Post on 12-Nov-2018
Pgina 1 de 11 Financial Assistance Policy - Spanish
La misin de Inova es mejorar la salud de la diversa comunidad en la que opera, con atencin al
paciente, educacin e inves!gacin de excelencia. De conformidad con esta misin y como una
organizacin de atencin mdica exenta de impuestos, Inova brinda atencin mdica de emergencia y
otro !po de atencin mdicamente necesaria, independientemente de la capacidad de pago de las
personas.
Inova estableci esta pol!ca de asistencia financiera (FAP, por sus siglas en ingls) con el fin de
administrar sus recursos de manera responsable y permi!r que Inova proporcione el nivel de
asistencia adecuado al mayor nmero de personas necesitadas. Esta pol!ca tambin est
diseada para cumplir con todos los acuerdos vinculantes con los gobiernos locales y con todas las
leyes y reglamentos estatales y federales aplicables, incluida la Seccin 501(r) del Cdigo de
Rentas Internas.
De conformidad con esta pol!ca, se brinda asistencia financiera para las personas que renen los
requisitos, quienes reciben servicios de emergencia y otros servicios mdicamente necesarios
brindados por cada una de las instalaciones hospitalarias de Inova y por otras en!dades cubiertas y
proveedores cubiertos.
La pol!ca incluye:
Definiciones de dis!ntos trminos u!lizados a lo largo de esta pol!ca.
Una descripcin de: o la asistencia financiera disponible para los servicios cubiertos por esta pol!ca; o los criterios sobre el cumplimiento de los requisitos que una persona debe seguir
para recibir cada !po/nivel de asistencia financiera;
o la manera en que las personas pueden solicitar asistencia financiera;
Ttulo de la poltica: Poltica de asistencia financiera
Nmero de versin: 2
Palabras de bsqueda:
Fecha original de la poltica: 31 dic 2015 Fecha de la revisin: 1 may 2018
Aprobado mediante la firma a continuacin:
St
I. Objetivo
II. Poltica I. Poltica
Pgina 2 de 11 Financial Assistance Policy - Spanish
o la informacin que Inova puede u!lizar para establecer si el solicitante cumple con los requisitos, la cual se ob!ene de fuentes dis!ntas a las personas que
buscan asistencia financiera;
o las acciones que Inova puede tomar en caso de falta de pago; o la manera en que Inova dar amplia divulgacin a la pol!ca dentro de las
comunidades donde presta servicios por cada instalacin hospitalaria y por otras
en!dades cubiertas,
o la manera en que Inova determina los montos generalmente facturados (AGB, por sus siglas en ingls), y
o la base para el clculo del monto que se cobra a los pacientes que renen los requisitos para recibir asistencia financiera de acuerdo con esta pol!ca.
Existen tres apndices para esta pol!ca:
el apndice A proporciona directrices federales de pobreza aplicables; el apndice B especifica cules instalaciones y proveedores de Inova estn cubiertos y no
cubiertos por esta pol!ca; y
el apndice C enumera los cdigos postales que conforman el rea de servicio de Inova.
Ningn hospital, en!dad o proveedor de Inova cubierto por esta pol!ca cobrar a las personas que
renan los requisitos para recibir asistencia financiera ms que los montos generalmente facturados.
Gobernanza Esta pol!ca fue aprobada por organismos autorizados para las instalaciones y en!dades a las que
se aplica.
Para fines de esta pol!ca, los siguientes trminos se definen as:
Montos generalmente facturados (AGB): De conformidad con la seccin 501(r), un hospital puede determinar el AGB al multiplicar los cargos brutos de la atencin del hospital por uno o
ms porcentajes de los cargos brutos (porcentajes de AGB). Una instalacin hospitalaria debe
calcular su(s) porcentaje(s) de AGB al menos una vez al ao dividiendo la suma de todos sus
reclamos por atencin de emergencia y otro tipo de atencin mdicamente necesaria entre la
suma de los cargos brutos por dichas reclamaciones. Para obtener ms informacin sobre el
clculo de AGB de Inova, consulte la pgina 11 de esta poltica. Para obtener ms informacin
sobre el AGB o el clculo (disponible sin cargo), pngase en contacto con el departamento de
asistencia financiera de Inova (Inovas Financial Assistance Department) a travs del 571-423-
5880.
En!dades cubiertas: Las en!dades de Inova que brindan atencin de emergencia u otro !po de atencin mdicamente necesaria a las que se aplica esta pol!ca de asistencia
financiera, incluyen:
o Instalaciones hospitalarias de Inova:
Inova Alexandria Hospital
Inova Fair Oaks Hospital
Inova Fairfax Medical Campus
III. Definiciones I. Poltica
Pgina 3 de 11 Financial Assistance Policy - Spanish
Inova Loudoun Hospital
Inova Mount Vernon Hospital o Otras instalaciones ambulatorias de Inova:
Inova Cares Clinic for Children
Inova Cares Clinic for Women
Los centros de atencin de emergencia (Inova Emergency Care Centers) o Consultorios mdicos seleccionados de Inova Medical Group (consulte el apndice B).
Proveedores cubiertos: El subconjunto de mdicos afiliados a Inova y otros proveedores a los que se aplica esta pol!ca de asistencia financiera. Consulte el apndice B para obtener una
lista completa de en!dades cubiertas y proveedores cubiertos.
Servicios que califican: Servicios brindados por las en!dades cubiertas y los proveedores cubiertos de Inova que califican para la asistencia financiera, incluidos: (1) servicios mdicos de
emergencia proporcionados en un entorno de sala de emergencia; (2) servicios brindados en
respuesta a circunstancias que ponen en peligro la vida en un entorno que no es una sala de
emergencia; y (3) otros servicios mdicamente necesarios.
Afecciones mdicas de emergencia: Los hospitales par!cipantes en Medicare deben cumplir con la Ley de tratamiento mdico de emergencia y trabajo de parto (EMTALA, por
sus siglas en ingls), codificada en la seccin 1867 de la Ley del Seguro Social (42 U.S.C.
1395dd). En ningn caso, se negar la atencin mdica de emergencia a ningn paciente
que acuda para recibir dicha atencin y nada en esta pol!ca se interpretar como que
permite la denegacin de dicha atencin, independientemente del estado de asistencia
financiera del paciente/garante, estado de seguro mdico, capacidad de pago, estado de
cobro actual o anterior, o morosidad de cualquier deuda.
Familia: Un grupo de dos o ms personas que viven juntos y que !enen vnculo por nacimiento, matrimonio o adopcin. Segn los reglamentos del Servicio de Rentas Internas, si
el paciente se atribuye a alguien como dependiente en su declaracin de impuesto sobre la
renta, dicha persona se considera como miembro de la familia para los fines de proporcionarle
la asistencia financiera.
