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InsulinasGeneralidades
Slide no 1 • •
Indicaciones de la insulina?
O Diabéticos tipo 1?O SI, es lo único que
podemos usar O O …transplante de
páncreas o células betaO Diabéticos tipo 2?
O SI!O 30-40% de los pacientes
necesitarán insulina por que la producción de insulina se deteriora con el tiempo
Slide no 2 • •
Slide no 3 • •
DM TIPO 1 – HISTÓRIA NATURAL
tiempo
masa d
e c
élu
las b
eta
DesencadeanteAmbiental
inespecífico
PR
ED
ISP
OS
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GEN
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CIÓ
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ÉLU
LA
S B
ETA
PR
É-D
IAB
ETES
DIA
BETES
Adultos
Watkins et al. Diabetes and its Management, Ed. 6. Blackwell Publishing, 2003; Pickup & Williams. Slide Atlas of Diabetes. Blackwell Publishing, 2004
Los sintomas aparecen candoel 90% de las células
beta fueron destruídas
Slide no 4 • •
EL TRATAMIENTO CON INSULINA ES VITAL
O El tratamiento con insulina debe ser iniciado inmediatamente
O DM1 era una enfermedad fatal antes del descubrimiento de la insulina
O Hoy la insulinoterapia salva mas de 10 millones de personas en el mundo
Slide no 5 • •
DIABETES MELLITUS TIPO 2
Slide no 6
PÉRDIDA PROGRESIVA DE LA FUNCIÓNDE LA CÉLULA BETA
Adapted from UKPDS Group Diabetes 1995;44:1249–1258.
Fu
nci
ón
de
la C
élu
la B
eta
(%)
Años0 1 2 3 4 5 6
Dieta/terapia convencional (n=110)Metformina (n=159)Sulfonilurea (n=511)
100
75
50
25
00 1 2 3 4 5 6
Años
Hb
A1
c (%
)
Dieta/terapia convencional(n=297)Metformina (n=251)aInsulin o sulfonilurea (n=695)
10
9
8
7
6
5
Función de la Célula Beta asesorada por HOMA
HbA1c resultados demostrados por pacientes obesos
FISIOPATOLOGIA DE LA DM 2
Slide no 7
METAS DE CONTROL GLUCEMICO
Slide no 8
American Diabetes Association. Diabetes Care. 1999; 22(supp 1): S32-S41.Lebovitz HE, ed. Therapy for Diabetes Mellitus and Related Disorders, 3rd ed. ADA Clinical Education Series, 1998. Alexandria, VA: ADA, Inc.
ACE Consensus Conference on Guidelines for Glycemic Control. August 20-21, 2001, Washington, D.C
ADA AACE
HbA1c < 7% < 6.5%
Glucemia en ayunas (mg/dL) 80-120 < 110
Glucemia post prandial 100-180 < 140
Glucemia antes de dormir 100-140 100-140
Slide no 9
Consenso Algoritmo DM2 ADA-EASD
Intensificar insulina
+ SU
+ insulina
+ TZD
+ insulina
Futuro intensificar con insulina o agregar insulina + metformina + TZD
CAMBIOS EN EL ESTILO DE VIDA + Metformina
+insulina
+SU
+ TZD
HbA1c > 7%
HbA1c > 7%
HbA1c > 7%
Metformina
TRATAMIENTO DE LA DM2:
Slide no 10
PancreasPancreas
HígadoHígado MúsculoMúsculo
EstómagoEstómago
MiglitolAcarbose
Secreción de Insulina
disminuida
InsulinaDeficiencia
= Absorción de carbohidratos
Producción de glucosa hepática
Captación Glucosa
Insulina Resistencia=
SulfonilureasGlitinidesInsulina
HyperglycemiaHyperglycemiaHyperglycemiaHyperglycemia
Metformina Insulina
RosiglitazonePioglitazone
Insulina
OPCIONES TERAPÉUTICAS E IMPACTO EN LA Hb A1c
Slide no 11
-1.4%
1.5-2.0%
-0.8%-0.9%
Meta: 6.5% HbA1c
Metformina SUs TZDs Exenatide Insulina
AACE Medical Guidelines for the Management of Diabetes Mellitus: 2002.
