Post on 17-Nov-2020
Türkiye Acil Tıp DerneğiAsistan Oryantasyon Eğitimi
AKUT MİYOKARD İNFARKTÜSÜ
Türkiye Acil Tıp Derneği
Asistan Oryantasyon Eğitimi
http://www.tatd.org.tr
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Yrd. Doç. Dr. Cem Ertan
İnönü Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı Öğretim Üyesi
Sunumu Hazırlayan
Son Güncellenme Tarihi: Ocak 2012
Türkiye Acil Tıp Derneği
Asistan Oryantasyon Eğitimi
http://www.tatd.org.tr
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Olgu 1 58 yaş, erkek hasta. Bir saattir süren ve boyuna, sol omuza ve çeneye yayılan baskı tarzında göğüs ağrısı
TA: 145/87 Nb: 121/dk SS: 18/dk SPO2: %98 Özgeçmiş: Hipertansiyon, Diabetes Mellitus Fizik muayene: Doğal Ön tanınız?Türkiye Acil Tıp
Derneği
Asistan Oryantasyon Eğitimi
http://www.tatd.org.tr
Türkiye Acil Tıp Derneği
Asistan Oryantasyon Eğitimi
http://www.tatd.org.tr
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Olgu 2 43 y, kadın hasta. Epigastrik ağrı, yanma ve şişkinlik hissi öğle yemeği sonrası 30 dk olup geçmiş, mevcut şikayetleri 45 dakikadır devam etmekte
TA: 105/69 Nb: 101/dk SS: 20/dk SPO2: 95 ÖG: Doğal FM: Epigastrik duyarlılık mevcut Tedavi öncelikleriniz nelerdir?
Türkiye Acil Tıp Derneği
Asistan Oryantasyon Eğitimi
http://www.tatd.org.tr
Türkiye Acil Tıp Derneği
Asistan Oryantasyon Eğitimi
http://www.tatd.org.tr
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Olgu 3 28 y, kadın. 29 haftalık gebe olan hastanın bugün aniden başlayan yırtıcı göğüs ve sırt ağrısı var. Ağrıyla beraber 5 dk süren bir senkop olmuş
TA: 188/99 Nb: 141/dk SS: 20/dk SPO2: 95 ÖG: Hiperemezis ve gebelikle ilişkili hipertansiyon FM: Sol parasternal 4/6 sistolik üfürüm Hangi tetkikleri planlarsınız?
Türkiye Acil Tıp Derneği
Asistan Oryantasyon Eğitimi
http://www.tatd.org.tr
Türkiye Acil Tıp Derneği
Asistan Oryantasyon Eğitimi
http://www.tatd.org.tr
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Kaynaklar
Türkiye Acil Tıp Derneği
Asistan Oryantasyon Eğitimi
http://www.tatd.org.tr
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Tanı Akut miyokard enfarktüsüne (AMI) en sık eşlik edensemptom göğüs ağrısıdır. Basıcı, sıkıştırıcı tarzda; kola ve boyuna yayılabilir. Hazımsızlık, yanma hissi, plöretik ağrı 1 saatten uzun sürebilir. Bulantı ve terleme sıktır. Hastada ağrı yakınması olmayabilirTürkiye Acil Tıp
Derneği
Asistan Oryantasyon Eğitimi
http://www.tatd.org.tr
Türkiye Acil Tıp Derneği
Asistan Oryantasyon Eğitimi
http://www.tatd.org.tr
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Tanı AMI şüphesi olan hastalarda, kalp kası yıkımının
biyokimyasal belirteçlerinin tipik artışı ile beraber en az biri:
1. İskemik semptomlar2. EKG’de patolojik Q dalgalarının ortaya çıkması3. EKG’de iskemi düşündüren ST segment
yükselme veya çökmeleri4. Görüntüleme yöntemleri ile miyokardiyal doku
veya duvar hareket kaybının gösterilmesi.
Türkiye Acil Tıp Derneği
Asistan Oryantasyon Eğitimi
http://www.tatd.org.tr
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Tanı ‐ EKG Hastaların yalnızca %50’sinde ilk EKG tanısaldır Ardışık iki derivasyonda 1mm üstünde ST segment yüksekliği
Yeni sol dal bloğu veya sol ventrikül yüklenme bulguları
Q dalgası varlığı (DIII hariç) T negatifliği (DIII ve V1 hariç) İkiden fazla derivasyonda sivri T dalgaları
Türkiye Acil Tıp Derneği
Asistan Oryantasyon Eğitimi
http://www.tatd.org.tr
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Tanı‐ Biyokimyasal belirteçler Acil Serviste kullanım amaçları;
İlk saatlerde MI şüphesi olan hastalarda belirsiz EKG
ve atipik klinik varlığında MI tanısını koymak,
Monitörize edilerek gözlenen hastalarda MI tanısını
dışlamak.Türkiye Acil Tıp
Derneği
Asistan Oryantasyon Eğitimi
http://www.tatd.org.tr
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Troponinler Tüm kaslarda bulunmakla beraber miyokardiyal Troponin I ve T doku spesifiktir
3‐6 saatte yükselir, 24 saatte pik yapar, 5‐14 gün yüksek kalır.
