Coordinacin de Cooperacin Tcnica y Desarrollo SocialFecha: ___________

ACTA DE EVALUACIN DEL PERODO _____________________________

TIPO DE PASANTA: LARGA INTERMEDIA

Ttulo: _____________________________________________________________________________________________

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Apellidos y Nombre del Estudiante: ______________________________________________________________________

Carnet N: _________________________ Carrera:________________________________________________

CALIFICACIN APROBADO REPROBADO

TUTOR ACADMICO

Firma: ___________________________________________

Nombre: _________________________________________

C.I: _____________________________________________Sello del Departamento

TUTOR INDUSTRIAL

Firma: ___________________________________________ Nombre: _________________________________________ C.I.: ___________________________________________

Sello de la Coordinacin de Carrera

JURADO

Firma: ___________________________________________ Nombre: _________________________________________ C.I.:_____________________________________________

Sello del DepartamentoArtculo 15.Pargrafo nico. Reglamento de los Cursos en Cooperacin: Cuando el jurado examinador considere

por unanimidad que el Trabajo realizado por el pasante es EXCEPCIONALMENTE BUENO, lo har constar

en forma razonada en el Acta _________________________________________________________________

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Validacin de CCTDS(Firma y Sello)

Nota: En caso de inasistencia del Tutor Industrial, el jurado examinador quedar conformado por el Tutor Acadmico y Jurado, y se solicitar al estudiante la evaluacin del Tutor Industrial como referencia, en este caso favor colocar 'No-Presente' en el espacio correspondiente al Tutor Industrial. En caso de que el jurado le otorgue la mencin Excepcionalmente Bueno, el jurado debe firmar nuevamente en el espacio de la justificacin. Este documento no puede llevar enmienda.

Puerta de Comunidad a Comunidad

Sartenejas, Baruta, Edif. Ciclo Bsico 1, piso 1, Telf: (0212) 906.3378 Fax: (0212) 906.3363 Apartado postal 89000e-mail: coord-ccc@usb.ve htpp://www.cctds.dex.usb.ve

D e c a n a t o d e E x t e n s i nD E xUNIVERSIDAD SIMN BOLVAR

ESTE FORMATO NO SER ACEPTADO POR LA COORDINACIN DE COOPERACIN TCNICA.SE ACEPTAR EL FORMATO GENERADO POR EL SISTEMA DE PASANTAS

Fecha: ___________ACTA DE EVALUACIN DEL PERODO _____________________________CALIFICACIN APROBADO REPROBADO TUTOR ACADMICOTUTOR INDUSTRIALJURADOValidacin de CCTDS