Post on 09-Dec-2015
description
ANALISIS INTEGRAL DE UN CASO DE LEUCEMIA LINFOIDE AGUDA EN PEDIATRIA.
PRESENTADO POR:
Lizette Benavides Villamizar
Silvia Juliana Granados Suarez
Cindy Carolina Montañez Velasco
Helbert Leonel Núñez Pérez
DR. MIGUEL ENRIQUE OCHOA
UNIVERSIDAD INDUSTRIAL DE SANTANDER
MEDICINA – INTERNADO
SALUD PÚBLICA
2013
INDICE
1. Introducción2. Objetivos3. Justificación4. Marco teórico
4.1. Historia natural de la enfermedad4.2. Epidemiologia
5. Módulos5.1. Módulo de historia clínica5.2. Módulo de atención primaria5.3. Módulo de vigilancia epidemiológica5.4. Módulo de administración
6. Análisis por módulos6.1. Análisis de historia clínica6.2. Análisis de atención primaria6.3. Análisis de vigilancia epidemiológica6.4. Análisis de administración
7. Priorización del problema7.1. Análisis atención primaria7.2. Plan de mejoramiento atención primaria
8. Costos9. Conclusiones10. Anexos 10.1. Anexo 1: Tabla: Plan de mejoramiento de APS.
10.2. Anexo 2: Historia clínicaBibliografía
1. INTRODUCCIÓN.
La vigilancia de la salud pública es la función esencial de la salud pública asociada a la
responsabilidad estatal y ciudadana de protección de la salud individual y colectiva
consistente en el proceso sistemático y constante de recolección, organización, análisis,
interpretación, actualización y divulgación de datos específicos relacionados con la salud y
sus determinantes, para su utilización en la planificación, ejecución y evaluación de la
práctica de la salud pública.
En los últimos años, se ha producido una evolución del concepto de vigilancia
epidemiológica hacia el concepto de vigilancia en salud pública, y el enfoque de la
vigilancia se ha ampliado para abarcar la administración de los servicios incluyendo los
procesos y el impacto. Esto implica la necesidad de fortalecer y fomentar las capacidades y
los recursos para cumplir esta función.
En Colombia el Ministerio de Protección Social se ha encargado de reglamentar por medio
de la Resolución 412 del año 2000 las actividades, procedimientos e intervenciones
obligatorias para garantizar la protección específica, la detección temprana y atención de
enfermedades de impacto en salud pública. Junto a ello ha creado guías para la
promoción y prevención de dichas enfermedades.
La vigilancia de la salud pública ofrece información actual y un aviso adelantado para los
tomadores de decisiones sobre problemas de salud a los que deben prestar atención en
relación a un cierto grupo de población. Es una herramienta clave para prevenir los brotes
de enfermedades y poder así desarrollar respuestas adecuadas cuando las enfermedades
se empiezan a propagar. En la actualidad existe la necesidad absoluta de capacitar y
equipar a los trabajadores de salud en los países en desarrollo con las habilidades y
tecnología adecuadas para la vigilancia de enfermedades.
Para poder ser útil, la vigilancia de la salud pública debe ser tratada como una iniciativa
científica, aplicándosele métodos rigurosos para tratar preocupaciones clave de salud
pública. Los problemas a los que se enfrentan el mundo desarrollado y en desarrollo son
cada vez más parecidos y coinciden entre sí. El incremento de las epidemias mundiales, en
especial, requiere de la existencia de redes integradas mundiales que incluya a los
trabajadores de salud, a investigadores, y gobernantes.
Las leucemias en niños constituyen una enfermedad rara. Sin embargo, a nivel mundial se
estima que corresponden a cerca de 30% de las neoplasias malignas que se presentan en
niños y de éstas más de 75% son leucemias linfoides agudas (LLA), siendo esta la primera
causa de cáncer en niños menores de 15 años y se caracteriza por un comportamiento
biológico y terapéutico diferente a la LLA del adulto.
El presente trabajo busca hacer un análisis exhaustivo de uno de los eventos de
notificación obligatoria y de gran interés en salud pública por tratarse de niños menores
de 15 años. Mediante este trabajo se pretende evaluar la los factores que juegan un
papel importante en el desarrollo de la enfermedad tales como atención integral y
oportuna del caso seleccionado a través de una adecuada atención primaria, manejo de
historia clínica, vigilancia epidemiológica, y procesos administrativos, respecto a las
acciones reglamentarias que idealmente se debieran implementar, todo esto con el fin de
generar una reducción y eliminación de la leucemia linfoide aguda en niños.
2. OBJETIVOS
GENERAL
Realizar el análisis integral con fines académicos, de las diferentes variables que
estuvieron presentes en el momento de la atención de un caso de notificación obligatoria
en el Hospital Universitario de Santander (leucemia linfoide aguda en niños menores de
15 años), para aplicar los conocimientos previamente aprendidos de la reglamentación
nacional respecto a eventos de importancia en salud pública y reconocer fortalezas y
deficiencias desde la primera atención y plantear un plan de mejoramiento de la situación.
ESPECIFICOS
Investigar sobre la historia natural de la enfermedad y entender su progresión en el tiempo.
Identificar los principales factores de riesgo en el desarrollo de una leucemia linfoide aguda, para que de esta manera se puedan plantear soluciones.
Poder analizar retrospectivamente un caso real de leucemia linfoide aguda en niños en el HUS, para poder extrapolar la teoría a la práctica clínica
Tener conocimiento de las Resoluciones 1995 de 1999 y 412 de 2000. revisar el protocolo de vigilancia y control de leucemia linfoide aguda, para que
aplicando estos conocimientos, se evalúe la atención integral de los pacientes que ingresen por esta patología.
Identificar las posibles dificultades (médicas o administrativas) durante las diferentes etapas de la atención de la enfermedad, para realizar una crítica constructiva tomando como referencia el modelo a presentar basado en las últimas actualizaciones y marco legal vigente.
Verificar el adecuado proceso de notificación de leucemia linfoide aguda en el Hospital Universitario de Santander y la implementación de las acciones que surgen a partir de este, como es la aplicación de un protocolo de tratamiento.
3. JUSTIFICACIÓN
Es importante y oportuno hacer un análisis exhaustivo de uno de estos eventos (leucemia
linfoide aguda en menores de 15 años) presentes en nuestro medio, específicamente en el
Hospital Universitario de Santander, para detectar las falencias en la atención básica
integral en estos casos, buscar las posibles causas y plantear en base a ello posibles
soluciones.
4. MARCO TEORICO.
4.1. HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD.
LEUCEMIA LINFOIDE AGUDA EN NIÑOS.
DEFINICIÓN.
La leucemia linfoblástica aguda (LLA) es una enfermedad maligna caracterizada por la
proliferación clonal anormal de las células progenitoras linfoides, lo que conlleva a falla en
la función medular e infiltración local y a distancia de sangre periférica, meninges, hígado,
riñones, bazo, testículos y ganglios, entre otros sitios. Aunque la supervivencia de los
pacientes con LLA ha mejorado notablemente en los países desarrollados, la mortalidad
sigue siendo alta en los que están en desarrollo.
El 95% de las leucemias en el niño son agudas (leucemias caracterizadas por la
proliferación rápida de células tumorales fundamentalmente blastos); de las cuales
aproximadamente 75% son leucemias linfoides y 25% son mieloblásticas. 5% de las
leucemias corresponden a leucemias crónicas de tipo mielocíticas crónicas y
mielomonocíticas crónicas juveniles.
EPIDEMIOLOGÍA.
MUNDO: Las leucemias en niños constituyen una enfermedad rara. Sin embargo, a nivel
mundial se estima que corresponden a cerca de 30% de las neoplasias malignas que se
presentan en niños y de éstas más de 75% son leucemias linfoides agudas (LLA).
AMÉRICA: En el continente americano, comparado con los demás continentes, los niños
presentan un riesgo incrementado de presentar una leucemia. En Suramérica, Colombia
tiene junto con Ecuador las tasas de incidencia más altas con 6 casos nuevos por 100.000
menores de 15 años (tasas ajustadas por edad) en niños y 5,6 casos nuevos por 100.000
menores de 15 años en niñas
COLOMBIA: Las estimaciones para Colombia en 2002 fueron de 2.081 casos nuevos de
cáncer y 1.181 muertes por cáncer en menores de 15 años; de éstos, las leucemias
aportaron 814 casos nuevos y 608 muertes, con una proporción similar en niños y niñas.
En el año 2005, de acuerdo con la información de estadísticas vitales del DANE se
registraron en Colombia 18.400 defunciones en menores de 15 años, de las cuales 833
(4,5%) fueron cánceres. De éstas, 377 (45%) correspondieron a leucemias (C91 a C95) de
cualquier tipo.
SANTANDER: En cuanto a las LAP desde el inicio de su vigilancia la notificación se ha
mantenido constante y sin mayores cambios en su tasa, generalmente el tipo linfoide es el
más frecuente y durante el 2011 se presentaron 24 casos, representando una tasa de
4,6:100.000 menores de 15 años, la cual correspondió con el 79,2% de los casos; tres de
los casos resultaron ser fatales, todos en niñas de 7 años (un caso de mieloide) y 12 años
(dos casos de linfoide), afiliadas al régimen subsidiado.2 (Diagnóstico de Salud de
Santander. Edición especial de la Revista del Observatorio de Salud Pública de Santander •
Año 7 • número 1 • enero - abril de 2012)
FACTORES DE RIESGO.
El inicio de algunas leucemias a muy temprana edad condujo a formular la hipótesis de su
origen in útero debido a mutaciones que ocurren luego del contacto materno o paterno a
determinadas exposiciones que afectan al feto en gestación e, incluso, se ha evaluado el
efecto de estos factores sobre las células germinales progenitoras desde antes de la
concepción de los individuos. Entre los factores de riesgo tenemos:
1. Síndromes genéticos asociados: síndrome de Bloom, la anemia de Fanconi y la ataxia-
telangiectasia, síndrome de Down.
2. Exposición a radiación ionizante tanto in útero como posnatal.
3. Exposición a pesticidas e hidrocarburos en distintos momentos de la concepción.
4. Consumo de alcohol y el uso de sustancias psicoactivas en la madre gestante.
5. Consumo de productos derivados del tabaco durante la gestación.
6. Uso de sustancias hormonales durante el embarazo, particularmente anticonceptivos
orales, utilizados para inducir abortos.
CLASIFICACIÓN.
A. CLASIFICACIÓN MORFOLÓGICA FAB (Clasificación Morfológica Franco-Americana-
Británica): La FAB es un sistema de clasificación para leucemias, basado en morfología de
los blastos, estructura y citoquímica (tinciones químicas y actividad de la célula) y el
número de células.
TIPO L1 (Linfoblastos L1): suelen ser menores que los linfoblastos L2, con escaso
citoplasma y nucléolosapenas visibles. Aproximadamente el 85% de los niños con LLA
tienen morfología L1.
TIPO L2 (Linfoblasto L2): son más grandes que los linfoblastos L1 con gran
heterogeneicidad en sutamaño, tienen nucléolos prominentes y citoplasma más
abundante. La morfología L2 estápresente en el 14% de los casos de LLA.
