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DOLOR ABDOMINAL DOLOR ABDOMINAL AGUDO.AGUDO.
DR. RAFAEL HERNANDEZ MORTERA.DR. RAFAEL HERNANDEZ MORTERA.
ABDOMEN AGUDO
• CUALQUIER TRANSTORNO NO TRAUMATICO, REPENTINO CUYA PRINCIPAL MANIFESTACION SE ENCUENTRA EN EL AREA ABDOMINAL Y PARA EL CUAL QUIZA SE REQUIERA UNA OPERACIÓN URGENTE.
ABDOMEN AGUDOABDOMEN AGUDO
• Problema grave de difícil manejo• Solución compleja que requiere grupo
multidisciplinario• EXIGE CAPACIDAD, EXPERIENCIA Y
COMPROMISO DEL CIRUJANO• Desgracia para el paciente
DOLOR
Manifestación
primaria
Dolor abdominal: el dolor es la manifestación mas común y predominante del abdomen agudo
Se debe tomar en cuenta de manera cuidadosa la ubicación, el modo de inicio y la progresión del dolor así como las características del mismo.
Ronald F Martin Ricardo Clinicas quirurgicas de norteamerica 1997
Gutierrez Samperio Fisiopatologia quirurgica gastrointestinal
• Dolor Visceral:– Es mediada por fibras C aferentes localizadas
en las paredes de vísceras huecas y en las capsulas de órganos huecos.
– Se origina por distensión, inflamación e isquemia, que estimulan las neuronas receptoras o por invasión directa de nervios sensoriales.
– El dolor visceral se siente con mayor frecuencia en la línea media por la inervación sensorial bilateral a la medula espinal.
Ganon fisiologia m. Moderno
Guyton fisiologia medica
• Dolor Parietal:– Es mediado por las fibras nerviosas
delta, tanto C como A, las cuales transmiten la sensación de dolor mas precisa, aguda, mejor localizada.
– La irritación directa del peritoneo parietal con inervación somática por pus, bilis, orina o secreciones gastrointestinales se acompañan de una localización mas exacta del dolor.
Ganon fisiologia m. Moderno
Guyton fisiologia medica
• Dolor Referido– El dolor referido indica una sensación
nociva que se percibe en un sitio distante del área de estimulo primario intenso.
– Hombro Derecho: Diafragma, Vesícula Biliar, Capsula Hepática, Neumoperitoneo der.
– Hombro Izquierdo: Diafragma, Bazo, Cola del Páncreas, Estomago, Angulo esplénico (colon), Neumoperitoneo izq.
Ganon fisiologia m. Moderno
Guyton fisiologia medica
– Escapula Derecha: Vesícula Biliar, Árbol Biliar.
– Escapula Izquierda: Bazo, Cola del Páncreas.
– Línea media de la espalda: Páncreas, Duodeno, Aorta.
– Ingle/Genitales: Riñón, Uréter, Aorta o Arteria iliaca.
Ganon fisiologia m. Moderno
Guyton fisiologia medica
MODO DE INICIO Y PROGRESION DELDOLOR• Refleja la naturaleza y gravedad del
proceso que lo despertó• Dolor repentino agudo en extremo• Dolor gradual constante.• Inicio rápido de dolor grave, constante.• Dolor intermitente, cólico en aumento con
intervalo sin dolor.
