ABORDAJE DIAGNÓSTICO Y TERAPÉUTICO DE TUMORES TRAQUEOBRONQUIALES BENIGNOS O DE

BAJO GRADO DE MALIGNIDAD:

VALORACIÓN DIAGNÓSTICA Y EXTENSIÓN

Dra. Irene Lojo Rodríguez

MIR- IV Neumología

Hospital Álvaro Cunqueiro

Todo tumor benignos se considera maligno hasta que se demuestre lo contrario.

Constituyen el 2% de las lesiones tumorales pulmonares

1,8 millones de tumores pulmonares en el mundo 36,000 son benignos.

El más frecuente es el hamartoma 75% de los tumores benignos.

INTRODUCCIÓN

J Thorac Oncol. 2015

TÉCNICAS DE IMAGEN

Criterios radiológicos de malignidad

Diámetro de la lesión

Espiculación

Localización en LLSS

Aumento de más del doble del volumen inicial de la lesión en < 400 días

Contacto con la pleura Thorax; 2015

Criterios radiológicos de benignidad

Calcificaciones

Bordes lisos

Cavitación

Lesiones satélite

Localización pericisural

Arch Bronconeumol; 2007

BRONCOSCOPIA

Infiltración

• Aumento de grosor

• Enrojecimiento

• Superficie irregular

Masa

• Formación de superficie granulomatosa o mamelonada

• Superficie irregular

• Coloración diferente a la mucosa normal

BRONCOSCOPIA

BMC Pulmonary Medicine; 2009

a. Compara los niveles de CYFRA 21 y CEA en paciente operados con sospecha de cáncer de pulmón.

b. Los aumentos de CYFRA previo al diagnóstico quirúrgico se relacionaron con mayor probabilidad de malignidad.

c. Los cambios en los niveles de CEA no resultaron significativos.

d. Niveles más altas de CYFRA se relacionaron con una mayor extensión del tumor.

MARCADORES TUMORALES

Cancer Journal; 2018

HISTOLOGÍA

BenignosMacro:

- Bien diferenciados

- Poca vascularización

- Redondeados

- Encapsulados

Micro:

- Núcleos pequeños

- Escasas mitosis

MalignosMacro:

- Poco diferenciados

- Infiltrativos

- Muy vascularizados

Micro:

- Núcleos grandes y anómalos

- Numerosas mitosis y atípicas

MITOSIS

HISTOLOGÍA

Crecimiento lepídico

PET-TC es ampliamente usado para descartar metástasis en el cáncer de pulmón.

Permite diferenciar las lesiones benignas (no captantes, SUV bajos), de las malignas o de bajo grado (captantes, SUV altos).

Tiene especial utilidad en los tumores carcinoides.

Los péptidos 18F-DOPA/68Ga-DOTA se unen específicamente a receptores de somatostatina avance diagnóstico y terapéutico en los tumores carcinoides.

ESTUDIOS DE EXTENSIÓN

Clinical Nuclear Medicine. 2016European Journal of Radiology; 2012.

PapilomasPapilomas AdenomasAdenomas

Tumores mesenquimales

Tumores mesenquimales

Tumores carcinoides

Tumores carcinoides

TUMORES BENIGNOS

< 1% de los tumores de pulmón.

Su origen es mucoso y glandular.

Pueden ser de hasta 5 tipos con una histología diferente para cada uno.

Pronóstico muy favorable

No hay descritos casos de metástasis o progresión locorregional.

ADENOMAS

AJR 2006; 186:1304–1313

Neumocitomaesclerosante

Adenoma alveolar Adenoma papilar/células claras

Cistoadenoma mucinosa

Adenoma de glándulas mucosas

♀ mediana edad. Asiáticos

♀ edad media ♂ 3ª década de la vida ♂ = ♀ Aprox. a los 50años

♂ = ♀

AsintomáticosDolor torácico

Asintomáticos Asintomático Asintomático Síntomas obstructivos

Nódulo periférico + Adenopatías

Nódulo solitario bien delimitado

Nódulo periférico único Nódulo periférico Masa central endobronquial

4 patrones de crecimiento: papilar, esclerótico, hemorrágico, sólido.

Espacios quísticos separados por estroma mixoide

Nódulo no encapsulado No muestra atipia Superficie lisa con cavidades quísticas rellenas de moco

ADENOMAS: tipos

Hallazgo incidental

TC de tórax:

Sin características específicas.

Masa central que ocasiona atelectasias o neumonías obstructivas

RMN quiste con contenido líquido

ADENOMAS: diagnóstico

ARJ; 2005

Histología diagnóstico de certeza

Diagnóstico diferencial complejo similar histología a adenocarcinoma

Biopsia bronquial en lesiones visibles y centrales

ADENOMAS: diagnóstico

J ThoracicOncology; 2015

PET – TC: niveles bajos de captación.

Afectación hiliar muy infrecuente.

Caso especiales: Adenoma pleomorfo

I. Patología benigna

II. Muy frecuente en las glándulas salivales

III. ¿Puede una patología benigna generar metástasis a distancia?

ADENOMAS: extensión

Intern Med. 2017

Adenoma pleomorfo en bronquio principal derecho

Clínica obstructiva similar al asma.

