INTRODUCCIÓN:• Enfermedad parasitaria

considerada como una verdadera plaga para la humanidad, causada por esporozoarios del género Plasmodium al ser transmitidos por la picadura de mosquitos hembras del género Anopheles.

• Se considera un problema de salud pública puesto que afecta a mas de 103 países y es la causante de aproximadamente unos 300 a 500 millones de casos en el mundo, lo cual generan aproximadamente unos 3.000.000 de muertos

PALUDISMO

Del latín “paluster” que significa cenagoso y corresponde a la enfermedad que se adquiere al vivir cerca de lugares pantanosos (fiebre de los pantanos).

Los italianos usaron el término “mal-aria al relacionar la enfermedad con los malos olores de los pantanos como medio de transmisión.

HISTORIA

3500 ACEgipto: momias disecadas

con Plasmodium

480 ACGrecia: Empédocles libró de la plaga febril a la ciudad siciliana

480AC

Hipócrates “primer mariólogo”,clasifica esta fiebre

en: cotidiana, semiterciaria y cuartana

1847

Meckel y Virchow: Primeros en encontrar pigmentos maláricosen las células de los órganos.

1880Alfonso Laverán: detectó unos corpús-

culos esferoidales con movimiento ameboide en glóbulos rojos

“Oscillaria Malariae”

1897

La Academia de Ciencia de París:Confirma el descubrimiento de Laverán (Premio Nobel 1891)

El AGENTE VECTOR: Mosquito Anopheles

• Reino:Animalia

• Clase:Insecta

• Orden:Diptera

• Familia:Culicidae

• Género:Anopheles

• Habita en zonas tropicales de África, Asia y América. Hay aproximadamente 400 especies de Anopheles, de las cuales 30 a 40 transmiten cuatro especies diferentes de parásitos del género Plasmodium causantes de la malaria. La especie Anopheles gambiaes una de las mejor conocidas, porque trasmite el más peligroso, el Plasmodium falciparum.

• Atraviesan cuatro fases: huevo, larva, pupa y adulto. Las primeras 3 etapas transcurren en medio acuático.

1.- HUEVOS:

Las hembras adultas depositan entre 50 y 200 huevos. Los huevos se depositan uno a uno y fuera del agua. A los 2-3 días eclosionan y de cada uno sale una larva.

2.- LARVAS:

Poseen una cabeza bien desarrollada y prominente de la que nacen una especie de bigotes que utilizan para alimentarse; y a continuación, el tórax y el abdómen(sin patas).

El hábitat de las larvas es variado, pero cuenta con un común denominador: el agua, preferentemente agua limpia. Se han encontrado larvas en aguas pantanosas, lagos, estaños, estanques

3.- PUPAS:

La pupa presenta un aspecto de "coma", vista de lado. La cabeza y el tórax se funden en un cefalotórax y el abdomen se curva bajo éste. Periódicamente ascienden a la superficie para respirar, gracias a los órganos que disponen en el cefalotórax. Tras unos días de metamorfosis, la parte dorsal del cefalotórax se quiebra y por él surge el mosquito adulto.

4.- ADULTOS:

• La cabeza está especializada para la alimentación, y también para la captación de señales.

• Destaca un par de antenas largas y muy segmentadas. Gracias a éstas, el mosquito puede detectar el olor de las zonas de cría o el olor de un lugar en el que depositar los huevos.

• Se distinguen los ojos, la larga y sobresaliente utilizada para alimentarse, y dos palpos sensoriales tan largos como la probóscide.

• El tórax está especializado para moverse, ya que a él se anexan los tres pares de patas y el par de alas.

• El abdómen contiene los órganos especializados para la digestión y para el desarrollo de los huevos en el caso de las hembras. Tras alimentarse, el abdomen del mosquito aumenta considerablemente de tamaño.

• Es en la etapa adulta, y sólo en el caso de las hembras, en la que el mosquito actúa de vector de la malaria.

ALGUNAS ESPECIES

• Anopheles albimanus• Anopheles beklemishevi • Anopheles coustani • Anopheles crypticus • Anopheles culicifacies • Anopheles darlingi• Anopheles forattinii • Anopheles gambeae• Anopheles grabhamii • Anopheles hailarensis • Anopheles halophylus • Anopheles hyrcanus • Anopheles nuñeztovari

HÁBITAT

• El paludismo es una de las patologías con un alto poder epidémico y que es endémica en muchos países de África, Asia y América. Según datos de la OMS el 41% de la población mundial esta expuesta al paludismo.

