Post on 06-Nov-2015
description
FF
Stroke HemorrgicoFrancisco Muoz Giacomelli
FF
FF
Epidemiologa
Etiotologa
Etiologa, Fisiopatologa y Diagnstico del Stroke Hemorrgico
FFEtiotologa
Diagnstico
Fisiopatologa
Tratamiento
FF
Etiologa, Fisiopatologa y Diagnstico del Stroke Hemorrgico
Epidemiologa
FF
FF
IncidenciaUSA y ARG149
A
d
j
u
s
t
e
d
F
i
r
s
t
-
e
v
e
r
S
t
r
o
k
e
/
1
0
0
.
0
0
p
e
r
s
/
y
e
a
r
.
i
n
H
i
s
p
a
n
i
c
s
150
Ratio = 4.5USA
Isqumico Hemorrgico
Ratio = 4.9ARG
FF
33
ISC HEM
A
g
e
-
A
d
j
u
s
t
e
d
F
i
r
s
t
S
t
r
o
k
e
/
1
0
0
.
0
0
p
e
r
s
/
y
e
a
r
.
i
n
H
i
s
p
a
n
i
c
s
0
Neurology 2005;66:518Circulation 2005;111:1327
2046
83 %
423
17 %
Neurology 2007;68(Suppl 1):A225
FF
IncidenciaFactores de RiesgoSystematic Review
Variable Odds Ratio IC 95%
Edad 1.97 1.79-2.16FF
Stroke 2003;34:2060
Sexo masculino 4.64
HTA 3.77 2.58-5.51
Alcohol 3.36 2.21-5.12
Hipocolesterolemia 1.22 0.56-2.67
4.02-5.40
FF
IncidenciaFactores de Riesgo
Systematic Review - Alcohol & Stroke Hemorrgico
KubotaZodpeyGillThrift FF
Stroke 2003;34:2060
3.36 (2.21-5.12)OR (IC 95%)
ThriftCalcoyaGiroudCalandreMonforte
Overall
340.03 1
OR
FF
Etiologa, Fisiopatologa y Diagnstico del Stroke Hemorrgico
Etiologa
FF
FF
Primarias (78% - 88%)- HTA- Angiopata amiloide
Etiologa
FF Secundarias (12%-22%)
- Anormalidades vasculares: MAV, aneurisma, angioma cavernoso
- Tumores
- Coagulopatas: anticoagulantes, trombolticos, etc.- Drogas y txicos: cocana y alcohol (?)- Otras: sindrome de hiperperfusin y transformacin hemorrgica del infarto
NEJM 2001;344-1450
FF
Etiologa, Fisiopatologa y Diagnstico del Stroke Hemorrgico
Fisiopatologa
FF
FF
Fisiopatologa Efectos de la HTA sobre Media y M. Liso
HTA
Lipohialinosis & Degeneracin Fibrinoide en Bifurcaciones Art.
FF
Acta Neuropathologica 1969;12:1 / Stroke 2001;32:2719
Lagunas 5 mmStroke hemorrgico
40-200 m
FF
Hemorragia Hipertensiva
FF
FF
Angiopata Amiloide Cerebral
Formas Hereditarias (mutaciones de la Prot Prec de Amiloide) y Espontneas (ancianos)
Edad es el principal factor de riesgo
Se desconoce por qu se Birrefringencia con Luz PolarizadaFFSe desconoce por qu se
deposita la proteina beta amiloide en la pared de los vasos
Dao en la capa media y adventicia
Microaneurismas
Necrosis fibrinoide
Ruptura
Protena Beta Amilode 40 (PS 42)Mayor Compromiso OccipitalMicrosangrados lobares
Polarizada
FF
Angiopata Amiloide CerebralHemorragias Intraparenquimatosas
Forma ms frecuente de presentacin
Lobares
Predominio Occiptal
Recurrentes FFRecurrentesMultifocal
Factores de Riesgo (antiplaquetarios, anticoagulantes, FRCV)
Forma Transitoria (Cuadros transitorios irritativos o sensitivos). Predicen hemorragias. Hipotesis: Microhemorragias/Siderosis/Crisis Epil)
21% de Riesgo de Recurrencia
FF
Angiopata Amiloide CerebralFormas Inflamatorias
Comportamiento Recurrente
Asociado a deterioro cognitivo (a veces Rpidamente Evolutivo) FFRpidamente Evolutivo)Autoanticuerpos anti Beta Amiloide 42 en LCR (?)