TIPO L3 (células tipo Burkitt): son grandes y se destacan por su profunda basofilia
citoplasmática.Frecuentemente poseen vacuolización y son morfológicamente idénticos a
las células del linfomade Burkitt. Representan el 1% de la morfología de LLA. Los
linfoblastos L3 poseeninmunoglobulinas de superficie y otros marcadores característicos
de células B. La LLA L3 tieneel peor pronóstico global.
CLÍNICA.
Las características de presentación de la enfermedad (síntomas y los signos) son muy
variadas pero en general reflejan el grado de falla medular en mantener la hematopoyesis
normal y lo extenso del compromiso extramedular.
TABLA N°1: Características clínicas al diagnóstico en niños con leucemia aguda. Fuente: Protocolo de vigilancia y control de leucemias. Fecha: 2011/07/25.
Instituto Nacional de Salud-Colombia.
Síntomas constitucionales: astenia, debilidad, pérdida de peso, sudoración nocturna.
Síntomas por infiltración de la médula ósea: por desplazamiento de la serie roja produce
anemia, de la serie blanca infecciones (fiebre), de la serie plaquetar diátesis hemorrágica
(púrpura, epistaxis, gingivorragias etc ).
Síntomas por infiltración de algún órgano o tejido: la hepatomegalia, hipertrofia gingival,
infiltración de la piel y menos frecuente SNC suele darse en el 5% de las linfoblásticas y en
el 1% de las mieloblásticas (M4 y M5). En las linfoblásticas puede aparecer dolor óseo
espontáneo o a la presión, por infiltración subperiostica, así como adenopatías y
esplenomegalia en el 70-80% de los casos. Con mayor frecuencia la infiltración de piel y
mediastino se produce en las variedades T.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico precoz (detección de una enfermedad presintomática) en leucemias agudas
pediátricas es inexistente debido a que la enfermedad siempre es una enfermedad
diseminada y cuando es sospechada se encuentra en la etapa sintomática donde
generalmente ya es posible establecer el diagnóstico clínico.
El establecimiento del diagnóstico puede verse afectado en primer lugar por el tiempo
transcurrido entre el primer síntoma de la enfermedad detectado por un familiar y la
primera consulta con un médico y en segundo lugar por el tiempo entre el momento en
que el caso es valorado por un médico hasta la confirmación.
A partir del diagnóstico por aspirado de médula ósea (mielograma), se puede iniciar el
tratamiento. Sin embargo, el diagnóstico completo requiere que se hagan los exámenes
de citogenética para identificar el cariotipo así como los exámenes para identificar el
inmunofenotipo En la gama de pruebas y procedimientos podemos encontrar:
Examen físico y antecedentes: examen del cuerpo para verificar los signos generales de
salud, como la revisión de signos de enfermedad, masas o cualquier otra cosa que parezca
anormal. Se toman también los antecedentes médicos de las enfermedades y los
tratamientos previos del paciente.
Recuento sanguíneo completo (RSC) con diferencial: procedimiento mediante el cual se
toma una muestra de sangre y se analiza lo siguiente:
La cantidad de glóbulos rojos y plaquetas. La cantidad y el tipo de glóbulos blancos. La cantidad de hemoglobina (la proteína que transporta oxígeno) en glóbulos
rojos. La parte de la muestra compuesta por glóbulos rojos.
Aspiración de la médula ósea y biopsia : extracción de una muestra de médula ósea,
sangre, y un trozo pequeño de hueso mediante la inserción de una aguja en el hueso de la
cadera o el esternón. Un patólogo observa las muestras de médula ósea, sangre y hueso
bajo un microscopio para verificar si hay signos de cáncer
Análisis citogenético : prueba de laboratorio en la que se observan bajo
un microscopio las células de una muestra de sangre o de médula ósea para verificar si
hay ciertos cambios en los cromosomas de los linfocitos. Por ejemplo, en la LLA positiva
para el cromosoma Filadelfia, parte de un cromosoma se traslada a otro cromosoma. Esto
se llama "cromosoma Filadelfia". También se pueden realizar otras pruebas, como
la hibridación fluorescente in situ (HFIS), para determinar si hay ciertos cambios en los
cromosomas.
Inmunofenotipificación: prueba en la que se observan bajo un microscopio las células de
una muestra de sangre o de médula ósea para verificar si los
linfocitos malignos (cancerosos) empezaron siendo linfocitos B o linfocitos T.
Estudios químicos de la sangre : procedimiento en el cual se examina una muestra de
sangre para medir las cantidades de ciertas sustancias liberadas a la sangre por
los órganos y tejidos del cuerpo. Una cantidad poco común (mayor o menor que lo
normal) de una sustancia puede ser signo de enfermedad en el órgano o el tejido que la
elabora.
Radiografía del tórax : radiografía de los órganos y huesos del interior del tórax. Un rayo X
es un tipo de haz de energía que puede atravesar el cuerpo y plasmarse en una placa que
muestra una imagen del interior del cuerpo.
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO DE SOPORTE
El tratamiento o cuidado médico de soporte consiste en corregir las alteraciones
secundarias a la leucemia como son la infección, el sangrado, la anemia, alteraciones
metabólicas y electrolíticas, disfunción hepática o renal, etc. Para ello el paciente es
hospitalizado y simultáneamente se implementa medidas preventivas para
complicaciones como la desparasitación, la valoración por odontopediatría,
psicología/psiquiatría.
TRATAMIENTO ESPECÍFICO
Se divide en diferentes fases de las cuales vale la pena diferenciar las siguientes para el
caso de la leucemia linfoide aguda (LLA)
A. Inducción a la remisión clínica y hematológica: incluye varios medicamentos según el
protocolo.
B. Prevención o profilaxis de sistema nervioso central: se administra 1, 2 o 3 agentes vía
intratecal mediante una punción lumbar, obtención de líquido cefalorraquídeo para
estudio de las células. Este procedimiento se repite en varias fases del tratamiento;
incluye entre 11 a 15 punciones durante todo el tratamiento.
C. Consolidación: el paciente es hospitalizado para hidratación e infusión continua de
quimioterapia además de medicamentos intratecales.
D. Mantenimiento (medicamentos por vía oral)
E. Reintensificación
F. Mantenimiento
Entre los esquemas de tratamiento encontramos:
LEUCEMIA LINFOBLÁSTICA AGUDA INFANTIL RECIÉN DIAGNOSTICADA (RIESGO
ESTÁNDAR).
El tratamiento de la leucemia linfoblástica aguda infantil (LLA) de riesgo estándar durante
las fases deinducción, consolidación, intensificación y mantenimiento puede incluir los
siguientes procedimientos:
Quimioterapia combinada. Quimioterapia combinada seguida de trasplante de células madre con células
madre de un donante. Participación en un ensayo clínico de un nuevo régimen de quimioterapia. Participación en un ensayo clínico de un régimen nuevo de quimioterapia
combinada y quimioterapia intratecal administrado junto con radioterapia o sin ella, o un trasplante de células madre. La dosis o el plan de administración dependen del grupo de riesgo del paciente después de la terapia de inducción.
La terapia dirigida al SNC para tratar o prevenir la diseminación de las células leucémicas hasta el cerebro y la médula espinal puede incluir los siguientes procedimientos:
Quimioterapia intratecal. Quimioterapia sistémica en dosis altas. Radioterapia. Participación en un ensayo clínico de un nuevo medicamento contra el cáncer,
dosis de ciertos medicamentos contra el cáncer y el uso de radioterapia dirigida al cerebro.
LEUCEMIA LINFOBLÁSTICA AGUDA INFANTIL RECIÉN DIAGNOSTICADA (RIESGO ALTO).
Leucemia linfoblástica aguda infantil de células T: El tratamiento de la leucemia
linfoblástica aguda infantil (LLA) de células T puede incluir los siguientes procedimientos:
Quimioterapia combinada. Participación en un ensayo clínico de un régimen de quimioterapia nuevo. La terapia dirigida al SNC para tratar o prevenir la diseminación de
las células leucémicas hasta el cerebro y la médula espinal puede incluir los siguientes procedimientos:
Quimioterapia intratecal. Quimioterapia sistémica en dosis altas. Radioterapia. Participación en un ensayo clínico de un nuevo medicamento contra el
cáncer, dosis de ciertos medicamentos contra el cáncer y el uso de radioterapia dirigida al cerebro.
Lactantes con LLA.
El tratamiento de los lactantes con LLA puede incluir los siguientes procedimientos:
Quimioterapia combinada La quimioterapia seguida de un trasplante de células madre de un donante ha sido
estudiada, pero no se está claro si este tratamiento mejora la supervivencia. Participación en un ensayo clínico de quimioterapia, seguida de un trasplante de
células madre de un donante para lactantes con ciertos cambios en los genes. Participación en un ensayo clínico de quimioterapia combinada y terapia
dirigida con un inhibidor de la tirosina cinasa. La terapia dirigida al SNC para tratar o prevenir la diseminación de
las células leucémicas hasta el cerebro y la médula espinal puede incluir los siguientes procedimientos:
Quimioterapia intratecal. Quimioterapia sistémica en dosis altas.
Niños y adolescentes con LLA
El tratamiento de la LLA en niños y adolescentes (10 años y más) puede incluir los
siguientes procedimientos:
Quimioterapia combinada. Participación en un ensayo clínico de un régimen nuevo de quimioterapia
combinada. Participación en un ensayo clínico de un medicamento nuevo contra el
cáncer, dosis nuevas de ciertos medicamentos contra el cáncer y el uso de radioterapia dirigida al cerebro. La dosis dequimioterapia o el plan de administración depende del grupo de riesgo del paciente después de laterapia de inducción.
La terapia dirigida al SNC para tratar o prevenir la diseminación de las células leucémicas hasta el cerebro y la médula espinal puede incluir los siguientes procedimientos:
Quimioterapia intratecal. Quimioterapia sistémica en dosis altas. Radioterapia. Participación en un ensayo clínico de quimioterapia intratecal y quimioterapia
sistémica en dosis altas, y el uso de radioterapia.
LLA infantil positiva para el cromosoma Filadelfia.
El tratamiento de la LLA infantil positiva para el cromosoma Filadelfia puede incluir los
siguientes procedimientos:
Quimioterapia combinada seguida de terapia dirigida con un inhibidor de la tirosina cinasa (mesilato de imatinib).
Quimioterapia combinada seguida de un trasplante de células madre con células madre de un donante.
Participación en un ensayo clínico de quimioterapia combinada y un inhibidor nuevo de la tirosina cinasa, con trasplante de células madre o sin este.
LEUCEMIA LINFOBLÁSTICA AGUDA INFANTIL RECIDIVANTE
El tratamiento estándar de la leucemia linfoblástica aguda infantil (LLA) recidivante para la
leucemia que vuelve a la médula ósea puede incluir los siguientes procedimientos:
Quimioterapia combinada. Quimioterapia con irradiación total del cuerpo o sin ella, seguida de un trasplante
de células madre, utilizando células madre de un donante. El tratamiento estándar de la leucemia linfoblástica aguda infantil (LLA) recidivante
para la leucemia que vuelve fuera de la médula ósea puede incluir los siguientes procedimientos
Quimioterapia y radioterapia para el cáncer que vuelve solo a los testículos. Quimioterapia combinada y quimioterapia intratecal, con radioterapia dirigida al
cerebro o a la médula espinal para el cáncer que vuelve solo al cerebro y la médula espinal.
