluyen el xantelasma palpebral, xantoma es-triado palmar y xantomas intertriginosos. Existen fenotipos clínicos característicos asociados con deficiencias meta-bólicas específicas. Los xantomas eruptivos son pápulas múltiples, de 1 a 4 mm de diámetro, de color rojo amarillento que aparecen repentinamente y se disponen en grupos sobre las super-ficies de extensión de las extremidades y nalgas 2,3,6. En la hipertrigliceridemia familiar tipo IV, el hígado produce un exceso de VLDL. Los xantomas eruptivos no suelen ser su principal manifestación, y en la mayoría de los casos no genera signo-sintomatología alguna, detec-tándose casi siempre gracias a los estudios de cribado en busca de lípidos elevados en adultos. En los estudios de laboratorio se observa una elevación de lipoproteína de
muy baja densidad (VLDL) con niveles de colesterol nor-males o levemente elevados (>250 mg/dL) y valores de triglicéridos por encima de 1000 mg/dL, como es el caso de nuestra paciente. Pudiendo también detectarse valo-res elevados de glucemia, incluso diagnósticos de diabe-tes mellitus. Cabe resaltar que el diagnóstico definitivo de este tipo de dislipidemia se basa en el estudio genético del defecto enzimático responsable4. El tratamiento se basa en la modificación de la dieta y el uso de fármacos hipolipemiantes, utilizándose en el caso de las hipretrigliceridemias severas los fibratos o la niacina. Con estas medidas se produce una regresión sus-tancial de las lesiones dermatológicas simultánea al des-censo de las lipoproteínas plasmáticas5. Quisiéramos destacar la importancia del médico der-matólogo en el diagnóstico temprano de una enfermedad sistémica con riesgo de complicaciones graves como pan-creatitis aguda y enfermedad aterosclerótica (infarto agu-do de miocardio y accidente cerebrovascular) entre otros.
► BIBLIOGRAFÍA
1. Sacchi, A.; Olivares, L.; Leiro, V.: Xantomatosis y dislipoproteine-mias. Dermatol Argent 2013; 19: 174-182.
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DoctoraV. Violinidermatologia.hcmza@gmail.com