Ganon fisiologia m. Moderno
Guyton fisiologia medica
• CUADRANTE SUPERIOR DERECHO
Colecistitis aguda Úlcera duodenal perforada Pancreatitis aguda Hepatitis aguda Hepatomegalia congestiva aguda Neumonía con reacción pleural Pielonefritis aguda Angina de pecho Hepatitis aguda Absceso hepático
Ronald F Martin Ricardo Clinicas quirurgicas de norteamerica 1997
Gutierrez Samperio Fisiopatologia quirurgica gastrointestinal
Abdoemn agudo PAC
• CUADRANTE SUPERIOR IZQUIERDO
Rotura de bazo Úlcera gástrica o yeyunal perforada Pancreatitis aguda Rotura de aneurisma aórtico Colon perforado (tumor, cuerpo extraño) Neumonía con reacción pleural Pielonefritis aguda Infarto miocárdico agudo
Ronald F Martin Ricardo Clinicas quirurgicas de norteamerica 1997
Gutierrez Samperio Fisiopatologia quirurgica gastrointestinal
Abdoemn agudo PAC
• CENTRAL (PERIUMBILICAL)
Obstrucción intestinal Apendicitis Pancreatitis aguda Trombosis mesentérica Hernia inguinal estrangulada Aneurisma aórtico en proceso de disección o rotura Diverticulitis (intestino delgado o colon) Uremia
Ronald F Martin Ricardo Clinicas quirurgicas de norteamerica 1997
Gutierrez Samperio Fisiopatologia quirurgica gastrointestinal
Abdoemen agudo PAC
• CUADRANTE INFERIOR DERECHO
Apendicitis Salpingitis aguda, absceso tubo ovárico Embarazo ectópico roto Quiste ovárico torcido Adenitis mesentérica Hernia inguinal estrangulada Diverticulitis de Meckel Diverticulitis cecal
Ronald F Martin Ricardo Clinicas quirurgicas de norteamerica 1997
Gutierrez Samperio Fisiopatologia quirurgica gastrointestinal
Abdoemn agudo PAC
• CUADRANTE INFERIOR IZQUIERDO
Diverticulitis sigmoidea Salpingitis aguda, absceso tuboovárico Embarazo ectópico roto Quiste ovárico torcido Hernia inguinal estrangulada Colon descendente perforado (tumor, cuerpo extraño) Ileítis regional Absceso del psoas Cálculo ureteral
Ronald F Martin Ricardo Clinicas quirurgicas de norteamerica 1997
Gutierrez Samperio Fisiopatologia quirurgica gastrointestinal
Abdoemn agudo PAC
DX
• Historia clx
• Exploración física– Inspección– Reflejos cutáneos– Auscultación– Percusión– Palpación
– Tacto rectal.
Laboratorios
• BH completa• EGO• Amilasa• Electrolitos• PFH
Gabinete
• Tele de tórax• Placas abdomen 2 posiciones
– Presencia de aire en estomago– Distribución de aire intestinal– Presencia de aire libre– Presencia de liquido libre en cavidad– Grosor de la pared intestinal
• USG: vías biliares, páncreas
• TAC: traumas abdominales, abscesos y tumores.
Tratamiento
Interrogatorio y E. físico
Estabilidad hemodinámica
si no
Rigidez abdominal
si no
Placas simple de abdomen/tórax
Sospechar de aneurisma roto
perforación obstrucción
Reanimación y qx
Reanimación y qx
Ronald F Martin Ricardo Clinicas quirurgicas de norteamerica 1997
Gutierrez Samperio Fisiopatologia quirurgica gastrointestinal
• Padecimientos intraabdominales que requieren Padecimientos intraabdominales que requieren cirugía inmediatacirugía inmediata
• 1) Apendicitis aguda complicada (absceso o perforación)
• 2) Obstrucción intestinal con estrangulación• 3) Perforación de víscera hueca: úlcera péptica
perforada, perforación diverticular de colon, perforación de íleon terminal, perforación de ciego o sigmoides secundarios a tumor maligno
• 4) Colecistitis aguda complicada (piocolecisto, enfisematosa en el diabético)
Clasificación de Bockus de las patologías que Clasificación de Bockus de las patologías que pueden causar abdomen agudopueden causar abdomen agudo
Ronald F Martin Ricardo Clinicas quirurgicas de norteamerica 1997
Gutierrez Samperio Fisiopatologia quirurgica gastrointestinal
• 5) Aneurisma disecante de aorta abdominal
• 6) Trombosis mesentérica• 7) Ginecológicas: quiste de ovario torcido,
embarazo ectópico roto• 8) Torsión testicular• 9) Pancreatitis aguda grave (necrótico
hemorrágica).