ilimitado
Ejemplo:9.5% HbA1c
Antidiabéticos Orales
Slide no 12
QUE PACIENTES NECESITAN DE TERAPIA INSULÍNICA?• PACIENTES CON DM1
• Es el tratamiento indicado desde el momento del diagnóstico• PACIENTES CON DM2
• 30-40% de los pacientes necesitarán este tratamiento por la evolución natural de la enfermedad
• En períodos de descompensación aguda o contra-indicación de los AO
Slide no 13
DESCUBRIMIENTO DE LA INSULINA
Investigaciones en la Universidade de Toronto
FG Banting, cirujanoCH Best, estudiante de
medicina
1921
Slide no 14
LA VIDA ANTES y DESPUES DE LA INSULINA
Slide no 15
1923: PREMIO NOVEL PARA BANTING Y MACLEOD
FG Banting
JJR Macleod
CH Best JB Collip
Slide no 16
PROBLEMAS DESPUÉS DEL DESCUBRIMIENTO
• jeringas
• varias inyecciones al día
• solución ácida
• insulinas impuras, alto grado de contaminantes
Slide no 17
A EVOLUCIÓN DE LA INSULINA
1920 1930 1940 1950 1960 1970 1980 19902000
Desc
ub
rim
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insu
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PZ
I
Insu
lina L
en
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Insu
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lina H
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Lisp
roD
CC
T
Insulina aspart, Insulina glargina
Insu
lina N
PH
2010
Detemir
Slide no 18
PREPARADOS DE INSULINA• Origen
– Animal (extraída)– Humana (bio-ingenieria)– Análogo (bio-ingenieria)
• Duración de Acción – Rápida– Lenta– intermedia– Prolongada– Bifásica
• Concentración– 100 IU/ml
• Presentación– Frascos: 10 ml– Refiles: 1.5 ml and 3 ml– Plumas o Sistemas de aplicación : 1.5 ml y 3 ml
INSULINA. ORIGEN• Animal
• Bovina o porcina: alergénica, diferente a la humana por 1 a 3 aminoácidos
• Humana:• Tecnología recombinante• Saccaromyces cerevisiae (levadura del pan)
• Análogos• Tecnología recombinante +• Modificaciones a la cadena de aminoácidos
Slide no 19
Qué significa análogos de insulina?• Insulina producida por tecnología recombinante +• Modificaciones a la cadena de aa para:
• Acortar el inicio de acción y duración de acción (insulinas de uso prandial)
• Alargar la duración de acción y abolir picos (insulinas de uso basal “peakless”)
Slide no 20
Slide no 21
INSULINA HUMANA
Thr
Lys
ThrTyr
Phe Phe Gly ArgGlu
Gly
Glu
Cys
Val
Leu
Tyr
Leu
Ala
Val
Leu
His
Ser
GlyCysLeuHisGlnAsnValPheB1
B28B30
Pro
Asn CysTyr
Asn
Glu
Leu
Gln
Tyr
LeuSer
CysIleSerThrCysCys
Gln
Glu
Val
Ile
Gly
A21
A1
Slide no 22
INSULINA PORCINA
Ala
Lys
ThrTyr
Phe Phe Gly ArgGlu
Gly
Glu
Cys
Val
Leu
Tyr
Leu
Ala
Val
Leu
His
Ser
GlyCysLeuHisGlnAsnValPheB1
B28B30
Pro
Asn CysTyr
Asn
Glu
Leu
Gln
Tyr
LeuSerCysIleSerCys
Cys
Gln
Glu
Val
Ile
Gly
A21
A1
Thr
Slide no 23
ASPART
Thr
Lys
ThrTyr
Phe Phe Gly ArgGlu
Gly
Glu
Cys
Val
Leu
Tyr
Leu
Ala
Val
Leu
His
Ser
GlyCysLeuHisGlnAsnValPheB1
B28B30
Pro
Asn CysTyr
Asn
Glu
Leu
Gln
Tyr
LeuSer
CysIleSerThrCysCys
Gln
Glu
Val
Ile
Gly
A21
A1
Asp
Asp
Pro
Slide no 24
INSULINA DETEMIR
A1
Cadeia de ácido graxo Cadeia de ácido graxo ((C14)C14) (Ácido mirístico) (Ácido mirístico)
DEs TrEonina
Thr
Glu
Lys
ValPhe
Asn
Glu
Leu
Gln
Tyr
LeuSerCysIleSerCys
Cys
Gln
Glu
Val
Ile
GlyTyr
CysAsn
ProThr
Tyr Phe Phe ArgGly
GluGly
Cys
Val
Leu
Tyr
Leu
Ala
Val