Ingresos familiares: Los ingresos familiares se determinan de la siguiente manera: o determinado antes de los impuestos; o incluye ingresos, compensacin por desempleo, indemnizacin por accidentes
laborales, Seguro Social, seguridad de ingreso suplementario, asistencia pblica, pago
a veteranos, beneficios de sobreviviente, ingresos por jubilacin o pensin, intereses,
dividendos, rentas, regalas, ingresos provenientes de propiedades, fideicomisos,
asistencia educa!va, pensin alimen!cia, manutencin infan!l, asistencia desde fuera
del ncleo familiar y otras fuentes varias;
o excluye ganancias o prdidas de capital; y o si una persona vive con su familia, incluye los ingresos de todos los miembros de la
familia que viven con el paciente (no se incluyen los que no son miembros de la
familia, tales como compaeros de piso).
Pgina 4 de 11 Financial Assistance Policy - Spanish
Persona que rene los requisitos para la pol!ca de asistencia financiera (FAP): Una persona que rene los requisitos para recibir asistencia financiera, de acuerdo a lo determinado por
Inova, de conformidad con esta pol!ca de asistencia financiera.
Directrices federales de pobreza (FPG): Directrices de pobreza actualizadas peridicamente en el registro federal por el Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE.UU.
(Consulte el apndice A).
Asistencia financiera: La asistencia financiera incluye servicios de salud gratuitos o con descuento que se brindan a personas que cumplen con los criterios de Inova para recibir
asistencia financiera y que no pueden pagar la totalidad o una parte de los servicios prestados.
La asistencia financiera no incluye: la deuda incobrable o los cargos incobrables que Inova
registr como ingresos, pero cargados posteriormente a los gastos debido al incumplimiento
de pago de un paciente; la diferencia entre el costo de la atencin proporcionada por Medicaid
u otros programas gubernamentales sujetos a verificacin de recursos o de conformidad con
Medicare y los ingresos derivados de los mismos; descuentos de pago a cargo del paciente o de
pago rpido; o ajustes contractuales con terceros pagadores.
Cargos brutos: Los cargos totales segn las tarifas completas establecidas por la organizacin para la provisin de atencin al paciente antes de aplicar las deducciones
por ingresos.
Documentacin de ingresos: La documentacin aceptable de los ingresos familiares debe incluir al menos uno (1) de los siguientes documentos:
o copia de la declaracin de renta ms reciente; o o copias de los 2 talones de cheques de pago ms recientes; u o otra forma de verificacin de ingresos de terceros que Inova considere aceptable,
como un arrendamiento de vivienda o una solicitud de compra, un arrendamiento
de automvil o una solicitud de prstamo, u otra solicitud que requiera la
verificacin de ingresos.
Mdicamente necesario: Servicios para una afeccin que, si no se trata con pron!tud, provocara un cambio adverso en el estado de salud de un paciente. Los servicios
baritricos, procedimientos cosm!cos y algunos otros servicios no estn cubiertos por
esta pol!ca de asistencia financiera.
rea de servicios de Inova: El rea geogrfica en la que Inova presta servicios, como se especifica en esta pol!ca.
Sin seguro: El paciente no cuenta con ningn nivel de cobertura de seguro ni con la asistencia de terceros para ayudarle a cumplir con sus obligaciones de pago.
Seguro insuficiente: El paciente cuenta con algn nivel de cobertura de seguro o asistencia de terceros pero de todas formas !ene gastos de bolsillo que exceden su capacidad para
pagar.
Pgina 5 de 11 Financial Assistance Policy - Spanish
Criterios para determinar el cumplimiento de los requisitos y la asistencia financiera disponible
Inova brinda asistencia financiera a las personas con base en una evaluacin de los ingresos de sus
hogares, ac!vos disponibles y su cumplimiento de los requisitos para par!cipar en programas de
seguro de salud patrocinados o subsidiados por el gobierno. La asistencia financiera para personas
sin seguro o con seguro insuficiente para servicios que califican para la asistencia financiera
proporcionados por una instalacin hospitalaria de Inova, una en!dad cubierta o un proveedor
cubierto se determina de acuerdo con los criterios que se detallan a con!nuacin.
1. Asistencia financiera para afecciones mdicas de emergencia o servicios mdicamente necesarios que no sean de emergencia. El programa de asistencia financiera de Inova !ene el propsito de ser un programa de l!mo recurso
para las personas que no pueden pagar la atencin de emergencia y que se considere mdicamente
necesaria. Como tal, se espera que los solicitantes de asistencia financiera cumplan con los procesos de
seleccin y solicitud de cualquier programa local, estatal o federal que cubra el costo de la misma
atencin mdica, incluidos los programas de salud para viajeros o cualquier programa organiza!vo, como los administrados por gobiernos extranjeros u organizaciones/corporaciones internacionales para
personas afiliadas.
A. Requisito de residencia: La asistencia financiera para afecciones mdicas de emergencia o servicios mdicamente necesarios que no sean de emergencia est
disponible para las personas que viven en el rea de servicio de Inova y que !enen
residencia establecida desde hace nueve (9) meses o ms.
Las personas pueden demostrar la residencia dentro del rea de servicio de Inova al mostrar dos
(2) elementos de la lista a con!nuacin:
estado de cuenta mensual por lo menos durante dos (2) meses, emi!do por un banco
en los l!mos 90 das;
factura vigente de seguro de automvil o de vida;
formulario W-2 de declaracin de impuestos del Servicio de Rentas Internas (IRS, por
sus siglas en ingls) de los EE.UU. o formulario 1099 de no ms de 18 meses de
an!gedad;
declaracin de impuesto sobre la renta de los EE.UU. o Virginia del ao anterior;
factura de servicios pblicos, de no ms de dos (2) meses de an!gedad, emi!da a
nombre del solicitante. Por ejemplo facturas de gas, electricidad, alcantarillado, agua,
cable o telfono;
tarjeta de registro electoral de Virginia enviada por correo al solicitante por el oficial de
registro local;
recibo de impuestos a la propiedad personal o impuestos inmobiliarios pagados
durante el l!mo ao al estado de Virginia o a una localidad de Virginia;
formulario de cer!ficado de inscripcin del departamento de educacin de Virginia; o
copia cer!ficada de los expedientes/constancias de estudios escolares emi!dos por una
escuela acreditada por una jurisdiccin o territorio de un estado de EE.UU.
IV. Cumplimiento de los requisitos I. Poltica
Pgina 6 de 11 Financial Assistance Policy - Spanish
B. Existen tres categoras de asistencia financiera disponibles para las personas que cumplen con los requisitos de residencia descritos anteriormente y los criterios de
ingresos a con!nuacin.