Ronald F Martin Ricardo Clinicas quirurgicas de norteamerica 1997
Gutierrez Samperio Fisiopatologia quirurgica gastrointestinal
Padecimientos abdominales que no requieren Padecimientos abdominales que no requieren cirugía cirugía
• 1) Enfermedad acidopéptica no complicada • 2) Padecimientos hepáticos: hepatitis aguda,
absceso hepático• 3) Padecimientos intestinales (gastroenteritis, ileítis
terminal, intoxicación alimentaría)• 4) Infección de vías urinarias, cólico nefroureteral• 5) Padecimientos ginecológicos: enfermedad
pélvica inflamatoria aguda, dolor por ovulación o dolor intermenstrual
• 6) Peritonitis primaria espontánea (en cirróticos)• 7) Hemorragia intramural del intestino grueso
secundaria a anticoagulantes• 8) Causas poco frecuentes: fiebre mediterránea,
epilepsia abdominal, porfiria, saturnismo, vasculitis
Ronald F Martin Ricardo Clinicas quirurgicas de norteamerica 1997
Gutierrez Samperio Fisiopatologia quirurgica gastrointestinal
1) Infarto agudo del miocardio 2) Pericarditis aguda 3) Congestión pasiva del hígado 4) Neumonía 5) Cetoacidosis diabética 6) Insuficiencia suprarrenal aguda 7) Hematológicas: anemia de células falciformes, púrfura de Henoch-Schönlein
Ronald F Martin Ricardo Clinicas quirurgicas de norteamerica 1997
Gutierrez Samperio Fisiopatologia quirurgica gastrointestinal
Padecimientos extraabdominales que simulan abdomen agudo.
CONCLUSIONES
1. DIAGNÓSTICO OPORTUNO2. ESTABILIZACIÓN INTENSIVA3. CIRUGÍA TEMPRANA4. TÉCNICA QUIRÚRGICA ADECUADA5. ANTIBIÓTICOS IDÓNEOS6. APOYO POSTOPERATORIO SISTÉMICO
(MULTIORGÁNICO Y NUTRICIONAL)7. REINTERVENCIÓN OPORTUNA8. TRABAJO EN EQUIPO
SEPSIS ABDOMINALSEPSIS ABDOMINAL
• Síndrome secundario A proceso Síndrome secundario A proceso infeccioso iniciado en cavidad infeccioso iniciado en cavidad abdominal, con manifestaciones abdominal, con manifestaciones locales Y sistémicaslocales Y sistémicas– 1. Sepsis grave1. Sepsis grave– 2. Choque séptico2. Choque séptico– 3. Falla orgánica múltiple3. Falla orgánica múltiple
ACChP Crit Care Med 1999;20:864
• EL PACIENTE ESTA MUCHO MAS EL PACIENTE ESTA MUCHO MAS SEGURO EN MANOS DEL CIRUJANO SEGURO EN MANOS DEL CIRUJANO QUE ABANDONADO A LA QUE ABANDONADO A LA NATURALEZA, CON LA DEBIL NATURALEZA, CON LA DEBIL AYUDA DE MEDICAMENTOS Y AYUDA DE MEDICAMENTOS Y AGUAS MINERALES.AGUAS MINERALES.
William Osler, 1898William Osler, 1898
Mortalidad 20 al 100%Mortalidad 20 al 100%Cada falla orgánica aumenta 15 a 20% Cada falla orgánica aumenta 15 a 20%
la posibilidad de muertela posibilidad de muerte
ABDOMEN AGUDOABDOMEN AGUDO
• Bacteriología de la peritonítisBacteriología de la peritonítis
400 especies bacterianas400 especies bacterianas
Concentración 10Concentración 101212 bacterias x gramo bacterias x gramo
Anaerobios 100:1 AerobiosAnaerobios 100:1 Aerobios• ParásitosParásitos• HongosHongos• VirusVirus
MICROORGANISMOS RELACIONADOS CON MICROORGANISMOS RELACIONADOS CON SEPSIS ABDOMINALSEPSIS ABDOMINAL
• AEROBIOSAEROBIOSGram negativosGram negativosEscherichia coliEscherichia coliEnterobacterEnterobacterKlebsiellaKlebsiellaPseudomonasPseudomonasSerratiaSerratiaGram positivosGram positivosStreptococoStreptococoEnterococoEnterococoStaphilococoStaphilococo
