Post on 20-Sep-2018
NUEVOS
ANTICOAGULANTES
Seguridad y Control Biológico
Dra Olga Gavín
Sección Coagulación. Servicio de
Hematología y Hemoterapia
HCU LOZANO BLESA. ZARAGOZA
ICOMZ 28 Enero 2014
Carácterísticas biológicas
ACOD
DABIGATRÁN Inhibe trombina libre y unida al
trombo
Biodisponibilidad via oral (6%)
Inicio rápido de acción (2-4h)
Vida medía 15 h aprox
Eliminación renaL (80%),biliar-fecal (20%)
No es metabolizado por el CP450
No precisa controles de coagulación
Alarga el TTPA, TT
RIVAROXABÁN Inhibe al factor Xa
Alta biodisponibilidad vía oral (60-80%)
Inicio rápido de acción (3h)
Alta unión a proteínas, eliminación renal (33%)
Metabolizado por CYP3A4, CYPP2J2
No precisa controles de coagulación
Alarga TP, anti Xa
APIXABÁN Inhibe al factor Xa
Alta biodisponibilidad vía oral (50%)
Inicio rápido de acción (3h)
Eliminación renal (25%), fecal (75%)
Metabolizaco por el CYP3A4
No precisa controles de coagulación
Alarga TP, antiXa
Qué perfil de pacientes con AVK deben
seguir con indicación de AVK??????
• PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL SEVERA (grado A recomendación)
• PACIENTES CON DISPEPSIA RECURRENTE (nauseas, diarreas…)
• PACIENTES CON SCA RECIENTE
• AJUSTE ESTABLE DE TAO
• PREFERENCIA POR AVK DESPUÉS DE LA INFORMACIÓN ADECUADA
Qué perfil de pacientes podrán
beneficiarse de los ACOD??????
• PACIENTES CON ICTUS PREVIO/HEMORRAGIA GRAVE
• NECESIDAD DE ALCANZAR PRECOZMENTE NIVELES TERAPEÚTICOS (CARDIOVERSIÓN)
• DIFICULTAD DE DESPLAZAMIENTO PARA REALIZAR CONTROLES
• POLIMEDICADOS
• DIFICIL AJUSTE DE DOSIS DEL TAO, INR INESTABLE
ACOD .Recomendaciones Control Clínico
“Como medida de precaución, se
recomienda el mismo grado de
monitorización de la función renal en caso
de Rivaroxaban (Xarelto®) ya que se
requiere ajuste de dosis en presencia de
insuficiencia renal moderada-grave.”
AEMPS- Mayo 2012
NUEVAS RECOMENDACIONES : -Valorar el riesgo de sangrado y seguir las
indicaciones ,contraindicaciones y advertencias de
uso de estos medicamentos .
-Existen contraindicaciones comunes a todos los
NACOs:
•Hemorragia activa
•lesiones o enfermedad de riesgo hemorrágico
• tratamiento concomitante con cualquier otro
anticoagulante excepto durante los cambios de
tratamiento.
-AEMPS – Septiembre 2013
ACOD .Recomendaciones Control Clínico
A SOBRE LOS NUEVOS
ANTICOAGULANTES ORALES
(SOCIEDAD
OLA DE A Y
HEMOTERAPIA/SOCIEDAD
OLA
DE TROMBOSIS Y HEMOSTASIA) 1
Autores (por orden
tico): Gines
Escolar Albadalejo , Javier
a Frade
,
Ma Fernanda Lopez Fernandez
, Vanessa n Schilling
. Hospital Clinic
Barcelona
, Hospital Universitario
o
Hortega Valladolid
, Complejo Hospitalario
Universitario A
a3, Hospital General
Universitario Morales Meseguer Murcia4.
Elección del
ANTICOAGULANTE
Patología
asociada
AVK DABIGATRÁN RIVAROXABÁN APIXABÁN
Valvular ++ - - -
IR moderada ++ Ajuste dosis + ++
IR grave + - - Ajuste dosis
Pat. digestiva ++ - - -
Cardiopatía
isquémica + + + +
Antecedentes
de ACV/AIT - ++ + +
CHADS2≥3 + + ++ +
A tener en cuenta….