1. Personas sin seguro: Se ofrece un descuento del 100% de asistencia financiera (atencin gratuita) para pacientes sin seguro con ingresos familiares iguales o
inferiores al 400% de las actuales directrices federales de pobreza (FPG, por sus
siglas en ingls).
2. Personas con seguro insuficiente: Tambin est disponible un descuento de 100% de asistencia financiera (atencin gratuita) para las personas aseguradas
con ingresos familiares iguales o inferiores al 250% del FPG actual que tienen
cobertura parcial (por ejemplo, personas con seguro insuficiente que despus de
recibir tratamiento quedan con obligaciones que no pueden pagar), que de otra
manera cumplen con los criterios para determinar el cumplimiento de los
requisitos descritos en esta poltica, y cuya aseguradora le permite a Inova
otorgar un descuento de asistencia financiera en sus saldos despus del seguro. Inova no puede exonerar los deducibles, coseguros u otras obligaciones del
paciente para las personas que tienen planes de seguro en los cuales Inova no es
un proveedor participante.
3. Asistencia financiera catastrfica: La asistencia financiera catastrfica est disponible para pacientes que no califican para la atencin gratuita segn los criterios anteriores,
que !enen ingresos familiares iguales o inferiores al 500% del FPG actual, y quienes,
debido a la naturaleza y alcance de los servicios brindados, !enen obligaciones
financieras significa!vas relacionadas con la atencin en relacin con los ingresos del
hogar y otros recursos posiblemente disponibles. En dichas circunstancias, la
responsabilidad de los pacientes se limitar al monto menor del 30% de los ingresos
familiares o del monto generalmente facturado.
Para calificar para esta asistencia, los pacientes deben tener menos de $75,000 en
cuentas de ahorro, cuentas corrientes o de valores.
2. Tasas negociadas previamente. Los pacientes que reciben descuentos negociados previamente (precios de paquete) por los servicios
no reunirn los requisitos para la asistencia financiera.
3. Sin discriminacin. La concesin de asistencia financiera se basa en una determinacin individual de necesidad financiera
y no !ene en cuenta la edad, el sexo, la iden!dad de gnero, la raza, el origen nacional, el estado
social o de inmigracin, la orientacin sexual ni la afiliacin religiosa. Inova tambin brinda atencin,
sin discriminacin, para afecciones mdicas de emergencia a personas sin tener en cuenta si renen
los requisitos para recibir la asistencia financiera.
4. Requisito para solicitar un seguro patrocinado o subsidiado por el gobierno o un seguro privado. El programa de asistencia financiera de Inova no es una pliza de seguro. Inova exige que las personas
sin seguro soliciten un seguro de salud patrocinado por el gobierno (por ejemplo, Medicaid) o
subsidiado por el gobierno, o un seguro privado si Inova considera que estas personas tal vez renan los
Pgina 7 de 11 Financial Assistance Policy - Spanish
requisitos para esos programas/planes, incluidos los programas de salud para viajeros o cualquier programa organiza!vo, como los administrados por gobiernos extranjeros u
organizaciones/corporaciones internacionales para personas afiliadas. Se exigir que las personas con la
capacidad de comprar un seguro de salud a travs de un plan patrocinado por el gobierno o un plan del
empleador lo hagan, como una manera de garan!zar el acceso a los servicios de atencin mdica, para
su salud personal general y para la proteccin de sus bienes.
5. Asistencia financiera presunta. A. Inova reconoce que no todos los pacientes o garantes del paciente pueden completar la
solicitud de asistencia financiera o proporcionar la documentacin requerida. En dichos casos,
Inova puede considerar que los pacientes renen presuntamente los requisitos para recibir
asistencia financiera mediante la utilizacin de un tercero para revisar la informacin de un
paciente o del garante del paciente con el fin de evaluar si cumple con los requisitos para
recibir asistencia financiera.
B. Una vez se considere que las cuentas califican por medio del proceso de presunta atencin
financiera, el monto de la obligacin del paciente en la cuenta recibir un descuento de
asistencia financiera del 100%.
C. Inova puede considerar que las personas renen presuntamente los requisitos si demuestran
las siguientes condiciones o cumplen con los requisitos de los siguientes programas sujetos a
verificacin de recursos:
1. Desamparo.
2. Fallecido sin propiedades.
3. Programa de asistencia de nutricin suplementaria (SNAP, por sus siglas en ingls).
4. Los pacientes que califican para Medicaid de emergencia reunirn los requisitos para
la asistencia relacionada con servicios de emergencia o mdicamente necesarios no
cubiertos por el programa de Medicaid.
5. Los pacientes que califican para programas de indigentes del condado local reunirn
los requisitos para la asistencia relacionada con servicios de emergencia o
mdicamente necesarios no cubiertos por dicho programa.
6. Cumplimiento de los requisitos para personas sin cobertura del gobierno. La asistencia financiera est disponible para pacientes de bajos ingresos que solicitaron un seguro de
salud patrocinado o subsidiado por el gobierno pero posteriormente se les neg la cobertura debido
a un exceso de ingresos o recursos o porque no cumplieron con los requisitos de
emergencia/discapacidad para dichos programas de seguro.
7. Derecho de apelacin del paciente. Si un paciente no est de acuerdo con la decisin de falta de cumplimiento con los requisitos para
recibir asistencia financiera de Inova, el paciente puede apelar por escrito en los 45 das
posteriores a la decisin. La oficina de ayuda financiera de Inova (Inova's Financial Aid Office)
revisar la apelacin y comunicar una decisin final dentro en un plazo de 60 das. Durante el
proceso de apelacin, se suspender la ac!vidad de cobranza.
Cmo solicitar asistencia financiera
V. Procedimiento de solicitud I. Poltica
Pgina 8 de 11 Financial Assistance Policy - Spanish
Inova otorga asistencia financiera a par!r de una solicitud de asistencia financiera completada (la
Solicitud). La solicitud y la informacin adicional sobre la pol!ca de asistencia financiera de Inova
estn disponibles en lnea a travs de h#p://www.inova.org/pa!ent-and-visitor-
informa!on/financial-help/index.jsp.
La solicitud requiere documentacin de ingresos, as como informacin sobre determinados ac!vos
(saldos en cuentas de jubilacin, saldos de cuentas bancarias, si los solicitantes son propietarios o
alquilan su lugar de residencia). Las personas deben llenar la solicitud y devolver el formulario
completo junto con la documentacin requerida a:
Oficina de ayuda financiera de Inova (Inova Financial Aid Office)
2990 Telestar Court, 1st floor
Falls Church, VA 22042
Las personas pueden obtener asistencia con el proceso de solicitud al ponerse en contacto con el
departamento de asistencia financiera (Financial Assistance Department) a travs del 571-423-5880.
Se prefiere, pero no es necesario, que se presente una solicitud de asistencia financiera y se realice
una determinacin de la necesidad financiera antes de la prestacin de los servicios que califican.