Algunos de los tratamientos que están en estudio en ensayos clínicos para la LLA infantil
recidivante incluyen los siguientes procedimientos:
Medicamentos nuevos contra el cáncer y tratamientos nuevos de quimioterapia combinada.
Quimioterapia combinada y nuevas clases de terapia dirigidas.
PRONOSTICO
En el pronóstico de las leucemias agudas pediátricas intervienen una serie de factores de
los cuales algunos están relacionados con la biología y los subtipos específicos de la
leucemia y otros con factores de índole social.
Dentro de los factores socioeconómicos relacionados con el pronóstico están la distancia
geográfica para el tratamiento, la adherencia al mismo así como a medidas sencillas que
reduzcan las infecciones de niños en tratamiento y el estado de nutrición de los niños.
Investigadores mexicanos demostraron que los niños mal nutridos tuvieron menores
posibilidades de permanecer en remisión completa que aquellos mejor nutridos.
Las diferencias en el acceso al tratamiento, el tipo de tratamientos administrados y las
condiciones socioeconómicas se ven reflejadas en la razón incidencia/mortalidad que para
el año 2002 en Estados Unidos fue 5,1 (Globocan), mientras que en Colombia para el
mismo año fue 1,3 indicando una letalidad altísima de las leucemias agudas.
A pesar de que las diferencias raciales y socioeconómicas en la supervivencia de los niños
con leucemia se han estudiado ampliamente, varios estudios han encontrado que tanto
los niños afroamericanos como americanos caucásicos tienen la misma supervivencia si se
someten al mismo tratamiento con la misma adherencia (1)
El pronóstico (probabilidad de recuperación) puede depender de los siguientes aspectos:
La edad en el momento del diagnóstico, el sexo y la raza. El número de glóbulos blancos en el momento del diagnóstico. Si las células leucémicas se originaron en linfocitos B o en linfocitos T. Si se manifestaron ciertos cambios en los cromosomas de los linfocitos. Si el niño tiene el síndrome de Down. Si la leucemia se ha diseminado hacia el cerebro, la médula espinal o los testículos. Cuán rápido y cuánto disminuye la concentración de células leucémicas después
del tratamiento inicial.
Las opciones de tratamiento dependen de los siguientes aspectos:
Si las células leucémicas surgieron de linfocitos B o linfocitos T.
Si el niño tiene riesgo estándar o riesgo alto de LLA. La edad del niño en el momento del diagnóstico. Si hay ciertos cambios en los cromosomas de los linfocitos, como el cromosoma
Filadelfia.
Para la leucemia que recidiva (vuelve) después del tratamiento inicial, el pronóstico y las
opciones de tratamiento dependen de los siguientes aspectos:
Tiempo transcurrido desde la finalización del tratamiento inicial y el momento en que la leucemia recidiva.
Si la leucemia recidiva en la médula ósea o fuera de la médula ósea. (2)
Riesgo bajo (35%):
Pacientes con LLA de estirpe B precoz, entre 2 y 6 años de vida con menos de 25.000
blastos al diagnóstico, sin compromiso de sistema nervioso central y respuesta rápida a
prednisona. La mayoría son CD10 positivos (LLA común), y un alto porcentaje son
hiperdiploides. La sobrevida a largo plazo de este grupo es mayor al 90%.
Riesgo intermedio (45%):
Pacientes con LLA B o T, menor de 2 años o mayor de 6 y/o 25.000 o más blastos iniciales,
con o sin compromiso de sistema nervioso central y respuesta rápida a prednisona. Este
grupo tiene una sobrevida a largo plazo alrededor de 75%.
Riesgo alto (10%):
Pacientes con respuesta mala a prednisona o persistencia de enfermedad en médula al día
15. La sobrevida de este grupo bordea al 60%, gracias a tratamientos mucho más intensos
que los demás.
Riesgo muy alto (10%):
Pacientes con translocación t(9;22) o t(4,11), LLA estirpe T con mala respuesta a
prednisona o día 15, todos los pacientes que no tienen remisión medular en el día 33.
Estos niños son candidatos a transplante alogenico de médula ósea al conseguir la primera
remisión. La sobrevida de este grupo bordea el 35%, la que ha mejorado en pacientes que
consiguen acceder a trasplante alogénico. (3)
CLASIFICACION DE CASOS
5. MODULOS. (Ver anexo 1)
5.1 MODULO HISTORIA CLINICA
RESOLUCION 1995 DE 1999
El ministerio de salud tiene la facultad de expedir las normas correspondientes al
diligenciamiento, administración, conservación, custodia y confidencialidad de las
historias clínicas.
DEFINICIONES
La historia clínicas un documento privado, obligatorio y sometido a reserva, registra
cronológicamente las condiciones de salud del paciente, actos médicos y procedimientos.
Dicho documento únicamente puede ser conocido por terceros previa autorización del
paciente o en los casos previstos por la ley.
Estado de salud: Se registra en los datos, informes acerca de la condición física psíquica y
mental, cultural y económica que pueden incidir en la salud del usuario.
Equipo de salud: profesionales, técnicos y auxiliares, que realizan la atención directa así
como los auditores, que realizan la evaluación de calidad del servicio brindado.
Existen tres tipos de archivos para el manejo de la historia clínica, en el Archivo de
Gestión reposan las historias de los usuarios activos y de quienes no han utilizado el
servicio en los últimos 5 años. En el archivo central se encuentran las historias de los
usuarios que no han utilizado el servicio hace más de 5 años. En el archivo histórico están
las historias que deben ser conservadas permanentemente.
Características de la historia clínica:
Integralidad: Aspectos científicos, técnicos y administrativos de la atención de salud en
fases de fomento, promoción, prevención específica, diagnóstico, tratamiento y
rehabilitación de la enfermedad, como un todo e interrelacionado con sus dimensiones,
personal, familiar y comunitaria.
Secuencialidad: en la secuencia cronológica que ocurrió la atención.
Racionalidad científica: Es la aplicación de criterios científicos en el diligenciamiento y
registro de las acciones en salud, de modo que evidencie en forma lógica, clara y
completa, el procedimiento que se realizó en la investigación, diagnóstico y plan de
manejo.
Disponibilidad: poder utilizar la HC en el momento que se necesita, con limitaciones de la
ley.
Oportunidad: Registro simultáneo o inmediato después que ocurre la prestación del
servicio.
Obligatoriedad: de registrar observaciones, conceptos, decisiones y resultados de las
acciones en salud.
Diligenciamiento: Clara, legible, sin tachones, enmendaduras, intercalaciones, sin dejar
espacios en blanco y sin utilizar siglas, cada anotación con fecha y completa además
nombre completo y firma del autor.
Apertura e identificación de la historia clínica:
Con el número de cédula para los mayores de edad, tarjeta de identidad en mayores de 7
años y el número de registro civil para los menores de 7 años. Extranjeros con el número
de pasaporte o cédula de extranjería. Si no existe número se hará con el número de CC de
la madre o del padre seguido con el consecutivo de acuerdo al número de orden en el
grupo familiar.
Componentes: Identificación del usuario, registros específicos y anexos.
Identificación del usuario: Apellidos y nombres completos, estado civil, documento de
identidad, fecha de nacimiento, edad sexo, ocupación, dirección y teléfono del domicilio,
lugar de residencia, nombre y teléfono del acompañante, aseguradora y tipo de
vinculación.
Registros específicos: Datos e informes de un determinado tipo de atención. Los
contenidos deben ser los necesarios para la adecuada atención, adoptando los formatos y
medios de registro que respondan a sus necesidades.
Anexos: Documentos de sustento legal, técnico, científico y/o administrativo de las
acciones realizadas al usuario en los procesos de atención: consentimiento informado,
procedimientos, declaración de retiro voluntario, entre otros. Los reportes de paraclínicos
pueden ser entregados a los pacientes una vez que el resultado sea registrado en la HC.
Imágenes diagnósticas podrán ser entregadas luego de registrar los reportes de
interpretación.
Organización y manejo del archivo de historias clínicas: Obligatorio para todos los
prestadores de salud.
Custodia de la historia clínica: a cargo del prestador de servicios que la generó en el curso
de la atención; se puede entregar copia al usuario o a representante legal cuando lo
solicite.
Acceso a la historia clínica: Podrán acceder: el usuario, el equipo de salud, autoridades
judiciales y de salud en los casos previstos por la ley y demás personas determinadas por
la ley.
Retención y tiempo de conservación: 20 años a partir de la fecha de la última atención;
mínimo 5 años para el archivo de gestión y 15 años para el archivo central; después podrá
destruirse.
Medios técnicos de registro y conservación de la historia clínica: Pueden ser utilizados
medios físicos o técnicos como computadoras y medios magneto-ópticos; los programas
que utilicen para el manejo de las HC, equipos y soportes documentales, deben tener
mecanismos de seguridad que imposibiliten su modificación una vez sea guardada. Se
debe permitir la identificación del personal responsable de los datos consignados.
Comité de Historias Clínicas: Vela para que se cumplan las normas para el correcto
diligenciamiento y manejo de las historias clínicas.
5.2. MÓDULO DE ATENCION PRIMARIA EN SALUD.
GUIA 1 RESOLUCION 412: Guía técnica para la detección temprana de las alteraciones del
crecimiento y desarrollo en el menor de 10 años.
Instrumentos:
En las actividades de atención integral del niño sano se diligenciarán los siguientes
instrumentos:
Historia nacional unificada de control del niño sano Carné de salud infantil nacional unificado: es obligatoria su expedición e importante
registrar toda la información resolución 001535 de 2002 Curvas de crecimiento: en cada historia individual deben estar las curvas de
crecimiento de peso/edad, talla/edad y perímetro cefálico/edad (para los menores de 3 años). En las instituciones además estarán disponibles las curvas de peso para la talla e índice de masa corporal para la edad, que se utilizarán cuando se sospeche sobrepeso, obesidad o desnutrición aguda. En el menor de 5 años se utilizarán hasta el 2006 las curvas de crecimiento NCHS recomendadas por la Organización Mundial de la Salud, a partir de 2007 se utilizarán las curvas internacionales diseñadas por la OMS.
Actividades Primer año.
Consulta prenatal.
La consulta prenatal es realizada de acuerdo con los lineamientos de la guía específica por
el médico general o la enfermera, se incluye la educación en promoción de salud y en
prevención de las enfermedades más frecuentes del recién nacido. Es necesario cumplir
con el esquema de vacunación establecido en la Guía de PAI y motivar a las madres para
que den de lactar al recién nacido.
Inscripción a programa de crecimiento y desarrollo
Debe hacerse tan pronto el niño nazca por parte del personal de salud que atiende al
recién nacido o por parte del personal que hace el primer control. En el caso de los niños
que nacen en instituciones no relacionadas con las aseguradoras la inscripción estará a
cargo de los servicios locales de salud. La identificación e inscripción de los niños debe
hacerse antes de la salida del organismo de salud donde ocurra su nacimiento.
Si éste se produce por fuera de una institución de salud la inscripción se hará en el menor
tiempo posible, al primer contacto del niño con las instituciones de salud. Durante la
inscripción se debe motivar la participación y apoyo del padre, la madre u otro cuidador
interesado en las consultas de crecimiento y desarrollo del niño o joven, e informar a los
participantes sobre cada uno de los procedimientos a realizar en un lenguaje sencillo y
apropiado.