Troponin I ABY ve KBY’de miyokardiyal iskemiyi güvenle gösterir
Normal limitleri çalışılan kit’e göre değişir
Tanı‐ Biyokimyasal belirteçler
Türkiye Acil Tıp Derneği
Asistan Oryantasyon Eğitimi
http://www.tatd.org.tr
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Kreatin Kinaz (CK) CK, CK‐MB ve kütle CK‐MB
Kardiyak, iskelet ve kalp kasında.
4‐8 saatte artar, 12‐24 saatte pik, 4‐5 gün yüksek kalır.
Total CK sensivitesi %93‐100, spesivitesi %30‐50’dir.
Tanı‐ Biyokimyasal belirteçler
Türkiye Acil Tıp Derneği
Asistan Oryantasyon Eğitimi
http://www.tatd.org.tr
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Miyoglobin İskelet ve kalp kasında bulunur. Yeterince özgün değildir Ancak en erken yükselen belirteçtir Semptomlardan 1‐2 saat sonra yükselir, 4‐6 saatte pik yapar, 1‐2 gün içinde kaybolur.
Re‐enfarkt göstergesi olarak yararlıdır
Tanı‐ Biyokimyasal belirteçler
Türkiye Acil Tıp Derneği
Asistan Oryantasyon Eğitimi
http://www.tatd.org.tr
Nor
mal
üst
sınır
değe
rinin
kat
ları
Akut MI başlangıcından sonraki günler
Türkiye Acil Tıp Derneği
Asistan Oryantasyon Eğitimi
http://www.tatd.org.tr
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Risk Faktörleri
Erkek cinsiyet Aile öyküsü Yaş: E>30, K>40 Postmenopozal HRT almayanlar
Sigara
Periferik vasküler hast. Diyabet Hipertansiyon Hiperlipidemi Trunkal obesite Sedanter yaşam
Türkiye Acil Tıp Derneği
Asistan Oryantasyon Eğitimi
http://www.tatd.org.tr
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Yönetim Bilinç, ABC
Damaryolu
Yaşamsal bulgular, monitörizasyon
12 derivasyonlu EKG
(10 dk içinde çekilmeli ve AMI tanınmalı)
Kan örneği alınması
Fizik muayene
Türkiye Acil Tıp Derneği
Asistan Oryantasyon Eğitimi
http://www.tatd.org.tr
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Yönetim İlk değerlendirmede:
Hipoperfüzyon
Şok, yetmezlik,
Hipoksi
Ventriküler aritmi bulguları tanınmalı
Gereğinde uygun resüsitasyon algoritmaları
uygulanmalı
Türkiye Acil Tıp Derneği
Asistan Oryantasyon Eğitimi
http://www.tatd.org.tr
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Tedavi Oksijen 2 – 4 lt/dk (SPO2 <90 ise)
Nitratlar
Analjezi
Salisilat
Beta bloker
Reperfüzyon
Türkiye Acil Tıp Derneği
Asistan Oryantasyon Eğitimi
http://www.tatd.org.tr
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Tedavi
Oksijen 2 – 4 lt/dk
SPO2 < 90 olan tüm hastalara
Normoksik hastalarda hiperoksemi koroner
vazokonstriksiyona neden olabilirTürkiye Acil Tıp Derneği
Asistan Oryantasyon Eğitimi
http://www.tatd.org.tr
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Tedavi
Nitratlar 3 x 0.5 mg SL veya aerasol, ağrı geçmezse IV nitrogliserinKontrendikasyonları Hipotansiyon Son 24 saat içinde fosfodiesteraz inhibitörü kullanımında (tadalafil için 48 saat)
Sağ ventrikül MI Bradikardi (<50/dk) ya da kalp yetmezliği Yokken taşikardi (>100/dk)
Türkiye Acil Tıp Derneği
Asistan Oryantasyon Eğitimi
http://www.tatd.org.tr
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Tedavi
Analjezi
2‐4 mg Morfin Sülfat, gereğinde 5‐15 dakikada bir
2‐8 mg ek dozlar