No obstante, la determinacin se puede realizar en cualquier momento durante el proceso de
inscripcin, atencin al paciente o procesos administra!vos.
Las solicitudes de asistencia financiera deben enviarse tan pronto como sea posible y se aceptarn
durante un mximo de 240 das a par!r de la fecha del primer resumen de estado de cuenta posterior
a los servicios. Si se presenta una solicitud de asistencia financiera completa antes de los 240 das a
par!r del primer resumen de estado de cuenta, Inova tomar una decisin sobre el cumplimiento de
los requisitos para el FAP y no!ficar al solicitante por escrito con respecto a la asistencia para la cual
la persona rene los requisitos. Si se presenta una solicitud de asistencia financiera incompleta, Inova
proporcionar un aviso por escrito que describa la informacin o documentacin necesaria para
completar la solicitud.
Las determinaciones de asistencia financiera son vlidas por un perodo de seis (6) meses. El perodo
de seis (6) meses comienza con la fecha en que se brindan los servicios que califican para la asistencia
financiera. No se exigir que los pacientes vuelvan a solicitar la asistencia financiera durante dicho
perodo de seis meses; sin embargo, se puede solicitar a los pacientes que regresan por servicios para
pacientes hospitalizados que vuelvan a solicitar un seguro de salud patrocinado o subsidiado por el
gobierno para el cual tal vez renan los requisitos.
La necesidad de asistencia mdica ser evaluada de nuevo cada vez que se deban proporcionar
los servicios si la Solicitud de asistencia financiera en nuestro poder no es vlida.
Los valores de Inova de respeto por la dignidad humana y el sen!do de responsabilidad hacia la
comunidad se reflejarn en el proceso de solicitud, la determinacin de la necesidad financiera y la
concesin de asistencia financiera. Las solicitudes de asistencia financiera se tramitarn rpidamente,
e Inova realizar los esfuerzos razonables para no!ficar al paciente o solicitante por escrito en un plazo
de 30 das a par!r de la fecha en que se reciba la solicitud completa.
Pgina 9 de 11 Financial Assistance Policy - Spanish
Para que la asistencia financiera sea otorgada por Inova, las personas deben cooperar al proporcionar
la informacin solicitada de manera oportuna, solicitar un seguro de salud patrocinado o subsidiado
por el gobierno o cualquier otro programa de seguro para el cual puedan reunir los requisitos, y al
pagar los montos adeudados segn lo exijan los planes de pago establecidos entre el paciente e
Inova.
Uso de informacin de fuentes dis!ntas a las personas que buscan asistencia financiera
Para determinar si el solicitante cumple con los requisitos, Inova puede usar informacin de otras
fuentes que no sean las personas que buscan asistencia financiera. Esto incluye datos de sistemas
que:
ayudan a Inova a iden!ficar a las personas que tal vez necesiten asistencia financiera y que, por lo tanto, deben ser contactados para recibir una solicitud de asistencia;
ayudan a Inova a verificar la exac!tud de la informacin suministrada por las personas en sus solicitudes de asistencia financiera;
ayudan a Inova a iden!ficar si determinados pacientes de quienes se cree que no !enen seguro ya han establecido si cumplen con los requisitos para Medicaid u otra cobertura
de terceros; o
iden!fican personas como pacientes de una organizacin de red de seguridad (por ejemplo, una clnica de Community Health Care Network financiada por el condado de Fairfax) que ya tenga
ingresos u otra documentacin que Inova pueda aceptar para determinar si cumple con los
requisitos para recibir asistencia financiera.
Procesos en caso de incumplimiento de pago
Los pacientes que no hayan solicitado asistencia financiera de conformidad con esta pol!ca estn
sujetos a los procesos normales de facturacin y cobranza de Inova.
Toda parte de las cuentas de Inova que sean responsabilidad del paciente se tramitarn a travs de los
sistemas de facturacin y cobranza de Inova para obtener cobros internos efec!vos y a fin de que se
sigan las directrices federales para su transicin a agencias de cobranza externas despus de que se
hayan agotado los esfuerzos internos. Las partes que sean responsabilidad del paciente se tramitarn a
travs de facturacin previa, resumen de estado de cuenta y seguimiento en pasos automa!zados y
sistem!cos. Todas las acciones de cobranza cumplirn con la Ley de prc!cas justas en el cobro de
deudas y el cdigo de !ca y responsabilidad profesional de ACA Interna!onal.
Los pacientes recibirn resmenes de estado de cuenta por 120 das. Despus de 120 das, sin haber
recibido contacto por parte del paciente y sin el establecimiento de condiciones de pago aceptables, las
cuentas se transferirn a una agencia de cobranza profesional. Si el incumplimiento de pago se ex!ende
ms all de un perodo razonable, se pueden emprender acciones legales para cobrar el pago.
Si un paciente desea hacer arreglos de pago y no !ene recursos para pagar la cuenta en su
totalidad, el paciente debe informar a Inova sobre su situacin, e Inova le ofrecer planes de
pago.
Ninguna en!dad de Inova ni un agente de cobro de terceros impondrn acciones de cobro
extraordinarias (ECA, por sus siglas en ingls) como acciones legales o informes de crdito nega!vo
Pgina 10 de 11 Financial Assistance Policy - Spanish
contra cualquier paciente, sin antes hacer los esfuerzos razonables para determinar si dicho paciente
rene los requisitos para recibir asistencia financiera de conformidad con esta pol!ca. Estos esfuerzos
razonables incluyen:
Garan!zar que no se impongan acciones de cobro extraordinarias durante al menos 120 das a par!r de la fecha del primer estado de cuenta.
Proporcionar un aviso por escrito de 30 das que incluya informacin sobre la pol!ca de asistencia financiera de Inova y sobre cualquier accin de cobro extraordinaria que se imponga
en caso de incumplimiento de pago.
Proporcionar no!ficacin verbal de cualquier accin de cobro extraordinaria que se imponga en caso de incumplimiento de pago.
Si se determina que un paciente rene los requisitos para recibir asistencia financiera despus de que se recibe el pago o despus de que se haya impuesto una accin de cobro
extraordinaria, la cuenta se ajustar y la accin de cobranza se rever!r.
El vicepresidente de Operaciones de ciclo de ingresos o su designado se encargan de determinar si Inova ha hecho esfuerzos razonables para determinar si una persona rene los
requisitos para recibir asistencia financiera y si se pueden imponer una o varias acciones de
cobro extraordinarias.
Cmo Inova divulgar ampliamente esta pol!ca
Inova, junto con cada en!dad de Inova, divulgar ampliamente esta pol!ca de asistencia financiera
a travs de los siguientes medios.
