Post on 06-Jul-2015
INTRODUCCION
El nacimiento pretérmino representa al
10-15% de todos los nacimientos.
La prematurez es la responsable del 70%
de las muertes neonatales y del 50% de
las secuelas neurológicas de RN.
El parto prematuro espontáneo y la RPM
son los responsables del 80% de los
nacimientos pretérmino.
DEFINICIONES
Trabajo de Parto Prematuro
• Borramiento del cervix > 50%
• Dilatacion > 4cm.
• Contracciones uterinas 1/10 min, de 30 seg
de duración palpatoria, que se mantienen
durante un lapso de 60 min.
• Con borramiento del cérvix del 50% o
menos
• Con una dilatación < 3cm.
• Entre las 22 y 36,6 semanas
FACTORES DE RIESGO
PARA PARTO PREMATURO• Bajo nivel socioeconómico
• Madre < 18 ó > 40 años
• Violencia familiar-Abuso doméstico
• Abuso de sustancias-Adicciones
• Bajo BMI pregestacional-Baja ganancia
• Antecedentes feto muerto
Aborto tardío
Partos pretérmino
• Embarazo múltiple
• Anomalías uterinas
• Traumatismos-Cx abdominal en el emb.
• Infecciones ETS, ITU, Vaginosis, Cervicitis
• Las mujeres con un parto pretérmino anterior tienen
una posibilidad de rrecurrencia entre 17 y 37%-
American College of Obstetricians and Gynecologists.
FACTORES PREDICTORES
El > obstáculo para mejorar el tto de la APP
es la inexactitud del diagnóstico.
Existen scores de riesgo poblacional y
programas de educación para prevenir el
parto pretérmino pero no demostraron ser
muy efectivos (baja Sens. y bajo VPP).
•Detectar factores individuales de riesgo
•Identificar factores modificables e intervenir
•Considerar métodos de educación
•Enseñar a reconocer signos de alarma
TACTO VAGINAL
No es efectivo como predictor de PP en
mujeres sin FR, por lo tanto no se
utiliza rutinariamente.
El uso en pacientes con alto riesgo es
controvertido. Hay suficiente evidencia
que demuestra que no aumenta el riesgo
de ruptura de membranas o ascenso de
gérmenes
ECO TV
•Acortamiento cervical
•Signo del embudo
A medida que disminuye la longitud del
cervix > es el riesgo de PP.
La evaluación de la longitud cervical entre
las 16 y 18,6 semanas de gestación, que
aumenta en evaluaciones seriadas, predice
el PP antes de las 35 semanas en mujeres
de alto riesgo (B).
Se considera una long. sin modificaciones
en el 3° trimestre entre 3,5 a 4,8mm
Un estudio de cohorte de 469 gestaciones
de alto riesgo mostró que una long. cervical
< 25mm entre 15-24 semanas de gestación
predecía el PP con una Sens. del 94%, 91%,
83%, 76% para <28, <30, 32, <34 semanas de
gest. respectivamente. Cuando el pto de
corte se fijó en 15mm la sens fue del 100%,
81%. Ultrasound Obstet Gynecol 2001 Sep; 18(3):195-199.
En un trabajo retrospectivo con mujeres
con APP bajo tto con tocolíticos se vió que
todas las que presentaron PP tenían una
longitud cervical < 30mm (S 100%)N Engl J Med 2001; 346:250-5.
FIBRONECTINA FETAL
La fibronectina fetal es una glucoproteína presente
en el líquido amniótico, la placenta y la membrana
decidua, que normalmente aparece en las
secreciones cérvicovaginales hasta la semana 20 y
hasta el 10% en la semana 24. Luego puede indicar
despegamiento de las membranas fetales desde la
decidua.
En un Metaanálisis con 27 estudios prospectivos
donde se dosó fibronectina en las 24/26/28/30
semanas de gestación en pac sintomáticas se
obtuvo una alta especificidad (84%) y baja
sensibilidad (61%) para un punto de corte de
50 ng/ml
British Journal of Obstetrics & Gynecology 104(4):436-444.
The CochraneLibrary (4):1.
La presencia de fibronectina (>50 ng/ml) en la secreción
cérvicovaginal representa un riesgo incrementado para
nacimiento pretérmino, mientras que su excelente
valor predictivo negativo es tranquilizador,especialmente
dentro de un período de 15 días por lo que es
clínicamente útil para descartar nacimiento pretérmino en
pacientes sintomáticas.