Nonsteroidal antienflematuar ilaçların kullanımı
kontrendike
Türkiye Acil Tıp Derneği
Asistan Oryantasyon Eğitimi
http://www.tatd.org.tr
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Tedavi
Salisilat
162‐325 mg PO, çiğnetilmelidir
Tek kontrendikasyonu ASA allerjisi
Klopidogrel
75 yaş altı hastalara 300mg yükleme
Türkiye Acil Tıp Derneği
Asistan Oryantasyon Eğitimi
http://www.tatd.org.tr
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
TEDAVİBeta Bloker
Miyokardiyal O2 ihtiyacını; kalp hızını, sistemik arteriyel basıncı ve kontraktiliteyi azaltarak düşürür
5 mg metoprolol, 5 dk ara ile 3 kez uygulanır Bradikardi (<60/dk), sistolik hipotansiyon (<100 mmHg), orta‐ağır sol kalp yetmezliği, şok, AV blok, astım veya diğer reaktif havayolu hastalığı kontrendikasyonlarıdır.IV uygulama sadece kontrendikasyonu olmayan hipertansif ve taşikardik hastalara
Türkiye Acil Tıp Derneği
Asistan Oryantasyon Eğitimi
http://www.tatd.org.tr
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Tedavi
Reperfüzyon
Medikal (Fibrinolizis)
Girişimsel (Perkütanöz Koroner Girişim‐PKG)
Cerrahi (Koroner Arter By‐pass Greft ‐ KABG)
Türkiye Acil Tıp Derneği
Asistan Oryantasyon Eğitimi
http://www.tatd.org.tr
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
TedaviMedikal (fibrinolizis/trombolizis)
Amaç ilgili arterde reperfüzyon sağlamak
Türkiye Acil Tıp Derneği
Asistan Oryantasyon Eğitimi
http://www.tatd.org.tr
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Tedavi
Medikal (fibrinolizis/trombolizis)
Başlamak için kardiyoloji konsültasyonunu beklemeye gerek yok
Sadece şüpheli yada belirsiz vakalarda gerekli Konsültasyonun beklenmesi tedaviyi geciktirir ve artmış hastane içi mortalite ile beraberdir
Part 10: Acute Coronary Syndromes: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular CareCirculation. 2010;122:S787‐S817, doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.110.971028
Türkiye Acil Tıp Derneği
Asistan Oryantasyon Eğitimi
http://www.tatd.org.tr
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
TedaviStreptokinaz
1,5 milyon ünite (>60 dk i.v. infüzyon)
Alteplase (Actilyse® 50mg flakon)
15 mg IV bolus, 0.75 mg/kg (maksimum 50 mg) 30 dakikada,0.50 mg/kg (maksimum 35 mg) 60 dakikada infüzyonBeraberinde <75 yaş ise Enaxiparin 30 mg bolus hemen sonra 1mg/kg sc (12 saatte bir devam)>75 yaş ise 0.75mg/kg 12 saatte bir yada
Fondaparinux 2.5 mg IV ve 2.5mg SC günde bir kez
Türkiye Acil Tıp Derneği
Asistan Oryantasyon Eğitimi
http://www.tatd.org.tr
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
TedaviReteplase (Rapilysin ® 10 U)
30 dk. arayla iki kez 10 mg. Bolus verilir.
Beraberinde <75 yaş ise Enaxiparin 30 mg bolus
hemen sonra 1mg/kg sc (12 saatte bir devam)
>75 yaş ise 0.75mg/kg 12 saatte bir
yada
Fondaparinux 2.5 mg IV ve 2.5mg SC günde bir kez
Türkiye Acil Tıp Derneği
Asistan Oryantasyon Eğitimi
http://www.tatd.org.tr
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Tedavi
Tenekteplaz (Metalyse® 10000U,50mg flakon)
5‐10sn’de tek doz IV bolus uygulanır.
