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Abdomen Agudo y Embarazo
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Abdomen agudo y embarazo
SalibaSaliba JorgeJorge A.A.
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Introducción
El dolor abdominal se puede presentar enEl dolor abdominal se puede presentar encasi todas las mujeres embarazadas encasi todas las mujeres embarazadas en
algún momento de la gestación, pero lasalgún momento de la gestación, pero lasmayoría de las veces se debe a cambiosmayoría de las veces se debe a cambiosfisiológicos.fisiológicos.
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Definición
SÍNDROME ACOMPAÑANTE DEL DOLOR SÍNDROME ACOMPAÑANTE DEL DOLOR ABDOMINAL, DE APARICIÓN LENTA, ABDOMINAL, DE APARICIÓN LENTA,
BRUSCA O GRADUAL QUE REQUIERE UN BRUSCA O GRADUAL QUE REQUIERE UN TRATAMIENTO CLÍNICO TEMPRANOTRATAMIENTO CLÍNICO TEMPRANO(REANIMACIÓN) Y/O QUIRÚRGICO (DE (REANIMACIÓN) Y/O QUIRÚRGICO (DE
RESOLUCIÓN), Y QUE TIENE MENOS DE RESOLUCIÓN), Y QUE TIENE MENOS DE
UNA SEMANA DE DURACIÒN.UNA SEMANA DE DURACIÒN. Dolor abdominal de menos de 7 días de Dolor abdominal de menos de 7 días de
evolución.evolución.
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CLASIFICACI N
Abdomen agudo médicoAbdomen agu
do médico Abdomen agudo quirúrgicoAbdomen agu
do quirúrgico
Padecimientos intraabdominalesPadecimientos intraabdominales que requieren cirugía inmediataque requieren cirugía inmediata
que no requieren cirugíaque no requieren cirugía
que simulan abdomen agudoque simulan abdomen agudo
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Signos “INVARIANTES” de Abdomen Agudo quirúrgico
Distensión abdominal. Abdomen inmóvil involuntario.
Tumor abdominal de aparición reciente ydoloroso
Contractura abdominal.
Hipersensibilidad de la pared abdominal. Dolor a la descompresión. Percusión dolorosa del abdomen.
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Padecimientos intraabdominales querequieren cirugía inmediata
1) Apendicitis aguda complicada (absceso o perforación)1) Apendicitis aguda complicada (absceso o perforación)
2) Obstrucción intestinal con estrangulación2) Obstrucción intestinal con estrangulación
3) Perforación de víscera hueca: úlcera péptica perforada,3) Perforación de víscera hueca: úlcera péptica perforada,
perforación diverticular de colon, perforación de íleon terminal,perforación diverticular de colon, perforación de íleon terminal,
perforación de ciego o sigmoides secundarios a tumor perforación de ciego o sigmoides secundarios a tumor
malignomaligno4) Colecistitis aguda complicada (piocolecisto, enfisematosa4) Colecistitis aguda complicada (piocolecisto, enfisematosa
en el diabético)en el diabético)
5) Aneurisma disecante de aorta abdominal5) Aneurisma disecante de aorta abdominal
6) Trombosis mesentérica6) Trombosis mesentérica
7) Ginecológicas: quiste de ovario torcionado, embarazo7) Ginecológicas: quiste de ovario torcionado, embarazoectópico complicadoectópico complicado
8) Torsión testicular 8) Torsión testicular
9) Necrosis pancreatica infectada9) Necrosis pancreatica infectada
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Padecimientos abdominales que norequieren cirugía
1) Ulcera gastroduodenal sintomática no complicada1) Ulcera gastroduodenal sintomática no complicada2) Padecimientos hepáticos: hepatitis aguda, absceso hepático2) Padecimientos hepáticos: hepatitis aguda, absceso hepático
3) Padecimientos intestinales (gastroenteritis, ileítis terminal,3) Padecimientos intestinales (gastroenteritis, ileítis terminal,intoxicación alimentaria)intoxicación alimentaria)4) Infección de vías urinarias, cólico nefroureteral 4) Infección de vías urinarias, cólico nefroureteral 5) Padecimientos ginecológicos: enfermedad pélvica5) Padecimientos ginecológicos: enfermedad pélvicainflamatoria aguda, dolor por ovulación o dolor intermenstrual inflamatoria aguda, dolor por ovulación o dolor intermenstrual