Diagnóstico mediante biopsia bronquial

ADENOMAS: casos especiales

Medicine (2018)

Adenoma pleomorfo de origen pulmonar tras traumatismo torácico

Clínica de dolor torácico opresivo

Diagnóstico resección quirúrgica completa

ADENOMAS: casos especiales

Journal of Cardiothoracic Surgery (2016)

A. Muy poco frecuentes (< 1% de los tumores).

B. Su origen se encuentra en relación con el VPH papilomas escamosos.

C. Pueden presentar recidivas pese a resección completa en el 20% de los casos.

D. La transformación maligna es posible, pero se da en menos del 1% de los casos descritos.

PAPILOMAS

J Thorac Oncol. 2015

Papiloma de células escamosas Papiloma glandular Papiloma mixto.

♂ (3:1) ♂ = ♀ 6ª-7ª década de la vida ♂ (3:1) 6ª década de la vida.

Síntomas obstructivos Síntomas obstructivos, tos paroxística o hemoptisis

Síntomas obstructivos, hemoptisis

Centrales y solitarios Bronquio lobar o segmentario Localización endobronquial

Engrosamiento pared bronquial, atelectasia, consolidación

Nódulos o masas endobronquiales Nódulos parcialmente quísticos Broncoscopia edema en mucosa

Lesiones exofíticas y polipoides- Tipo exofítico: queratinización en

la superficie- Tipo invertido: invaginaciones de

epitelio escamoso.

Proyecciones micropapilares Ejes fibrovasculares con fenómenosinflamatorios.

PAPILOMAS: tipos

J Thorac Oncol. 2015

PAPILOMAS: diagnóstico

Papiloma escamoso es el tumor traqueobronquial benigno más frecuente.

Diagnóstico radiológico lesión endobronquial manifestación como atelectasia, consolidación o neumonía obstructiva.

Nódulo sólido con espacio aéreo bien delimitado y con pared fina.

J Thorac Imaging; 2008.

1. Siempre necesaria muestra histológica para la confirmación diagnóstica.

2. Broncoscopia lesión polipoide submucosa.

3. Histología epitelio escamoso sin atipias.

PAPILOMAS: diagnóstico

Pulmonary Medicine; 2009

PAPILOMAS: extensión

Es necesaria la resección completa del tumor, ya que la recidiva puede llegar al 20% de los casos.

Papilomas de células escamosas pueden presentar transformación maligna, aunque es menor al 1%

No se ha descrito malignidad en los papilomas glandulares.

Los serotipos de VPH 16 y 18 se han relacionado con la transformación maligna.

J Thoracic Oncology; 2007

1. Lo más frecuente son tumores mesenquimales con metástasis pulmonares.

2. Hamartoma pulmonar tumor benigno pulmonar más frecuente

Compuesto por cartílago, grasa, tejido conecto o músculo asociado a epitelio respiratorio.

3. Suelen ser un hallazgo radiológico incidental.

TUMORES MESENQUIMALES

HAMARTOMA PULMONAR: tipos

Parenquimatosos Endobronquiales

ARJ; 2006

- Forma redondeada

- Contornos lisos regulares

- Contenido graso baja intensidad

- Calcificaciones en palomita de maíz

HAMARTOMAS: diagnóstico

• La afectación hiliar es muy infrecuente.

• Se recomienda llevar a cabo una resección hiliar para descartar malignidad.

• La transformación maligna de los hamartomas pulmonar es muy rara y se pone en duda.

HAMARTOMAS: extensión

Hodges et al, 2019

Tumores carcinoides típicos

Tumores carcinoides atípicos

Carcinoma de células grandes

Carcinoma de células pequeñas

TUMORES CARCINOIDES

Tumores neuroendocrinos grupo heterogéneo de tumores malignos.

Su localización más frecuente es el pulmón, junto al intestino delgado.

Son el 25% de los cánceres de pulmón.

Tumores de mujeres de mediana edad

Su pronóstico es, por lo general, bueno.

Cancers, 2018

a. Generalmente asintomáticos. El síndrome carcinoide no es característico en el pulmón (< 10%).

b. Hallazgo radiológico localización y extensión

c. Histología diferencia tumores atípicos de los típicos.

TUMORES CARCINOIDES: diagnóstico

Cancers; 2018

I. La afectación hiliar es aproximadamente del 10%, siendo mayor en los carcinoides atípicos.

II. Las metástasis en los tumores carcinoides es muy rara; sin embargo en los atípicos es relativamente frecuente.

III. Los lugares más frecuentes de extensión son:

I. Carcinoides típicos: hígado y hueso

II. Carcinoides atípicos: hígado, hueso, cerebro, tejidos blandos y glándula adrenal/bazo.

IV. Papel importante del PET-TC

TUMORES CARCINOIDES: extensión

1. Los tumores benignos pulmonares son una patología muy infrecuente, por lo que siempre debemos descartar malignidad.

2. El diagnóstico suele ser incidental y mediante técnicas de imagen, siendo necesaria la confirmación histológica.

3. El hamartoma pulmonar es el tumor benigno más frecuente y es el único que puede diagnosticarse sin necesidad de biopsia.

4. No suelen presentar afectación ganglionar mediastínica y su transformación maligna es muy rara, salvo en el caso de los tumores carcinoides.

5. Las pruebas que permiten el estudio de extensión, como el PET-TC, tienen una utilidad limitada en los tumores pulmonares benignos.

CONCLUSIONES

¿Y QUÉ HACEMOS CON LOS TUMORES…?