La fibronectina fetal y la Eco TV fueron moderamente
exitosas para predecir parto pretérmino pero resultaron
sumamente útiles para identificar a aquellas pacientes
que no presentaron riesgo inmediato de parto pretérmino
evitando así intervenciones innecesarias
ESTRIOL EN SALIVA
El nivel de estriol en suero materno es un marcador
de la actividad adrenal fetal. Tiene un aumento
importante 3 o 4 semanas antes del nacimiento
tanto en partos de término como en pretérminos.
Los niveles de estriol en saliva se correlacionan
con los niveles de estriol séricos .
McGregor JA y col. encontraron que valores de
E3 >2.1 ng/mL predijeron nacimientos antes de las
37 semanas de gestación (p <0.0003; OR 3,4; IC 95%
1,7-6,8). Si la repetición del test a la semana era
también >2,1 ng/mL, el RR de nacimiento pretérmino
se incrementa a 6,86 (3,2-14,5; p <0,0001).
Prim Care Update Ob Gyns; 5(4):179.
CITOQUINAS CERVICOVAGINALES
El trabajo de parto pretérmino ha sido
Asociado con concentraciones elevadas en
líquido amniótico de interleukina-1(beta),
interleukina-6, interleukina-8 , interleukina
10 y FNT.
Los niveles de interleukina-6 cervical son
más altos en las mujeres que tienen su
parto dentro de las 4 semanas siguientes
de efectuado el test, con valores que
disminuyen a medida que aumenta el
intervalo al nacimiento.
TEST RAPIDO (phIGFBP)
Se basa en la detección de factor de
crecimiento tipo insulina fosforilada unida a
proteína 1 (phIGFBP), por inmunocromato-
grafía en secrec. cervicales. PhIGFBP-1
es segregada por las células deciduales y
se filtra en la secreción cervical cuando las
membranas fetales se despegan de la
decidua.
En un estudio prospectivo de 36 pacientes con
contracciones regulares, 18 tuvieron un test (+)
y 18 (-). De las 18 mujeres con test (-) solo 2
tuvieron nacimiento pretérmino y 17/18 con test (+)
finalizaron en parto pretérmino (p <0,05). La
sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y
valor predictivo negativo del test fue de 89,5%, 94,1%,
94,4% y 88,9% respectivamente. La presencia de
phIGFBP-1 es predictiva de parto pretérmino (<37 sem de
gestación). Los resultados son prometedores, dado
que es un test rápido y de fácil aplicación.Acta Obstet Gynecol Scand 2002; 81:706-712.
MONITOREO DE LAS
CONTRACCIONES EN EL HOGAR
No se ha encontrado evidencia de que el
uso de este método pueda afectar la
incidencia de parto pretérmino y el
American College of Obstetrician and
Gynecologist ha concluido que no debe
ser recomendado en forma rutinaria.
DIAGNOSTICO
SIGNOS Y SINTOMAS (suelen ser inespecíficos)
contracciones frecuentes (más de 4 por hora),
calambres, presión pelviana, dolor lumbar,
molestias en hipogastrio (dolor menstrual),
excesivo flujo vaginal, hemorragia vaginal discreta,
El diagnóstico deberá realizarse en pacientes
entre 20 y 36,6 semanas de gestación si las cc
uterinas ocurren con una fr de 4 en 20 minutos u 8
en 60 minutos, y están acompañadas de:
RPM, dilatación cervical >2 cm, borramiento
cervical del 50%, o cambios cervicales detectados
en exámenes seriados.
Se reevalúa en 120 min
Dudosa
Internación
APP
Signos de APP
Evaluación clínica
Pac. Ambulatoria en riesgo para APP
MANEJO INICIAL DE LA AAP
•Signos vitales
•Historia clínica y evolución del embarazo.
•Estimar la edad gestacional.
•Exploración genital completa
Estado del cérvix.
Presencia, o no, de sangre en vagina.
Presencia, o no, de líquido amniótico.
Presentación fetal.
•Exploración de la dinámica uterina y FCF.
•Reposo en decúbito lat. en amb. adecuado
•Vía con Sc. Salina 100ml/h
•Control cardiológico (tocolisis)
TTO TOCOLITICO
Los principales obj. de la inhibición del
trabajo de parto pretérmino son:
• Retrasar el nacimiento 24-48 hs para
administrar glucocorticoides (“maduración
pulmonar”).
• Transferir a la embarazada a un centro
de atención terciaria neonatológica
de alta complejidad.
CONTRAINDICACIONES
Las principales CI Médicas son
DBT
Hipertiroidismo
Taquiarritmias
EFECTOS COLATERALES
DE LOS TOCOLITICOS
La terapia tocolítica de mantenimiento después
de un TTO exitoso del episodio agudo de APP no
reduce la incidencia de recurrencia del cuadro o
del parto prematuro y no mejora el resultado
perinatal.