• En América dentro de los 21 países donde se puede transmitir el paludismo y donde aproximadamente viven 175 millones de personas en riesgo de contraer la enfermedad se produjeron en el año 2003 mas de 885.000 casos

• En Asia con una población de mas 3.000 millones de habitantes, se alcanza a tener unas cifras de 16 a 19 millones de casos. Los casos que se presentan en esta zona según datos de la OMS y su oficina que maneja la región de Asia central.

• En la actualidad el paludismo es considerado una enfermedad de la pobreza, pero más bien se podría definir como una enfermedad de tipo rural.

• Las situaciones de alto riesgo son encontrarnos en algunas de las zonas donde sea endémica la malaria, o ir a zonas en donde se encuentre la enfermedad y no tomar las medidas adecuadas para evitar el contagio de la misma, como lo es la utilización de ropas adecuadas, insecticidas, Mosquiteras y repelentes.

• Actualmente el paludismo se encuentra bajo un estricto control epidemiológico el cual ha permitido la disminución de las epidemias en el mundo, actualmente las epidemias que se han presentado han sido en África, son epidemias cíclicas con un periodo promedio de aparición de 5 años y que aproximadamente el 5% de los casos son severos

MALARIA EN EL PERÚ

• Durante la década de 1990 el Perú experimentó la reemergencia de la malaria en la cuenca amazónica y la costa norte de su territorio; observándose simultáneamente la aparición y extensión de resistencia del Plasmodium falciparum a los medicamentos antimaláricos en ambas áreas geográficas.

• decidió implementar una nueva terapia de combinación que incluye un medicamento de la familia de las artemisininas para el tratamiento de P. falciparum.

En el  Perú no hay riesgo de malaria en las ciudades grandes. No hay riesgo en Lima y alrededores ni en áreas arriba de los 1500 msnm. Existe riesgo :

• En la costa norte del país (Tumbes, Piura, Lambayeque).

• En la región Amazónica: departamento Loreto (Iquitos) con 97% de casos de falciparum de país, San Martín, Ucayali, así como Amazonas (chachapoyas), Cajamarca (Jaén).

• También se reporta casos de malaria vivax (no falciparum) en Departamento Cusco (Provincia de la Concepción- alejado de la zona turística de Machu Picchu) y Madre de Dios.

AGENTE ETIOLÓGICO:PLASMODIUM

• Reino: Protista

• Filo: Apicomplexa

• Clase: Aconoidasida

• Orden: Haemosporida

• Género: Plasmodium

• Diferentes especies de Plasmodium parasitan al hombre y a diversos animales. Al hombre: P. vivax y P. falciparum.

• Existen otras especies principales de plasmodium: P. malariae y P. ovale; entre las principales.

• En sangre circulante vamos a encontrar a estas cuatro especies en diferentes estadíos: Trofozoitos, esquizontes, merozoitos y gametocitos.

MEROZOITO

CARACTERISTICAS P.FALCIPARUM P.VIVAX Y OVALE P.MALARIAE

Duración del ciclo preeritrocitico (días)

5 – 7 6 – 8 12 – 16

Periodo prepatente (días) 9 – 10 11 – 23 15 – 16

Periodo de incubación (d) 9 – 14 12 – 17 18 – 40

Ciclo esquizogónico en hematíes (h)

48 48 72

Parasitemia (mm3) Prom. 20.000 – 500.000 20.000 6000

Gravedad del ataque 1rio Grave, a veces Benigno Benigno

Duración crisis febril (h) 16 – 36 8 – 12 8 – 10

Recurrencias (cantidad) nulas o escasas Medianas Abundantes

Lapsos entre una y otra Cortos Largos Muy largos

Hipnozoitos No Sí No

Características de las infecciones por los diferentes Plasmodium

Trofozoito de Plasmodium

ovale

Esquizonte de Plasmodium vivax

Gametocito de Plasmodium

falciparum

Trofozoito de Plasmodium vivax

MECANISMOS DE TRANSMISIÓN

La vía de entrada principal es por la picadura del insecto. Otras formas son a través de transfusiones de sangre, transplante de órganos , por pasaje transplacentario (congénita), y también por compartir jeringas.