Valoración integral del recién nacido
La realiza el pediatra o médico general, según los niveles de atención. Debe hacerse en el
momento del nacimiento o en los primeros días de vida, por el profesional que atienda el
niño. Se diligencia la historia del servicio y la historia clínica perinatal simplificada, cuyo
desprendible, con los datos del niño, se debe entregar a los padres o acudientes.
Comprende un examen físico completo del recién nacido, sus datos antropométricos, su
edad en semanas, el apgar, revisión de hemoclasificación del niño, pruebas serológicas de
la madre y registro de datos patológicos de la madre que sean relevantes para la salud del
niño. Debe hacerse el seguimiento y registro del esquema de vacunación del RN y orientar
sobre lactancia materna a la madre.
Visita domiciliaria al recién nacido y su familia
Se hace en la primera semana de vida, por el auxiliar de enfermería o en su defecto el
promotor de salud, miembro de un equipo con profesional calificado (enfermera, médico
general, médico de familia o pediatra) que asesora, guía y soporta las acciones. Se educa y
orienta a la familia, se resuelve en inquietudes sobre los cuidados de la madre y el niño, se
capta al niño para la consulta de niño sano y a la madre para las actividades postnatales.
Se confirma la información sobre el núcleo familiar y condiciones de la vivienda, se orienta
sobre el registro civil y la afiliación al sistema de seguridad social en salud. Se consigna en
el registro de actividades del funcionario que hace la visita y en la historia del niño.
Controles de niño sano
Durante el primer mes, pediatra o médico general A los dos meses, enfermera profesional A los cuatro meses, pediatra o médico general A los seis meses, enfermera profesional A los nueve meses, enfermera profesional A los doce meses, pediatra o médico general.
Consulta de primera vez por pediatría o medicina general.
Es el conjunto de actividades mediante las cuales el pediatra o médico general,
debidamente capacitado en crecimiento y desarrollo, evalúa el estado de salud y los
factores de riesgo biológico, psicológico y social, para detectar precozmente
circunstancias o patologías que puedan alterar su crecimiento y desarrollo. Se realizan
dentro de la consulta las siguientes acciones:
Elaboración de historia clínica: La historia clínica comprende: datos completos de identificación; composición y funcionalidad familiar; personas encargadas del cuidado del niño; condiciones de vivienda; patologías familiares; condiciones de embarazo y parto, datos del recién nacido; alimentación (lactancia materna, complementaria, alimentación actual); revisión del estado de vacunación de acuerdo con el esquema vigente; revisión de resultados de exámenes paraclínicos (tamizaje para
hipotiroidismo, hemoclasificación, serologías de la madre, el niño y otros); valoración de crecimiento (toma de peso, talla y perímetro cefálico hasta los tres años de edad); valoración de desarrollo sicomotor (escala abreviada del desarrollo hasta los cinco años y prueba del desarrollo cognitivo en mayores); examen físico completo; diagnóstico de riesgos genéticos, ambientales y sicosociales, y diagnóstico de condición de salud y estado nutricional.
Diligenciamiento del carné de salud infantil: Diligenciamiento del carné de control de salud Infantil, explicación del mismo y entrega a padres o acudientes.
Asignación del próximo control: Se hará en todos los casos, incluso cuando el niño sea remitido a otro nivel de atención. Se exceptúan las situaciones especiales (Numeral 11), en que el niño va a seguir siendo atendido en otra institución.
Asignación de cita para actividad de educación en puericultura: Se informa a los padres o acudientes de la importancia de esta actividad y se les asigna la cita para la misma.
Remisiones: En caso de necesidad, se diligencian las remisiones correspondientes.
Registro de la actividad: Diligenciamiento de los formularios de registro correspondientes.
Actividades de educación en puericultura
A pesar de que no se ha demostrado el costo efectividad de estas acciones se hallan
fuertemente recomendadas. Las hacen los integrantes del equipo de salud, según
disponibilidad y temáticas a tratar. Se desarrolla desde el primer nivel de atención, con
grupos de padres o cuidadores de niños de la misma edad. Su frecuencia es:
Padres y cuidadores de niños de 0 – 3 meses Padres y cuidadores de niños de 3 a 6 meses Padres y cuidadores de niños de 6 a 9 meses Padres y cuidadores de niños de 9 a 12 meses.
Sus características son las siguientes:
Agente de salud responsable: esta actividad puede ser realizada por cualquier agente de salud integrante de los equipos de promoción y prevención, previo entrenamiento en la misma. La responsabilidad del cumplimento de la acción está en cabeza de los
programas de promoción y prevención, es decir, EPS, ARS y organismos regionales y locales de salud
Número de participantes: participan un máximo de veinte padres o acudientes. Tiempo de duración: una hora. Contenidos: los contenidos se deben ajustar a las necesidades y características
culturales de cada comunidad. Se deben abordar varios de los siguientes temas: características del grupo atareo, alimentación adecuada, estimulación oportuna, buen trato, crianza humanizada, prevención y manejo de las enfermedades y problemas más frecuentes de la edad
Metodología: se usa una metodología participativa. Se recomienda la metodología de taller, siguiendo las guías presentadas en los anexos 1 y 2 para los talleres de promoción de la salud y crianza, respectivamente
Registro: se registra en la historia de cada niño asistente y en el carné de salud infantil y se diligencia el registro de actividades correspondiente.
Consejería en lactancia materna
La realizan los integrantes del equipo de salud que hayan recibido la capacitación
respectiva. Se hace por demanda o por remisión. Puede ser una actividad individual o
colectiva.
Actividad colectiva: se ofrece a toda la comunidad. Se realiza en grupos de máximo veinte madres con una duración de una hora. Se hace educación en lactancia materna, se resuelven las inquietudes de los asistentes. Se registra en la historia de cada niño y en el carné de salud infantil. Se diligencia el registro de actividades correspondientes.
Consulta individual: se hace por demanda o por remisión de cualquiera de los consultantes del niño. Se atiende como consulta prioritaria. Se registra en la historia de cada niño y en el carné de salud infantil. Se diligencia el registro de actividades correspondiente.
Suplementación con hierro
La prescribe el profesional que realice el control del niño. Se dará suplementación con
hierro a todos los niños a una dosis de 2 mg/kg/día de hierro elemental durante treinta
días cada seis meses, a partir de los seis meses de edad hasta los 5 años de edad.
Búsqueda activa
Se realiza cuando un recién nacido niño inscrito no asiste al primer control, cuando un
niño menor de un año no asiste al control asignado o cuando la comunidad detecta un
niño menor de un año que no está asistiendo a controles. Se puede hacer telefónicamente
y, en caso de no respuesta o de no existir teléfono, se debe hacer una visita domiciliaria.
La actividad debe quedar consignada en la historia del niño y, en el caso de la visita
domiciliaria, en el carné de salud infantil. En caso de que el niño no sea llevado a los
controles de salud, a pesar de la visita domiciliaria, se reporta la situación al sistema de
protección (Sistema nacional de bienestar familiar).
Niños de 1 a 5 años
Controles de niño sano
Estas actividades deben ser realizadas desde el primer nivel de atención.
15 meses: enfermera profesional 18 meses: pediatra o médico general 24 meses: pediatra o médico general 30 meses: enfermera profesional 36 meses: pediatra o médico general 42 meses: enfermera profesional 48 meses: pediatra o médico general 54 meses: enfermera profesional 60 meses: pediatra o médico general.
Actividades de educación en puericultura
Las hacen los integrantes del equipo de salud, según disponibilidad y temáticas a tratar. Se
desarrollan con grupos de padres y cuidadores. Su frecuencia es de cada seis meses para
los grupos que se describe a continuación.
Padres y cuidadores de niños de 1 a 2 años Padres y cuidadores de niños de 2 a 3 años Padres y cuidadores de niños de 3 a 5 años.
Actividades de prevención y promoción en salud oral
Debe ser contemplado en todos los controles estimulando acciones preventivas que
incluyen un método adecuado para el cepillado y la garantía de hábitos alimentarios sanos
que aseguren la calidad de los dientes y eviten la formación de caries. Vigilancia estricta y
envío a odontología de acuerdo con la guía específica.
Valoración auditiva
A todo niño con factores de riesgo de hipoacusia se le debe realizar potenciales evocados
auditivos de tallo, en el período neonatal o en los primeros meses de vida. Los factores de
riesgo son:
Ventilación mecánica por más de cinco días, Peso en el momento del nacimiento inferior a 1.500 g, Hiperbilirrubinemia grave neonatal, Malformaciones craneofaciales, Meningitis bacteriana a cualquier edad, Accidente hipóxico isquémico a cualquier edad, Traumatismo craneoencefálico severo, Empleo de medicamentos ototóxicos en ciclos sucesivos, Presencia de otitis media aguda recidivante o crónica persistente durante más de tres
meses Otras infecciones que se asocien con hipoacusia, Antecedentes familiares de sordera neurosensorial.
Suplementación con hierro
La prescribe el profesional que realice el control del niño. Se dará suplementación con
hierro a todos los niños con una dosis de 2mg/kg/día de hierro elemental durante treinta
días cada seis meses.
Suministro de antiparasitarios
Lo prescribe el profesional que realice el control del niño. Se ha encontrado una pequeña
mejoría en el peso de los niños que viven en áreas endémicas de helmintos con el
tratamiento con antiparasitarios; sin embargo, la evidencia es débil. Se suministrará
albendazol en dosis única de 400 mg cada seis meses a partir de los 2 años de edad a
todos los niños. (AIEPI RECOMIENDA: 12-23MESES: ALBENDAZOL SUSPENSION
400MG/20ML, DAR 200MG Ó 10ML; PARA EFECTOS SOBRE ASCARIS LUMBRICOIDES,
TRICHURIS TRICHIURIA, ANCYLOSTOMA DUODENALE Y NECATOR AMERICANUS).
Condiciones especiales
Los niños que nazcan con una de las siguientes condiciones especiales: peso al nacer
menor de 2500 g y otros factores de riesgo pre, peri o postnatales, así como discapacidad
o enfermedad congénita, o los que sufran enfermedad grave en su primer mes de vida,
deben ser controlados en su crecimiento y desarrollo durante los dos primeros años por el
pediatra. En las localidades donde no hay servicio de pediatría serán controlados por el
médico general. La periodicidad de los controles será mensual en el primer año de vida y
bimensual en el segundo año. Los niños que tengan algún grado de discapacidad o una
enfermedad crónica con repercusión importante para su salud, deben ser controlados en
su crecimiento y desarrollo por el pediatra y el fisiatra hasta los 10 años de edad.
En las localidades donde no haya servicio de pediatría serán controlados por el médico
general. La periodicidad de los controles a partir de los 2 años de edad será semestral o
más frecuente, si así lo considera y justifica el pediatra o médico general tratante. Las
otras actividades de atención integral de salud serán las mismas que para el resto de la
población, a no ser que los profesionales de salud tratantes así lo consideren y justifiquen.
Los niños con limitación o discapacidad asistirán, además. A actividades individuales y
colectivas orientadas en un servicio de habilitación infantil para la realización de
programas de estimulación adecuada capacitando a padres y cuidadores en los cuidados
especiales que ellos necesiten. Los niños con problemas en su proceso de crecimiento
deben ser remitidos a la consulta de pediatría y a la consulta de nutrición. Los niños con
problemas en su desarrollo motor y del lenguaje deben ser remitidos a la consulta de
pediatría y fisiatría para un manejo integral en un servicio de habilitación-rehabilitación
infantil en el programa de estimulación adecuada según el caso.