Aparece a edades ms tempranas
Tratamiento inmunosupresor (respuesta inconstante)
FF
Fisiopatologa Sangrado como Fenmeno Dinmico
90 minutos
FF
Stroke 1996;27:1783
FF
6 horas
Fisiopatologa Sangrado como Fenmeno Dinmico
FF
20% a 40% de los pacientesStroke 1996;27:1783
FF
Fisiopatologa Sangrado como Fenmeno Dinmico
Sangrado continuo en sitio primario
FF
Disrupcin mecnica de vasos circundantes
Stroke 1997;28:2370HTA / DBT / Stroke Isq. / Enf. Hep.
Alteracin local de la coagulacin
+
+
FF
Fisiopatologa Sangrado como Fenmeno Dinmico
PA Sistlica 191 191
Max
180 173
Media
205 198
Max
156 157
Media
1 Hora 24 Horas
Papel de la HTA Aguda
FF
Stroke 2006;37:2061
PA Diastlica 110 109
Max
102 100
Media
Max Media Max Media
114 114
Max
8784
Media
Volumen Volumen estable
Manejo agresivo de la PA en agudo? PA no potencia sangrado
PPC = PAM - PIC
FF
Sin embargo
Demostraron seguridad en el descenso rpido y sostenido (24 FFDemostraron seguridad en el descenso rpido y sostenido (24 hs) de la tensin arterial, con discreta disminucin del volmen del hematoma.
No se ha podido demostrar que descensos de la tensin arterial empeoren la perfusin cerebral peri-hematoma (ICH-ADAPT 1 cm perihematoma, CBFr a las 2 hs)
FF
Fisiopatologa Cascada Fisiopatolgica
HTA
Lipohialinosis & Degeneracin Fibrinoide
Permeabilidad de BHE
Sangrado como Fenmeno DinmicoFFSangrado como Fenmeno Dinmico
FF
Fisiopatologa Cascada Fisiopatolgica
HTA
Lipohialinosis & Degeneracin Fibrinoide
Permeabilidad de BHE
Sangrado como Fenmeno Dinmico
Anti-HTsivos
HTADBT
+
Antecedentes? HTA aguda
FFSangrado como Fenmeno DinmicoEdema Hidrosttico
Edema Vasognico ( Permeabilidad de BHE)
Mediadores Inflamatorios y AA Excitotxicos
Edema Citotxico Apoptosis
Stroke Isq.Enf. Hep.
+
Degradacin de Hb +
FF
Etiologa, Fisiopatologa y Diagnstico del Stroke Hemorrgico
Diagnstico
FF
FF
Diagnstico Evaluacin Inicial
AnamnesisFDR, TEC, enf heptica, drogas, coagulopatas, stroke previo, ACO, antitrombticos
FFExamen NeurolgicoABC, NIHSS
FF
Diagnstico Presentacin Clnica
80
20
3526
55
73
3524
53
50
75
100
%
Signos y Sntomas para Stroke Isqumico y Hemorrgico
FF208
246 11
-25
0
25
Dficit Motor DficitSensitivo
Disartria Afasia Lenguaje Ataxia ParesCraneales
SD SD
%
Clnicas ReNACer(n 258) (n 2650)
Rev Neurol Arg 2002;27:188
FF
Diagnstico Presentacin Clnica
Alcanza con los Signos y Sntomas ?
FF
Cefalea
Convulsiones
Alt. del lenguaje
Alt. sensitivas
Isqumico
22%
3%
26%
49%
Hemorrgico
56%
11%
12%
20%
p
0.001
0.003
0.013
0.001Stroke 2002;33:2718
FF
Diagnstico Presentacin Clnica
Alcanza con los Signos y Sntomas ?
FF
Cefalea / H
Convulsiones / H
Alt. del lenguaje / IAlt. Sensitivas / I
Sensibilidad
55%
11%
26%
49%
Especificidad
22%
3%
12%
19%
VPP
30%
38%
92%
93%Stroke 2002;33:2718
FF
Diagnstico Tomografa Computada
FF
Stroke 2004;35:2477
FFFF
Hipertensiva Lobar
FFFF
FFFF
FFFF
Cual es su diagnstico?
Transformacin Hemorrgica de ACV de la ACM izq.
