Juan Miguel Arias J.Residente Anestesiología

Universidad CES

INTRODUCCIÓN

Incursión procedimientos ambulatorios Optimización de Recursos Disminuir estancia hospitalaria postoperatoria Crecimiento continuo de pacientes longevos con múltiples comorbilidades Mejoría a través del tiempo en optimización preanestésica

CIRUGÍA AMBULATORIA

1960 – 1970 Inicialmente pacientes sanos Procedimientos mínimamente invasivos Control adecuado del Dolor Solución de complicaciones en intraoperatorio Más de 1.8 millones de procedimientos ambulatorios anuales en Canadá

DESENLACES

MUERTE Y COMPLICACIONES Cancelaciones o Retrasos Eventos adversos- Cardiovasculares- Respiratorios- Sistema nervioso central- Anafilaxia- Infección

DESENLACES

Estancia prolongada Re-ingreso no planeado Re-intervención- Relacionada a procedimiento- Paro cardiorespiratorio- Muerte Funcionalidad post-operatoria Satisfacción del paciente

RIESGO ANESTESIA AMBULATORIA

Incidencia de Mortalidad perioperatoria a las 24 horas: - 8,8 por cada 10000 actos anestésicos- 1,4 por cada 10000 relación directa con Anestesia

Clínica Mayo- Mortalidad a 30 días cirugía ambulatoria- 38598 pacientes seguidos durante 2 años- Mortalidad 1:22545- Morbilidad 1:1455

QUÉ PACIENTES NO SON APTOS

Clasificación ASA 3 o 4 (INESTABLES) Historia de Hipertermia Maligna Obesidad mórbida compleja Apnea Obstructiva del Sueño severa Abuso reciente de sustancias nocivas

Current Controversies in Adult Outpatient Anesthesia. Jeffrey L. Apfelbaum, M.D. Chicago, Illinois. 2006

QUÉ TAN LEJOS PODEMOS IR?

1. Nueva Tecnología quirúrgica2. Mejor entendimiento de la naturaleza de las

complicaciones3. Mejor cuidado perioperatorio

Royal College of Surgeons British Association of Day Surgery ASA RVG (Relative Value Guide) CAARE Group

Estudio Retrospectivo de casos y controles Período 1998- 2002 28921 pacientes: 896 ASA III Controles ASA I-II Procedimientos realizados por personal experimentado Cirugías Oftalmología - Urología

RESULTADOS

Estudio prospectivo, Observacional durante 3 años 17877 pacientes de cirugía ambulatoria Características demográficas Complicaciones intraoperatorias Eventos adversos postoperatorios PACU – ASU Conducta tomada por Anestesiólogo

RESULTADOS

ASA III más eventos intraoperatorios ASA I-II más eventos en PACU – ASU Evento IOP : Cardiovascular Evento POP: Dolor excesivo – PONV Procedimientos de riesgo- Urología- Oftalmología- OTRL

RESULTADOS

Falla cardiaca congestiva Pacientes con HTA mayor incidencia de eventos cardiovasculares IOP Epilepsia: Mayor incidencia de dolor POP Obesidad: eventos respiratorios IOP – POP Asma – Tabaquismo: eventos respiratorios POP Reflujo Gastroesofágico: Intubación difícil

Cirugía ambulatoria en Nueva York, 1997 738558 pacientes: 4351 hospitalizados, 19 muertos Consideraron:- Edad mayor 65 años- Cirugías de mas de 3 horas- Patologías CVC- Enfermedad Cerebrovascular- Neoplasia- VIH- Anestesia General- Anestesia Regional

RESULTADOS

GRUPOS DE PACIENTES

Adulto mayor Patología cardiovascular Vía aérea Hiperreactiva Insuficiencia renal Diabetes Mellitus Hipertermia Maligna Uso de IMAO´s

ADULTO MAYOR

Relación directa con mortalidad en cirugías mayores o emergentes Mortalidad a los 7 días- 35:100000 en procedimientos en physician´s office- 25:100000 en Centros Ambulatorios- 50:10000 en Hospitales “outpatient”

Mayor riesgo de problemas intraoperatorios mas NO en la recuperación

ADULTO MAYOR

Factores de riesgo re-ingreso- Mayores de 85 años- Hospitalización por cualquier causa en los 6 meses previos- Presencia de comorbilidades Hipertensión arterial: complicaciones Cardiovasculares Procedimientos Urológicos: RTU Exámenes de Laboratorio preoperatorios

ADULTO MAYOR

Factores de riesgo Hospitalización y muerte POP- Edad mayor de 85 años- Estancia prologada en Cirugía- Enfermedad cardiovascular- Enfermedad Cerebrovascular- Neoplasias- HIV positivos- Anestesia General

ENFERMEDAD CORONARIA

Contemporización del Procedimiento Tipo de Cirugía a realizar Estado físico del Paciente Factores de riesgo intermedios:- Enfermedad coronaria leve- IAM hace mas de un mes- Insuficiencia cardíaca compensada- Diabetes Mellitus- Falla Renal

CONDICIONES CARDIACAS ACTIVAS

ENFERMEDAD CORONARIA

Factores de riesgo complicaciones soportados por MBE1. Hipertensión Arterial Mayor riesgo de isquemia perioperatoria NO existe evidencia que se reduzca el riesgo al diferir el procedimiento

