SEMIOLOGIA Y DIAGNOSTICO DERMATOLOGICO

Ovidio Alberto Quesada Gladys A. López

Prof.Dr. JORGE ALBERTO LOPEZ G.DERMATOLOGO VENEREOLOGO

EXAMEN DE LA PIEL

El examen de la piel debe realizarse con buena iluminacion y a temperatura agradable.

El enfermo desnudo o descubriendo las diferentes regiones del cuerpo en forma metodica.

LESIONES ELEMENTALES

Son los sintomas objetivos de las dermatosis. Pueden ser primitivas o secundarias.

Primitivas aquellas que aparecen sobre una piel normal, y Secundarias , las que surgen en el tegumento previamente afectado y , en general, como consecuencia de la evolucion y transformacion de las primitivas.

El estudio de las lesiones elementales se efectua mediante la inspeccion y palpacion cuidadosa de los diferentes elementos.

La inspeccion permite conocer el tamano, distribucion, configuracion, color y limites de las lesiones.

La palpacion es importante para estudiar la temperatura, consistencia, adherencia o no a la profundidad, estado de la superficie.

OTROS PROCEDIMIENTOS:

Raspado Metodico: cureta de Brocq.en dermatosis eritematoescamosas.

Puncion de los elementos; con un alfiler sirve para la diferenciacion de vesiculas, papulas y pustulas.

Vitropresion (diascopia). Se efectua para eliminar el eritema; se observa si hay purpuras o discromias.

ERUPCION

El conjunto de lesiones elementales que aparecen en la piel se denomina erupcion. Esta puede ser monomorfa, si esta constituida por una sola clase de lesion y Polimorfa si hay asociacion de dos o mas tipos de lesiones.

Importante precisar si la erupcion es generalizada,diseminada o localizada. Por su evolucion la erupcion puede ser aguda, sub aguda o cronica.

Lesiones Elementales Primitivas.

Macula o mancha. Cambios de coloracion de la piel,sin alteracion del relieve,consistencia o espesor de la misma. Pueden ser pigmentarias, vasculosanguineas y artificales.(eje. Cloasma facial, lepra indeterminada,vitiligo,roseola sifilitica,purpura y tatuajes)

Lesiones Elementales Primitivas.

Papulas: Elevaciones circunscritas de la piel de consistencia solida, de forma y tamano variables, que desaparecen espontaneamente sin dejar cicatriz.(eje. Verruga plana, sifilis papulosa, liquen amiloide,liquen plano, queratosis folicular.)

Lesiones Elementales Primitivas.

Vegetaciones: Excresencias cutaneas o mucosas circunscritas o extendidas, producto de la proliferacion de las papilas dermicas,(eje. Condilomas acuminados). Cuando esta presente un notable engrosamiento de la capa cornea reciben el nombre de verrucosidad (eje. Tb verrucosa)

Lesiones Elementales Primitivas.Tuberculos: lesiones solidas y circunscritas,

salientes o sin relieve, de origen dermico que al desaparecer dejan cicatriz.(eje. Tb, lepra, sifilis).

Nodulos: Lesiones solidas y circunscritas, salientes o reconocibles solo a la palacion, localizadas en la hipodermis y que en general dejan cicatriz. Se clasifican segun su evolucion en formas agudas (eritema nodoso),subagudas(gomas sifiliticos0, cronicas (oleomas).

Lesiones Elementales Primitivas.

Tumores: neoformaciones circunscritas,no inflamatorias, que tienden a crecer y persistir en forma indefinida.

Vesiculas:Elevaciones circunscritas de la epidermis, de contenido liquido, multiloculares (multitabicadas), inferiores a medio centimetro de diametro.(Eje. Herpes simple,zoster varicela,dishidrosis).

Lesiones Elementales Primitivas.

Ampollas. Son elevaciones circunscritas de la epidermis, de cotenido liquido, de mayor tamaño que las vesiculas y al contrario de estas, uniloculares.(eje. Penfigo vulgar,impetigo ampolloso,dermatitis herpetiforme).

Pustulas: Elevaciones circunscritas de la piel, de contenido purulento.(eje. Foliculitis superficial, sicosis de la barba).