Inova har un enlace a esta pol!ca de asistencia financiera (FAP) en su totalidad, la solicitud de asistencia financiera, y un resumen en lenguaje sencillo de la FAP disponible
en los si!os web para cada instalacin hospitalaria y en!dad cubierta;
Las copias en papel de esta pol!ca, la solicitud de asistencia financiera, o el resumen en lenguaje sencillo estarn disponibles sin cargo previa solicitud, en lugares pblicos y por
correo;
Se ofrecer un resumen en lenguaje sencillo de la FAP como parte del proceso de admisin o de alta, de modo que todos los pacientes, incluidos los que estn sin seguro, con seguro
insuficiente o clasificados como pago a cargo del paciente, sern informados sobre la pol!ca;
La FAP, la solicitud de asistencia financiera y un resumen en lenguaje sencillo de la FAP se traducirn para poblaciones significa!vas (el menor de 1,000 personas o el 5% de la
comunidad atendida por cada centro hospitalario de Inova) que !enen poco dominio del
ingls;
Los formularios de resmenes de estados de cuenta y condiciones de admisin incluirn un aviso resaltado por escrito con respecto a la FAP (incluido el nmero de telfono de un
departamento de Inova que puede proporcionar informacin sobre la asistencia financiera);
Tambin se brindarn explicaciones verbales y escritas de la pol!ca a las personas que den una indicacin de incapacidad para pagar los servicios;
Inova se asegurar de que la pol!ca de asistencia financiera se describa de una manera resaltada en exhibidores pblicos en lugares pblicos en cada instalacin hospitalaria y en!dad
cubierta de Inova, incluida la sala de emergencias y las reas de admisin y registro;
VI. Comunicaciones relacionadas con la poltica I. Poltica
Pgina 11 de 11 Financial Assistance Policy - Spanish
Inova proporcionar copias del resumen en lenguaje sencillo a las organizaciones comunitarias (por ejemplo, centros de salud calificados por el gobierno y otras clnicas de
redes de seguridad) que prestan servicios a las personas con mayor probabilidad de necesitar
asistencia financiera; y
La informacin sobre esta pol!ca de asistencia financiera se incluir ru!nariamente en las comunicaciones de comercializacin y beneficio comunitario a las comunidades atendidas
por Inova.
Montos generalmente facturados (AGB):
Inova Health System garan!za que a las personas que renen los requisitos para recibir asistencia
financiera no les facturen ms que los montos generalmente facturados a las personas aseguradas. Inova
Health System calcula los descuentos mnimos ofrecidos de conformidad con esta pol!ca de asistencia
financiera u!lizando el mtodo de revisin descrito en el Cdigo de Rentas Internas, seccin 501 (r).
Segn ese mtodo, el descuento mnimo que se debe proporcionar a las personas que renen los
requisitos para la FAP se calcula para cada instalacin hospitalaria y en!dad cubierta de Inova Health
System de la siguiente manera:
Inova Health System determina el monto generalmente facturado (AGB) utilizando el mtodo de
revisin.
El AGB se calcula para cada instalacin hospitalaria de Inova y el descuento de AGB ms
generoso calculado se aplica luego a todo el sistema.
El AGB se calcula utilizando todos los reclamos permitidos por las aseguradoras de pago
privadas (incluida Medicare HMO) y Medicare (tradicional y de pago por servicio) para los
servicios para pacientes hospitalizados y ambulatorios. Entre los pagadores excluidos del
clculo se encuentran Medicaid, Medicaid Pendiente, caridad y pago a cargo del paciente.
El resultado del clculo del AGB proporciona el porcentaje mximo de cargos brutos que se le
pedir pagar a una persona que rene los requisitos para la FAP (mientras que el inverso
representa el descuento mnimo de asistencia financiera que se ofrecer).
El AGB se calcula el 1 de abril de cada ao para el ao fiscal anterior de 12 meses que finaliza el
31 de diciembre. Cualquier cambio al clculo del AGB que derive del clculo actualizado se
implementar en los 120 das posteriores a dicha fecha.
Para obtener ms informacin sobre el AGB y el clculo (disponible sin cargo), pngase en contacto con
el departamento de asistencia financiera de Inova (Inovas Financial Assistance Department) a travs del
571-423-5880.
Requisitos reglamentarios
Al implementar esta pol!ca, todas las instalaciones hospitalarias, en!dades cubiertas y proveedores
cubiertos de Inova deben cumplir con todas las dems leyes, reglamentos y acuerdos vinculantes,
federales, estatales y locales que puedan aplicarse a las ac!vidades que se lleven a cabo en
conformidad con esta pol!ca.
VII. Informacin reglamentaria adicional
Federal Poverty Guidelines, 2018 - Spanish
Apndice A
Directrices federales de pobreza, 2018
Directrices federales de pobreza 2018
Tamao de la
familia
100% 250% 400% 500%
1 $12,140 $30,350 $48,560 $60,700
2 $16,460 $41,150 $65,840 $82,300
3 $20,780 $51,950 $83,120 $103,900
4 $25,100 $62,750 $100,400 $125,500
5 $29,420 $73,550 $117,680 $147,100
6 $33,740 $84,350 $134,960 $168,700
7 $38,060 $95,150 $152,240 $190,300
8 $42,380 $105,950 $169,520 $211,900
9 $46,700 $116,750 $186,800 $233,500
10 $51,020 $127,550 $204,080 $255,100
Actualizado en mayo de 2018
Covered Entities and Covered Provider List - Spanish
Apndice B
Entidades cubiertas y lista de proveedores cubiertos
Las siguientes instalaciones estn cubiertas por la poltica de asistencia financiera de Inova:
Instalaciones hospitalarias de Inova: o Inova Alexandria Hospital o Inova Fair Oaks Hospital o Inova Fairfax Medical Campus o Inova Loudoun Hospital o Inova Mount Vernon Hospital
Otras instalaciones ambulatorias de Inova: o Inova Cares Clinic for Children o Inova Cares Clinic for Women o Los centros de atencin de emergencia (Inova Emergency Care Centers)
