P.AlmagroUnidad de Geriatría de AgudosServicio de Medicina InternaHospital Universitario Mutúa de Terrassa

ACTUALIZACION EN EPOC

Segovia 24-25 Mayo 3013

CONFLICTO DE INTERESES

Durante los últimos 3 años he recibido fondos por ponencias, asesoría, asistencia a congresos, cursos o investigaciones de: Boehringer, Glaxo, Novartis, Almirall, Nycomed, MSD, Astra-Zeneca, Chiesi, Menarini, Pfizer

ESQUEMA

DEFINICION

TRATAMIENTO

EPOC Y COMORBILIDADES

LAS GUIAS EN LA EPOC

IMPORTANCIA DE LA EPOC

Percent Change in Age-Adjusted Death Rates, U.S., 1965 – 1998 (Proportion of 1965 Rate)

LA PREVALENCIA CONTINUARA AUMENTANDOHASTA CONVERTIRSE EN EL AÑO 2030 EN LA 3 ª CAUSA DE AÑOS PERDIDOS O VIVIDOS CON INCAPACIDAD (WHO 2001)

Vizcaya 8,2%

Oviedo16,9%

Burgos6,2%

Madrid13,7% y 8,3%

Sevilla8,1%

Barcelona 14,8%

Córdoba12,4%

Huesca11,0%

Requena9,9%

Vic9,0%

Vigo8,2%Vizcaya

8,2%Oviedo6,1%

Burgos10,3%

Madrid9,8%

Cáceres4,9%

Sevilla6,3%

Manlleu 18%

• Prevalencia global: 9,1% entre 40 y 69 años

• Varones: 14,3% (12,8-15,9)• Mujeres: 3,9% (3,09-4,81)

Sobradillo-Peña V, et al. Chest 2000.

IBERPOC 1997 EPI-SCAN 2007

Miravitlles M, et al. Thorax 2009.

• Prevalencia global: 10,2% entre 40 y 80 años

• Varones: 15,1% (13,5-16,8)• Mujeres: 5,7% (4,7-6,7)

COPD prevalence in the population between 40 to 69 yrs of age dropped from 9.1% (95% CI 8.1–10.2%) in 1997 to 4.5% (95% CI 2.4–6.6%), a 50.4% decline.

Tendencias mortalidad por EPOC en España, por sexo

VARONES

MUJERES

INE 2005

Institute for Health Metrics and Evaluation. Washington 2013

Almagro P, et al. Thorax 2010.

Almagro P, et al. Thorax 2010.

El manejo de los pacientes con varias enfermedades crónicas es la tarea más importante para la comunidad médica, abandonando el concepto de enfermedad única.

Neumólogos, internistas en general y los estudiantes de medicina deben ser entrenados en el manejo de las enfermedades crónicas.

Los pacientes con EPOC y otras enfermedades crónicas deben ser revisados por un clínico experto para coordinar un cuidado complejo.

Clini EM, Beghé B, LM Fabbry AMJRCCM2013

LAS GUIAS EN LA EPOC

TRATAMIENTOGRAVEDAD

FEV1

D

ABC

C 18 %

D 32 %

Chest 2013

La EPOC se define como una enfermedad caracterizada esencialmente por:

-ser prevenible y tratable- limitación crónica al flujo aéreo no totalmente reversible.- se asocia a una respuesta inflamatoria anormal a

partículas nocivas y gases (tabaco)- en su historia natural acontecen agudizaciones y

con frecuencia comorbilidades

Grupo GesEPOC. Arc Bronconeumol 2012; 48:2-58

DEFINICION

LIMITACIÓN AL FLUJO AÉREO QUE NO ES COMPLETAMENTE REVERSIBLE.

EPOC

FEV1 <80FEV1/FVC <70%

VALOR DESPUÉS DE PBD% TEÓRICO

ENFERMEDAD NO TRATABLE

INCREMENTO DEL FEV1

NO REVERSIBLE

EPOCEF

ICAC

IA

DIAGNOSTICO

¿?