Lesiones Elementales Primitivas.

Pustulas. Elevaciones circunscritas de la piel, de contenido purulento. (eje.foliculitis superficial, sicosis de la barba)

Escamas:Laminas de la capa cornea sin otra lesion elemental previa que se desprenden espontaneamente, a veces en grandes cantidades. En la psoriasis pueden ser secas y blancuzcas, deprendiendose facilemente al curetear las lesiones. Grasosas y amarillenats en la dermatitis seborreica, firmemente adheridas, en clavo de tapicero en el lupus discoide.

Queratosis. Espesamiento exagerado y persistente de la capa cornea. (Eje. Queratodermia plantar).

Lesiones Elementales Secundarias

Escamas. Cuando las escamas aparecen siguiendo a otra lesion, se estudian

dentro de las lesiones elementales scundarias. (Eje. Escamas en una placa de dxc cronica.)Costras. Productos de la desecacion de

serosidad, sangre o pus, consecutivas a vesiculas, ampollas, pustulas o soluciones de continuidad. (eje. Costras del impetigo ampolloso y penfigo vulgar.)

Lesiones Elementales SecundariasSoluciones de Continuidad. Comprenden

diversas lesiones:1.Fisuras o grietas. Solucion de continuidad

lineal,(eje. Intertrigo estreptococico retroauricular) no origen traumatico.

2.Excoriaciones. Perdida de sustancia superficial de origen traumatico, que interesa solo la epidermis, no deja cicatriz. (eje.sarna, y otros prurigos)

3.Erosion o exulceracion. Perdida de sustancia superficial que no lesiona la basal y no deja cicatriz.(eje.chancro sifilitico)

Lesiones Elementales Secundarias4. Ulceracion. Perdida de sustancia profunda, que interesa

la dermis y deja cicatriz. Ulcera es toda ulceracion de curso cronico.(eje. Ulcera hipertensiva, sifilitica, tuberosa, por insuficiencia venosa.)

5.Escaras. Tejido necrosado que tiene a ser eliminado. (eje. Diabetes,tromboangeitis obliterante.)

6.Atrofia. Disminucion del espesor y consistencia de la piel, por reduccion del numero y volumen de sus elementos. La piel se pliega mas facilemente.(eje,atrofia senil.)

7.Esclerosis. Induracion difusa o circunscrita de la piel, por condensacion de los elementos de la dermis. La piel se vuelve mas firme, mas facil de plegar y mas adherente a la profundidad. (eje.Esclerodermia).

Lesiones Elementales Secundarias

8. Liquenificacion. Se caracteriza por engrosamiento de la piel, con acentuacion del cuadriculado normal, a veces hiper o hipopigmentacion. Causada por rascado de la piel.(eje. Neurodermatitis circunscrita).

9.cicatrices. Son formaciones de tejido fibroso, que reparan las perdidas de sustancia que interesan la dermis. Pueden ser normales, viciosas y queloides.

10. Lesiones combinadas.La mayoria de las dermatosis presentan lesiones combinadas (eje. Afecciones eritematoescamosas y eritematovesiculosas)

Lesiones Elementales Histopatologicas.Epidermis. Hiperqueratosis:aumento del espesor de

la capa cornea.eje el callo Paraqueratosis: capa cornea nucleada y

ausencia de granulosa. Eje psoriasis. Hipergranulosis: aumento del espesor de

la capa granulosa. Eje eritrodermia ictiosiforme

congenita Agranulosis.ausencia de la capa

granulosa. Eje ictiosis vulgar.

Lesiones Elementales Histopatologicas. Acantosis. Hipertrofia del cuerpo mucoso eje.

Psoriasis. Disqueratosis. Trastorno de la queratinizacion

normal, que consiste en una queratinizacion precoz y aislada de celulas epidermicas. Eje enfermedad de Bowen y Darier.

Espongiosis. Edema intercelular. Eje dermatitis. Alteracion cavitaria. Edema intracelular.eje.

Verrugas Acantolisis. Destruccion de los puentes

intercelulares, lo que provoca la formacion de fisuras o ampollas.eje. Penfigo.

Lesiones Elementales Histopatologicas. Hipercromia y Acromia. Alteracion cuantitativa del

pigmento por variaciones de la melanina.eje.nevos hipercromicos y acromicos.

