PATOLOGIA ANO-RECTAL

Docente : dr goodfrey

Elaborado : alexandra vargas

Fecha :04 de abril del 2013

Anatomía (4CAPAS)

Mucosa (capa de células cilíndricas, glándulas tubulares y células caliciformes)

Submucosa con vasos sanguíneos y linfáticos

Capa muscular externa fibras longitudinales Capa muscular interna fibras Circulares = estrecheces => haustras

Serosa= peritoneo visceral

Anatomía

Dimensiones

Anatomía Región ano-rectal

Músculo elevador de ano se dispone en el hueco de la pelvis (formando el piso) entre ambos iliacos y el sacro (Envolviendo al Recto en la unión recto-anal*).

Tres fasciculos :

1.- pubococcígeo

2.- ileococcígeo

3.- puborrectal*

Los cuales “abrazan “ al Recto y lo fijan

Anatomo-Fisiología de Recto

Esfínteres

* Interno :Engrosamiento local de las fibras circulares, mantiene el 85% de la presión de reposo del ano, músculo liso, involuntario

* Externo :Estriado y voluntario (Engrosamiento local de las fibras longitudinales y puborrectales)

• Piso Pélvico

PATOLOGIA ANO-RECTAL

1.- Abscesos y Fístulas

2.- Fisura Anal

3.- Hemorroides

4.- Prolapso Rectal

5.- Quiste Pilonidal

ABSCESOS Y FISTULAS

A) ABSCESOS :

1.-SUPERFICIALES

2.-ISQUIORRECTALES

3.-PELVIRRECTALES

B) FISTULAS :

1.-INTERESFINTERIANAS

2,.TRANSESFINTERIANAS

3.-SUPRAESFINTERIANAS

4.-EXTRAESFINTERIANAS

Los ABSCESOS: Supra e Infra-Elevador

Pelvirrectal

SubMucoso

Isquiorrectal

Intermuscular

Subcutáneo

AEPIDEMILOGIA

• La patología anorectal es parte de la práctica médica diaria.

• En general son pacientes que se muestran preocupados, avergonzados y con mucho dolor.

ABSCESOS Y FÍSTULAS ANORRECTALES

Son colecciones de pus localizadas en una cavidad que se ha formado por desintegración de lostejidos alrededor del ano y recto inferior.

Etiología no especifica : Infección criptoglandular (80-90%)

Especificas : Colitis crónica ulcerativa, Crohn ,actinomicosis, carcinoma,TB ….

Factores predisponentes:

Diarrea (bloqueo del conducto princ. de la Cripta obstrucción supurativa)

• Traumatismo (heces duras, cuerpos extraños)

ABSCESOS ANORRECTALESEstos abscesos tienen su origen en las criptas anorrectal bolo fecal tiene una altaconcentración de gérmenes y el 60% de su peso corresponde a gérmenes.

Estos microorganismos, agentes normales o anormales del colon, se introducen a las criptas anales y las infectan provocando una CRIPTITIS (infección anorrectal local). La infección pasa a losconductos anales, los infecta, llega a las glándulas anales donde se inicia un microabsceso elcual crece y la infección y la formación de pus aumentan incrementándose la destrucción de lostejidos alrededor de la glándula anal localizándose el absceso anorrecta

Absceso Superficial (Isquio-rectal) y Fístula consecutiva

ABSCESOS ANORRECTALES (Manejo)

* Absceso Perianal: Drenaje con anestesia local, incisión en cruz, regularizar bordes, sangrado mínimo, lavar cavidad y colocar gasa húmeda (se cambia en 24 hrs).

* Absceso Interesfinteriano:Drenaje + división de fibras distales del esfínter interno

DEBRIDACÓN DE ABSCESO

Debridación de un Absceso Pelvi-rectal

ABSCESOS ANORRECTALES (Continúa Manejo)

* Absceso Pelvirrectal = Se drena a Recto.