EPOC POCO REVERSIBLE (PBD <10%)

NO COMPLETAMENTE REVERSIBLE (FEV1/FVC <70% TRAS PBD)

TORCH

UPLIFT

EPOC-GOLD

SE PRODUCE POR UNA RESPUESTA INFLAMATORIA ANORMAL A PARTÍCULAS O GASES NOCIVOS

AUTOINMUNIDAD GENÉTICA

GENETICA

INDIVIDUO GENÉTICAMENTE SUSCEPTIBLE

INFLAMACIÓN

AGRESIÓNTABACO

LESIÓN TISULAR

ENFERMEDAD

SE PRODUCE POR UNA RESPUESTA INFLAMATORIA ANORMAL A

PARTÍCULAS O GASES NOCIVOS

No fumador

30-40 a

>40 aContinua fumando

EPOC 60 ml/año No EPOC 35 ml/año

Celli B, et al. Am J Respir Crit Care Med 2008; 178:332-338

1.250

1.300

1.200

1.150

1.350

1.100

FEV

1 (m

l)

Nº de pacientesSFCFluticasonaSalmeterolPlacebo

1392135613341261

1375134613171248

1281123012181128

1180115711271049

113910781054

979

107310061012

906

975908934819

*p < 0,001 vs placebo

Tiempo (semanas)0 24 48 72 96 120 156

SFC(-39 ml/año)

Salmeterol(-42 ml/año)

Fluticasona(-42 ml/año)

Placebo(-55 ml/año)

*

**

37 (2) ml

43 (2) ml

De los pacientes GOLD 1-73% tienen tos-63% tiene expectoración-58% tiene disnea-Un 6,7% habían requerido ingreso

Estudio realizado en 1817 pacientes ambulatorios con EPOC, en 7 países europeos

MIRA LA LUNA, NO EL DEDO QUE APUNTA A LA LUNA

MIRA AL PACIENTE NO SU FUNCIÓN PULMONAR

Fabbri L AMJRCCM 2013

BETAMIMETICOS CORTICOIDES INH MUSCARINICOS

BETA 2 CORTA BR. IPATROPIO

BETA 2 LARGA

TEOFILINAS

TIOTROPIO

INDACATEROL ROFLUMILAST

ACLIDINIO

COMBINACIONES

2003

2010 2011

2013

ASMA

//RESISTENCIA CIINH.PROTEASASBIOLOGICOSANTIOXIDANTES…..

GLICOPIRRONIO

2013LOS QUE VIENENOLODATEROL BOEHRINGERVILANTEROL GLAXOABEDITEROL ALMIRALLAZD31199 ASTRAPF-610355 PFIZERUMECLIDIUM GLAXO

DOBLE TERAPIA

VILANTEROL-UMECLIDINIUM FORMOTEROL-ACLIDINIO INDACATEROL-GLICOPIRRONIO

PASO 2

1 Las agudizaciones deberán ser como mínimo de gravedad moderada

Fenotipo agudizador(≥ 2 agudizaciones/año)1

< 2 agudizaciones / año(No agudizador)

Fenotipo enfisema

Fenotipo bronquitis crónica

Fenotipo mixto EPOC-asma

(C) (D)

(B)

(A)

DURACION DE ACCION

BRONCODILATADORES DE CORTA, SOLO EN EPOC MUY LEVE O RESCATE RESTO LABA O LAMA

¿TIENE EL PACIENTE CARACTERISTICAS DE EPOC-ASMA?

¿TIENE EL PACIENTE BRONQUITIS CRÓNICA?

¿TIENE EL PACIENTE EXACERBACIONES?

¿TIENE EL PACIENTE CARACTERISTICAS DE EPOC-ASMA?

(B)

CORTICOIDE INHALADO+LABA¿CORTICOIDE INHALADO+LAMA?

En pacientes en los que el componente asmático es predominante, la introducción precoz de corticoides inhalados está justificada.

Los CI en la EPOC no se deben usar como monoterapia, es preferible la combinación con un LABA

Canadian Thoracic Society recommendations for management of chronic obstructive pulmonary disease – 2007 update

Japanese Respiratory Society. COPD Guidelines 2010

• Los CI deben ser usados en los pacientes con EPOC y componente asmático, sea cual sea la gravedad de la EPOC.

En algunos pacientes con asma crónica, no es posible una clara distinción de la EPOC usando las técnicas fisiológicas y radiológicas actuales, y debemos asumir que en estos pacientes coexisten las dos enfermedades.

En estos casos el tratamiento debe incluir fármacos antinflamatorios (CI)

GOLD 2011

¿TIENE EL PACIENTE HISTORIA DE EXACERBACIONES?

(A)

LABA O LAMA

LABA + LAMA

NO

¿LABA O LAMA?

¿TIENE EL PACIENTE HISTORIA DE EXACERBACIONES?

(C)

SI¿TIENE EL PACIENTE BRONQUITIS CRÓNICA? NO

LABA + CI

LAMA + CI

LABA+LAMA+CI

¿TIENE EL PACIENTE HISTORIA DE EXACERBACIONES?