Dermicas: Papilomatosis.Aumento uniforme o desigual de las

papilas dermicas.eje.nevo papilomatoso Alteraciones

vasculares:vasodilatacion,vasoconstriccion,edema,hemorragia y trombosis.

Procesos inflamatorios no especificos. Dilatacion vascular,aumento de polinucleares o linfocitos, proliferacion de plasmocitos, macrofagos o histiocitos.

Granulomas especificos. Leproso, sifilitico,tuberculoso,micotico o por cuerpo extraño.

Lesiones Elementales Histopatologicas. Granuloma sarcoidal. Acumulo de celulas

epitelioides sin coronas linfocitarias. Eje. Sarcoidosis

Degeneraciones: alteraciones de las sustancias normales de la piel que pierden sus cualidades especificas histologicas y son reemplazadas por otras.(eje.mucoidotica,hialina,fibrinoide,coloide y amiloide.)

Atrofia: adelgazamiento de la dermis con desaparicion de celulas y glandulas.eje. Atrofodermia de Pasini y Pierini.

Esclerosis: condensacion de los elementos de la dermis. Proliferacion exagerada de las fibras de colageno. Eje. esclerodermia

Lesiones Elementales Histopatologicas.

Necrosis: muerte rapida celular,estas aparecen sin nucleos.

Necrobiosis.muerte lenta del tejido, se observan nucleos en picniosis,cariorrexis.

TOPOGRAFIAComprende la distribución y configuración de las

lesiones elementales. D x C . En las áreas cutáneas expuestas al

contacto con el agente causal.D.Atopica.Pliegues cubitales y popliteos.D. Seborreica del lactante. Cuero cabelludo y

pliegues.D.Seborreica del adolescente y adulto: Cuero

cabelludo, cejas, pestañas, alas nasales, region preesternal, interescapular y pliegues.

Neurodermatitis Circunscritas: Nuca, 1/3 inferior de piernas, region vulvar,perianal y escrotal.

TOPOGRAFIA Sarna:Pliegues interdigitales, áreas de flexión de

las muñecas, periumbilical,pene, surco glúteo inferior y en los lactantes palma de manos y planta de pies.

Psoriasis. Codos ,rodillas, región sacra, cuero cabelludo, uñas y áreas de extensión de extremidades.

Pitiriasis rosada. Tronco y parte proximal de extremidades.

Liquen plano. Áreas de flexión de las muñecas, parte anterior de las piernas y mucosa bucal.

Sífilis secundaria. Palma de manos, planta de los pies,tronco,region ano genital y mucosa bucal.

TOPOGRAFIA Eritema nodoso.cara anterior de piernas. Eritema multiforme. Manos, pies, codos,

rodillas y mucosas. Acne vulgar: cara ,region toraxica anterior y

posterior. Acne rosacea. Nariz,mejillas,frente y menton. Herpes Zoster. Trayecto de un nervio. Moniliasis: pliegues,pene,vulva,mucosa bucal.

TOPOGRAFIA LECD.dorso de nariz,mejillas,pabellones

auriculares y cuero cabelludo. Vitiligo.dorso de

manos,antebrazos,cuello y region genital.

Penfigo vulgar:mucosa bucal y genital,axilas ,cara y cuero cabelludo.

Epidermolisis bulosa: codos, rodillas,manos y pies.

HISTORIA CLINICA.1.Motivo de consulta.importante conocer cuando

inicio la erupcion,como se inicio,y en que region aparecio.presencia de prurito,dolor, o asintomatica.

2.APP 3.AFP4.Medicamentos5.Tx. Aplicados6.D.P.tipo de lesion elemental,distribucion y

configuracion(lineales eritematosas(linfangitis), eritematovesiculosas(fitofotodermatitis), pigmentadas en (dermatitis de berloque).

HISTORIA CLINICA.

Examen Medico Gral.Chequeo medico completo en casos de enfermedades de la colagena,xantomas,eritrodermias,herpes zoster atipico,prurito generalizado de causa desconocida,acantosis nigricans,ictiosis adquiridas,poiquilodermias,erupciones ampollosas cronicas atipicas.