2. Insuficiencia cardíaca

ENFERMEDAD CORONARIA

Tests no invasivos preoperatorios- Isquemia inducida por el ejercicio- Disfunción Valvular o Ventricular significativa- Cambio en manejo médico según resultados

Monitoria prolongada- Considerar efectos hemodinámicos cirugía- No existe soporte bibliográfico en cirugías de riesgo intermedio o bajo

ENFERMEDAD CORONARIA Paciente con terapia de Revascularización previa Uso de Beta-bloqueadores

TRASPLANTE DE CORAZÓN

Alrededor de 2000 trasplantes cardiacos anuales en Norteamérica Supervivencia de 84% y 77% a uno y tres años, respectivamente Riesgo relativo de 17,4 de padecer patología pancreático-biliar Vs. Población general Determinar complicaciones específicas- Rechazo de Trasplante- Vasculopatía por trasplante- Disfunción ventricular diastólica

Medición de Troponinas Corazón denervado: Clínica de Angina NO es confiable en estos pacientes- Ecocardiografía de estrés con Dobutamina

Determinación de función renal- Inhibidores de Calcineurina (Ciclosporina–Tacrolimus)- 38% pacientes: Disminución GFR- 3% pacientes: Falla Renal Terminal

TRASPLANTE DE CORAZÓN

Respuesta aberrante a fármacos cardioactivos Cambios fisiológicos por Neumoperitoneo diferentes a población general NO evidencia clara es este grupo de pacientes

TRASPLANTE DE CORAZÓN

ESTENOSIS AÓRTICA

Valvulopatía con mayor poder predictivo de desenlace adverso en cirugía no cardiaca Hipertrofia de paredes ventriculares Falla de predominio diastólico Curso inicial asintomático Presencia de Síntomas: relación con mortalidad

ESTENOSIS AÓRTICA

Cirugía Ambulatoria Alto índice de sospecha en población anciana NO siempre buenos candidatos - Gran mortalidad- Requerimientos de monitoria invasiva- Compromiso hemodinámico previo

USO DE ANTIPLAQUETARIOS

1. Ausencia de Riesgo - No suspender o cambiar por AINE de vida media

corta2. Paciente de Riesgo bajo, Cirugía de Riesgo- Suspender 10 días antes

USO DE ANTIPLAQUETARIOS

3. Paciente de Riesgo Alto, Cirugía de Riesgo- Suspender ASA 3 a 5 días antes- Cambiar Clopidogrel por ASA 10 días antes y

suspender esta 3 a 5 días pre-cirugía- Terapia dual: suspender 10 días antes y mantener

ASA hasta 3 a 5 días antes

USO DE ANTIPLAQUETARIOS

VIA AÉREA HIPERREACTIVA

EPOC – Asma Broncoespasmo en 2 a 20% de pacientes Dos veces riesgo de neumonía FEV 1 menor 50% + cirugía mayor: mayor incidencia de complicaciones post-quirúrgicas Sintomatología previa Pruebas de Función Pulmonar Tabaquismo

VIA AÉREA HIPERREACTIVA

SÍNTOMAS Pacientes sintomáticos 50% riesgo de presentar complicaciones pulmonares (por lo general menores) Dar latencia de por lo menos 30 días una vez asintomático

PRUEBAS DE FUNCION PULMONAR Sólo en procedimientos mayores

TABAQUISMO Consecuencias Suspender idealmente 8 semanas previas

INSUFICIENCIA RENAL

Accesos vasculares para hemodiálisis Determinar estado actual de causa de falla renal Establecer presencia de otras comorbilidades y/o complicaciones propias de IRC- Anemia- Desarreglos hidroelectrolíticos- Alteraciones volumen plasmático- Coagulación- Problemas cardiovasculares

INSUFICIENCIA RENAL

Llevar a diálisis 24 horas previas a procedimiento Control exámenes paraclínicos- Productos nitrogenados- Hipercalemia- Coagulación- Anemia

Medición peso preoperatorio Uso de técnicas regionales Considerar inmunosupresión

DIABETES MELLITUS

Más complicaciones Cardiovasculares (OR 3) Mayor riesgo de complicaciones respiratorias graves (RR 2,08) Vía aérea difícil? Alteraciones en cicatrización NO evidencia de mayor morbi-mortalidad en procedimientos ambulatorios Metformina Insulina: Venosa Vs. Subcutánea Euglicemia: Técnicas regionales

HIPERTERMIA MALIGNA

Determinar susceptibilidad de paciente Yentis et al: 303 pacientes; 3,5 Pirexia POP sin Hipertermia maligna Susceptibles: NO indicación de hospitalización MHAUS: Alta de 3 a 5 horas después de acto anestésico sin complicaciones Niños al parecer en mayor riesgo No relación con duración ni tipo de procedimiento quirúrgico

USO DE IMAO´S

Incremento de Monoaminas cerebrales y citoplasmáticas Meperidina: crisis Serotoninérgicas Respuesta exagerada a simpaticomiméticos Efectos acentuados de Barbitúricos y Opioides Suspensión 2 a 3 semanas antes de Cirugía si condición de paciente lo permite