•Tipo de procedimiento: • Cirugía • Anestesia
•Estratificación del riesgo tromboembólico
•Estratificación del riesgo hemorrágico
•Farmacocinética y farmacodinamia: • Función renal • Tratamientos concomitantes
Tipo de cirugía
• Incremento de riesgo trombótico • Cirugía mayor
• Cirugía oncológica
• Cirugía traumatológica
• Cirugía plástica reconstructiva
• Cirugía bariátrica
• Cirugía cardiaca
• Endarterectomía
• Incremento de riesgo hemorrágico • Cirugía abdominal (hígado,
riñón, bazo)
• Cirugía ORL
• Cirugía OFT (camara posterior)
• Cirugía urológica
• Neurocirugía
• Cirugía oncológica
Riesgo hemorrágico del paciente
(escala de riesgo HAS-BLED)
Factor de riesgo Puntación
HTA 1
Alteración de la función renal
o hepática
1 por patología
Stroke/AIT/Embolismo
periférico previo
1
Bleeding 1
Edad ≥65 años 1
Drugs que interfieren en la
hemostasia
1 por cada fármaco
Leve 0-1 Moderado 2-3 Alto ≥ 4
Procedimientos cavidad oral y
OFT
• Con anestesia local y riesgo hemorrágico bajo no es necesario suspender ACOD
• Realizar la extracción a las 6-8h de la última hora del fármaco
• Enjuagues con ácido tranexámico
• Aplicación tópica de tranexánico
Intervención cataratas.
•Anestesia tópica:
• Riesgo hemorrágico bajo
• No suspender ACOD
• Evitar el pico de concentración (2-3h)
•Anestesia retrobulbar:
• Riesgo hemorrágico moderado-alto
• Suspender ACOD 48 antes y reanudar a las 6-8h (si función renal conservada) , sino terapia puente con HBPM
Epistaxis
• Epistaxis leve: • No suspender ACOD
• Medidas locales con tranexánico
• Revisar en 24-36
• Epistaxis moderada: • Suspender ACOD en función del riesgo trombótico del paciente 24-
48h
• Revisar en 12-24h
• Medidas locales
• Revisar función renal
Epistaxis
• Epistaxis grave:
• Suspender ACOD
• Tratamiento por especialista a valorar según causa
• Plantear HBPM según riesgo del paciente
• Reanudar dabigatran cuando haya cedido la epistaxis (+24h)
• Revisar función renal
Lesiones partes blandas
• Herida traumática periférica y sangrante
• Sino precisa sutura:
• Antifibrinolíticos locales
• Compresión moderada de la herida
• No suspender ACOD
• Si precisa sutura:
• Suspender 1 dosis de ACOD
• Medidas anteriores
Inyecciones SC e IM
• NO SUSPENDER ACOD
• Recomendable en zonas donde se puede hacer una
buena compresión local
• Recomendable lejos del pico max. de concentración del
fármaco
Hematoma grave
• Con/sin síndrome compartimental
• Pacientes de bajo-moderado riesgo: suspender 24-48h y ver
evolución
• Riesgo de necrosis de tejido celular sc
• Pacientes de alto riesgo trombótico: suspender ACODs y paso a
HBPM
• Controlar función renal
Menometrorragia
• Leve-moderada:
• No suspender ACOD
• Ácido tranexánico
• Revisión por ginecología
• Grave:
• Bajo-moderado riesgo trombótico; suspender ACODs
• Alto riesgo trombótico: suspender ACOD y paso a HBPM
• Vigilar función renal
Procedimientos quirúrgicos
menores
• Estratificar el riesgo trombótico de cada paciente
• Conocer el riesgo hemorrágico del paciente y del
procedimiento
• Disponer de datos actualizados de función renal
Qué hacer si aperecen signos
clínicos o biológicos de:
• Insuficiencia renal: • Filtrado glomerular > 50ml/min , mantener
• Filtrado glomerular 30-50 ml/min, bajar dosis , VALORAR OTRO ACOD
• Filtrado glomerular <30ml/min, suspender y valorar riesgo de sangrado
• Trombocitopenia: • Plaquetas > 100.000/mm3 mantener
• Plaquetas 50-100.000/mm3, sin sangrado y con riesgo de trombosis: 110mg/12h
• Plaquetas < 50.000/mm3
• Si existe riesgo trombótico pasar a HBPM
• Si existe riesgo hemorrágico suspender
Qué hacer si aperecen signos
clínicos o biológicos de:
• TCE:
• TAC craneal con hemorragia cerebral: revertir urgente
• TAC craneal no hay signos de hemorragia cerebral: suspender ACOD y vigilancia clínica del paciente
• Vómitos, intolerancia digestiva, gastroenteritis aguda:
• Bajo riesgo trombótico suspender 1-2 días
• Alto riesgo trombótico suspender y considerar paso a HBPM
• Control función renal
Interacciones
FÁRMACO Dabigatrán Rivaroxabán Apixabán
Interferencias
que pueden
requerir ajustes
de dosis
Quinidina
Amiodarona
Verapamilo
Rifampicina
Fenitoína
Carbamacepina
Fenobarbital
Hierba de San
Juan
Rifampicina
Fenitoína
Carbamacepina
Fenobarbital
Hierba de San
Juan
Fármacos
contraindicados
Ketoconazol
Itraconazol
Ciclosporina
Tacrólimus
Dronedarona
Ketoconazol
Itraconazol
Voriconazol
Posaconazol
Ritonavir
Ketoconazol
Itraconazol
Voriconazol
Posaconazol
Ritonavir
Interacciones
• La administración conjunta con otros fármacos
antitrombóticos incrementa el riesgo hemorrágico
• Puede administrarse con fármacos antiagregantes
bajo estrecha vigilancia (AINEs tb.)