Journal of Maternal Fetal Medicine; 8(4):177-183. The Cochrane Library.
Am J Obstet Gynecol 1999; 181(2):484-90.
INDUCCION DE LA MADURACION
PULMONAR
La droga de elección es la Betametasona 12mg IM 2 dosis
c/24hs
Las contrindicaciones absolutas son las infecciones
(corioamnioítis, TBC, etc)
Las CI relativas son la HTA severa y DBT severa.
Si se prolongara el embarazo >una semana desde la
aplicación de la primera dosis, se evaluará la repetición
del corticoide si la paciente presenta nuevamente riesgo
de nacimiento pretérmino (B)
Disminuye la mortalidad, el síndrome de distress
respiratorio y la hemorragia intraventicular en niños
prematuros.
Estos beneficios se extienden a edades gestacionales
comprendidas entre las 24 y 34 semanas. (A)
MANEJO EN LA INTERNACION
•T.A. cada hora.
•Frecuencia cardíaca materna cada 20 minutos.
•Valoración cardiología. Electrocardiograma.
•Frecuencia cardíaca fetal cada 20 minutos.
• Laboratorio de rutina: hemograma, sedimento
urinario, urocultivo.
•En pac con glucemia normal, reiterar el dosaje en
12 hs. en pacientes diabéticas, cada 2 hs.
•Ecografía obstétrica .
•Monitoreo fetal con amenorreas mayor o igual a 32
semanas.
•Control estricto del ingreso hídrico y fluidos
endovenosos administrados. Prevenir sobrecargas.
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
Rutina, cultivo de orina y cérvicovaginales para la
detección de Mycoplasma, Ureaplasma, Chlamydia,
Streptococo beta hemolítico y gérmenes comunes.
Las bacteriurias sintomáticas, las cervicitis
gonocócicas y vaginosis bacterianas están asoc
con amenaza de parto pretérmino.
Ecografía obstétrica y transvaginal
para la medición de la longitud cervical, dilatación
del orificio interno y presencia del signo del
embudo en gestaciones menores de 28 sem. (A).
Monitoreo fetal semanal en gestaciones mayores
o iguales a 32 semanas sin otra patología que
indique aumentar su frecuencia.
ANTIBIOTICOTERAPIA
Las evidencias encontradas hasta el momento no
mostraron beneficios con el uso de antibiótico-
terapia para prevenir el parto pretérmino, ni la
reducción de la mortalidad o la morbilidad en pacientes.
con membranas intactas.
ORACLE Collaborative Group. Lancet 2001; 6:358 (9288):1184-5.
Se recomienda su administración en la px para Streptococo ß hemolítico en aquellas
pacientes cuyo resultado de cultivo es desconocido y presenta los siguientes
factores de riesgo:
1 . Trabajo de parto pretérmino.
2 . Fiebre intraparto.
3 . Rotura prematura de membranas >18 hs.
4 . Bacteriuria (+) para streptococo
5 . Pacientes que ha dado a luz un RN con enfermedad
invasiva para GBS.
Las pacientes tratadas por AAP deben ser evaluadas
durante su internación (cultivo parianal y de introito) y si resultan portadoras
deberán recibir tratamiento.
ESQUEMA DE TTO
Se recomienda: penicilina G 5.000.000 (IV) como
dosis inicial y luego 2.500.000 (IV) cada 4 hs.
Régimen alternativo: ampicilina 2g IV como dosis
inicial y luego 1 g cada 4 hs hasta el nacimiento.
Las mujeres con alto riesgo de anafilaxia, deben
tratarse con clindamicina 900 mg IV cada 8 hs hasta
el nacimiento o eritromicina 500 mg IV cada 6 hs
hasta el nacimiento.
Si la susceptibilidad al germen no es conocida o
es resistente a eritromicina o clindamicina, debe
utilizarse vancomicina 1 g IV cada 12 horas hasta el
nacimiento.
CERCLAJE CERVICAL
El cerclaje cervical ha mostrado sólo beneficios
en aquellas mujeres con diagnóstico de
incompetencia que presentaron antecedentes de
tres o más partos pretérmino, pero se encontraron
complicaciones asociadas con la cirugía y con el
riesgo de estimulación de las contracciones
uterinas.
ALTA HOSPITALARIA
Al cabo de una semana a partir de la internación
(previa deambulación en sala durante 24-48 hs)
la paciente: no reinicia contractilidad uterina,
no se constatan modificaciones
cervicales respecto de evaluaciones anteriores
y presenta una dilatación < 3 cm.
Control prenatal semanal durante los 15 días
post. al alta y luego cada 2 sem. hasta las 36
sem., luego, igual a población general.
GRACIAS