6) Peritonitis primaria espontánea (en cirróticos)6) Peritonitis primaria espontánea (en cirróticos)7) Hemorragia intramural del intestino grueso secundaria a7) Hemorragia intramural del intestino grueso secundaria aanticoagulantesanticoagulantes
8) Causas poco frecuentes: fiebre mediterránea, epilepsia8) Causas poco frecuentes: fiebre mediterránea, epilepsia
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Padecimientos extraabdominales quesimulan abdomen agudo
1) Infarto agudo del miocardio1) Infarto agudo del miocardio
2) Pericarditis aguda2) Pericarditis aguda
3) Congestión pasiva del hígado3) Congestión pasiva del hígado
4) Neumonía4) Neumonía
5) Cetoacidosis diabética5) Cetoacidosis diabética
6) Insuficiencia suprarrenal aguda6) Insuficiencia suprarrenal aguda
7) Hematológicas: anemia de células falciformes,7) Hematológicas: anemia de células falciformes,
púrfura de Henoch-Schönlein, porfiriaspúrfura de Henoch-Schönlein, porfirias
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ABDOMEN AGUDO QUIRURGICO
INFLAMATORIOS: Apendicitis, colecistitis, salpingitis,INFLAMATORIOS: Apendicitis, colecistitis, salpingitis,diverticulitis, etc.diverticulitis, etc.
OBSTRUCTIVOS: Bridas, hernias atascadas, tumores,OBSTRUCTIVOS: Bridas, hernias atascadas, tumores,etc.etc. HEMORRAGICO: Embarazo ectópico, quiste de ovarioHEMORRAGICO: Embarazo ectópico, quiste de ovario
roto, ruptura uterina, etc.roto, ruptura uterina, etc.
PERFORATIVO: Ulcera gástrica perforada, DiverticulitisPERFORATIVO: Ulcera gástrica perforada, Diverticulitis perforada, etc. perforada, etc. OCLUSIVO VASCULAR: Infarto intestino mesentérico.OCLUSIVO VASCULAR: Infarto intestino mesentérico.
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Diagnostico
HISTORIA CLINICA COMPLETA
INTERROGATORIO MINUCIOSO
EXPLORACION SISTEMATICA
ALGUNOS EXAMENES COMPLEMETARIOS
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Los exámenes y pruebas se deben realizar
con un orden lógico y según las condicionesdel paciente.
• LABORATORIO • RADIOLOGIA • ECOGRAFIA • TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTADA • OTROS
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LOS EXAMENES DE LABORATORIO DEMAYOR UTILIDAD SON:
• Hemograma • Ionograma • Creatinina sérica y uremia
• Amilasemia • Glucemia • Orina completa
• Otros
MEJORA EN UN 10% LA POSIBILIDADDIAGNOSTICA
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RADIOLOGIA
Radiografía de abdomen simple de pie:
examinar rutinariamente: • Sombras de los Psoas. • Patrón aéreo intestinal. • Aire ectópico. • Líquido libre intraperitoneal.
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Causas de dolor abdominal en el
embarazo Obstétricas:Obstétricas:
Embarazo ectópicoEmbarazo ectópico
Torsión tubariaTorsión tubaria Torsión de anexosTorsión de anexos
No obstétricas: No obstétricas:Apendicitis agudaApendicitis agudaLitiasis vesicular sintomáticaLitiasis vesicular sintomáticaObstrucción intestinalObstrucción intestinal
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ECOGRAFIA
Ventajas: Capacidad multiplanar Se efectúa en tiempo real
Rapidez de ejecución Ausencia de radiaciones ionizantes Bajo costo Puede realizarse al pie de la cama
Desventajas:
Operador dependiente Limitada por:
Gas intestinal Obesidad
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TOMOGRAFIA
Valoración de: los órganos sólidos El retroperitoneo Espacio interasas Uso de contraste oral y/o endovenoso. Sensibilidad entre 78-
100% especificidad del 98%.