VACUNACION.
BCG (Antituberculosa)
Pertenece al grupo de las vacunas vivas, derivada de una cepa de Mycobacterium bovis, la
cual fue atenuada por Calmette y Guérin en el Instituto Pasteur en Lille, Francia; siendo
aplicada por primera vez en humanos en 1921.
Hay varias vacunas disponibles actualmente, todas ellas derivadas de la cepa original; las
cuales tienen características diferentes en cuanto a crecimiento en cultivo y capacidad
para generar respuesta ante la tuberculina.
Estas diferencias pueden deberse a cambios genéticos resultantes en el tiempo y a las
diferentes técnicas de producción. Se presenta en forma liofilizada. Una vez reconstituida
deberá ser aplicada dentro de las primeras 6 – 8 horas.
La aplicación de la BCG produce además generalmente la aparición de una cicatriz
permanente en el sitio de la aplicación.
Justificación científico técnica
La eficacia reportada de la vacuna, varía ampliamente dependiendo de los métodos y
rutas de administración, así como de las características demográficas de la población
vacunada. La efectividad de la vacuna para las formas graves (TBC miliar y meníngea) en
niños varía entre el 60 y el 80%; y la efectividad global de la BCG es cercana al 50% para
tuberculosis pulmonar.
Indicaciones
Dada la incidencia de la enfermedad en nuestro país, se indica la aplicación de la vacuna
de forma ideal al momento del nacimiento (en dosis única) ó a cualquier edad, sin
necesidad de aplicar prueba de tuberculina previa.
ESAVI y contraindicaciones
Los ESAVI relacionados con la vacunación con la BCG son raros, la vacuna es considerada
de las más seguras, dentro de los ESAVI leves se puede presentar una ulceración local,
dependiendo de la cepa, la dosis, la edad y técnica de aplicación.
Dentro de los ESAVI moderados a grave podemos encontrar:
Derivadas de la vía de aplicación de la vacuna: incluyen la aparición de una adenopatía
axilar y/o cervical y la formación de una induración y posteriormente de una pústula en el
sitio de la aplicación; pueden persistir por un período de hasta 3 meses.
Ulceración del sitio de la vacunación: la linfadenitis supurativa regional y la formación de
lesiones caseificantes, con drenaje purulento en el sitio de la aplicación; pueden aparecer
en cualquier momento desde la aplicación hasta los 5 meses posteriores, y duran algunas
semanas.
El ESAVI grave es la infección diseminada por BCG. La osteítis por BCG afecta las epífisis de
los huesos largos y puede presentarse entre los 2 meses y los 4 años posteriores a la
aplicación de la vacuna. La incidencia reportada varía según la serie entre 0,01 y 43,3
casos por millón de habitantes. Estas lesiones esqueléticas pueden ser efectivamente
tratadas con medicamentos anti – tuberculosos, aunque en ocasiones puede ser
requerido además la utilización de tratamiento quirúrgico.
•Algunos reportes de ESAVI graves incluyen la aparición de eritema multiforme,
tuberculosis pulmonar y meningitis tuberculosa.
En general la aparición de estos ESAVI graves es mucho más frecuente en el caso de
personas inmunosuprimidas, aún cuando su incidencia no ha sido formalmente evaluada
en esta población mediante estudios prospectivos de adecuada calidad, pero la aparición
de infección diseminada por BCG ha sido reportada en por lo menos un niño y en un
adulto con inmunosupresión.
Sin embargo, algunos estudios han demostrado que la eficacia protectora de la vacuna en
niños VIH positivos es disminuida y no reduce el riesgo de presentación de la enfermedad
en estos pacientes, así que en áreas de baja prevalencia de tuberculosis no se indica la
vacunación contra BCG en niños con VIH y en áreas en que la prevalencia es alta la OMS
recomienda la vacunación con BCG a los niños con infección asintomática.
En hijos de madre infectada por VIH o SIDA debe ser retrasada la aplicación de la dosis
hasta que se descarte totalmente la infección en el niño con recuento de CD4 igual o
inferior a 5.000. De igual forma debe ser retrasada en neonatos con un peso inferior a
2.000 grs.
Tampoco debe ser aplicada en aquellos individuos cuyas respuestas inmunológicas se
encuentren suprimidas por esteroides, agentes alquilantes, antimetabolitos o por
radiación. No se recomienda su uso en pacientes tuberculino positivos ni en embarazadas.
Estudios recientes han demostrado que la vacuna contra BCG da protección cruzada
contra la lepra, siendo el esquema para los contactos de pacientes con enfermedad de
Hansen (lepra):
Convivientes que presenten cicatriz de vacunación BCG previa, aplicarle una dosis de BCG.
Conviviente que no presenta cicatriz de vacunación con BCG previa aplicarle una dosis de
BCG y un refuerzo 6 meses más tarde.
Vacuna contra la Poliomelitis
Se encuentran disponibles dos vacunas de poliomielitis: una para administración oral –
VOP (tipo Sabin) y otra para administración parenteral – VPI (tipo Salk). Como resultado
de la vacunación de polio se ha logrado control de esta enfermedad alrededor del mundo.
En 1988 la organización mundial de la salud planteó como meta la erradicación de polio
para el año 2000. El último caso de poliomielitis salvaje en el hemisferio occidental ocurrió
en Agosto de 1991 en Perú, siendo el último reportado en Colombia en Mayo del mismo
año. En Septiembre de 1994 la Comisión Internacional para la Certificación de la
Erradicación de la Poliomielitis confirmó la erradicación de la poliomielitis de las Américas.
La estrategia implementada para erradicación de polio en las Américas, adoptada a nivel
mundial comprende los siguientes aspectos:
Alcanzar y mantener una cobertura de vacunación superior al 95%, con al menos tres
dosis de polio oral en niños menores de 1 año.
Desarrollar sistemas sensibles de seguimiento epidemiológico y de laboratorio para
parálisis flácida aguda.
Administrar dosis adicionales de polio oral a todos los niños menores de 6 años en
campañas de vacunación nacionales para disminuir rápidamente la circulación de virus
salvaje de polio. Vacuna oral de poliovirus (VOP o tipo Sabin) Es una vacuna preparada con
tres cepas de virus vivos atenuados de polio, causantes de la enfermedad. Cada dosis
contiene poliovirus tipo 1, 2 y 3 en una proporción, respectivamente, y contiene trazos de
neomicina B (7 microgramos), estreptomicina o polimixina. Se presenta en frascos goteros
de 10 a 25 dosis. Justificación científico técnica La Vacuna Oral de Poliovirus –VOP- tiene la
capacidad de provocar una respuesta inmunitaria en el intestino donde se produce
principalmente la multiplicación del virus salvaje de poliomielitis, simulando el proceso
natural de la infección. Estimula la producción de anticuerpos secretores Ig A y circulantes
Ig G. La vacuna se administra oralmente, infectando la mucosa del tracto gastrointestinal
permitiendo que los virus vacunales se excreten por las heces durante varias semanas; el
virus pasa también a los ganglios linfáticos y a la circulación sanguínea en la mayoría de los
vacunados. Lo anterior determina que la inmunización se pueda obtener de tres formas:
Inducción de producción de anticuerpos séricos, inducción de respuesta inmune local –
producción de Ig A en mucosa intestinal y por inmunidad de rebaño, que es la posibilidad
de que un niño no vacunado adquiera protección contra la enfermedad al entrar en
contacto con el virus vacunal excretado al ambiente por niños que han sido vacunados. No
obstante, los tres poliovirus muestran diferencias en su inmunogenicidad y en la
estabilidad de su atenuación siendo el tipo 3 más termolábil por lo que induce anticuerpos
de menor duración. Indicaciones En países en desarrollo con tres dosis de VOP se han
reportado tasas de seroconversión de 36% - 99%(73%), 77-100% (90%) y 40-99% (70%) a
los poliovirus tipo 1, 2 y 3 respectivamente, siendo estas tasas más bajas que las obtenidas
en países desarrollados, de ahí la necesidad de reforzar el esquema primario con dos dosis
adicionales. Dado el riesgo de importación de Poliovirus salvaje en las Américas, se hace
necesario aplicar refuerzos de la vacuna a menores de 6 años hasta lograr interrumpir la
circulación del virus salvaje en el mundo. La VOP confiere inmunidad de por vida al 95% de
los niños vacunados con tres dosis. Su eficacia ha sido comprobada con la erradicación de
la poliomielitis en 145 países. El Ministerio de Protección Social, el Comité Nacional de
Prácticas en Inmunización CNPI), la OPS y OMS recomiendan su utilización para lograr esta
meta en el resto del mundo. La Academia Americana de Pediatría (AAP) sigue apoyando la
recomendación de la OMS acerca del uso de la VOP para conseguir la erradicación global
de la poliomielitis, especialmente en países donde aún se declaren casos de polio natural.
ESAVI y contraindicaciones
Con respecto a ESAVI se encuentra que los casos de polio post-vacunal han sido
observados después de la introducción de vacunas de polio con virus vivo atenuado.
Pueden ocurrir ESAVI idiosincráticos (raros), por lo que la mayoría de los casos han
ocurrido en áreas de baja cobertura por más de dos años. Las cepas vacunales pueden
recuperar la neurovirulencia una vez se replican en el intestino, por lo que en población
que ha recibido vacuna de polio oral o población no vacunada que ha tenido contacto
directo con receptores de la misma (convivientes)4, xxxix, pueden aparecer casos de
parálisis postvacunal. El número de casos de polio post-vacunal se ha reportado en 1 por
cada 2 400.000 dosis de polio oral aplicadas en total, siendo de 1 caso por cada 1.400.000 ́�
a 3.000.000 para la primera dosis de vacuna y de 1 caso por cada 5 100.000 de las dosis ́�
subsecuentes de vacuna de polio oral. Para personas con algún tipo de inmunodeficiencia,
el riesgo aumenta entre 3.200 y 6.800 veces en comparación con pacientes sin
inmunodeficiencia.
En términos de contraindicaciones se tiene que:
En personas inmunocomprometidas no vacunadas se contraindica el uso de la vacuna de
polio oral, así mismo se contraindica en pacientes sanos convivientes con pacientes
inmunocomprometidos. En estos casos se indica el uso exclusivo de la vacuna de virus
inactivado.
Vacuna contra difteria, tos ferina y tétanos (DPT)
La DPT está disponible en el mercado desde hace más de medio siglo y su aplicación en los
menores de un año ha permitido evitar 70 millones de casos de tos ferina y 610.000
defunciones en el mundo por dicha causa. En Colombia desde su introducción en la
década de los 70 ha disminuido de manera considerable la morbilidad y mortalidad por
estas tres enfermedades que se encuentran sujetas a planes de control.
La DPT es un compuesto de dos toxoides (tetánico y diftérico) y una fracción completa o
celular del componente pertussis, absorbidos a un adyuvante, generalmente hidróxido o
fosfato de aluminio. Una dosis de DPT contiene 20 Lf de Toxoide Diftérico, 10 Lf de
Toxoide Tetánico y 16 Unidades Opalescentes de bacilos muertos (célula completa de
Bordetella pertussis) inactivados con formol e integrados en una suspensión.