Leu
His
Ser
GlyCys
Asn Gln LeuHisB1
A21B29LysThr
MIRístico
Slide no 25
TIPOS DE INSULINA
Insulinas Início de Acción Pico de AccionDuración de Acción
NPH
Tipo
Humana 2 - 4 horas 4 - 10 horas 12 - 18 horas
Regular Humana 30 - 60 minutos 2 - 3 horas 8 - 10 horas
Lispro Análogo 5 - 15 minutos 30-90 minutos 4 - 5 horas
Asparto Análogo 5 - 15 minutos 30-90 minutos 4 - 5 horas
Glargina Análogo 2 - 4 horas ------ 20 - 24 horas
Detemir Análogo 2 - 4 horas ------ 20 - 24 horas
Slide no 26
RÁPIDAS Y ULTRA-RÁPIDAS
Slide no 27
INSULINA DE ACCIÓN INTERMEDIA
Slide no 28
CapilarCapilar
MonomeroMonomero
DímeroDímeroHexameroHexameroCristal o partícula Cristal o partícula
de insulina de insulina
Insulinas de Insulinas de duración prolongadaduración prolongada
Insulina de cortaInsulina de corta duración (soluble) duración (soluble)
MonomeroMonomero
ABSORCIÓN DE INSULINA
Slide no 29
Perfil del tiempo de acción
Início: de 10-20 minutos
Máximo: entre 1 a 4 horas
Duración: > 24 horas
PRE-MEZCLAS INTERMEDIÁRIA + ASPART 70/30
Slide no 30
PRÉ-MEZCLAS DE INSULINAS
• Análogos de insulina• Bifásica (Novomix 30)• 30% aspart/70% NPA• Provee insulina prandial y basal en 1 dosis• Esquema de conveniencia
• Insulina humana 70/30• 30% regular/70% NPH
Slide no 31
ESQUEMAS DE TRATAMENTO INSULÍNICO• 1 x al dia• 2 x al dia
– Inyecciones separadas– Pré-Mezcla
• Múltiples Inyecciones (basal-bolus)• Infusión Contínua (bomba)
Slide no 32
Esquema Una vez al día con NPH
Inyección Basal de Insulina
• Insulina Basal falla en reproduzir los picos de insulina
• Perfil fisiológico de la insulina:
– componente basal
– Picos relacionados con la alimentación
Inyección Basal de Insulina
Slide no 33
SECRECIÓN FISIOLÓGICA DE INSULINA
El intento de reproduzir la secreción fisiológica normal de insulina en una persona en terapia insulínica es llamada de Terapia Insulínica Intensiva (Basal-Bolus)
Terapia Insulínica Intensiva:
• Puede ser hecha con Múltiples Inyecciones Diárias o con Bomba de Insulina
• La monitorización de glucemia es escencial en este esquema.
• Requiere educación, seguimiento y motivación
Slide no 34
REGIMEN o ESQUEMA BASAL-BOLUS
Inyección Basal-Bolus
Inyección Basal-Bolus
Bolus
Análogos de Insulina
Slide no 35 • •
Gly
Arg Arg
Insulina Glargina
Insulina Lispro
Insulina Aspart
Insulina Glargina
DETEMIR
Pro
Thr
Asn2015105
A-Chain
Asn 5 10 15 20 25 Pro Lys Thr
B-Chain
Fatty AcidLys
Asp
Lys
Slide no 36 • •
Secreción basal y picos de secreción
Polonsky et al.1988
0
pm
ol/
min
00:0002:0004:0006:0008:0010:0012:0014:0016:0018:0020:0022:0000:00
200
400
Tiempo
Desayuno
Comida Cena
INSULINAO Fases de insulina
O PrandialO Basal
O Tipos de insulina exógena subcutánea disponiblesO PrandialO Basal
Slide no 37 • •
Tiempos de acción de las Tiempos de acción de las insulinasinsulinas
Slide no 38 • •
Acción rápida• Regular R
Acción intermedia• NPH N
Acción ultracorta• Aspart• Lispro• Glulisina
Acción basal• Detemir• Glargine
4 8 12 16 20 24 28 32 362 6 10 14 18 22 26 30 34
0Horas
Preparaciones actualmente
disponibles de insulinaO De acción corta: inicio de acción dentro de los 30 min, efecto máximo en 2–4 h,
duración 6-8 horasO Insulina corriente, rápida, regular o cristalina.