CICLOS DE VIDAExisten dos ciclos diferentes:

-Ciclo esporogonico: que se realiza en el mosquito, en el cual hay reproducción sexual. (Huespet definitivo)

-Ciclo esquizogonico: que se realiza en el hombre, en donde hay reproducción asexual.(huesped intrmediario)

Existen dos etapas de reproducción esquizogónica :

-Etapa pre-eritrocitica

-Etapa eritrocitica

PATOLOGÍA Y FISIOPATOLOGÍA

La fisiopatología de la malaria esta basada principalmente en los cambios de los eritrocitos.En algunas especies de Plasmdium ocurren mecanismos que se derivan de las alteraciones eritrociticas y que tienen lugar en diversos organos.La severidad de la enfermedad es directamente proporcional a la concentración parasitaria, principalmente en P. falciparum, en el cual existen procesos fisiopatologicos , mas complejos y llevan a efectos graves.

Alteraciones en el eritrocito

Todas las especies de Plasmodium que afectan al hombre dañan a los eritrocitos.

Los cambios en los eritrocitos son mas intensos en P. falciparum y consisten en:

a.Pérdida de la elasticidad

b.Citoadherencia

c.Aumento de la fragilidad

d.Transporte de oxigeno disminuido

e.Liberación de toxinas y antígenos

Alteraciones posteriores al daño eritrocitario

Existen varios mecanismos, algunos de los cuales son comunes a las distintas especies de Plasmodium,pero mas acentuados o exclusivos de P. falciparum.

a.Hemólisis: es la causa principal de la anemia, que a su vez produce anoxia. En esta hemólisis se liberan, además de hemoglobina, parásitos, pigmento malarico , toxinas y antígenos. El parasito divide la hemoglobina en hemo y globina. El hemo se transforma en hemozoína o pigmento malarico que se deposita en el citoplasma del parasito y la globina es utilizada.

b.Bloqueo capilar: los trombos de eritrocitos taponan los capilares, lo cual contribuye a la anoxia y al daño tisular.La rigidez de los eritrocitos y el aumento de la adhesividad favorecen, el bloqueo capilar.

c.Vasodilatación y aumento de la permeabilidad capilar:Estos factores conducen a hipotensión y salida de eritrocitos, principalmente en el cerebro.

d.Defectos de la coagulación: Se originan en deficiencia de la formación de factores coagulantes por la insuficiencia hepática, lo cual también ha sido atribuido a la coagulación intravascular diseminada. Estos mecanismos causan hemorragia, la cual puede también originarse en la disminución de las plaquetas por el atrapamiento de éstas en el bazo.

Alteraciones en los órganos

Las vísceras se pigmentan de color oscuro por el almacenamiento del pigmento malárico en las células del S.R.E; este hallazgo es más notorio en bazo ,hígado, médula ósea y cerebro. En P. falciparum se observan abundantes eritrocitos parasitados en los capilares viscerales.

a. Bazob. Hígadoc. Cerebrod. Riñonese. Pulmonesf. Otros órganos

• BAZO: Es de tamaño variable, está moderadamente aumentado en el paludismo agudo,de consistencia blanda y color rojo oscuro. En las formas crónicas de la enfermedad existe una marcada esplenomegalia y el bazo pesa más de 500 gramos, se encuentra de color oscuro y con la cápsula distendida y engrosada. Está propenso a ruptura espontánea o traumática. Se observan también zonas de infartos, áreas de hemorragia, fibrosis e infiltrado de células mononucleadas.

• HIGADO:El daño hepático es progresivo y puede llegar a la insuficiencia, especialmente en infecciones por P. falciparum.En estos casos se encuentra ictericia marcada, hemorragias e hipoalbuminemia, factor importante en la producción de edema cerebral y pulmonar.

El hígado en la mayoría de los casos esta poco aumentado de tamaño, congestivo y pigmentado. Es frecuente observar lesiones inflamatorias inespecíficas en las células parenquimatosas, células de Kupffer y espacios porta.

Sección del hígado mostrando una célula parenquimatosa aumentada de tamaño repleta de merozoites

• CEREBRO: El compromiso del sistema nervioso central es propio de P. falciparum, aunque existen escasos informes de afección cerebral en P. vivax .La malaria cerebral es una encefalopatía aguda difusa. Se produce microtrombosis capilar y reacción hiperérgica de los antígenos del parasito, que llevan a cambios consistentes en : vasculomielinopatía ,isquemia ,hemorragias petequiales perivasculares en forma de anillo, principalmente en la materia blanca, infiltrados perivasculares, desmielinización perivascular y edema.