BIOPSIA DE PIEL.Es uno de los medios mas valiosos para

el diagnostico dermatologico.Con frecuencia la biopsia de piel

corrobora el diagnostico clinico o descarta enfermedades.

Debe selecionarse la lesion primitiva elemental y si es necesario tomar mas de una biopsia.

LUZ DE WOOD Es una fuente de luz ultravioleta de la cual

los rayos visibles han sido excluidos por el filtro de wood(oxido de nikel); Se le emplea para dx y control de tiñas del cuero cabelludo causadas por especie microsporum.Tambien se emplea en dx de Eritrasma que fluoresce de un color rosado coral; en la deteccion de porfirinas en heces,orina y liquido

de las ampollas en los casos de porfiria cutanea tarda.

Prueba de Parche.De gran valor en dx del agente causal

de las dxc alergica.Consiste en simular en piel sana lo que acontece en piel enferma. Se coloca la sustancia a investigar sobre la piel se cubre con

un dispositivo(parche) se deja por 48 horas. Luego se retira y si la piel se vuelve rosada, o roja y vesiculosa la prueba es positiva.

Prueba de Tzanc.

Se emplea para eterminar la naturaleza y carácter de las celulas de un frotis; ayuda con el diagnostico de algunas enf.ampollosas, especialmente le penfigo por las celulas acantoliticas. Se corta con una tijera el techo de la ampolla y luego se raspa suavemente el suelo de esta. El material obtenido se extiende sobre un porta objeto y se colorea con May-Grunwald-Giemsa.

Examen Micologico.

Se realiza con la sospecha d euna lesion fungosa. Se hace el examen directo y cultivo.El directo permite encontrar fácilmente el elemento parasitario.Los cultivos permiten identificar el agente causal.

Otros Examenes.

VDRL Examen de orina Glicemia Hemograma Pruebas de Función Hepática.

TERAPEUTICA TOPICA

Vehículo, base o excipiente

Son sustancias que no poseen efecto terapéutico propio, por lo cual se añade el principio activo:

Líquidos Polvos Aceites Grasas Combinaciones

Excipiente o VehículoSe usan: EMULSIONES:

Mezclas que contienen grasas y aceites suspendidos en líquidos

CREMAS, son mezclas de cuerpos grasos con una proporción importante de agua (por ello no son grasosas)

Otros vehículos son: GOMAS VEGETALES

como los geles. LOS AEROSOLES.

Son sustancias absorbentes de origen mineral o vegetal.

Los más usados son: El talco (silicato de

magnesio hidratado) El óxido de zinc, que es

además refrescante, adherente y astringente.

Compresas: Aplicación de una solución acuosa a la piel, por medio de lienzos que han sido saturados con la mezcla.

Son sustancias que ablandan y humedecen la piel.

Uno de los más conocidos es el propilenglicol, que se obtiene por síntesis de glicerina y es también queratolítico.

Para prepararlos se utilizan grasas minerales, animales o vegetales.

Minerales: Vaselina sólida

(petrolato, vaselina blanca)

Es semisólida, no hidrosoluble y tiene cierto efecto vasodilatador.

De origen animal Lanolina, absorbe cierto

volumen de agua, y favorece la incorporación de polvos, aceites vegetales y líquidos.

Las grasas vegetales, como el aceite de oliva y de almendras, son útiles para limpiar la piel.

GLICEROL: emoliente, lubricante y humectante;

Por lo que puede aplicarse en piel seborreica;

Útil en dermatosis inflamatorias no muy agudas.

Los UNGÜENTOS incorporan una resina, son más blandos y untuosos que las pomadas, y se utilizan en dermatosis subagudas o crónicas.

Todos éstos tienen acción protectora, secante, hidratante y lubricante de la piel.

Se utilizan para descostrar, y en dermatosis inflamatorias.

Secan las lesiones y calman el prurito

Son desinfectantes si se añade un antiséptico débil.

Se usan en reacciones inflamatorias o dermatitis aguda; se prescriben compresas con infusión de manzanilla (Matricana chamonilia), o agua de vegeto, que es subacetato de plomo.

Estos preparados tienen acción: Secante Antiséptica Antipruriginosa Antiinflamatoria.