DESVENTAJAS: SE DEBE MOVILIZAR AL
ENFERMO. ES UN PROCEDIMIENTO
LENTO.
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VIDEO-LAPAROSCOPIA
OBJETIVOS: DIAGNOSTICO DIAGNOSTICO Y
TRATAMIENTO TRATAMIENTO NECESIDAD DE
CONVERSION:
INDICA MEJOR LAPAROTOMIA
Evita laparotomías en blanco Evita el retraso terapéutico Reduce el tiempo de internación Disminuye costos Disminuye el período de
convalecencia
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Apendicitis y embarazo
Causa mas frecuente de abdomen agudo enCausa mas frecuente de abdomen agudo enembarazo.embarazo.
IncidenciaIncidencia
1 cada 1000 embarazos1 cada 1000 embarazos
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Síntomas y signos
Son los típicos de cualquier apendicitis.Son los típicos de cualquier apendicitis.
Los cambios con respecto a la mujer no embarazadaLos cambios con respecto a la mujer no embarazada
son:son:
Ausencia de rigidez abdominal.Ausencia de rigidez abdominal. El dolor no se localiza en el punto de Mc. BurneyEl dolor no se localiza en el punto de Mc. Burney
a lo largo del embarazo. Al final del 3º trimestrea lo largo del embarazo. Al final del 3º trimestre
llega a la zona del hipocondrio dcho.llega a la zona del hipocondrio dcho. Nauseas y vómitos pueden ser confundidos con Nauseas y vómitos pueden ser confundidos con
los síntomas habituales del embarazo.los síntomas habituales del embarazo. En el embarazo generalmente hay leucocitosis.En el embarazo generalmente hay leucocitosis.
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Ubicación del apendice según
EG
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Diagnóstico
Dolor abdominal inespecífico deDolor abdominal inespecífico delocalización variable.localización variable.
Anorexia, nauseas, vómitos.Anorexia, nauseas, vómitos. Leucocitosis (15.000-20.000mmLeucocitosis (15.000-20.000mm33)) Sed. Urinario sin evidencia de infección oSed. Urinario sin evidencia de infección o
urolitiasisurolitiasis
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Diagnósticos diferenciales
Amenaza de abortoAmenaza de aborto Cpo. Lúteo hemorrágicoCpo. Lúteo hemorrágico
PielonefritisPielonefritis DPNIDPNI Tx ovárico complicadoTx ovárico complicado
PancreatitisPancreatitis ColecistitisColecistitis CorioamnionitisCorioamnionitis
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Complicaciones
PeritonitisPeritonitis CorioamnionitisCorioamnionitis SepsisSepsis Parto prematuroParto prematuro
Mortalidad fetal aumenta de 3-5% a 20%Mortalidad fetal aumenta de 3-5% a 20%cuando hay perforacióncuando hay perforación
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Tratamiento
Quirúrgico e inmediato!!!Quirúrgico e inmediato!!! Cx. Laparoscópica era considerada unaCx. Laparoscópica era considerada una
contraindicación absoluta durante el embarazo por contraindicación absoluta durante el embarazo por el riesgo de lesión uterina e hipoperfusión fetalel riesgo de lesión uterina e hipoperfusión fetalsecundaria al neumoperitoneo.secundaria al neumoperitoneo.
1991: primeros informes sobre colecistectomías y1991: primeros informes sobre colecistectomías y
apendicectomias laparoscópicas en embarazadas,apendicectomias laparoscópicas en embarazadas,con nula o mínima morbilidad materno fetal.con nula o mínima morbilidad materno fetal.
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Apendicectomía laparoscópica
En un artículo publicado en la Surgical EndoscopyEn un artículo publicado en la Surgical Endoscopyen el 2004en el 2004**, se evaluó el uso de laparoscopía para, se evaluó el uso de laparoscopía paratto de apendicitis y colelitiasis en el embarazo.tto de apendicitis y colelitiasis en el embarazo.
Desde junio 1998 hasta agosto2002 se realizaron 28Desde junio 1998 hasta agosto2002 se realizaron 28apendicectomías laparoscópicas en embarazadasapendicectomías laparoscópicas en embarazadasen el LDS Hospital (USA).en el LDS Hospital (USA).