CUIDADOS POST Q x:

*Dieta normal*Laxante de volumen (fibra)*Cuidados locales + Baños de asiento (2-3

al día-agua tibia) y después de evacuar *Antibacterianos

FISTULAS ANORRECTALES

Es una conexión anormal entre la superficie interna del canal anal Y la parte que rodea la piel region

perianalFactores de riesgo: Edad EstreñimientoConstipacionEscasa ingesta de agua y fibraDemasiada tension en los musculos del esfinter que

controlan el ano.Causa infecciosas: sifilis y causas inflamatorias :

Enfermedad de crohn

r

La mayoría de las fisuras anales ocurren en la línea media posterior del ano, mientras que entre 10% y 15% de los casos ocurren en la línea media anterior. Muy rara vez ocurre una fisura anal fuera de la línea media

DIAGNOSTICO

Historia clinica detalladaAnamnesis

Exploración :*Inspección cuidadosa* Tacto rectal .* Anoscopía y* Rectosigmoidoscopia*Palpación del trayecto fistuloso :

4 aspectos : orificio primario, orificio secundario, relación entre el trayecto y musculatura del mecanismo esfinteriano

FISTULAS ANORRECTALES

Inespecíficas : criptoglandulares

Especificas : secundarias (TB,Colitis Ulcerativa .Enf. Crohn, Actinomicosis)

FISTULAS RECTOPERINEALES

Supraesfinteriana

Transesfinteriana

Interesfiteria

na

Compleja

En Herraudra

Extra

esfin

téric

a

Clasificación: 4 grupos

Interesfintéricas

Transesfintéricas

Supraesfintéricas

Extraesfintéricas

FISTULAS ANORRECTALES

1.- Interesfinterianas:

Trayecto fistuloso por el espacio interesfintérico, la más común

2.- Transesfinteriana:

Atraviesa ambos esfínteres, hacia fosa isquiorrectal y a la piel. (Después de un Absceso isquiorrectal)

FISTULAS ANORRECTALES

3.- Supraesfinteriana:Inicia Interesfinteriana hacia arriba, después hacia abajo ,alcanza a músculo puborrectal y el orificio secundario en piel perianal.

4.- Extraesfinteriana:Más rara, desde piel perianal fosa isquiorrectal (elevador de ano) finalmente recto, origen criptoglandular.

FISTULAS ANORRECTALES Exploración

= Regla de Goodsall Salmon:

Orficios anteriores :trayecto recto

Orificios posteriores :Trayecto curvo

Fístulas Anteriores = rectas--.Posteriores= curvasFístulas Anteriores = rectas--.Posteriores= curvasLey de GOODSALL :Ley de GOODSALL :Ley de GOODSALL :

FISTULAS ANORRECTALES

Auxiliares :*Ultrasonido Endoanal y

*RMI := Colecciones insospechadas. Trayecto fistuloso ya tratado o traumatismo obstétrico

*Manometría anal

FISTULAS ANORRECTALES Manejo

Fistulotomía + marsupialización : interesfinterianas y transesfinterianas (RETO incontinencia)

Técnica del SETON : Induce una respuesta

inflamatoria (tejido fibroso), que fija el esfínter y previene retracción una vez que se divide la porción del músculo .

FISTULAS ANORRECTALES

=Banda elástica (Setón flojo) .El anillo (de caucho o Seda) pasado por la fístula ,no debe ser apretado hasta que el proceso supurativo esté resuelto

Se va apretando cada 2 semanas, hasta la sección total de la pared anal de trayecto.

Clasificación de Parks

Dos Fístulas

Colocación de un Seton en la Fístula

.........(El “Hilo”)

El Setón

Fístulas Supra-esfinterianas complejas en proceso de cicatrización - La inferior “en Herradura

Fístula Supra-esfinteriana Compleja o de terminación doble

Fístula Supra-esfinteriana Compleja o de terminación doble

Supra-esfinterianas complejas en proceso de cicatrización - La inferior “en Herradura

Fístula

FISURA ANAL

Una fisura anal es un desgarro en la mucosa del ano, por debajo de la línea dentada, la cual generalmente causa dolor intenso al defecar, sangrado y ardor

Lesión ulcerosa benigna

En la Comisura posterior del ano (también anterior).