QUERATOLÍTICOS Se usan cuando hay

descamación e hiperqueratosis; si se aplican en concentraciones bajas son queratoplásticos.

Acido salicílico 1 a 2% es queratoplástico, antiséptico y antipruriginoso

Y del 3% en adelante es queratolítico

No es recomendable en concentración superior a 10% por sus efectos tóxicos al absorberse por la piel.

Puede usarse en: Pomadas Lociones Geles y shampoo En combinacion con

ácido láctico, colodión, propilenglicol o antralina al 67%

Con ácido benzoico al 2% (ungüento de Whitfield).

La urea al 10 a 20% es queratolítica

Hidratante Antipruriginosa Lo mismo que el

ácido retinoico; al 0.5 a l%.

PROTECTORES TOPICOS

FOTOTIPOS CUTANEOS TIPO I Siempre se queman, nunca se broncean TIPO II Generalmente se queman a veces se

broncean TIPO III Algunas veces se queman siempre se

broncean TIPO IV Nunca se queman, siempre se broncean TIPO V Persona con pigmentación moderada TIPO VI Personas con pigmentación acentuada

Los fototipos I y ll son muy sensibles a la luz solar, de piel blanca, a menudo de ojos Azules, pelirrojos y con pecas;

el tipo lll es sensible, el lV moderadamente sensible, el V poco sensible y el Vl nada sensible de piel negra.

FACTOR DE PROTECCION SOLAR

El factor de protección solar (FPS) se indica en números, y significa que si la piel necesita un tiempo determinado (p ej., 10 minutos) para llegar al eritema, con el protector (p. ej., uno con FPS 15) se requerirá una exposición tantas veces más prolongada como ese número señala para que sobrevenga dicho eritema (150 minutos).

PANTALLAS

Son cremas que contienen grandes partículas que reflejan, dispersan y absorben fotones.

Actúan como barreras físicas y bloquean radiaciones UV de 290 a 760 nanómetros.

Son importantes en los individuos sensibles a UVA y luz visible, como los que tienen enfermedad fotosensibilizante:

FILTROS Absorben fotones que ocasionan quemaduras,

Gran parte de la protección depende del vehículo

Las cremas permanecen más tiempo en la piel porque se adhieren al estrato córneo y se difunden en el mismo.

Aplicar una a dos horas antes de la exposición; no se desprenden fácilmente con el agua ni el sudor.

Las sustancias utilizadas son ácido (PABA) y sus ésteres, salicilatos, cinamatos :

PABA a 5 a 15% absorbe UVB y previene carcinogénesis tiene la facultad de penetrar el estrato córneo.

Se disuelve en alcohol, por lo que seca la piel; y es sensibilizante; muestra reactividad cruzada con benzocaína, anilinas, sulfamidas y clorotiazida.

Los cinamatos al 2 a 2.5% se combinan con benzofenonas (absorben UVB y UVA).

Los antranilatos absorben principalmente UVA y se combinan con cinamatos.

En administración sistémica protegen del sol:

Cloroquinas Carotenos Talidomida y Acido

paraaminosalicilico.

GLUCOCORTICOIDES

Tienen efectos antiinflamatorios, inmunosupresores y antiproliferativos.

Prácticamente no tienen efectos secundarios si se utilizan durante periodos breves

En áreas limitadas, y sin oclusión; la absorción varía con el sitio de aplicación; su principal indicación es el eccema.

Los efectos adversos de los esteroides tópicos pueden ser locales o sistémicos:

El tratamiento intralesional por medio de dermojet; está indicado en algunos casos:

De acné Alopecia acuarta Lupus discoide, Liquen hipertrófico Linfocitoma Prurigo nodular, Pioderma gangrenosa, Queloides,

El principal efecto adverso es la atrofia.

La terapéutica por vía oral es indispensable en algunas enfermedades inflamatorias, inmunitarias

y ampollares;

Fármacos disponibles para esta vía son: De acción breve (24 a 36 horas): Hidrocortisona Prednisona prednisolona y metilprednisolona;

De acción intermedia (48 horas): Triamcinolona De larga duración (más de 48 horas) :

dexametasona, betametasona