• No administrar con otros anticoagulantes
Cómo puedo medir la actividad ACOD ante
una situación de urgencia??
• Perfil farmacodinámico: predecible, permite prescindir del control regular de la coagulación
• Por ahora, la medición de laboratorio de los ACOD sólo es útil clinicamente para evidenciar presencia o no del fármaco y no para la cuantificación de su efecto anticoagualnte o prohemorrágico
• En el momento actual no se recomienda monitorización rutinaria del efecto anticoagulante y por lo tanto no existen recomendaciones sobre cuándo debe hacerse la monitorización o sobre la periocidad de la misma
• Si se realiza la monitorización la extracción debe hacerse a las 2-3h de la toma del fármaco y si queremos conocer los niveles valle , la muestra debe obtenerse previamente a la siguiente dosis
Cómo puedo medir la actividad ACOD ante
una situación de urgencia?? Dabigatrán
• Perfil farmacodinámico: predecible, permite prescindir del control regular de la coagulación
• Situaciones que se precise medir la actividad anticoagulante
• TTPA (aproximado)
• Tiempo de coagulación con ecarina
• Tiempo de trombina (Hemoclot®): preciso, sensible, adecuado para la valoración cuantitativa de la concentración del Dabigatrán. Relación DIRECTA entre la concentración de Dabigatrán y el tiempo de coagulación
• INR, NO DEBE UTILIZARSE
Cómo puedo medir la actividad del
Rivaroxabán/Apixabán ante una situación de
urgencia??
• Perfil farmacodinámico: predecible, permite prescindir del control regular de la coagulación
• Situaciones que se precise medir la actividad anticoagulante del AntiXa:
• TP (aproximado)
• TTPA no valorable
• Anti Xa: preciso, sensible, adecuado para la valoración cuantitativa de la concentración del AntiXa. Relación DIRECTA entre la concentración de fármaco y el tiempo de coagulación
• INR, NO DEBE UTILIZARSE
Control biológico no indicado
Van Ryn J.Thrombosis and Haemostasis 103.6/2010
Recomendable en Situaciones Especiales: • Trombosis, Hemorragias • Revertir Anticoagulación /CIRUGIA • Fallo Renal o Hepático.
ACOD/AntiXa
Existe antídoto o algún procedimiento a
seguir en caso de sobredosis o
anticoagulación excesiva??
• Riesgo de complicaciones hemorrágicas
• No existe antídoto específico
• Suspender el fármaco
• Etiología de la hemorragia
• Diuresis adecuada (eliminación del fármaco por vía renal)
• Diálisis
• Complejo protrombínico (CCP activado/ CCP)
• Factor VII recombinante
• Tratamiento sintomático
• Tratamiento sustitutivo
Existe antídoto o algún procedimiento a
seguir en caso de sobredosis o
anticoagulación excesiva??
• Los CCP y los CCP activados se han experimentado en modelos animales y voluntarios sanos, existen
pocos casos en pacientes sangrantes
• La dosis recomendada es de CCPa 50UI/kg y de los CCP de 25-35UI/kg
• La administración profiláctica no está indicada
• En la actualidad no hay antídotos específicos
• Dabigatrán puede eliminarse mediante diálisis
• En el caso de los antiXa el fármaco de elección parece CCP y en el caso de Dabigatrán parece CCPa,
aunque el CCP puede ser eficaz
• La corrección de los tiempos de coagulación no predice la respuesta ni el volumen de sangrado
• La evaluación de la respuesta debe ser clínica
• El PFC tiene indicación si existe coagulopatía adicional
Existe antídoto o algún procedimiento a seguir en
caso de sobredosis o anticoagulación excesiva??