• ANAEROBIOSANAEROBIOSBacteroides fragilisBacteroides fragilisBacteroides spBacteroides spClostridiaClostridiaPeptococoPeptococo
• HONGOSHONGOSCandidaCandida
Intestino Superficie de absorción 250
m2 4 millones vellosidades Cada vellosidad 1000
microvellosidades 100 millones de neuronas
TRANSLOCACION BACTERIANA
FUNCION FUNCION INMUNOLÓGICAINMUNOLÓGICA
30% del intestino es 30% del intestino es tejido linfoidetejido linfoide
70% del tejido 70% del tejido linfoide del linfoide del organismo está en organismo está en el intestinoel intestino
ABDOMEN AGUDOABDOMEN AGUDOCLASIFICACIÓNCLASIFICACIÓN
1.1. Peritonitis bacteriana primaria Peritonitis bacteriana primaria
2.2. Peritonitis secundaria Peritonitis secundaria
3.3. Peritonitis terciaria o postoperatoriaPeritonitis terciaria o postoperatoria
ABDOMEN AGUDOABDOMEN AGUDOMECANISMOS DE DEFENSAMECANISMOS DE DEFENSA
• Depuración de gérmenes por linfáticosDepuración de gérmenes por linfáticos• Aislamiento de la lesión por órganos Aislamiento de la lesión por órganos
vecinosvecinos• Atrapamiento de bacterias por fibrinaAtrapamiento de bacterias por fibrina• Fagocitosis de los invasores por Fagocitosis de los invasores por
macrófagosmacrófagos• Respuesta a la agresiónRespuesta a la agresión 1. Inflamatoria1. Inflamatoria 2. Inmune2. Inmune 3. Metabólica3. Metabólica
SÍNDROME DE RESPUESTA SÍNDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTÉMICAINFLAMATORIA SISTÉMICA
ACTIVADO POR:• Mediadores liberados por el tejido
lesionado.• Impulsos aferentes neurales y
nociceptivos originados en el sitio de la lesión.
• Estimulación de barorreceptores por agotamiento del volúmen intravascular.
ABDOMEN AGUDOABDOMEN AGUDORESPUESTA METABÓLICARESPUESTA METABÓLICA
• AyunoAyuno• GlucogenolisisGlucogenolisis• GluconeogenesisGluconeogenesis• Proteolisis muscularProteolisis muscular• Catabolismo aumentadoCatabolismo aumentado• Insulina bloqueadaInsulina bloqueada• Mayor demanda calorico / proteica = falla Mayor demanda calorico / proteica = falla
metabolica y muertemetabolica y muerte
DESNUTRICIÓN Y CAMBIOS DESNUTRICIÓN Y CAMBIOS FUNCIONALESFUNCIONALES
• Hipotrófia e hipotonía Hipotrófia e hipotonía muscularmuscular
• Disminuyen: fuerza Disminuyen: fuerza ventilatoria, reflejos ventilatoria, reflejos osteotendinosos, osteotendinosos, actividad de actividad de extremidades, gasto extremidades, gasto cardiaco, tono cardiaco, tono intestinalintestinal
• Atrofia de epiteliosAtrofia de epitelios
DESNUTRICIÓN DESNUTRICIÓN IMPLICACIONES CLÍNICASIMPLICACIONES CLÍNICAS
• Labilidad hemodinámicaLabilidad hemodinámica• Pérdida integridad barreras naturalesPérdida integridad barreras naturales• Deficiente respuesta inmunológicaDeficiente respuesta inmunológica• Debilidad fuerza muscularDebilidad fuerza muscular• Inadecuada cicatrizaciónInadecuada cicatrización• Edema de tejidosEdema de tejidos• Disminución resistencia tensilDisminución resistencia tensil• Mayor morbilidadMayor morbilidad• Aumento mortalidadAumento mortalidad
ABDOMEN AGUDO DOLORABDOMEN AGUDO DOLOR
1.1. InflamaciónInflamación
a.a. PeritoneoPeritoneo
b.b. Víscera huecaVíscera hueca
c.c. Víscera sólidaVíscera sólida
d.d. MesenterioMesenterio
e.e. Órganos Órganos pélvicospélvicos
2. MecánicasMecánicas
a.a. Víscera huecaVíscera hueca
b.b. Víscera sólidaVíscera sólida