*M. D. Rollins, K. J. Chan, R. R. Price. Laparoscopy for appendicitis and cholelithiasis during*M. D. Rollins, K. J. Chan, R. R. Price. Laparoscopy for appendicitis and cholelithiasis during pregnancy. Surg. Endosc(2004) 18: 237-241 pregnancy. Surg. Endosc(2004) 18: 237-241
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Apendicectomía laparoscópica
Primer trimestre: 6 pacientesPrimer trimestre: 6 pacientes Segundo trimestre: 13 pacientesSegundo trimestre: 13 pacientes
Tercer trimestre: 9 pacientesTercer trimestre: 9 pacientes
Neumoperitoneo: 12.6 +/-1.6 mmHg Neumoperitoneo: 12.6 +/-1.6 mmHg
Monitoreo fetal pre y post cirugíaMonitoreo fetal pre y post cirugía Aguja de Veress en 1º trimestreAguja de Veress en 1º trimestre Técnica de Hasson en 3º trimestreTécnica de Hasson en 3º trimestre
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Apendicectomía laparoscópica
No hubo abortos espontáneos ni lesiones No hubo abortos espontáneos ni lesionesuterinas.uterinas.
La laparoscopia resulto ser el tto estándar La laparoscopia resulto ser el tto estándar para las apendicectomias. para las apendicectomias.
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Distribución de apendicitis según
trimestre de embarazo
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Se les realizó ecografia abdominal a 19Se les realizó ecografia abdominal a 19 pacientes, y solo en 2 sugirió el diagnóstico. pacientes, y solo en 2 sugirió el diagnóstico.
Laboratorio: Leucocitosis en todasLaboratorio: Leucocitosis en todas
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Complicaciones Obstétricas
7 Pacientes: PP7 Pacientes: PP 1 Muerte Fetal1 Muerte Fetal No se observó mortalidad materna No se observó mortalidad materna
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Colelitiasis y Embarazo
Segunda causa más frecuente de dolor abdominalSegunda causa más frecuente de dolor abdominaldurante el embarazodurante el embarazo
Cambios fisiológicos y hormonales del embarazoCambios fisiológicos y hormonales del embarazocontribuyen al desarrollo de patología biliar contribuyen al desarrollo de patología biliar
Progesterona: relajante del músculo lisoProgesterona: relajante del músculo liso
inhibe CCK inhibe CCK
Estrógenos: efecto litogenético porqueEstrógenos: efecto litogenético porquecontribuyen a la supersaturación de colesterol delcontribuyen a la supersaturación de colesterol dellíquido biliar líquido biliar
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Incidencia
2-4%: Colelitiasis asintomática2-4%: Colelitiasis asintomática
0,05-01%: Sintomática0,05-01%: Sintomática
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Síntomas
Dolor tipo cólico en hipocondrioDolor tipo cólico en hipocondrioderecho/epigastrioderecho/epigastrio
N y V N y V Irradiación a región lumbar derecha o zonaIrradiación a región lumbar derecha o zona
interescapular interescapular
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ECOGRAFIA ABDOMINAL
Operador dependienteOperador dependiente ObesidadObesidad AireAire
ECO abd. como inicio de la evaluación ECO abd. como inicio de la evaluación
biliopancreática, apendicular, y por sobrebiliopancreática, apendicular, y por sobretodo ginecológica.todo ginecológica.