FF
Varn de 23 aos, con cefalea intensa y afasia mixta. Ningn Antecedente conocido
Mujer de 76 aos, hipertensa, con mal control de su tensin arterial
Repasando
FF
Hemorragia Atpica Vs Atpica
FF
Se da en un 45% de los pacientes con HIC espontnea.Puede ser primaria (limitada a los ventrculos) o secundaria (originada como extensin de una HIC hipertensiva son las ms frecuentes-).
Hemorragia Intraventricular
El uso de un CV solo puede ser FFEl uso de un CV solo puede ser ineficaz, (se tapa y el drenaje es lento).
En consecuencia ltimamente se ha mostrado inters en el uso de trombolticos intraventriculares.
RecomendacinAunque la administracin intraventricular de activador de plasmingeno de tipo tisular recombinante en la HIV parece tener una tasa de complicaciones bastante baja, la eficacia y la seguridad de este tratamiento no estn claras y se considera una terapia en fase de investigacin (Clase IIb; Nivel de evidencia B). (Nueva recomendacin)
Stroke. 2010; 41:2108-2129
Sin Embargo
FF Volcado ventricular
Volumen de la hemorragia
Diagnstico Tomografa Computada
Pronstico
FF Volcado ventricular
Hidrocefalia aguda
Desplazamiento de la lnea media
FF
Diagnstico Tomografa Computada
A x B x C2
A x B x C3
FF
Stroke 2006;37:404
FF
A x B x C2FF2
FF
Diagnstico Imgenes por Resonancia Magntica
FF
Stroke 2004;35:502 / Topics in Magnetic Resonance Imaging 2000;11:288
FF
Diagnstico Imgenes Vasculares
P
r
o
f
u
n
d
a
Antecedentes + Localizacin
65%1%
:
FF
< 45 a sin HTA > 45 a con HTA
L
o
b
a
r
HTA Angiopata amiloideAnormalidades vasculares y otras causas
Sangre en espacio subaracnoideo, cisuras, calcificaciones anormales
1% 33%
FF
Antecedentes Diabetes, HTA, anticoagulacin, edad
Variables al momento de la presentacin Hiperglucemia, hipertensin, NIHSS
Stroke HemorrgicoFactores de mal pronstico
FF Hiperglucemia, hipertensin, NIHSS
Caractersticas en la neuroimagen
Continuum February 2006; 13-29
FF
Stroke HemorrgicoTratamiento
ABC
Monitoreo hemodinmico y cardaco continuo
SALA DE EMERGENCIAS
FFCuantificacin del dao neurolgico (Riesgo de enclavamiento / NIHSS / GCS)
Internacin (idealmente UTI o Unidad de Stroke)Interconsultas (neurologa y neurociruga)
FF
Va Area Intubacin si GCS < 8. Corregir hipoxemia
2 L ClNa 0,9%. FluidosSi HTEC o derterioro rpido: ClNa 3% / manitol 1 g/kg
Presin Art. Corregir slo con TAM persistentemente > 130 mmHgEnalaprilato: 1,25 a 5 mg IV c/ 6 hsLabetalol: 20 a 40 mg mg IVEsmolol: 500 g/Kg IV
Stroke HemorrgicoTratamiento
FFEsmolol: 500 g/Kg IVNutricin Alimentacin enteral a partir del 2o da
Cateter PIC En caso de COMA, deterioro rpido o desvo de L1/2
Mantener PPC > 60 mmHgManejo PICPrev. TVP Compresin neumtica intermitente / Vendas
Otros Evitar esteroides y nitroprusiato
Lobares: Fosfenitona 20 mg/kg IV o DFH 19 mg/kg IVPrev. Conv.Plasma fresco (x2), Vit. K 1-2 mg IV, ProtromplexAnticoag.