c.c. MesenterioMesenterio
d.d. Organos Organos pélvicospélvicos
3. Vasculares3. Vasculares
a.a. HemorragiaHemorragia
b.b. IsquemiaIsquemia
4. Otros4. Otros
a. Endometriosisa. Endometriosis
ABDOMEN AGUDOABDOMEN AGUDO
DOLOR EXTRA-DOLOR EXTRA-
PERITONEALPERITONEAL• CardiopulmonarCardiopulmonar• SangreSangre• NeurógenoNeurógeno• GenitourinarioGenitourinario• VascularVascular• MetabólicoMetabólico• Por ToxinasPor Toxinas• Pared abdominalPared abdominal• PsicógenoPsicógeno
DOLOR REFERIDODOLOR REFERIDO
2.2. Hombro derechoHombro derecho
3.3. Escápula derechaEscápula derecha
4.4. Ingle/genitalesIngle/genitales
5.5. Espalda/línea Espalda/línea mediamedia
6.6. Hombro izquierdoHombro izquierdo
7.7. Escápula izquierdaEscápula izquierda
SEPSIS ABDOMINALSEPSIS ABDOMINAL
DATODATO %INFECTADO %INFECTADO %MORTALIDAD %MORTALIDAD
FiebreFiebre 8080 4545
TaquicardiaTaquicardia 6464 5454
HipotensiónHipotensión 7777 6868
HipoxemiaHipoxemia 6666 6666
ConfusiónConfusión 5353 5252
STDASTDA 4343 7474
IRAIRA 4343 6868
IctericiaIctericia 4848 7676
LeucocitosisLeucocitosis 4848 4343
PlaquetopeniaPlaquetopenia 2525 9191
ABDOMEN AGUDOABDOMEN AGUDOEXPLORACIÓN FÍSICAEXPLORACIÓN FÍSICA
• Inspección generalInspección general• Inspección abdominalInspección abdominal• Reflejos cutáneosReflejos cutáneos• Auscultación abdominalAuscultación abdominal• Percusión abdominalPercusión abdominal• Palpación abdominalPalpación abdominal
a.a. Rigidez “abdomen en madera”Rigidez “abdomen en madera”b.b. Rebote o descompresión positivaRebote o descompresión positivac.c. Psoas, obturadorPsoas, obturadord.d. Tactos rectal, vaginalTactos rectal, vaginal
ANTIBIOTICOSANTIBIOTICOS
• Infección leve a Infección leve a moderadamoderada
CefoxitinCefoxitin
CefotetanCefotetan
CefmetazoleCefmetazole
Ampicilina-sulbactamAmpicilina-sulbactam
Ticarcilina-ácido Ticarcilina-ácido cluvulínicocluvulínico
Aminoglucósido + Aminoglucósido + antianaerobioantianaerobio
• Infección severaInfección severaCarbapenemensImipenem-cilastatina o
meropenemPiperacilina-tozabactamMetronidazol +
Cefalosporina tercera generación
Clindamicina + aztreonam
Ciprofloxacina + metronidazol
NO RETRASEMOS UNA NO RETRASEMOS UNA DECISIÓN QUIRÚRGICA EN DECISIÓN QUIRÚRGICA EN ARAS DE UN DIAGNÓSTICO ARAS DE UN DIAGNÓSTICO PRECISOPRECISO
EL PACIENTE EL PACIENTE INDEPENDIENTEMENTE DE INDEPENDIENTEMENTE DE SU DIAGNÓSTICO, ¿ES O NO SU DIAGNÓSTICO, ¿ES O NO QUIRÚRGICO?QUIRÚRGICO?
SE OPERA O NO SE OPERASE OPERA O NO SE OPERA
LA CIRUGÍA DE URGENCIA ES DE LA CIRUGÍA DE URGENCIA ES DE “RESCATE”, NO DE TRATAMIENTO “RESCATE”, NO DE TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DEFINITIVOQUIRÚRGICO DEFINITIVO
MÁS VALE UN BUEN ESTOMA, QUE MÁS VALE UN BUEN ESTOMA, QUE UNA DUDOSA ANASTOMÓSISUNA DUDOSA ANASTOMÓSIS
LA CIRUGÍA ES TRABAJO DE EQUIPOLA CIRUGÍA ES TRABAJO DE EQUIPO
SUSTANCIAS COADYUVANTES PARA SUSTANCIAS COADYUVANTES PARA INFECCIÓN INTRAABDOMINALINFECCIÓN INTRAABDOMINAL
Deterioran depuración bacteriana (obstruyendo conductos linfáticos diafragmáticos?)
PLAQUETAS
Opsonina deficiente.LIQUIDO PÁNCREAS
Opsonina deficiente.QUILO
Opsonina deficiente.ORINA
Lisa leucocitos del huésped.BILIS
Deteriora fagocitosis, diluye opsoninas.LÍQUIDO
Deteriora quimiotaxis de PMN, secuestra bacterias.