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Diagnósticos Diferenciales
Sdme HELLP (Hemolysis, elevated liver Sdme HELLP (Hemolysis, elevated liver enzymes, low platelets)enzymes, low platelets)
Dolor hipoc dcho/ epigDolor hipoc dcho/ epig N y V N y V
Sdme gripal inespecíficoSdme gripal inespecífico Encías sangrantes, ictericia, convulsiones,Encías sangrantes, ictericia, convulsiones,
hematuriahematuria
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Tratamiento
Ataques agudos: Tratar en forma conAtaques agudos: Tratar en forma conlíquido EV, ATB y Antiespasmódicoslíquido EV, ATB y Antiespasmódicos
Si el cuadro remite posponer cx de lasSi el cuadro remite posponer cx de las pacientes en el primer trimestre al segundo pacientes en el primer trimestre al segundoy del tercero al pospartoy del tercero al posparto
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Indicación de tto quirúrgico
Paciente que no mejora con tto conservador Paciente que no mejora con tto conservador Deterioro del estado gralDeterioro del estado gral PancreatitisPancreatitis Ictericia obstructivaIctericia obstructiva Cuadros repetidos de cólico biliar Cuadros repetidos de cólico biliar
persistente persistente
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La laparoscopía es el tratamiento estandar La laparoscopía es el tratamiento estandar
para la litiasis vesicular sintomática durante para la litiasis vesicular sintomática duranteel embarazoel embarazo
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Pacientes sometidas a laparoscopía:Pacientes sometidas a laparoscopía:
Tiempos operatorios más largos (90 vs 50Tiempos operatorios más largos (90 vs 50min)min)Estadía hospitalaria más corta (1.5-2.8d)Estadía hospitalaria más corta (1.5-2.8d)Reinicio de dieta mas temprano (1 vs 2.5d)Reinicio de dieta mas temprano (1 vs 2.5d)Menor tiempo de uso de narcóticos (1.2vsMenor tiempo de uso de narcóticos (1.2vs
2.6d)2.6d)No hubo aumento de la morbi-mortalidadNo hubo aumento de la morbi-mortalidad
perioperatoriaperioperatoria
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Colangiografia intraoperatoria
(CIO) Útil para descartar la presencia de litos en laÚtil para descartar la presencia de litos en la
vía biliar.vía biliar.
0.4% de las colelap S/ CIO presentan litos0.4% de las colelap S/ CIO presentan litosresiduales en la vía biliar.residuales en la vía biliar.
El riesgo de radiación en 2º y 3º trimestre esEl riesgo de radiación en 2º y 3º trimestre es
bajo. bajo.
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Indicaciones de CIO
Bt mayor 1.5 mg/dlBt mayor 1.5 mg/dl Dilatación coledoco mayor 8 mmDilatación coledoco mayor 8 mm Pancreatitis biliar Pancreatitis biliar F. Alcalina elevadaF. Alcalina elevada
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La Sociedad Americana de endoscopiaLa Sociedad Americana de endoscopiagastrointestinal (SAGES) publicó normasgastrointestinal (SAGES) publicó normas
básicas de seguridad para el uso de básicas de seguridad para el uso delaparoscopía en mujeres embarazadaslaparoscopía en mujeres embarazadas
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1)1) En lo posible diferir la operación hasta elEn lo posible diferir la operación hasta elsegundo trimestre para que el riesgo fetal seasegundo trimestre para que el riesgo fetal sea
más bajo.más bajo.2)2) Ya que el neumoperitoneo favorece la estasisYa que el neumoperitoneo favorece la estasis
venosa en las extremidades inferiores de lavenosa en las extremidades inferiores de la
paciente grávida, y que el embarazo induce un paciente grávida, y que el embarazo induce unestado de hipercoagulabilidad, deben utilizarseestado de hipercoagulabilidad, deben utilizarselos dispositivos de comprensión neumática.los dispositivos de comprensión neumática.
3)3) El estado fetal y uterino así como el CO2El estado fetal y uterino así como el CO2
espiratorio final materno y los gases arterialesespiratorio final materno y los gases arterialesmaternos deben ser monitorizados durante elmaternos deben ser monitorizados durante el
procedimiento. procedimiento.
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4)4) El útero debe ser protegido con un campo si laEl útero debe ser protegido con un campo si lacolangiografía intraoperatoria se necesita y lacolangiografía intraoperatoria se necesita y la
fluoroscopía deberá ser utilizada selectivamente.fluoroscopía deberá ser utilizada selectivamente.5)5) Debe utilizarse una posición que ayude a desviar Debe utilizarse una posición que ayude a desviar
el útero lejos de la vena cava inferior.el útero lejos de la vena cava inferior.
6)6)
Debido al útero grávido aumentado de tamaño,Debido al útero grávido aumentado de tamaño,el acceso abdominal debe ser realizado usandoel acceso abdominal debe ser realizado usandouna técnica abierta.una técnica abierta.