HEMORRAGIA EN PACIENTES
TRATADOS CON NACOs
HEMORRAGIA LEVE
Retrasar la siguiente dosis o retirar tratamiento
HEMORRAGIA MODERADA-
SEVERA
HEMORRAGIA CON RIESGO
VITAL
FEIBA
CCP
r-FVIIa
Tto sintomático
Compresión mecánica
IQ
Soporte hemodinámico
Carbón activado oral (ingestión menos 2h)
Hemodiálisis
Forzar diuresis
Valorar CCP, FEIBA, r-FVIIa
Cómo se debe tratar a los pacientes que sufran
un ictus mientras reciben ACOD??
• Ictus isquémico ;
• Supresión del ACOD
• Administrar AAS, Clopidogrel o AAS+dipiridamol según la práctica clínica habitual
• Regla 1-3-6-12 para reinicio
• No se permite uso de trombolíticos
• Existe algún caso tratado con trombolíticos en caso de APTT<1.2, sin complicaciones por lo que puede valorarse de forma individualizada
• Ictus hemorrágico;
• Supresión del fármaco
• Revertir anticoagulación (CCP, Factor VII)
• Reinicio
• Valoración por neurocirujano
Cómo se debe tratar a los pacientes que sufren un
SCA mientras reciben tratamiento con ACOD???
• Se recomienda la supresión temporal del ACOD
• Uso del antiagregantes, HBPM o no fraccionada según las guias clínicas actuales
• El uso de heparinas podría iniciarse cuando el TTPA se encontraba en un intervalo comprendido entre
y
, o
horas
s tarde de la
ltima dosis de ACOD
Cómo realizamos el cambio de tratamiento
anticoagulantes???
• Dabigatrán Heparina
• Esperar 12 a 24 h después de la última dosis de Dabigatrán
• Heparina Dabigatrán
• Heparina sódica IV, en el momento de discontinuarla
• Heparina sc , cuando le tocara la dosis de heparina
• Dabigatrán Sintrom
• Ajustar el tiempo de inicio según función renal
• Inicio 2 días antes de retirar dabigatrán si Cl crea 30-50
• Inicio 3 días antes de retirar dabigatrán si Cl crea >50
• Sintrom Dabigatrán
• Iniciar cuando INR sea ≤ 2
Cómo realizamos el cambio de tratamiento
anticoagulantes???
• AntiXa HEPARINA
• Heparina antiXa
•Heparina sódica IV, en el momento de discontinuarla
•Heparina sc , cuando le tocara la dosis de heparina
• AntiXa Sintrom
• Suspender rivaroxaban cuando INR sea ≥ 2
• Sintrom AntiXa
•Iniciar cuando INR sea ≤ 2
24H
Adherencia al tratamiento con
ACOD
• Cómo podemos estar seguros de que los pacientes
están tomando regularmente y del modo indicado el
ACOD?? • La supervisión del cumplimiento no es una práctica habitual de la toma de
medicamentos
• La monitorización de los antivitamina k se debe a su variabilidad plasmática
y a su estrecho margen terapeútico
• Educación, concienciación, material de apoyo
• Unidades de referencia
• Importancia de la trascendencia del incumplimiento terapeútico
Manejo y seguimiento
• Colaboración atención primaria y especializada
• Manejo coordinado
• Nuevo modelo de gestión
• Innovación terapeútica
GO HOME
• Ante cirgugía urgente postponer al menos 12h
• Cuidado ante anestesia espinal y epidural
• Reanudar tras cirugía, en abdominal y urología evidenciar no hemorragía por drenajes, valorar HBPM
• Las pruebas de laboratorio normales pueden indicar que el sistema hemostático es competente (TTPA,
Haemocloth, TT, AntiXa )
• Efecto anticoagulante homogéneo
• Las complicaciones
gicas parecen ser menos frecuentes que con antagonistas de la vitamina K
• Parece ser que los agentes
ticos (CCP, CCPa, r-FVIIa) pueden ser eficaces en su
n
• Los
dotos
n por llegar
• Poca experiencia
nica publicada , se necesita recoger la experiencia a medida que se genere . Puede ser
interesante la
n de registros de complicaciones en pacientes con nuevos anticoagulantes