Sección de cerebro mostrando vasos sanguíneos bloqueados por P. falciparum en desarrollo

Malaria cerebral, hemorragia petequiales difusas en la sustancia blanca.

• RIÑONES: La complicación renal puede ocurrir en infecciones por P. falciparum y P. malariae. En el primer caso se produce glomerulonefritis, con congestión ,aumento de tamaño del órgano y pigmentación oscura. En las infecciones por P. malaria , principalmente en niños se presenta síndrome nefrótico, histológicamente caracterizado, en la mayoría de los casos por glomerulonefropatía proliferativa.

• Síndrome Nefrótico

Plasmodium malariae

• PULMONES:La principal patología pulmonar en malaria, consiste en edema, congestión y acumulo de pigmento.

• OTROS ORGANOS:

-La medula ósea

-Placenta

-El aparato digestivo

La fisiopatología de las complicaciones graves de malaria y en especial de la malaria cerebral, no esta totalmente aclarada y se han propuesto varios mecanismos para explicarla.

• Aumento de la permeabilidad de la barrera hemato encefálica

• Coagulación intravascular diseminada

• Mecanismo inmunológico

• Citoadherencia

• Endotoxicidad

SINTOMATOLOGÍA

Se distinguen formas clínicas de malaria:

• Paludismo agudo

• Paludismo crónico

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

• Periodo de escalofríos

• Periodo febril• Periodo de

sudoración

PALUDISMO POR P.FALCIPARUM

• Infección aguda no complicada

• Malaria severa y complicada

FIEBRE TERCIANA (MALIGNA)

• Malaria cerebral• Insuficiencia renal• Fiebre biliosa hemoglobinuria• Anemia severa• Edema pulmonar• Ictericia y daño hepático• Hemorragia • Cambios de temperatura• Hiponatremia• Hipoglicemia• Síntomas gastrointestinales• Infecciones asociadas

PALUDISMO POR P. VIVAX Y P. OVALE

• La malaria por P. ovale tienen una sintomatología similar al P.vivax.

• Las infecciones por ambos agentes son en general benignas.

PALUDISMO POR P. MALARIAE(FIEBRE CUARTANA)

• Mas benigna

• Incubación por 4 semanas

• Parasitemia poco intensa

• Recrudescencias después de años

• Con alguna frecuencia síndrome nefrótico

MALARIA EN LOS NIÑOS

• Paroxismo irregular entre 2 a 12 horas

• Cefalea,nauseas,vomitos.• Ictericia• Infección con P. malarie es común

síndrome nefrótico

MALARIA EN EL EMBARAZO

• Placenta con vasos congestivos con glóbulos rojos infectados

• Muerte fetal o parto prematuro• Mas frecuente malaria cerebral• La madre desarrolla edema pulmonar• Poco frecuente malaria congénita

PALUDISMO CRONICO

• Raro de observar

• Sintomatología de la primoinfección y periodo agudo pasa desapercibida

• Compromiso del estado general ( de peso, fiebre irregular,etc)

INMUNIDAD

INMUNIDAD NATURAL• Deficiencia de la glucosa-6-

fosfato deshidrogenasa• Hemoglobina E• Grupo sanguíneo Duffy• INMUNIDAD ADQUIRIDA

inmunidad pasiva• Recibida durante la vida fetal

Inmunización

• vacuna contra esporozoitos

• vacuna con merozoitos

• vacuna contra formas sexuales

DIAGNOSTICO

EL diagnostico de la malaria estaría dado:

• Por pruebas directas en las que se demuestra la existencia del parasito.

• Por pruebas indirectas constituidas por las pruebas inmunológicas.

• Por examen complementarios de laboratorio

MÉTODO DIRECTO

Gota gruesa y frotis

MÉTODO DIRECTO

Gota gruesa y frotis

COLORACIÓN DE LA MUESTRA HEMÁTICA PARA ELDIAGNÓSTICO PARASITOLÓGICO DE MALARIA

• Fijar la muestra en alcohol (metanol) por 3 segundos y dejar secar.

MÉTODO RÁPIDO O COLORACIÓN EN VARILLA

• Vierta colorante diluido sobre la gota gruesa cubriéndola por completo. Haga esto suavemente, a una distancia corta de la lámina y deje actuar el colorante por 10 minutos.