Justificación científico técnica
El esquema recomendado de la vacuna para tétanos y difteria tiene una eficacia del 95 %
al 98 % mientras que para la tos ferina es del 70 % a 85%, siendo más eficaz la vacuna de
célula completa, de allí que se recomiende su aplicación en poblaciones endémicas sobre
la DPT acelular a pesar de los ESAVI.
Existen dos formas de la vacuna que se diferencian en el componente pertussis, el cual
puede contener toda la carga antigénica del bacilo conformando la vacuna completa (DPT)
que es la que tenemos disponible dentro del PAI. La otra forma es la DPaT, la cual
contiene los siguientes componentes antigénicos, a saber:
Toxina pertussis.
Hemaglutinina filamentosa (FHA).
Proteínas de superficie.
Pertactina.
Fimbria – 2.
Fimbria – 3.
La DPaT tiene la ventaja de reducir los efectos adversos derivados del componente
completo de la pertussis guardando una eficacia similar, sin embargo se han descrito
ESAVI como eritema, edema y dolor en el sitio de la aplicación asociadas a fiebre en un
número mayor al habitual cuando se aplican la cuarta y quinta dosis de DPaT. No se
recomienda intercambiar las vacunas de DPaT de las diferentes casas fabricantes pues no
existe evidencia que sustente tal práctica. Indicaciones La cuarta dosis debe administrarse
un año después de la tercera dosis, siempre y cuando hayan transcurrido 6 meses desde la
tercera dosis y cuando no se pueda garantizar la asistencia del niño en los próximos 15 a
18 meses. A partir de los 6 años de edad y con refuerzos cada 10 años no es necesaria la
vacunación para Bordetella pertussis, razón por la cual se aplica la vacuna Td (tétanos y
difteria). Esta vacuna no debe congelarse nunca, su color debe ser lechoso y su aspecto
similar a motas de algodón. Antes de su aplicación debe lograrse una mezcla homogénea.
ESAVI y contraindicaciones
Los ESAVI son debidos al componente celular de la pertussis, ocurren en los primeros 7
días posteriores a la vacunación y comprenden:
Fiebre persistente de 38.5° C o más
Convulsiones dentro de las 48 horas siguientes a la dosis previa (convulsiones febriles
simples y complejas)
Llanto inusual sin causa aparente
Estado de choque o colapso
Trombocitopenia En estos casos se recomienda continuar el esquema con TD pediátrico o
la vacunación con DPaT. En niños mayores de 7 años o en casos de brote, se debe utilizar
Td, es decir, toxoide tetánico diftérico de tipo adulto. Son más raras pero pueden ocurrir
la reacción anafiláctica y la encefalopatía postvacunal, en los primeros 7 días siguientes a
la aplicación (0 – 10,5 casos por millón de aplicaciones), siendo estas las dos condiciones
en que se contraindica la vacunación con DPT. Ninguna de las dos vacunas debe aplicarse
si existen contraindicaciones absolutas para la vacunación.
Vacuna contra Haemophilus influenzae tipo B (Hib)
Es una vacuna no replicativa, cada dosis contiene 10 ug de polisacárido capsular (PRP) de
la cepa 20.752 conjugado a 30 ug de Toxoide tetánico (PRP-T) liofilizado en presencia de
lactosa. No se debe congelar.
Justificación científico técnica
La primera vacuna contra Hib se desarrolló a partir de Polirribitol Fosfato (PRP) purificado
y liofilizado y se autorizó para uso en humanos en 1985. Los estudios de eficacia
mostraron una utilidad limitada por no producir respuesta adecuada en niños menores de
2 años de edad, por esta razón unos años después se retiró del mercado.
Para mejorar la inmunogenicidad y eficacia de la vacuna sobre la población objetivo
(mayores de 2 meses y menores de 2 años) se desarrollo a fines de los años 80s la
conjugación del polisacárido de la cápsula (PRP) con proteínas que tenían la función de ser
transportadoras del PRP. Esta estrategia originó una alta y eficiente respuesta
inmunológica a partir de los 2 meses de edad, mejorando además la respuesta de
memoria y adicionalmente produciendo incremento en los niveles de IgA secretora,
reduciendo así la condición de portadores en los receptores de la vacuna.
Indicaciones
Todo niño menor de dos años no inmunizado contra Hib debe completar el esquema
según su edad de inicio:
Menor de 12 meses: Aplicar 3 dosis
Entre 12 y 24 meses: Si tiene antecedente vacunal incompleto, se completa esquema. Si
no tiene antecedente vacunal de pentavalente, se aplica una dosis de esta vacuna y se
completa con monodosis de hepatitis B y DPT.
Antecedente de haber padecido la enfermedad. ESAVI y contraindicaciones Los ESAVI
leves como fiebre, son infrecuentes. A nivel local puede presentarse dolor o eritema leve
en el 5% a 25% de los vacunados. No se recomienda la aplicación en menores de 6
semanas de vida. Se contraindica en caso de reacciones alérgicas severas previas.
Vacuna contra hepatitis B
Colombia utiliza desde 2001 la vacuna pentavalente la cual incluye las vacunas contra
difteria, tos ferina, tétanos, hepatitis B y Haemophilus influenzae tipo b. A continuación se
especifican cada uno de los componentes de la vacuna.
La vacuna actualmente disponible es producida mediante tecnología ADN recombinante;
utilizándose en esta última un plásmido que contiene el gen para la síntesis del antígeno
de superficie de la hepatitis B (AgSHB) el cual es incorporado al Saccharomyces cerevisiae
(levadura de la cerveza), el cual se encarga de producir este antígeno de forma activa. Se
presenta en ampollas de 1 ml, para niños menores de 6 años la dosis recomendada es 0.5
ml.
Justificación científico técnica
La serie recomendada de tres dosis induce la formación de anticuerpos anti antígeno de
superficie (anti HBsAg) en más del 95% de lactantes, niños y adolescentes (> 10 mili
unidades internacionales - mIU / ml) XLV,, XLVI, XLVII; evitando más del 90 % – 95% de las
infecciones por el virus.
Indicaciones
La vacuna contra la hepatitis B deberá ser administrada tan pronto como sea posible luego
del nacimiento (Preferiblemente en las primeras 12 horas del recién nacido).
Se indica la aplicación de 3 dosis, la primera en cualquier momento, la segunda al menos
separada 4 semanas de la primera y la tercera separada al menos 8 semanas de la
segunda.
Existe la presentación como vacuna de hepatitis B y como vacuna combinada con DPT y
Haemophilus influenzae tipo b (pentavalente). Dado que la primera dosis recomendada
debe ser aplicada de lo posible inmediatamente después del nacimiento o en su defecto
hasta los primeros 28 días de nacido y considerando que las dosis subsecuentes están
incluidas dentro de la vacuna Pentavalente, el total de dosis aplicadas a un lactante es de
cuatro.
En recién nacidos pre término y con un peso inferior a 2.000 gramos, se debe esperar
hasta alcanzar 2.000 o más gramos de peso para recibir la dosis correspondiente, en caso
de ser caso de ser frutos de madres con HBsAg negativos.
En caso de que el fruto menor de 2.000 gramos sea hijo de una madre con HBsAg positivo,
se deberá administrar la primera dosis de la vacuna antes de las primeras 12 horas de vida
y no se contará ésta como parte del esquema, dando inicio a la vacunación habitual al mes
de vida y completando un total de 5 dosis.
Hijo de madre con antígeno de superficie para hepatitis B positivo
De forma ideal se deberá contar con títulos de HBsAg tomados en cada trimestre del
embarazo; de manera tal que en caso de tener positividad en este se deberá proceder a la
vacunación antes de las 12 horas de vida, continuándose con el esquema de Pentavalente.
De forma concomitante con la aplicación de la vacuna, se indica la aplicación de
Inmunoglobulina G anti Hepatitis B (HBIgG) 0,5 ml IM, antes de las 12 horas de vida del
neonato independientemente de su peso.
En el caso de productos de partos en los que se desconozca el estado infeccioso de la
madre, se deberá realizar la vacunación antes de las 12 horas de vida y se procederá a la
toma de los títulos de HBsAg en la madre. Se podrá entonces en caso de ser positivos
aplicar la HBIgG antes de los 7 días de vida.
ESAVI y contraindicaciones
Los ESAVI leves más frecuentes incluyen dolor en el sitio de la aplicación (3% – 29%) y
temperatura mayor de 37.7 o C (1% – 6% de los vacunados), fiebre en el 2 a 3% que
desaparece a los dos días, raramente ocurre hipertermia por encima de 38.8° C,
desfallecimiento, astenia, cefalea, náuseas, vómito, artritis, rash cutáneo y aumento
transitorio de las transaminasas.
Dentro de los ESAVI graves la anafilaxia es poco común y la incidencia reportada es de 1
caso por cada 600.000 vacunados, por lo que en caso de anafilaxia en dosis previa está
contraindicada una nueva dosis.
Los datos de grandes estudios epidemiológicos no han señalado vínculo entre la vacuna y
el síndrome de muerte súbita del lactante, la diabetes mellitus y las enfermedades
desmielinizantes incluyendo la esclerosis múltiple.
Vacuna contra el Rotavirus
Vacuna monovalente de virus vivos atenuados humanos, que semeja la infección natural,
sin causar la enfermedad, asegurando una respuesta inmune protectora. Está indicada
para la inmunización activa de lactantes contra gastroenteritis causada por rotavirus. Se
ha demostrado protección cruzada contra el serotipo g1 y los serotipos no g1. La vacuna
confiere protección de más del 70% de nuevos episodios de diarrea y de cerca del 100%
de cuadros de diarrea grave, producidos por el rotavirus es una vacuna liofilizada para uso
oral, exclusivamente.
Patogénesis
Los rotavirus tienen la capacidad de adherirse al revestimiento epitelial del tracto
gastrointestinal. El principal sitio de replicación del rotavirus son los entericitos maduros
sobre las vellosidades del intestino delgado alto, pero también se disemina hasta el íleon
(parte final del intestino delgado). Las lesiones en la mucosa se producen como resultado
de la destrucción selectiva de las puntas de las vellosidades del intestino.
Transmisión
Los mecanismos exactos de transmisión continúan siendo estudiados, pero el contacto
directo fecal-oral está considerado como el más importante. También hay evidencias de
propagación a través de gotitas de saliva y de secreciones del tracto respiratorio. El virus
es altamente infectante y muy estable en el medio ambiente: puede sobrevivir horas en
las manos e incluso días en superficies sólidas y permanece estable e infeccioso en heces
humanas hasta por una semana. Las personas con rotavirus excretan grandes cantidades
de partículas virales antes de que comiencen los síntomas de la enfermedad, durante todo
el curso de la diarrea y en un tercio de los casos, hasta una semana después de que los
síntomas terminan. Muchas personas excretan el virus sin presentar diarrea. El contagio
de persona a persona a través de las manos parece ser responsable de diseminar el virus
en ambientes cerrados, como hogares y hospitales. La transmisión entre niños en
guarderías es causada por el contacto directo y mediante alimentos o juguetes
contaminados. Las heces suelen contener 100 billones de partículas virales por mililitro, y
la dosis infecciosa es de 10.000 a 10 millones de partículas virales. Aunque el rotavirus ha
sido identificado en varias especies animales, tanto salvajes como domésticas, los
animales no parecen tener un papel importante como reservorios ni en la transmisión a
seres humanos.