Los siguientes consultorios mdicos estn cubiertos por la poltica de asistencia financiera de Inova: Arritmia de Inova (Inova Arrhythmia) Cardiologa de Inova (Inova Cardiology) Ciruga cardaca y torcica de Inova (Inova Cardiac & Thoracic Surgery) Inova Center for Wellness & Metabolic Health Gastroenterologa de Inova (Inova Gastroenterology) Hematologa y oncologa de Inova (Inova Hematology Oncology) Melanoma y cncer de piel de Inova (Inova Melanoma & Skin Cancer) Neurologa de Inova (Inova Neurology) Neurociruga de Inova (Inova Neurosurgery) Ciruga podolgica de Inova (Inova Podiatric Surgery) Reumatologa de Inova (Inova Rheumatology) Servicios quirrgicos de Inova (Inova Surgical Services) Urologa de Inova (Inova Urology)
Los siguientes consultorios mdicos NO estn cubiertos por la poltica de asistencia financiera de Inova:
Ciruga baritrica de Inova (Inova Bariatric Surgery) Ciruga de seno de Inova (Inova Breast Surgery) Dermatologa de Inova (Inova Dermatology) Inova Medical Group Primary Care Neurologa y dolor de cabeza de Inova (Inova Neurology & Headache) Obstetricia y Ginecologa de Inova (Inova Obstetrics & Gynecology) Ortopedia de Inova (Inova Orthopedics) Medicina deportiva de Inova (Inova Sports Medicine) Servicios de prdida de peso de Inova (Inova Weight Loss Services) Vascular de Inova (Inova Vascular)
Actualizado en mayo de 2018
Zip Codes in Inovas Service Area - Spanish
Apndice C
Cdigos postales en el rea de servicio de Inova
Cdigo
postal
Subregin definida por
Inova Condado, estado
Nombre del
cod. postal
20105 Loudoun - Este Condado de Loudoun, VA Aldie
22301 Ciudad de Alexandria Ciudad de Alexandria, VA Alexandria
22302 Ciudad de Alexandria Ciudad de Alexandria, VA Alexandria
22303 Fairfax - Sureste Condado de Fairfax, VA Alexandria
22304 Ciudad de Alexandria Ciudad de Alexandria, VA Alexandria
22305 Ciudad de Alexandria Ciudad de Alexandria, VA Alexandria
22306 Fairfax - Sureste Condado de Fairfax, VA Alexandria
22307 Fairfax - Sureste Condado de Fairfax, VA Alexandria
22308 Fairfax - Sureste Condado de Fairfax, VA Alexandria
22309 Fairfax - Sureste Condado de Fairfax, VA Alexandria
22310 Fairfax - Sureste Condado de Fairfax, VA Alexandria
22311 Ciudad de Alexandria Ciudad de Alexandria, VA Alexandria
22312 Fairfax este/Falls Church Condado de Fairfax, VA Alexandria
22314 Ciudad de Alexandria Ciudad de Alexandria, VA Alexandria
22315 Fairfax - Sureste Condado de Fairfax, VA Alexandria
22003 Fairfax este/Falls Church Condado de Fairfax, VA Annandale
22201 Arlington Condado de Arlington, VA Arlington
22202 Arlington Condado de Arlington, VA Arlington
22203 Arlington Condado de Arlington, VA Arlington
22204 Arlington Condado de Arlington, VA Arlington
22205 Arlington Condado de Arlington, VA Arlington
22206 Arlington Condado de Arlington, VA Arlington
22207 Arlington Condado de Arlington, VA Arlington
22209 Arlington Condado de Arlington, VA Arlington
22213 Arlington Condado de Arlington, VA Arlington
20147 Loudoun - Este Condado de Loudoun, VA Ashburn
20148 Loudoun - Este Condado de Loudoun, VA Ashburn
20135 Loudoun - Oeste/Leesburg Condado de Loudoun, VA Bluemont
20136 Prince William - Oeste Condado de Prince William, VA Bristow
22015 Fairfax - Central Condado de Fairfax, VA Burke
20143 Prince William - Oeste Condado de Prince William, VA Catharpin
20120 Fairfax - Oeste Condado de Fairfax, VA Centreville
20121 Fairfax - Oeste Condado de Fairfax, VA Centreville
20151 Fairfax - Oeste Condado de Fairfax, VA Chantilly
20152 Loudoun - Este Condado de Loudoun, VA Chantilly
Zip Codes in Inovas Service Area - Spanish
Cdigo
postal
Subregin definida por
Inova Condado, estado
Nombre del
cod. postal
20124 Fairfax - Central Condado de Fairfax, VA Clifton
22025 Prince William - Este Condado de Prince William, VA Dumfries
22026 Prince William - Este Condado de Prince William, VA Dumfries
22027 Fairfax - Norte Condado de Fairfax, VA Dunn Loring
22030 Fairfax - Central Condado de Fairfax, VA Fairfax
22031 Fairfax este/Falls Church Condado de Fairfax, VA Fairfax
22032 Fairfax - Central Condado de Fairfax, VA Fairfax
22033 Fairfax - Oeste Condado de Fairfax, VA Fairfax
22035 Fairfax - Central Condado de Fairfax, VA Fairfax
22039 Fairfax - Central Condado de Fairfax, VA
Fairfax
Station
22041 Fairfax este/Falls Church Condado de Fairfax, VA Falls Church
22042 Fairfax este/Falls Church Condado de Fairfax, VA Falls Church
22043 Fairfax este/Falls Church Condado de Fairfax, VA Falls Church
22044 Fairfax este/Falls Church Condado de Fairfax, VA Falls Church
22046 Fairfax este/Falls Church Falls Church city, VA Falls Church
22060 Fairfax - Sureste Condado de Fairfax, VA Fort Belvoir
22211 Arlington Condado de Arlington, VA Fort Myer
20155 Prince William - Oeste Condado de Prince William, VA Gainesville
22066 Fairfax - Norte Condado de Fairfax, VA Great Falls
20158 Loudoun - Oeste/Leesburg Condado de Loudoun, VA Hamilton
20169 Prince William - Oeste Condado de Prince William, VA Haymarket
20170 Fairfax - Norte Condado de Fairfax, VA Herndon
20171 Fairfax - Oeste Condado de Fairfax, VA Herndon
20175 Loudoun - Oeste/Leesburg Condado de Loudoun, VA Leesburg
20176 Loudoun - Oeste/Leesburg Condado de Loudoun, VA Leesburg
22079 Fairfax - Sureste Condado de Fairfax, VA Lorton
20180 Loudoun - Oeste/Leesburg Condado de Loudoun, VA Lovettsville
20109 Prince William - Oeste Condado de Prince William, VA Manassas
20110 Prince William - Oeste Manassas city, VA Manassas
20111 Prince William - Oeste Condado de Prince William, VA Manassas
20112 Prince William - Oeste Condado de Prince William, VA Manassas
22101 Fairfax - Norte Condado de Fairfax, VA Mc Lean
22102 Fairfax - Norte Condado de Fairfax, VA Mc Lean
20117 Loudoun - Oeste/Leesburg Condado de Loudoun, VA Middleburg
20181 Prince William - Oeste Condado de Prince William, VA Nokesville