FF
Stroke HemorrgicoReduccin de la PIC
BarbitricosTiopental 10 mg/kg en 30 min. Mantenimiento de 1 a 3 mg/kg hora en BIC hasta 2 o 3 dasMantener TA con dopamina en caso de hipoTA
HipotermiaHasta 33o FFHasta 33oEfectos adversos: sepsis, arritmias
HiperventilacinpCo2 30 a 35 mmHg. Hyperoxigenar para evitar isquemiaMediante manejo de la frecuencia respiratoria Weaning gradualDuracin < 6 hs
FF
Stroke HemorrgicoReduccin de la PIC
Al 20%Bolo de 1g/kgRepetir dosis hast 2g/kg Comienzo de accin: 15 minutosPico de accin: 60 minutos
Manitol
FFDuracin de accin: 2 a 4 hsEfectos adversos: ICC, hipoTA, hipoNa+ (en insuf. renal), hiperK+.Objetivo: osmolaridad plasmtica de 310 a 320 mOsm/LOtras opciones: ClNa 3% o 7,5% (2ml/kg), furosemida/albmina, etc.En caso de contraindicacin: trometamina IV (1 ml/Kg/hora)
FF
Stroke HemorrgicoTratamiento Mdico
FF
FF
Mortalidad
29 18
RRR 38% (p=0.02)
Sobrevida Acumulada a los 3 Meses
Stroke HemorrgicoTratamiento Mdico
FF Placebo FVIIaNNT
9.36
NEJM 2005;352:777
FF
Stroke HemorrgicoTratamiento Mdico
FF
FF
Stroke HemorrgicoTratamiento Quirrgico
FF
Lancet 2005;365:387
FF
Stroke HemorrgicoTratamiento Quirrgico
FF
Lancet 2005;365:387
FF
Stroke HemorrgicoTratamiento Quirrgico
Recomendaciones
1) En los pacientes con hemorragia cerebelosa que sufren un deterioro neurolgico o que presentan una compresin de tronco enceflico y/o hidrocefalia por obstruccin ventricular, debe realizarse una extraccin quirrgica de la hemorragia lo antes posible (Clase I; Nivel de evidencia B). (Modificada respecto a las guas previas) FFrespecto a las guas previas)
2) En los pacientes con hemorragias lobulares de un volumen > 30 mL y situados a una distancia de menos de 1 cm de la superficie, cabra considerar una evacuacin de la HIC supratentorial mediante craneotoma estndar (Clase IIb; Nivel de evidencia B). (Modificada respecto a las guas previas)
3) Cuando? Poco Claro, segn STICH entre 12 y 72 hs
FF
Resumen de Recomendaciones Clase 1 en ltima Gua de manejo de HIP (2010 AHA)
FF
Stroke. 2010; 41:2108-2129
FFFF
FF
Etiologa, Fisiopatologa y Diagnstico del Stroke Hemorrgico
Conclusiones
Epidemiologa: un stroke hemorrgico cada 5 isqumicos
FDR: edad, sexo masculino, HTA, alcohol (?), hipocolesterolemia (?).
FF
Fisiopatologa: fenmeno dinmico, edema (hidrosttico, vadognico y citotxico), INS (hipoperfusin perilesional, inflamacin, excitotoxicidad).
Etiologa: HTA (90%), considerar otras causas en jvenes, no hipertensos y hemorragias lobares.
Diagnstico: siempre neuroimgenes. TC es suficiente. Considerar angiografa o angio-TC en jvenes, no hipertensos y hemorragias lobares. La clnica tiene valor pronstico.
FFFF
FF
Hemorragia SubaracnoideaEs el volcado de sangre en el espacio subaracnoideo.
Incidencia aproximada FFaproximada 11/100000.
Bsicamente 2 tipos:a) Aneurismticab) No aneurismtica(post-trauma + otras)
FF
Aneurismtica
Presentacin Clnicaa) Cefalea en estallidob) Nauseas y vmitosc) Deterioro de la FFc) Deterioro de la
concienciad) Cefalea Centinela e) Sndrome menngeof) Hemorragia
Subhialoideag) Crisis epilpticash) Sntomas focales
FFFF
Tamao???
FF
Ubicacin mas frecuente de aneurismas
Aneurismas de la comunicante posterior: En relacin directa a fibras del 3 par, generan trastornos FFpar, generan trastornos pupilares precoces.
FFFF
FF
OJO!!!
Pupila midriatica aislada en paciente joven con escasos factores de riesgo cardiovascular
FFPensar en Aneurisma de la comunicante posterior, carotida interna y cerebelosa superior.
Angiografia!!!
FF
Complicaciones
1) Efecto de masa
FF
FFFF
FF
2) Vasoespasmo
Mxima incidencia entre el 4 y 8 da.
FF
FF
3) Hidrocefalia
FF
FFFF
FFFF
FFPUNCION LUMBAR TACFFLUMBARGlbulos rojos
crenadosXantocromia de
LCREspectrofotometra del LCR es el GoldStandard en LCRHipoglucorraquia
(inusual)
TAC
Mxima eficacia en las primeras horas
Angiografa Digital
Mtodo ORO para diagnostico
Permite ademas el tratamiento
endovascular
FF
Tratamiento
Tratamiento endovascular Tratamiento quirrgico
Coils y copolimeros Clipado aneurismtico
FF
FFFF
FFFF