Características clínicas
El vómito empieza temprano en el curso de la enfermedad y es seguido por la diarrea
acuosa, que puede ser blanda y de corta duración o severa, con deshidratación secundaria
a pérdidas de fluidos gastrointestinales. Son frecuentes la fiebre y el dolor abdominal. El
vómito y la fiebre ceden en los 2-3 días de la enfermedad y la diarrea suele persistir
durante 4 ó 5 días. Las infecciones tienden a ser más severas en niños entre 3 y 24 meses
de edad. Como se ha mencionado, los niños infectados por rotavirus durante los 3
primeros meses de edad suelen ser asintomático, probablemente debido a los anticuerpos
maternos. Asimismo, las personas con infecciones repetidas pueden ser asintomáticas o
presentar síntomas leves debido a la inmunidad adquirida por infecciones anteriores.
En Colombia al igual que otros países en desarrollo la Enfermedad Diarreica Aguda (EDA)
sigue siendo una causa importante de muerte. Según el Departamento Nacional de
Estadísticas (DANE), entre 1990 y 2001 la mortalidad por diarrea paso de 45,4 a 21,5 por
100.000 menores de cinco años. Del estudio de evaluación de impacto de la introducción
de la vacuna realizado por la Universidad Nacional en el 2007 se extraen los siguientes
resultados de carga de enfermedad por EDA en Colombia.
Vacuna contra sarampión, rubéola y parotiditis – SRP
Es una vacuna liofilizada, con virus vivos atenuados de sarampión, rubéola y parotiditis,
obtenidos en cultivos de células de embrión de pollo, a la que se agregan azúcares
hipertónicos y gelatina como estabilizadores, contiene además antibióticos como la
neomicina o kanamicina. Se presenta en frascos de una o diez dosis.
Justificación científico técnica
La vacuna de sarampión, rubéola y parotiditis – SRP - tiene una eficacia del 95% contra el
sarampión y parotiditis y 98% para la rubéola aplicada a los 12 meses de edad, por lo que
se espera un alto grado de inmunización en la población vacunada. Anteriormente solo se
utilizaba la vacuna antisarampionosa, pero a partir de 1995 se incorporo al esquema
regular la SRP, dando inicio al Plan de Control de la Rubéola Congénita y de la Parotiditis y
manteniendo así el plan de erradicación del Sarampión.
El amplio uso de la vacuna contra sarampión ha llevado a la disminución de presentación
de Panenecafalitis esclerosante subaguda (PESA) hasta su virtual desaparición en Estados
Unidos, lo cual es una evidencia adicional del efecto protector de la vacuna (2).
Indicaciones
Se calcula que aproximadamente un 5% de los pacientes vacunados no desarrollan
anticuerpos contra sarampión, de allí que se prefiera la aplicación de una segunda dosis a
los 5 años.
ESAVI y contraindicaciones
Los ESAVI leves que se pueden presentar son las siguientes:
Fiebreenun5%a15%.
Exantema debido a la fracción de sarampión en un 3 % a 5%.
Artralgias leves y artritis transitoria.
Parotiditis que puede conllevar además a convulsión febril, sordera neurosensorial,
meningitis o encefalitis, exantema, orquitis o reacción anafiláctica a cualquiera de los
componentes de la vacuna.
Adenopatías entre el 5° y 12° día después de la vacuna, en el 10% de los vacunados.
Dentro de los ESAVI graves se puede presentar la encefalitis aguda y se calcula que podría
presentarse en una (1) por cada 300.000 a 1.000.000 de dosis aplicadas, comparada con
un caso por cada mil casos de sarampión natural; sin embargo no se ha demostrado que
estas alteraciones neurológicas sean imputables a la vacuna, se ha documentado también
de purpura trombocitopénica de curso benigno. En cuanto a contraindicaciones, no se
debe aplicar en casos de reacciones de hipersensibilidad marcada al huevo y a la
neomicina, en casos de inmunosupresión o inmunodeficiencia activa, pero se recomienda
aplicar a portadores asintomáticos del VIH, porque el riesgo y los efectos de una
enfermedad natural son mayores. Aunque no están demostrados los efectos
teratogénicos de esta vacuna sobre el desarrollo fetal, no se recomienda su aplicación a
mujeres embarazadas. Si ocurre vacunación inadvertida durante el embarazo, se deberá
notificar a la autoridad de salud correspondiente y hacer un seguimiento de la madre así
como del fruto de la gestación. En pacientes quienes han recibido inmunoglobulinas o
derivados sanguíneos, debe darse un tiempo suficiente para que disminuyan los
anticuerpos adquiridos por inmunidad pasiva y haya una adecuada respuesta a la vacuna.
Este intervalo oscila entre 3-6 meses a criterio del médico y ante posibilidad de brote
epidémico puede aplicarse en estos pacientes una dosis adicional de vacuna.
Vacuna contra fiebre amarilla (ANTIAMARÍLICA)
Está elaborada con virus vivos atenuados de fiebre amarilla cepa 17 D con dos subcepas
17D-204 y la 17DD que son cepas atenuadas obtenidas por la propagación de la cepa
salvaje ASIBI de la fiebre amarilla, por pases repetidos en huevos embrionados. Se
presenta en frascos de 5, 10, 20 y 50 dosis.
Justificación científico técnica
Es la forma más efectiva para prevenir la fiebre amarilla debido a que impacta la
incidencia de la enfermedad, detiene la propagación y difusión geográfica y previene la
aparición de brotes epidémicos. La vacuna tiene una eficacia cercana al 99% con una sola
dosis. Después de siete a diez días de su aplicación aparecen anticuerpos protectores que
perduran hasta por 30 años, no obstante se recomienda la revacunación cada 10 años. Un
vacunado queda inmunizado eficazmente desde el día 10 posterior a la dosis de
primovacunación e inmediatamente tras una dosis de revacunación.
Recomendada por la OMS para la prevención de la fiebre amarilla. En Colombia se aplica
masivamente en áreas de mayor riesgo desde 1934 con lo cual se ha disminuido el
número de casos confirmados de esta enfermedad. A partir de 1998 se incluyó dentro del
programa regular de vacunación para ser aplicada en zonas de mayor riesgo a todos los
mayores de 1 año como plan de control con el fin de evitar la urbanización de la
enfermedad, de igual manera, quienes viajen a estas zonas deberán vacunarse con al
menos 15 días de antelación.
Indicaciones
A partir del año 2003, es obligatoria en niños 12 a 23 meses en todo el país. En zonas
endémicas definidas por el Ministerio de la Protección Social para esta enfermedad se
debe aplicar a todas las personas entre 1 y 60 años. Los mayores de 60 años y hasta los 65
años de edad y gestantes, así como los niños entre 9 y 11 meses de edad, podrán
vacunarse teniendo en cuenta el riesgo de adquirir la enfermedad, previa valoración
médica.
En situaciones epidemiológicas especiales se puede emplear desde los 9 meses de edad,
pero nunca antes de ésta edad, por el riego elevado de desarrollar encefalitis.
ESAVI y contraindicaciones
Los ESAVI que se pueden presentar generalmente son leves, menos del 5% de los
vacunados tienen signos o síntomas como cefalea, mialgias, eritema, prurito, y fiebre,
entre los días 5 a 12 de la vacunación. También puede presentarse alergia.
Se contraindica en pacientes con las siguientes condiciones:
Inmunodeficiencias congénitas o adquiridas. (Ej. Antecedente de timectomía), leucosis,
linfomas, procesos neoplásicos o en terapia de larga evolución con corticoides,
antineoplásicos o radioterapia, así como en personas afectadas de infección por el VIH.
Alergia severa a la proteína del huevo (en caso de aplicación puede presentarse urticaria,
exantemas y crisis de bronquitis asmática (un caso por millón).
Reacción anafiláctica previa a la vacuna.
Pacientes menores de 9 meses (riesgo de encefalitis).
Haber recibido vacunación para cólera o fiebre tifoidea en las tres semanas previas.
Mujeres gestantes, a menos que el riesgo vital sea mayor, de acuerdo al área geográfica.
Mayores de 60 años de edad.
Vacuna contra influenza
Las vacunas contra influenza están constituidas por virus de la influenza inactivado. En los
periodos intrapandémicos, las vacunas por lo general se componen de virus relacionados
antigénicamente de manera cercana con las cepas circulantes de tipo A y B. En años
recientes, la vacuna contra influenza ha contenido tres virus inactivados – dos de tipo A
(H3N2 y H1N1), y uno de tipo B. La vacuna contiene 15 μg de cada antígeno de
hemaglutinina por dosis de 0,5 ml. También contiene timerosal, dependiendo del
laboratorio productor, como conservador y trazas de proteína de huevo.
Justificación científico técnica
La infección por el virus de la influenza (A y B), es de fácil adquisición y diseminación, se
calcula que el 10% de la población mundial la adquiere anualmente, con una mortalidad
considerable en mayores de 60 años, el virus tiene la propiedad de mutar sus antígenos
constantemente, lo cual obliga a realizar una vacunación anual de acuerdo a las
mutaciones virales. La vacuna contra la influenza varía en relación a la época estacional,
dado que el virus cambia rápidamente sus características antigénicas. Para ser efectiva, la
vacuna necesita estimular el sistema inmunitario contra las principales cepas de virus
circulantes. La vacuna contiene tres cepas, con la composición modificada cada año con el
fin de proteger contra aquellas cepas prevalentes, tanto en el hemisferio norte como en el
hemisferio sur, en donde la circulación de cepas de la influenza es diferente y ocurre en
diferentes meses del año (noviembre a abril en el norte y junio a septiembre en el sur).
Por lo tanto, la vacuna obtenida en uno de los hemisferios puede ofrecer protección
parcial contra las cepas circulantes en el otro hemisferio. En Colombia se utiliza la vacuna
que recomienda la OMS para el hemisferio norte o sur dependiendo de las cepas
circulantes.
La inmunogenicidad de la vacuna se encuentra entre 70 % y 80 %, la cual dura menos de
un año.
Indicaciones
Se aplica idealmente a los siguientes grupos:
Mayores de 60 años
Niños de 6 a 23 meses ESAVI y contraindicaciones Los ESAVI leves que se pueden
presentar son presencia de fiebre generalmente 6 a 24 h después de la vacunación,
reacciones locales en el 10% de los vacunados. Dentro de los ESAVI graves se ha
mencionado la posible asociación causal entre vacunación y Síndrome de Guillain-Barré.
Sin embargo, el pequeño riesgo calculado del síndrome en cuestión es mucho menor que
el de la influenza grave que pudo haber sido evitada por vacunación. La vacunación de
niños con asma o fibrosis quística con las vacunas actuales de virus inactivados de
influenza no se acompaña de un incremento detectable de las de los ESAVI. Con respecto
a las contraindicaciones se encuentra que los menores que han presentado una grave
reacción anafiláctica a los embriones de pollo o proteína de huevos u otros componentes
de la vacuna de virus inactivados pueden mostrar en raras ocasiones un tipo similar de
reacción a la vacuna mencionada. La vacuna así preparada (virus inactivados) se ha
administrado inocuamente a los niños con cualquiera de las condiciones anteriores,
después de pruebas cutáneas y, si así conviene, después de desensibilización pero, en
términos generales, será mejor no aplicarles la vacuna de virus inactivados ante el peligro
de reacciones, la posible necesidad de inmunización cada año y el hecho de contar con
quimioprofilaxia contra la influenza. Otras contraindicaciones son el primer trimestre del
embarazo y los lactantes menores de 6 meses de edad.
