Dr. Luis Olivares CaputoGineco-ObstetraColposcopista

Cosmeto-GinecólogoCentro Médico Macorix809 529 4559 Ext. 249

Definición: Es cuando la implantación del cigoto tiene lugar en un tejido distinto de la mucosa que recubre la cavidad uterina.

Anatomía

Las trompas son 2 conductos musculo-membranosos de 12 cm de longitud .

Se dividen en 4 porciones: 1.- Intersticial: Parte estrecha incluida en la pared muscular del útero, de diámetro interno de 0,3 mm. 2.-Istmo: próximo a la inserción de la trompa en el cuerpo uterino. 3.-Ampolla: Parte media, más ensanchada. 4.-Pabellón: Porción distal, infundibuliforme, orificio externo rodeado de fimbrias.

Histológicamente consta de 3 túnicas:

1.-Serosa 2. Muscular 3.Mucosa.

Hacia la parte distal predominan las células ciliadas en la mucosa, siendo escaso el componente muscular, mientras que a la proximal ocurre un fenómeno inverso.

Por lo tanto, la fisiología del transporte es distinto. En la distal el transporte del huevo es básicamente ciliar, y en la proximal van cobrando importancia los movimientos peristálticos.

Embarazo Ectópico

Mas del 95% de los embarazos ectópicos afectan las trompas.

Aproximadamente 1 de cada 100 embarazo es ectópico.

Epidemiologia

La prevalencia de embarazo ectópico es de aprox. 3-12 por 1000 nacidos vivos. Su incidencia está aumentando en muchas partes del mundo. El embarazo ectópico complicado es en Cuba, una causa importante de muerte materna, representando alrededor del 12% del total de muertes maternas directas.

Etiología

Mecanicos

Factores Etiologicos Funcionales

Etiología

Mecánicos Salpingitis crónica ( Chlamydia agente principal).

Estas lesiones desempeñan un rol mecánico al estrechar el lumen tubárico o por adherencia de los pliegues de la mucosa en forma de red o bolsones sin salida, que favorecen que el huevo quede atrapado entre sus mallas.

Adherencias peritubáricas. Secundarias a infección post aborto, puerperales, apendicitis o endometriosis. Se producen acodamientos de la trompa y estrechamiento de su lumen.

Anomalías embrionarias. Divertículos, aberturas accesorias, hipoplasia, etc.

Embarazo Ectópico previo.

Etiología

Cirugías previas en las trompas.

Aborto inducidos múltiples.

Tumores que distorsionan las trompas.

En el Embarazo Ectópico la causa más importante es el daño

estructural de las trompas a nivel endotelial producido

por un proceso inflamatorio cuya causa es la infección.

2. Funcionales

Retrasan el avance del huevo a la cavidad uterina, el trofoblasto adquiere su capacidad perforadora mientras que el cigoto permanece en la trompa, peritoneo o cercanías del ovario.

a. Movilidad tubárica alterada: cambios en las concentraciones plasmáticas de progesterona y estrógenos, lo cual provocaría un cambio en el número y afinidad de receptores adrenérgicos en el músculo liso uterino y tubárico.

Este desbalance hormonal se ha visto en : 1-Uso de ACOs que contienen sólo progestágeno. 2- Anticoncepción postcoital de emergencia. 3- Inducción de ovulación.

Factores:

Etiología

Factores Funcionales Migración externa del ovulo. Reflujo menstrual. Movilidad tubárica alterada.

Tabaquismo Materno: en el momento de la fecundación se atribuiría a un cambio en el número y/o afinidad de los receptores adrenérgicos en el músculo liso tubárico. Aumento de la receptividad de la mucosa tubárica.

Técnicas para el tx. de la esterilidad conyugal(cirugía tubárica, inducción de la ovulación y fertilización asistida ).

El Embarazo Ectópico se observa en un 2.1% a 9.4% de los casos de fertilización in vitro-transferencia embrionaria supuestamente por el uso de progesterona y Clomifeno que interferiría con una adecuada motilidad de las trompas.

Cerca de un 7% de los Embarazos Ectópicos en pacientes sometidas a fertilización in vitro tiene un embarazo heterotópico.

(Strandeel 1999)

Incidencia

Factores que aumentan la tasa :

Infecciones de Transmisión Sexual.

Difusión de anticonceptivos que evitan el embarazo intrauterino, pero no el extrauterino.

Esterilizaciones tubáricas incompletas. fístulas uteroperitoneales.

Embarazo EctópicoImplantación Trompas Ovarios Abdomen Cervix Ligamentos anchos Higado Bazo Otras localizaciones son: abdominal,

cervical, ovárica y combinado (1/30.000 embarazos) y secundarios.

Localizaciones del Embarazo Ectópico

Localizaciones de Embarazo Ectópico

EE TubáricoEE Tubárico

EE OváricoEE Ovárico

Localizaciones de Embarazo Ectópico

Localizaciones de Embarazo Ectópico

EE OváricoEE Ovárico

En toda mujer entre los 12 y 55 años con dolor bajo vientre, amenorrea y/o sangramiento sospechar siempre de un embarazo ectópico; ya que el no diagnóstico en el momento adecuado es la causa más importante de Muerte Materna.

Síntomas y signos

Dolor pélvico o abdominal (90%). (intermitente o de intensidad variable, crónico y sordo o agudo y de tipo cólico, y localizado o difuso).