30 – 50 años

Lesiones lineales (epitelio escamoso) en la mitad distal del conducto anal

Idiopáticas o inespecíficas

FISURA ANALTríada de Brodie : colgajo cutáneo inflamado por

arriba de úlcera, úlcera anal y papila anal hiipertrófica.

Cronicidad cambios morfológicos (3-5 sem)

Dolor : desencadena por la defecación, punzante,intenso progresivo hasta ser intolerable. (8-10hrs).Reaparece a la siguiente defecación.

Intenso espasmo esfinteriano.

FISURA ANAL

Cuadro Clínico :

*Dolor local muy intenso : Se desencadena por la defecación, punzante, progresivo hasta ser intolerable. (8-10hrs).Reaparece a la siguiente defecación.

*Intenso espasmo esfinteriano.

FISURA ANAL - Clínica

Cambio del hábito intestinal: empleo de laxantes, dieta o supresión voluntaria de evacuaciones.

Hemorragia escasa

Deformación del bolo fecal: reducción del diámetro o aplastamiento

Cursa con alteraciones emocionales :irritabilidad, mal humor, ira, depresión.

FISURA ANAL

diagnóstico

Inspección anal: fisura anal y hemorroide centinela

A menudo tacto imposible

Si proctalgia intensa: exploración bajo anestesia loco-regional aunque no se objetive fisura previamente

Localización media post. (más frecuente), menos la media ant.

Si localización lateral o recurrencia sospechar Crohn

A veces son múltiples

FISURA ANAL

Separando las paredes glúteas, al pedir que puje, se descubre el extremo distal o externo de la úlcera, con bordes netos e irregulares, poco elevados y fondo rojizo o rosado, liso, a veces sangrante.

En las crónicas Tríada de Brodie : colgajo cutáneo inflamado por arriba de úlcera, úlcera anal y por abajo , papila anal hipertrófica.

=Tacto rectal y Anoscopía sumamente dolorosos

Fisuras Anales

FISURA ANAL

• Tx CONSERVADOR (agudas o crónicas):Dieta con alto contenido en fibrabaños de asiento (agua caliente) para relejar el esfínter después de c/evacuación .Medicamentos tópicos (hidrocortisona o anestésico) 87 – 90% en 2 o 3 semanas.

Pomadas epitelizantes : (Sufrexal-Fitoestimulina)

TERAPIA MEDICA• Silver nitrate (10%) cauterizacion,. *Baños de asiento Calientes

*Laxantes de Fibra

• Nitroglycerin pomada (0.2%) (NTG)

• Nifedipine pomada (0.2%) (NIF)

• Botulinum toxin (30 u) (Botox)

FISURA ANAL

• Tx Quirúrgico:

Esfinterotomía lateral del esfínter interno abierta o submucosa.

La sección del esfínter, quita el espasmo ,el dolor y permite la cicatrización de la Fisura

La Fisura Anal .Esfinteroto -mía del Esfinter Interno

Sección lateral de las fibras del Esfinter Interno

LAS HEMORROIDES

HEMORROIDES

Engrosamiento o debilitamiento y distensión de los cojinetes fibrovasculares venosos del canal anal.

Etiología :Presión constante secundaria a constipación o post parto , Hipertrofia prostática (esfuerzos).Vinos

LAS HEMORROIDES ( Dos Tipos )

Arriba de línea dentada : InternasDistalmente a la línea dentada : Externas

Factores predisponentes :- Sentado por periodos prolongados- Sentarse en lugar fríos o calientes- Comidas irritantes- Actividades físicas

Canal Anal

Hemorroides Internas

Las HemorroidesLas Hemorroides

H.Externa

CLASIFICACION (Hemorroides Internas)

Grado I : sangrado sin prolapso

Grado II : prolapso con reducción espontánea

Grado III : prolapso con reducción manual

Grado IV : permanecen prolapsadas e irreductibles

SINTOMATOLOGÍA

Hemorragia rojo brillante (con o sin prolapso)