O Acción rápida: inicio de acción dentro de los 15 min; efecto máximo en 1-2 h, duración hasta 4-5 h
O NovoRapid® ( insulina aspárica)O Humalog® (insulina lispro)
O Apidra® (insulina glulisine)
O Acción intermedia: inicio de acción 2 hs después de aplicada, efecto máximo en 4–8 h, duración 12-18 h
O NPHO Acción prolongada: inicio de acción en 2 hs, duración 20-24 h
O Levemir® (insulina detemir)O Lantus® (insulina glargina)
O Premezcla: contiene tanto insulina de acción rápida o inmedita y de acción intermediaO 30% acción corta / 70% NPH (insulina humana bifásica - Mixtard® 30)O 30% insulina aspártica / 70% (insulina aspártica protamina (NovoMix® 30)O 25% insulina lispro / 75% insulina lispro protamina (Humalog® Mix 25)
Slide no 39 • •
Insulinas de acción cortaO Insulinas de acción
corta:O Actrapid
O Novolin R
O Humulin R
O Insuman R
Slide no 40 • •
Pickup. Biotechnology of Insulin Therapy. Oxford: Blackwell Scientific Publications, 1991:1–23
INSULINAO Dosis de insulina
O Recordar que la producción de insulina TOTAL en 24 hrs es 0.3-0.5 ui/kg/día (en personas sanas)
O Para iniciar recordar queO Grado de resistencia a insulinaO Grado de déficit de secreción de
insulinaO Efecto de hipoglucemiantes orales
Slide no 41 • •
CONTRAINDICACIONES (RELATIVAS)
O Hipoglucemia (precaución en poblaciones especiales: malnutrición, insuficiencia renal o cirrosis)
O Alergia al productoO Sin interacciones a medicamentos
O Recordar: Si el paciente esta tomando otros medicamentos hipoglucemiantes su efecto se puede potenciar
Slide no 42 • •
INSULINA. EFECTOS ADVERSOSO Hipoglucemia
O Ganancia de pesoO La insulina es anabólica, promueve el almacén de
nutrientesO Si existe hipoglucemia frecuente puede generar
más apetitoO Reacciones locales
O LipodistrofiaO Alergia
Slide no 43 • •
INDIVIDUALIZARO Previo a inicio de insulina
O Entendimiento básico de su enfermedadO Técnica de aplicación (y uso de glucómetro)O Sitios de aplicaciónO Almacenamiento de insulina
O Viales en refrigeración (2-8 grados, no congelar)O FlexPen: cuando se usa la pluma se puede mantener
a temperatura ambiente
O Identificar síntomas de hipoglucemia y saber como corregirla
Slide no 44 • •
Regímenes de insulina: desde la conveniencia al suministro fisiológico de
insulinaO Regímenes de 2 aplicaciones
diariasO Regímenes de 3 aplicaciones
diariasO Regímienes de múltiples
inyecciones diariasO Infusión subcutánea continua de
insulina
Slide no 45 • •
Más conveniente para pacientes específicos
Más flexible y cercano al suministro
fisiológico de insulina
Efectos colaterales de la terapia con insulina:
hipoglucemia
Slide no 46 • •
Tasa d
e h
ipog
lucem
ia
severa
(p
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10
0 p
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10
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ños)
Adapted from: N Engl J Med 1993; 329:977–86
0
2
4
6
8
10
12
0 5.5 6 6.5 7 7.5 8 8.5 9 9.5 10 10.5
120
60
0
HbA1c (%)
Riesgo de retinopatía
Hipoglucemia severa
Regímenes 2 veces por día
O Dos inyecciones diarias de insulinas de acción corta e intermedia
O Administradas antes del desayuno y de la cena
Slide no 47 • •
Inyecciónpremezcla
Inyecciónpremezcla
• No alentada en la mayoría de los diabéticos tipo 1
• Usado por su mayor conveniencia en aquellos que no pueden adaptarse a regímenes fisiológicos más complejos
Watkins et al. Diabetes and its Management, Ed. 6. Blackwell Publishing, 2003;
Regímenes de múltiples inyecciones diarias
(Basal-bolo)O Insulina de acción
corta antes de la comida
O Con insulina basal 1 o 2 veces por día
O Control más fisiológico de la glucemia
O Regímenes más flexibles
Slide no 48 • •
Basal+ inyección
bolo
Inyección bolo
Inyección bolo
Inyección basal
(al acostarse)
Watkins et al. Diabetes and its Management, Ed. 6. Blackwell Publishing, 2003;
Terapia con bomba de insulina
O La terapia de reemplazo de insulina más flexible disponible
O La bomba provee un flujo constante de insulina basal
O Los pacientes activan bolos de insulina a la hora de la comida cuando es necesario
Slide no 49 • •
Watkins et al. Diabetes and its Management, Ed. 6. Blackwell Publishing, 2003; Pickup & Williams. Slide Atlas of Diabetes. Blackwell Publishing, 2004
ICIS: Infusión continua de insulina subcutánea