22124 Fairfax - Oeste Condado de Fairfax, VA Oakton
22125 Prince William - Este Condado de Prince William, VA Occoquan
20129 Loudoun - Oeste/Leesburg
Condado de Loudoun, VA
Paeonian
Springs
Zip Codes in Inovas Service Area - Spanish
Cdigo
postal
Subregin definida por
Inova Condado, estado
Nombre del
cod. postal
20132 Loudoun - Oeste/Leesburg Condado de Loudoun, VA Purcellville
22134 Prince William - Este Condado de Prince William, VA Quantico
20190 Fairfax - Norte Condado de Fairfax, VA Reston
20191 Fairfax - Norte Condado de Fairfax, VA Reston
20194 Fairfax - Norte Condado de Fairfax, VA Reston
20141 Loudoun - Oeste/Leesburg Condado de Loudoun, VA Round Hill
22150 Fairfax - Sureste Condado de Fairfax, VA Springfield
22151 Fairfax este/Falls Church Condado de Fairfax, VA Springfield
22152 Fairfax - Sureste Condado de Fairfax, VA Springfield
22153 Fairfax - Sureste Condado de Fairfax, VA Springfield
20164 Loudoun - Este Condado de Loudoun, VA Sterling
20165 Loudoun - Este Condado de Loudoun, VA Sterling
20166 Loudoun - Este Condado de Loudoun, VA Sterling
22172 Prince William - Este Condado de Prince William, VA Triangle
20184 Loudoun - Oeste/Leesburg Condado de Loudoun, VA Upperville
22180 Fairfax - Norte Condado de Fairfax, VA Vienna
22181 Fairfax - Norte Condado de Fairfax, VA Vienna
22182 Fairfax - Norte Condado de Fairfax, VA Vienna
20197 Loudoun - Oeste/Leesburg Condado de Loudoun, VA Waterford
22191 Prince William - Este Condado de Prince William, VA Woodbridge
22192 Prince William - Este Condado de Prince William, VA Woodbridge
22193 Prince William - Este Condado de Prince William, VA Woodbridge
20041 Loudoun - Este Condado de Loudoun, VA Washington
20101 Loudoun - Este Condado de Loudoun, VA Dulles
20102 Loudoun - Este Condado de Loudoun, VA Dulles
20103 Loudoun - Este Condado de Loudoun, VA Dulles
20104 Loudoun - Este Condado de Loudoun, VA Dulles
20107 Loudoun - Este Condado de Loudoun, VA Arcola
20108 Prince William - Oeste Manassas city, VA Manassas
20113 Prince William - Oeste Condado de Prince William, VA Manassas
20118 Loudoun - Oeste/Leesburg Condado de Loudoun, VA Middleburg
20122 Fairfax - Oeste Condado de Fairfax, VA Centreville
20131 Loudoun - Oeste/Leesburg Condado de Loudoun, VA Philomont
20134 Loudoun - Oeste/Leesburg Condado de Loudoun, VA Purcellville
20142 Loudoun - Oeste/Leesburg Condado de Loudoun, VA Round Hill
20146 Loudoun - Este Condado de Loudoun, VA Ashburn
20149 Loudoun - Este Condado de Loudoun, VA Ashburn
20153 Fairfax - Oeste Condado de Fairfax, VA Chantilly
20156 Prince William - Oeste Condado de Prince William, VA Gainesville
20159 Loudoun - Oeste/Leesburg Condado de Loudoun, VA Hamilton
Zip Codes in Inovas Service Area - Spanish
Cdigo
postal
Subregin definida por
Inova Condado, estado
Nombre del
cod. postal
20160 Loudoun - Oeste/Leesburg Condado de Loudoun, VA Lincoln
20163 Loudoun - Este Condado de Loudoun, VA Sterling
20167 Loudoun - Este Condado de Loudoun, VA Sterling
20168 Prince William - Oeste Condado de Prince William, VA Haymarket
20172 Fairfax - Norte Condado de Fairfax, VA Herndon
20177 Loudoun - Oeste/Leesburg Condado de Loudoun, VA Leesburg
20178 Loudoun - Oeste/Leesburg Condado de Loudoun, VA Leesburg
20182 Prince William - Oeste Condado de Prince William, VA Nokesville
20189 Arlington Condado de Arlington, VA Arlington
20192 Fairfax - Norte Condado de Fairfax, VA Herndon
20193 Fairfax - Norte Condado de Fairfax, VA Reston
20195 Fairfax - Norte Condado de Fairfax, VA Reston
20196 Fairfax - Norte Condado de Fairfax, VA Reston
20199 Loudoun - Este Condado de Loudoun, VA Dulles
22001 Loudoun - Este Condado de Loudoun, VA Aldie
22009 Fairfax - Central Condado de Fairfax, VA Burke
22010 Loudoun - Este Condado de Loudoun, VA Arcola
22011 Loudoun - Este Condado de Loudoun, VA Ashburn
22012 Loudoun - Oeste/Leesburg Condado de Loudoun, VA Bluemont
22013 Prince William - Oeste Condado de Prince William, VA Bristow
22020 Fairfax - Oeste Condado de Fairfax, VA Centreville
22021 Fairfax - Oeste Condado de Fairfax, VA Chantilly
22024 Fairfax - Central Condado de Fairfax, VA Clifton
22034 Fairfax este/Falls Church Condado de Fairfax, VA Fairfax
22036 Fairfax - Central Condado de Fairfax, VA Fairfax
22037 Fairfax este/Falls Church Condado de Fairfax, VA Fairfax
22038 Fairfax - Central Condado de Fairfax, VA Fairfax
22040 Fairfax este/Falls Church Falls Church city, VA Falls Church
22047 Fairfax este/Falls Church Condado de Fairfax, VA Falls Church
22065 Prince William - Oeste Condado de Prince William, VA Gainesville
22067 Fairfax - Norte Condado de Fairfax, VA Greenway
22068 Loudoun - Oeste/Leesburg Condado de Loudoun, VA Hamilton
22069 Prince William - Oeste Condado de Prince William, VA Haymarket
22071 Fairfax - Oeste Condado de Fairfax, VA Herndon
22075 Loudoun - Oeste/Leesburg Condado de Loudoun, VA Leesburg
22078 Loudoun - Oeste/Leesburg Condado de Loudoun, VA Lincoln
22080 Loudoun - Oeste/Leesburg Condado de Loudoun, VA Lovettsville
22090 Fairfax - Norte Condado de Fairfax, VA Reston
22091 Fairfax - Norte Condado de Fairfax, VA Reston
22093 Loudoun - Este Condado de Loudoun, VA Ashburn
Zip Codes in Inovas Service Area - Spanish
Cdigo
postal
Subregin definida por
Inova Condado, estado
Nombre del
cod. postal
22103 Fairfax - Norte Condado de Fairfax, VA
McLean
oeste
22106 Fairfax - Norte Condado de Fairfax, VA Mc Lean
22107 Fairfax - Norte Condado de Fairfax, VA Mc Lean
22108 Fairfax - Norte Condado de Fairfax, VA Mc Lean
22109 Fairfax - Norte Condado de Fairfax, VA Mc Lean
22110 Prince William - Oeste Manassas city, VA Manassas
22111 Prince William - Oeste Manassas Park city, VA Manassas
22116 Fairfax este/Falls Church Condado de Fairfax, VA Merrifield
22117 Loudoun - Oeste/Leesburg Condado de Loudoun, VA Middleburg