Descarte el exceso de colorante diluido y lave la lámina con agua corriente,

Acomode las láminas en una gradilla de madera, de modo que queden inclinadas y con la gotagruesa hacia abajo.

DETERMINACIÓN DE LA DENSIDAD PARASITARIA

Sistema de cruces (+) o método simple (semicuantitativo)Permite determinar el número de parásitos presentes por microlitro de sangre mediante la suma del total de parásitos observados en 100 campos.

• +/2 De 40 a 60 parásitos en 100 campos• + Un parásito por campo en 100 campos• ++ De 2 a 20 parásito por campo en 100 campos• +++ De 21 a 200 parásitos por campo en 100 campos• ++++ Más de 200 parásitos por campo en 100 campos• Con un aumento de 750X, 100 campos microscópicos de

inmersión, una muestra de gota gruesa bien preparada corresponde aproximadamente a 0,2 mL de sangre.

Cálculo del número de parásito por microlitro de sangre• El número de parásitos por microlitro de sangre se mide

comparando el número de parásitos asexuados con el número de leucocitos en la gota gruesa en base a un recuento medio estimado en cerca de 6000 leucocitos por microlitro de sangre.

• Aunque existen variaciones este número nos permite comparaciones razonables, particularmente cuando se comparan densidades de muestras obtenidas sucesivamente del mismo paciente.

• Para poner en práctica este método se necesitan dos contadores: uno para contar los parásitos y otro para los leucocitos.

Aplicar los siguientes criterios, según se presente el caso:

• a. Si después de contar 200 leucocitos, 10 ó más parásitos han sido identificados y contados, anotar los resultados en los formatos de registro en términos de número de parásitos por 200 leucocitos.

• b. Si después de contar 200 leucocitos, menos de 10 parásitos han sido identificados y contados, continuar el recuento de leucocitos hasta Ilegar a 500 leucocitos, para luego anotar los resultados en los formatos de registro en términos de número de parásitos por 500 leucocitos.

• c. En caso de parasitemia alta, realizar el recuento en función del número de parásitos, registrando su recuento hasta 500 y reemplazar su valor en la fórmula con la cantidad de leucocitos encontrados.

• En el caso de P. falciparum, el recuento se realiza de manera independiente para los estadios de trofozoito y gametocito. Para el recuento de P. vivax, todos los estadios ingresan al recuento sin independencia alguna.

CULTIVO in vitro DE Plasmodium falciparum

• La técnica está orientada a la obtención de antígenos para estudios serológicos, sensibilidad de los plasmodia a las drogas antimaláricas y estudios de biología molecular.

• El mantenimiento y cultivo de plasmodia se realiza en medio RPMI 1640 suplementada con HEPES y enriquecido con suero humano a una temperatura de 37°C y una atmósfera de 5% de bióxido de carbono y 5% de oxígeno. Los cultivos serán realizados según la técnica descrita por Trager y Jensen (1976) modificado por ellos en 1997.

PCR y “QPC”(Quantitative Buffy Coat)

• Para mayor sensibilidad se podrá disponer de la Técnica PCR, así mismo se puede colorear los parásitos por la Técnica QPC (naranja de acridina).

DIAGNÓSTICO INMUNOLÓGICO DE MALARIA

Se trata de demostrar presencia de Ig M y Ig G

• IFI• ELISA• Hemaglutinación

indirecta • Pruebas rápidas de

aglutinación.

Prueba rápida de

diferenciación

Sensibilidad

Tipos

de antígenos

Anticuerpos detectados

Detección de

antígenos

Detección de anticuerpos

Inmunoprecipitación Esquízontes eritrocitarios y

antigenos solubles

Ig G, Ig M bueno pobre

Inmunofluorescencia Esquízontes eritrocitarios

Ig G, Ig M media Buena

Hemaglutinación indirecta Esquízontes eritrocitarios

Buena

Contrainmunoelectroforesis Esquízontes eritrocitarios y

antigenos solubles

Radioinmunoensayo complejos Ag-Ac y antigenos

solubles

Alta Alta

Elisa Esquízontes eritrocitarios

Inhibición de merozoitos merozoitos Ig G, Ig M Buena

Examen complementarios

• Hemograma

• Eritrosedimentación

• Estudios de función hepático

• Estudios de función renal

• Estudios de coagulación

TRATAMIENTO

• Cloroquina• Sulfadoxina / pirimetamina• Mefloquina• Artesunato• Quinina

Antibioticos:• Clindamicina• Tetraciclina• doxiciclina