7)7) Las presiones del neumoperitoneo deben ser Las presiones del neumoperitoneo deben ser
minimizadas (8a 12 mmHg) y no permitir que seminimizadas (8a 12 mmHg) y no permitir que seexceda de 15 mmHg.exceda de 15 mmHg.
8)8) Debe conseguirse una consulta obstétricaDebe conseguirse una consulta obstétrica preoperatoriamente. preoperatoriamente.
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Conclusión Si bien el abdomen agudo es una patología pocoSi bien el abdomen agudo es una patología poco
frecuente durante el embarazo, es importantefrecuente durante el embarazo, es importanterealizar un diagnóstico y tratamiento precoz pararealizar un diagnóstico y tratamiento precoz paraevitar complicaciones.evitar complicaciones.
La literatura proporciona suficiente evidenciaLa literatura proporciona suficiente evidenciasobre la seguridad del tratamiento laparoscópicosobre la seguridad del tratamiento laparoscópicoen la litiasis vesicular sintomática durante elen la litiasis vesicular sintomática durante elembarazo.embarazo.
Sin embargo no hay estudios en nuestro país queSin embargo no hay estudios en nuestro país queavalen el uso de esta técnica para el tratamiento deavalen el uso de esta técnica para el tratamiento dela apendicitis aguda, por lo que se prefiere la cxla apendicitis aguda, por lo que se prefiere la cxconvencional.convencional.
bd d l i
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Abdomen agudo oclusivo
Vólvulo sigmoideo Oclusión intestinal
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Solo el 10% de las Rx de Solo el 10% de las Rx deabdomen revelan hallazgosabdomen revelan hallazgosdiagnósticos de una patologíadiagnósticos de una patologíaabdominal.abdominal.
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DETECTAR EL PROBLEMADETECTAR EL PROBLEMA
DEFINIR:DEFINIR: QUIRÙRGICO O MÈDICO QUIRÙRGICO O MÈDICO DUDA:DUDA: evaluaciòn y espectaciòn, conevaluaciòn y espectaciòn, con
interrogatorio y examen fìsico cadainterrogatorio y examen fìsico cada
hora por el mismo observador hora por el mismo observador PERSISTENCIA DE LA DUDA:PERSISTENCIA DE LA DUDA:
laparotomìa exploradoralaparotomìa exploradora
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Tiempo necesarioTiempo necesario
Interrogatorio conciso Interrogatorio conciso Examen minucioso Examen minucioso Laboratorio racional Laboratorio racional Métodos complementarios en caso Métodos complementarios en caso
de ser necesario (Rx-ECG-LBT)de ser necesario (Rx-ECG-LBT)
RE-EVALUACIÓN HORARIA RE-EVALUACIÓN HORARIATOMA DE DECISIONES TOMA DE DECISIONES
CONCLUSIONES
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CONCLUSIONES 1- El abdomen es la caja de sorpresa de la anatomía humana y la
patología aguda nos obliga a tomar decisiones importantes.
2.- El abdomen agudo es una enfermedad evolutiva. Ante la duda,examinar en forma repetitiva.
3.- Se deben reconocer los signos invariantes de abdomen agudoquirúrgico.
4.- El diagnóstico es eminentemente clínico.
5.- Se deben utilizar los estudios complementarios conmoderación.
6.- No medicar sin tener un diagnóstico. Puede esconder lossíntomas y confundir.
Anestesia en el embarazo
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Anestesia en el embarazo
1,6% de las embarazadas se somete a algún1,6% de las embarazadas se somete a algún
procedimiento quirúrgico. procedimiento quirúrgico. Los anestésicos generales, deprimen elLos anestésicos generales, deprimen el
crecimiento y retardan la división celular.crecimiento y retardan la división celular.
Los anestésicos locales no han demostradoLos anestésicos locales no han demostradoefecto teratogénico, y se la considera seguraefecto teratogénico, y se la considera seguraen el embarazo.en el embarazo.
Se debe evitar el uso de anestésicos ySe debe evitar el uso de anestésicos ycualquier otra droga en el primer trimestre.cualquier otra droga en el primer trimestre.