22118 Fairfax este/Falls Church Condado de Fairfax, VA Merrifield
22120 Fairfax este/Falls Church Condado de Fairfax, VA Merrifield
22121 Fairfax - Sureste Condado de Fairfax, VA
Mount
Vernon
22122 Fairfax - Sureste Condado de Fairfax, VA Newington
22123 Prince William - Oeste Condado de Prince William, VA Nokesville
22131 Loudoun - Oeste/Leesburg Condado de Loudoun, VA Philomont
22132 Loudoun - Oeste/Leesburg Condado de Loudoun, VA Purcellvile
22156 Fairfax - Sureste Condado de Fairfax, VA Springfield
22158 Fairfax este/Falls Church Condado de Fairfax, VA Springfield
22159 Fairfax este/Falls Church Condado de Fairfax, VA Springfield
22160 Fairfax este/Falls Church Condado de Fairfax, VA Springfield
22161 Fairfax este/Falls Church Condado de Fairfax, VA Springfield
22176 Loudoun - Oeste/Leesburg Condado de Loudoun, VA Upperville
22183 Fairfax - Norte Condado de Fairfax, VA Vienna
22184 Fairfax - Norte Condado de Fairfax, VA Vienna
22190 Loudoun - Oeste/Leesburg Condado de Loudoun, VA Waterford
22194 Prince William - Este Condado de Prince William, VA Woodbridge
22195 Prince William - Este Condado de Prince William, VA Woodbridge
22199 Fairfax - Sureste Condado de Fairfax, VA Lorton
22210 Arlington Condado de Arlington, VA Arlington
22212 Arlington Condado de Arlington, VA Arlington
22214 Arlington Condado de Arlington, VA Arlington
22215 Arlington Condado de Arlington, VA Arlington
22216 Arlington Condado de Arlington, VA Arlington
22218 Arlington Condado de Arlington, VA Arlington
22219 Arlington Condado de Arlington, VA Arlington
22222 Arlington Condado de Arlington, VA Arlington
22226 Arlington Condado de Arlington, VA Arlington
22227 Arlington Condado de Arlington, VA Arlington
Zip Codes in Inovas Service Area - Spanish
Cdigo
postal
Subregin definida por
Inova Condado, estado
Nombre del
cod. postal
22230 Arlington Condado de Arlington, VA Arlington
22234 Arlington Condado de Arlington, VA Arlington
22240 Arlington Condado de Arlington, VA Arlington
22241 Arlington Condado de Arlington, VA Arlington
22243 Arlington Condado de Arlington, VA Arlington
22246 Arlington Condado de Arlington, VA Arlington
22313 Ciudad de Alexandria Ciudad de Alexandria, VA Alexandria
22320 Ciudad de Alexandria Ciudad de Alexandria, VA Alexandria
22321 Ciudad de Alexandria Condado de Fairfax, VA Alexandria
22331 Ciudad de Alexandria Ciudad de Alexandria, VA Alexandria
22332 Ciudad de Alexandria Ciudad de Alexandria, VA Alexandria
22333 Ciudad de Alexandria Ciudad de Alexandria, VA Alexandria
22334 Ciudad de Alexandria Ciudad de Alexandria, VA Alexandria
Notice of Non-Discrimination
As a recipient of federal financial assistance, Inova Health System (Inova) does not exclude, deny benefits to, or otherwise discriminate against any person on the basis of race, color, national origin, sex, disability, or age in admission to, participation in, or receipt of the services or benefits under any of its programs or activities, whether carried out by Inova directly or through a contractor or any other entity with which Inova arranges to carry out its programs and activities.
This policy is in accordance with the provisions of Title VI of the Civil Rights Act of 1964, Section 504 of the Rehabilitation Act of 1973, the Age Discrimination Act of 1975, Section 1557 of the Affordable Care Act, and regulations of the U.S. Department of Health and Human Services issued pursuant to these statutes at 45 C.F.R. Parts 80, 84, 91 and 92, respectively.
Inova:
Provides free aids and services to people with disabilities to communicate effectively with us, such as:
o Qualified sign language interpreters o Written information in other formats (large print, audio, accessible electronic formats,
other formats)
Provides free language services to people whose primary language is not English, such as: o Qualified interpreters o Information written in other languages
If you need these services, please let our staff know of your needs for effective communication. If you believe that Inova has failed to provide these services or discriminated in another way on the basis of race, color, national origin, age, disability, or sex, you can file a grievance by contacting our Director of Patient Experience at 703-289-2038. You can file a grievance in person or by mail, fax, or email. If you need help filing a grievance, the Director of Patient Experience is available to help you. You can also file a civil rights complaint with the U.S. Department of Health and Human Services, Office for Civil Rights, electronically through the Office for Civil Rights Complaint Portal, available at https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf, or by mail or phone at: U.S. Department of Health and Human Services 200 Independence Avenue, SW Room 509F, HHH Building Washington, D.C. 20201 1-800-868-1019, 800-537-7697 (TDD) Complaint forms are available at http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html
!
!
Spanish
Korean
Vietnamese
Chinese
Arabic Tagalog
Farsi
Amharic Urdu
French Russian Hindi German Bengali Kru (Bassa)
Ibo
Yoruba
:
Akiyesi: Bi o ba ns Yoruba, awn i iranilw ede wa lf fun . Jw j ki ara ibi wa m nipa awn aini r fun ibaranisr ti o munadoko.
Nrbama: br na na as Igbo, r enyemaka ass, nefu, dr g. Biko mee ka nd r
any mara mkpa g maka nkwukrta ga-aga nke ma.
# ( * : , 7 7 > C ( > 7 F G
T!"#!N$%m$% !Dyin!Co:!&!j#!k!m% !dyi!G$%'$( $%-w'!)*+s$, $%-w'-!po!n.!n.!!/'!gbo-kp-kp!!/!wu'u-d!k-k!po-ny$% !/0!b!n$1 !!gbo!/!!pdyi2!M3 !dyi!'4!'!m$, !n$1 !!gbo!n.!m% !m4!nyu4!/4, !!ku5% -ny$% !/0$% !k4!dy!dyu.!k!!k!m$% !k!mu4!j!c45 n!n$%m$% !dyin2
Achtung: Wenn Sie Deutsch sprechen, stehen kostenlose Service-Sprachdienstleistungen zu Ihrer
Verfgung. Teilen Sie unserem Team bitte Ihre Wnsche fr eine effektive Kommunikation mit.
& ) : * *-. , 5 7