(D)

SI¿TIENE EL PACIENTE BRONQUITIS CRÓNICA? SI

LABA + CILAMA + CILABA+LAMA+CI

ROFLUMILASTMUCOLITICOSANTIBIOTICOS

DEPRESION

DEMENCIA

CANCER

CARDIOPATIAISQUEMICA

INSUFICIENCIA CARDIACA

INSUFICIENCIARENALDIABETES

HTA

ANEMIA

MIOPATIA

SDME METABOLICO

OSTEOPOROSIS

ARTERIOPATIA

ESQUEMA

EPOC Y

COMORBILIDAD

LA EPOC COMO

COMORBILIDAD

IMPLICACIONES TERAPEUTICAS

Adjusted for age, sex, race, smoking status, education level and body mass index from 20,296 study subjects from the Atherosclerosis Risk in Communities Study during 1986–1989 and the Cardiovascular Health Study during 1989–1990.

O.R 95% ICTOTAL 2,7 2,3-3,2ANGINA 2,1 1,6-2,7IAM 2,2 1,7-2,8IC 3,9 5,8-5,5AVC 1,5 1,1-2,1

18.342 subjects, > 40 years and older (NHIS) control for age, gender, race, marital status, education, income, tobacco use, alcohol consumption, physical activity, and patient comorbidities (diabetes, hypertension,high cholesterol, and obesity).

Causas de mortalidad en la EPOC

Serious, uncontrolled disease likelyto cause death within 3-year study

MULTIMORBILIDAD

COMORBILIDAD

PLURIPATOLOGIA

MULTIMORBILIDAD

Incluidas en el índice de Charlson N %Cardiopatía isquémica 126 20.8Insuficiencia cardiaca 199 32.8Enfermedad vascular periférica 102 16.8Enfermedad cerebrovascular 71 11.7Enfermedad hepática (leve) 35 5.8DM sin lesión de órgano diana 172 28.4Insuficiencia renal crónica (creatinina <3) 94 15.5Insuficiencia renal crónica (creatinina >3) 4 0.7DM con lesión de órgano diana 45 7.4Tumor sólido 73 12

Exacerbaciones

519 pacientes derivados a una unidad de riesgo cardiovascular

Table 4: Risk factor analysis for COPD *.

0.00011.4 - 2.61.9Antecedent of risk profession

ATS-DLD-78 ( Questionnaire of respiratory symptoms : affirmative response to : )

COPD OR 95% C.I. p

Gender: female 1

male 2.7 1.3 - 5.7 0.007

Years : 55 years old 1

55-70 years old 2.7 1.7 - 4.1 0.0001

> 70 years old 6 3.7 - 9.6 0.0001

Body mass index BMI < 25 1

BMI 25-30 0.6 0.4 - 0.9 0.02

BMI > 30 0.4 0.2 - 0.5 0.0001

Pack- years : <20 pack-years 1

20-40 pack-years 3.1 1.9 - 5.1 0.0001

> 40 pack-years 6.2 3.8 - 10 0.0001

Risk profession : Not antecedent 1

Do you usually bring up phlegm from your chest? 1.6 1.2 - 2.2 0.003

Are you troubled by shortness of breath when hurrying on the level or walking up a slight hill?

1.7 1.3 - 2.4 0.001

If you get a cold. does it usually go to your chest? 2.3 1.6 - 3.1 0.0001

Have you ever required medicine or treatment for the (se) attack (s)? 4.1 2.8 - 6 0.0001

Cardiovascular disease presence 1.7 1.23 - 2.4 0.001

* Multivariate logistic regression analysis OR: odds ratio to present COPD.CI 95 % : 95% confidence interval

EGARPOC

1900 pacientes, fumadores > 45 años, prevalencia 24%

17 %

DISMINUIR MORTALIDAD

La disminución del riesgo en pacientes con EPOC moderaday riesgo cardiovascular fue del 49%

P<0.01

P<0.03 n.s

CI+LABA vs. LABA

OBSERVACIONALESENSAYOS

CORTICOIDES INHALADOS

Protocol Summary 113782A

Fluticasone /Vilanterol Inhalation Powder 100/25mcg vs placebo.

EPOC moderada aumento de riesgo cardiovascular

Mortalidad a 44 meses

16.000 pacientes

Finalización > 2015

MORTALIDAD CARDIOVASCULAR0,49 ; I.C. 95% :0,33-0,73

Respiratory Research 2009, 10:45

Estudio observacional de 11.212 pacientes (98% H) hospitalizados por EPOC.

Tratamiento con estatinas (20%). Tratamiento con IECA-ARA II (30%). Mortalidad a los 90 días del alta (12,4%). Análisis multivariante ajustado por edad, comorbilidad, variables

sociodemográficas...

Odds ratio IC del 95%IECA/ARA II 0,62 0,53-0,73Estatinas 0,49 0,39-0,61Ambos 0,40 0,32-0,52

Chest online

GRACIAS