Amenorrea. Atraso menstrual de 10-15 días.

Sangrado Transvaginal. 50-80% hemorragia intrauterina anormal, SPOTTING .

Síntomas gastrointestinales. Vértigos.

Signos y Síntomas

Taquicardia. Hipotensión. Masa pelviana. Hematocele pelviano.

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Examen Físico

*.-Dolor a la palpación abdominal.

*.-Hipersensibilidad localizada de los anexos. *.-Masa palpable en relación a los anexos. *.-Útero aumentado de tamaño.

Diagnostico Prueba de Embarazo. Sonografía.

La Ecografía Transvaginal es de mayor eficacia que la abdominal.

Culdocentesis. Legrado. Laparoscopia. Laparotomía.

En el 26% de las pacientes con embarazo ectópico la ecografía puede ser normal.

Debe realizarse:

• Evaluación del útero.

• Evaluación de los anexos.

• Presencia de líquido libre en fondo de saco de Douglas y/o la cavidad peritoneal.

Ultrasonido y Embarazo Ectópico

Culdocentesis Es la aspiración transvaginal de líquidos del saco de Douglas. Se define como positiva la aspiración de por lo menos 0,5 ml de sangre no coagulada, con un valor de hematocrito sobre 15%.

Laparoscopía

Diagnóstico visual de Enfermedades Pélvicas, incluido la ectociesis. Se dificulta si hay hemorragia activa, y puede no verse si el embarazo ectópico en estadios muy tempranos. Además permite la instalación de quimioterápicos en el tratamiento de la ectociesis.

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Embarazo EctópicoImagen engañosa de gestación ectópica.

Imagen sugestivas de 2 gestaciones, una intrauterina y otra anexial. En este caso, la paciente es primípara, secundigesta, asintomática y tiene 39 días de amenorrea. No tiene antecedentes clínicos familiares ni personales de interés, con analítica normal. A los 4 días fue evidente la confirmación de una gestación normal intraútero y un cuerpo lúteo calcificado derecho. El embarazo terminó normalmente.

Con ultrasonido se puede diagnosticar esta situación en los 4-14 días siguientes a la falta menstrual

Útero Bicorne y gestación

Diagnostico Diferencial La clínica de embarazo ectópico puede ser muy similar: EPI, Cuerpo lúteo hemorrágico, Torsión ovárica, Aborto o apendicitis. Otros: Mola hidatidiforme. Metrorragia Disfuncional. Alteraciones Gastrointestinales, etc.

Tratamiento: El objetivo principal es la conservación de la vida de la paciente.

1.- Tratamientos conservadores en tanto el estado de la paciente lo permita.

A.- Diagnóstico Precoz

Masa anexial < 2 cm. B HCG 5000 mUI/ml Cavidad ovular < 1 cc Ausencia de embrión o botón inicial Metotrexato 100 mg. IM

Es importante saber elegir a la paciente

que es susceptible de ser tratada médicamente

o quirúrgicamente.

La lejanía a un centro hospitalario,

un bajo coeficiente intelectual,

mala predisposición, una trompa de más

de 3 cm de diámetro o actividad

cardíaca en el saco gestacional son

elementos que contraindican o

desaconsejan un tratamiento

médico.

Embarazo Ectópico

TratamientoTratamiento

Tratamiento

Con ausencia o patología de trompa contra lateral y deseos de fertilidad.

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B. Diagnóstico algo más tardío • Masa anexial entre 2 - 4 cm • B HCG 5000 Mui/ML • Cavidad ovular = 6, 2 cc. • Embrión presente, incluso con LCF + • Metotrexato 50 mg intraovular.

Tratamiento:

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Existen criterios de exclusión para efectuar tratamiento médico:

C.- Diagnóstico incierto Signos de rotura tubárica. Masa anexial 4 cm. Hemoperitoneo. Imposibilidad de seguimiento adecuado.(debido a que puede quedar algún trozo de trofoblasto activo, se debe hacer un seguimiento con B HCG por al menos 1 mes).

Tratamiento

CIRUGIA RADICAL V/S CIRUGIA CONSERVADORA

Tratamiento

1.- Hemorragia incontrolable.

2.- Lesión extensa de la trompa.

3.- Embarazo ectópico recurrente en la misma trompa.

4.- Paridad satisfecha.

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Diagnóstico tardío o contraindicación de tratamiento médico Cirugía radical (Salpingectomía)

Si una de las trompas se rompe o se tuvo que extraer, la mujer continuará ovulando como antes, pero las posibilidades de concebir se redujeron en un 50%.

Indicaciones relativas: *. Trompas dañadas por cirugía previa.

*. Ectociesis repetida en la misma trompa sometida a cirugía conservadora.

*. Mujeres con paridad satisfecha.

Indicaciones absolutas: *.- Daño irreparable del oviducto por la extensión del compromiso.

*.- Grado de extensión al mesosalpinx.

*.- Compromiso vascular o fracaso de intento de cirugía conservadora con sangrado no controlable.

Tratamiento

Tratamiento Médico

Tratamiento Quirúrgico Abordaje Laparoscópico Abordaje Abierto

Tratamiento Médico

Metrotexate

Abordaje Laparoscopico

Abordaje Abierto

Tratamiento Quirúrgico

Salpingectomía.

Salpingostomía.

Resección Segmentaria con Anastomosis.