Se asocia a defecación, al caminar o a esfuerzo

Periodos de exacerbación y remisión (al inicio)

Sensación de ano húmedo, prurito, sensación de ano ocupado, así como de evacuaciones incompletas poco satisfactorias

SINTOMATOLOGÍA

Los Colgajos ocasionan prurito, sobre todo entumecimiento , y dolor, cuando se trombosan (externas)

Exploración Rectal: (Posición de Sims o Genupectoral )Tacto

rectal (“puje” grado de prolapso) Anoscopia Rectosigmoidoscopia

Hemorroides Gdo. IV

Hemorroides Internas

Ca de RectoHemorroide Externa

Hemorroides Externas Trombosadas

TRATAMIENTO

Hemorroides Internas Sintomáticas :

1.- Modificaciones de la dieta y estilo de vida

2.- No quirúrgicos (consultorio)

3.- Quirúrgicos

TRATAMIENTO NO QUIRÚRGICO

• Coagulación infrarroja:grado I (algunas II)

coagula tejido proteico y evapora sangre de célulasaplica durante 1.5 segundos (repitiendo 3 ocasiones)

• Escleroterapia :(Europa)

Se Inyecta sustancia esclerosante en submucosa = fibrosisAgentes:aceite de fenol, morrhuato de sodio o quinina-urea, polidodecanol

TRATAMIENTO NO QUIRÚRGICO

• Ligadura con banda elástica : (Barron)

grados I, II (ocasiones III)

1ero la de mayor tamaño

3 o 4 sesiones

Éxito terapéutico de 97%

-complicaciones: sangrado importante, dolor, trombosis , infección perianal o pélvica

Ligadura de las Hemorroides Internas

Hemorroidectomía Abierta

Hemorroide Externa Trombosada

Hemorroidectomia“ stappled “

El Principio

El Final

PROLAPSO RECTAL

Protrusión del recto a través del orificio anal (una verdadera Invaginación del rectosigmoide a través del propio Recto)

Incompleto : no hay protrusión de todas las capas por canal anal

(solo mucosa) Completo : involucra a todas las capas (incluyendo peritoneo de la cavidad pélvica)

1er Grado :Consiste en una eversión muco-cutanea del canal anal

2o Grado :Las estructuras anales permanecen en su lugar, solo el recto protruye 3er grado : Prolapso oculto.Es una verdadera

Intususcepción del Rectosgmoide en el “tubo”rectal

PROLAPSO RECTAL

1.- intususcepción en sí mismo 2.- fondo de saco profundo

3.- falta de fijación del recto al sacro

4.- recto y sigmoides redundantes

5.- debilidad de piso pélvico y/o músculos del esfínter anal

6.- presencia de rectocele

PROLAPSO RECTAL ( Clínica)

Completo:“mis hemorroides salen”, “mi intestino cuelga de fuera”tenesmo rectal, sensación de evacuación incompleta, secreción importante de moco “ano húmedo”, malestar o dolor al evacuarconstipaciòn o incontinencia.Cuerpo extraño

Incompleto:Constipaciòn crònica, incontinencia fecal, secreción anal y rectorragia, sensación de evacuación incompleta.

PROLAPSO RECTAL

PROLAPSO RECTAL

QUISTE Y FISTULA - PILONIDAL

Quiste Pilonidal y Fístula Pilonidal

Son restos congénitos de tejido ectodérmico, qué se enquistan a nivel del sacro y que tienen trayectos fistulosos o sinus de dirección variable y que en ocasiones llegan a una cripta anal.

Frecuentemente contienen” nidos “ de cabello ,de allí su nombre de “Pilonidal”.

Resultado final

Extirpación en Bloque y deslizamiento de Colgajos

GRACIAS POR SU ATENCIÓN

La fe ve lo invisible, nada es imposible para alguien q piensa con sabiduría.

Bienaventurado el hombre q haya sabiduría y adquiera inteligencia : prov 3; 6