Hastanın kilosuna göre 30‐50mg
Beraberinde LMWH
Türkiye Acil Tıp Derneği
Asistan Oryantasyon Eğitimi
http://www.tatd.org.tr
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Trombolizis Endikasyon (Sınıf I)
75 yaşın altında ve şikâyetlerin başlangıcı ile tedavi
arasındaki süre 12 saatten az olan hastalarda;
EKG’de ardışık en az 2 derivasyonda en az 1
mm ST‐segment yüksekliği olan
EKG’de yeni ya da olasılıkla yeni sol dal bloğu
olan hastalar
Türkiye Acil Tıp Derneği
Asistan Oryantasyon Eğitimi
http://www.tatd.org.tr
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Endikasyon (Sınıf IIa) Sınıf I ölçütlerine uyan 75 yaş üstü hastalar
Endikasyon (Sınıf IIb) Sınıf I ölçütlerinden herhangi birine uyan ama şikayetlerinin başlangıcı ile fibrinolitik tedavi arasındaki süre 12–24 saat olan olgular
Sınıf I ölçütlerinden herhangi birine uyan ama sistolik kan basıncı >180 mmHg ya da diastolik kan basıncı >110 mmHg olan olgular
Trombolizis
Türkiye Acil Tıp Derneği
Asistan Oryantasyon Eğitimi
http://www.tatd.org.tr
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Trombolizis (kontrendikasyonlar)
Aktif kanama yada kanama diatezi (adet kanaması hariç)
Son 3 ayda önemli kapalı kafa yada fasiyal travma
Aort diseksiyonu şüphesi Malign intrakraniyal lezyon
(primer yada metastatik) Serebral vasküler lezyon (AVM vs.) Hemorajik SVO
(herhangibir zamanda) İskemik SVO (son 3 ayda)
son 3 saat hariç
Uzun sürmüş (>10 dak) veya travmatik CPR Gebelik Başvuruda ciddi kontrolsüz HT (>180/110
mmHg) Antikoagülan kullanımı (INR yüksek,
kanama riski) Son 2‐4 haftada aktif iç kanama <3 hafta major cerrahi Kronik, ciddi, kontrolsüz hipertansiyon
öyküsü Aktif peptik ülser Streptokinase/anistreplase için; >5günde
maruziyet yada allerji Kompresse edilemeyecek vasküler girişim 3 aydan eski iskemik stroke, demans yada
kontrendikasyonlar arasında olmayan serebral patoloji
MUTLAK GÖRECELİ
Türkiye Acil Tıp Derneği
Asistan Oryantasyon Eğitimi
http://www.tatd.org.tr
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Girişimsel (PKG) Beklenen kapı‐balon zamanı 90 dakikanın altında
ise: PKG tercih
Koroner anjiografi ile beraber stent ve/veya balon
uygulamaları da yapılabilir
İşlem öncesi ve sonrasında antiplatelet tedaviler
(klopidogrel veya Gp IIa/IIIa inhibitörleri) faydalıdır
Türkiye Acil Tıp Derneği
Asistan Oryantasyon Eğitimi
http://www.tatd.org.tr
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Endikasyonlar Kardiyojenik şokta olan 75 yaşın altındaki AMİ
hastaları (Sınıf I) Kardiyojenik şokta olan 75 yaşın üstündeki AMİ
hastaları (Sınıf II) Deneyimli ekip ve cerrahi destek varlığında
Kapı‐balon zamanı ile kapı iğne zamanı arasındaki fark 1 saatten daha kısa ise
Kapı‐balon zamanı 90 dakikadan kısa ise
Girişimsel (PKG)
Türkiye Acil Tıp Derneği
Asistan Oryantasyon Eğitimi
http://www.tatd.org.tr
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Endikasyonlar (Devam) Fibrinolitik tedavi kontrendike ise ST segment yüksekliği olan MI tanısında şüphe
varsa Diseksiyon şüphesi Diğer tanısal güçlükler
Durumlarında PKG tromboliz yerine tercih edilmesi gereken tedavidir.
Girişimsel (PKG)
Türkiye Acil Tıp Derneği
Asistan Oryantasyon Eğitimi
http://www.tatd.org.tr
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Yaşlı, diabetik, SSS hastalığı olanlarda atipik başvurular
sıktır
Yaşlı hastalarda ana AMI semptomu: Dispne
İlk EKG olguların önemli bir kısmında tanısal değil:
Tekrarlayan EKG çekilmeli
AMI tanısı koymak / tedavi için biyobelirteç sonuçları
beklenmemelidir
Tuzaklar
Türkiye Acil Tıp Derneği
Asistan Oryantasyon Eğitimi
http://www.tatd.org.tr
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Sonuçlar
Akut Miyokard İnfarktüsü (AMİ) en üst düzeyde triaj önceliğine sahiptir
Hasta başvurusundan itibaren ilk 10 dakikada 12 derivasyonlu EKG çekilmeli ve değerlendirilmelidir
Güvenlik çemberi oluşturulmalı: Monitörizasyon, Damar yolu, defibrilatör, İKYD hazırlıkları, Reperfüzyon hazırlıkları
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2011
Türkiye Acil Tıp Derneği
Asistan Oryantasyon Eğitimi
http://www.tatd.org.tr
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Sonuçlar
Tanı kesinleştirildiği anda tedavi başlanmalı ve uygun reperfüzyon stratejisi için kardiyoloji görüşü alınmalıdır
Medikal reperfüzyon tedavisi acil serviste başlanıp, sürdürülebilir
AMİ hastalarının TAMAMI aldıkları tedaviden bağımsız olarak hastaneye yatırılmalıdır
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2011
Türkiye Acil Tıp Derneği
Asistan Oryantasyon Eğitimi
http://www.tatd.org.tr