FIBRINA
Efecto nutritivo en crecimiento bacteriano, Hgb tóxica para leucocitos.
SANGRE
EFECTOFACTOR
CUERPOS EXTRAÑOS QUE AUMENTAN CUERPOS EXTRAÑOS QUE AUMENTAN INFECCIÓN INTRAABDOMINALINFECCIÓN INTRAABDOMINAL
• MATERIAL EXTRAÑO MATERIAL EXTRAÑO MACROSCÓPICOMACROSCÓPICO
Drenes quirúrgicos.Drenes quirúrgicos.
Material de sutura.Material de sutura.
Esponjas de Esponjas de laparotomía.laparotomía.
Polvos homeostáticos.Polvos homeostáticos.
Pinzas quirúrgicas.Pinzas quirúrgicas.
Implantes de prótesis.Implantes de prótesis.
• MATERIAL EXTRAÑO MATERIAL EXTRAÑO MICROSCÓPICOMICROSCÓPICO
Sulfato de bario.Sulfato de bario.
Fibras de coagulación.Fibras de coagulación.
Material fecal.Material fecal.
Tejido necrótico.Tejido necrótico.
Polvo de talco Polvo de talco (actualmente almidón (actualmente almidón de maíz)de maíz)
*¿Abdomen abierto? *¿Abdomen abierto? Cuando sobran Cuando sobran
piezas. piezas. Cuando no existe Cuando no existe
pared abdominalpared abdominal*Lavado abundante*Lavado abundante*¿Drenajes? En *¿Drenajes? En
cavidades cavidades residuales bien residuales bien definidas.definidas.
*Tejido celular *Tejido celular abierto.abierto.
SEPSIS INTRA-ABDOMINAL SEPSIS INTRA-ABDOMINAL POSTOPERATORIAPOSTOPERATORIA
• Experiencia desagradableExperiencia desagradable• Decisión difícilDecisión difícil• No reinterviene quién no operaNo reinterviene quién no opera• Conocer limitaciónesConocer limitaciónes• Solicitar apoyos específicosSolicitar apoyos específicos• Educación contínuaEducación contínua
SEPSIS INTRA-ABDOMINAL SEPSIS INTRA-ABDOMINAL POSTOPERATORIAPOSTOPERATORIA
• Enfrentar el problema con:Enfrentar el problema con:
*Acusiosidad clínica (APACHE, APS, ENYHA) *Acusiosidad clínica (APACHE, APS, ENYHA)
*Experiencia*Experiencia
*Técnica depurada *Técnica depurada
*Creatividad*Creatividad
*Seguimiento*Seguimiento
SEPSIS INTRA-ABDOMINAL SEPSIS INTRA-ABDOMINAL POSTOPERATORIAPOSTOPERATORIA
• DRENAJE QUIRÚRGICODRENAJE QUIRÚRGICO Mortalidad 21 %Mortalidad 21 %• DRENAJE PERCUTÁNEODRENAJE PERCUTÁNEO• Ultrasonido: especificidad 91%, Ultrasonido: especificidad 91%,
sensibilidad 82%sensibilidad 82%• TAC 93% precisiónTAC 93% precisión
– Mortalidad 9 %Mortalidad 9 %– Éxito 92% únicoÉxito 92% único– 73% múltiple73% múltiple
ABDOMEN AGUDOABDOMEN AGUDOCONCLUSIONESCONCLUSIONES
1.1. DIAGNÓSTICO OPORTUNODIAGNÓSTICO OPORTUNO
2.2. ESTABILIZACIÓN INTENSIVAESTABILIZACIÓN INTENSIVA
3.3. CIRUGÍA TEMPRANACIRUGÍA TEMPRANA
4.4. TÉCNICA QUIRÚRGICA ADECUADATÉCNICA QUIRÚRGICA ADECUADA
5.5. ANTIBIÓTICOS IDÓNEOSANTIBIÓTICOS IDÓNEOS
6.6. APOYO POSTOPERATORIO SISTÉMICO APOYO POSTOPERATORIO SISTÉMICO (MULTIORGÁNICO Y NUTRICIONAL)(MULTIORGÁNICO Y NUTRICIONAL)
7.7. REINTERVENCIÓN OPORTUNAREINTERVENCIÓN OPORTUNA
8.8. TRABAJO EN EQUIPOTRABAJO EN EQUIPO