Ausencia de vacunación
La actuación será la misma tanto en sujetos sanos no vacunados como en aquellos en los
que se desconozca su situación vacunal. A continuación se expone la actitud a seguir ante
un menor de 18 años con calendario de vacunación previo inexistente o incompleto,
teniendo en cuenta que son pautas orientadoras, y que siempre será el profesional
sanitario el que valore cada caso particular. Al objeto de facilitar el cumplimiento se
pueden espaciar las vacunas previstas para una sola sesión en varios días.
El empleo de vacunas combinadas y la vacunación simultánea (2 ó más preparados
vacunales en la misma sesión) es una práctica eficaz (buena respuesta inmunológica a los
diferentes antígenos) y eficiente (oportunidad de vacunar), siempre que se tengan en
cuenta las condiciones generales (evitar la mezcla extemporánea de antígenos, diferentes
áreas anatómicas de inyección, etc.). En caso de decidir no simultanear la vacunación (por
ejemplo: por reticencias del vacunado o sus tutores) se administrarán primero las vacunas
que inmunicen frente a patología de mayor riesgo con relación a la edad del sujeto y
epidemiología de su entorno (generalmente antimeningocócica C, DTP y Triple vírica con
Hib en menores de 5 años o con hepatitis B -mejor combinada con hepatitis A- en
adolescentes).
Calendario a seguir en caso de no aportar la documentación de vacunación previa
DTP (Difteria, tétanos, pertussis) DTPa (Difteria, tétanos, pertussis acelular) VHB (Hepatitis
B) Hib (Haemophilus influenzae b)VPO (Polio oral) VPI (Polio inactivada) Mc (Meningitis C)
TV (Triple vírica: sarampión, rubéola, parotiditis)Td (Tétanos, difteria adulto).
1. Si existen dudas sobre recepción de dosis previas se administrará vacuna acelular de
tosferina
2. Si no se utilizan vacunas combinadas se puede dar en régimen 0, 1 y 6 meses
3. Según la edad de inicio de la vacunación: < 12 meses: 3 dosis; 12-14 meses: 2 dosis; > 15
meses: 1 dosis.
4. Según la edad de comienzo de la vacunación: 0-5 meses: 3 dosis; 6-11 meses: 2 dosis;
12 meses-5 años: 1 dosis.
5. A partir de los 12-15 meses (las dosis recibidas antes de los 12 meses no se contabilizan)
Vacunación en leucemia linfoide aguda
a) Las personas con leucemia linfoide aguda (LLA) en remisión, no pueden recibir vacunas
de virus vivos hasta que hayan transcurrido, como mínimo, tres meses desde el final de la
quimioterapia. Si necesitan recibir vacuna de la polio para comenzar o completar el
calendario de vacunación, se administrará la vacuna parenteral de virus inactivados.
1. La vacuna de la polio oral de virus vivos está contraindicada en convivientes el paciente,
aunque éstos sí pueden recibir cualquier otra vacuna viva.
2. La vacunación frente a H. influenzae tipo b está indicada, según las pautas habituales y
aunque el niño esté recibiendo quimioterapia. Sin embargo, si el niño es mayor de 15
meses, puede ser preferible administrar dos dosis de vacuna, en lugar de una sola como es
habitual, separadas por un intervalo de 1 ó 2 meses, para compensar la menor
inmunogenicidad en estos pacientes.
b) La vacuna neumocócica conjugada heptavalente está indicada en todos los niños
menores de 24 meses. En los mayores de esta edad, pueden realizarse pautas combinadas
con la vacuna conjugada heptavalente y la de 23 polisacáridos
c) La vacuna de la gripe está indicada. Si es posible, la administración debe realizarse 3-4
semanas después de suspender la quimioterapia, y con más de 1000 neutrófilos/mm3. Si
no se cumplen estas condiciones, la inmunogenicidad de la vacuna puede ser
notablemente menor, pero aumenta el riesgo de efectos secundarios.
Esquema recomendado
En base a la guía de vacunación de la resolución 412 de 2000 del Ministerio de Salud del
país y las guias practicas de vacunación de España, hay que combinar 2 esquemas
propuestos: el esquema de los pacientes sin historia de vacunación y el esquema de
vacunación para pacientes con leucemia linfocítica aguda. De este modo, el esquema
propuesto es el siguiente:
Se debe aplicar inmediatamente las siguientes vacunas:
DPT acelular, con refuerzo a los 2, 4 y 12 meses. VHB recombinante, con refuerzo a los 2 y 4 meses. Hib, se recomienda aplicar una dosis ahora, otra en 1 mes y los refuerzos
correspondientes a los 2, 4 y 12 meses. Polio IM, con refuerzo a los 2, 4 y 12 meses. Neumococo 23 valente, con refuerzo a los 12 meses.
Se debe aplicar la vacuna de varicela cuando la paciente cumpla los siguientes criterios:
Remisión de, al menos, un año Linfocitos en sangre periférica > 700 mm3 Plaquetas > 100.000 mm3 La quimioterapia de mantenimiento debe suspenderse durante una semana antes y
una después de la vacunación (dos semanas después en el caso de los esteroides).
Se debe aplicar la vacuna de la influenza cuando la paciente cumpla los siguientes
criterios:
3-4 semanas después del fin de la quimioterapia Neutrófilos > 1000 mm3
Se debe esperar 3 meses después del fin de la quimioterapia para aplicar vacunas de virus vivos atenuados, como la vacuna triple viral, la cual no necesita dosis de refuerzo; y como la vacuna de la fiebre amarilla, la cual se aplica cada 10 años. La vacuna de rotavirus no está indicada en el grupo de edad de la paciente.
5.3. MODULO DE VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA
Vigilancia pasiva
La estrategia de la vigilancia de este evento se realiza a través de la vigilancia pasiva que
incluye los siguientes pasos.
Notificación de todo caso confirmado.
Investigación oportuna en todos los casos de muerte por leucemias después de la
notificación.
Oportunidad en el diagnóstico.
Orientación de las medidas de control.
Definición operativa de caso
Flujo de la información
Notificación
El proceso de notificación, verificación y seguimiento de casos, se realizará de la manera
que se describe a continuación y utilizando los formatos de notificación obligatoria
anexos:
Formatos de notificación y seguimiento de casos
Para la notificación se utilizara la Ficha Única de Notificación de datos básicos y
complementarios establecidas por el Instituto Nacional de Salud. Los datos básicos y
complementarios deberán reportarse de conformidad con la estructura y estándares de
datos definidos para el SIVIGILA y no podrán ser modificados por las direcciones
departamentales, distritales o municipales de salud, ni las entidades administradoras de
planes de beneficios, ni ningún otro organismo de administración, dirección, vigilancia y
control. Lo anterior sin perjuicio de que en las bases de datos propias las UPGD y los entes
territoriales puedan tener información adicional para su propio uso. Los documentos guía
para visita de campo y análisis de mortalidad están dispuestos en la página
www.ins.gov.co. y los productos obtenidos de estos procesos deberán ser remitidos
trimestralmente al correo leucemia@ins.gov.co.
Análisis de los datos
El análisis de los casos de Leucemias Agudas Pediátricas notificados al SIVIGILA, se hará
periódicamente en intervalos no mayores a cuatro semanas con el fin de realizar:
Seguimiento a los casos probables. Se hará seguimiento a los casos notificados como
probables, con el objeto de promover que el diagnóstico definitivo se haga lo más pronto
posible, esta actividad es responsabilidad en primera instancia de los aseguradores y las
entidades territoriales. Seguimiento a los casos confirmados. Se hará seguimiento a los
casos notificados como confirmados, con el objeto de promover que el tratamiento se
instaure lo más pronto posible.
Seguimiento a las defunciones por leucemias agudas pediátricas. Se hará seguimiento a
los casos notificados como fallecidos, con el objeto de promover el estudio de caso y el
respectivo análisis de los decesos ocurridos. Estas actividades son responsabilidad de los
aseguradores y las entidades territoriales.
5.4. MODULO DE ADMINISTRACIÓN
ACCESIBILIDAD: “La primera definición que se puede atribuir a la accesibilidad proviene
del sector de la geografía y se refiere a la facilidad de acceder a un lugar, una persona o
una cosa.”, considerándose como: “la provisión eficiente de servicios sanitarios en
relación con las barreras organizacionales, económicas, culturales y emocionales.”, según
un artículo publicado en la revista cielo define la accesibilidad “como la forma en que los
servicios de salud se acercarían a la población. Este concepto fue entendido como un
problema de la oferta y sería necesario, desde esta óptica, eliminar las barreras que se
pudieran interponer.” Las barreras fueron:
Geográficas: accidente geográfico, o una barrera construida por el hombre (por ejemplo,
una autopista).
Económicas: falta de dinero.
Administrativas: horarios de atención o los turnos.
Cultural: centrada en que las diferentes culturas entre el personal de los servicios y la
población
COSTOS: En un sentido general, costo es lo que hay que entregar para conseguir algo, lo
que es preciso pagar o sacrificar para obtenerlo, ya sea mediante la compra, el
intercambio o la producción. En este último caso el costo representa lo que hay que
entregar a cambio para obtener los diversos insumos que se necesitan para su producción.
Hay diversas categorías de costos. Los costos fijos son los que no varían al aumentar la
producción, Los costos variables, por otra parte, son los que aumentan en cierta
proporción a medida en que se incrementa la cantidad producida
OPORTUNIDAD: la palabra oportunidad viene del latín “opportunitas” compuesto por
“op” que significa antes y “portus” que significa puesto, la oportunidad quería identificar
la llegada a un puerto seguro, luego de una travesía marítima, la oportunidad paso a ser el
momento indicado para realizar una acción y que esta tuviera resultados positivos.
Circunstancia favorable o que se da en un momento adecuado u oportuno para hacer
algo. Surgen en ciertos momentos de la vida y tienen que ser aprovechados para evitar el
arrepentimiento.
CREDIBILIDAD: Credibilidad son los componentes objetivos y subjetivos que definen la
capacidad de ser creído de una fuente o mensaje. La credibilidad se compone de dos
dimensiones principales: capacidad de generar confianza y grado de conocimiento, donde
ambas poseen componentes objetivos y subjetivos. Es decir, la capacidad de generar
confianza es un juicio de valor que emite el receptor basado en factores subjetivos. La
credibilidad ira de la mano con la verdad, debido a que si una persona posee credibilidad
quiere decir que no se le ha visto involucrado o juzgado por alguna mentira de ella.
EDUCACION ADMINISTRATIVA DEL SISTEMA: Es la educación que hace referencia al nivel
de conocimientos que debería impartirse acerca del funcionamiento administrativo del
actual sistema que rige en este caso la salud de la población, abarcando el conocimiento
de entes designados a resolver e informar a los usuarios sus dudas sobre el desempeño
administrativo al momento de ingresar a la institución.
6. ANALISIS POR MODULOS.
6.1. ANALISIS MODULO HISTORIA CLINICA
ANALISIS MODULO HISTORIA CLINICA
Basados en la resolución 1995 de 1999 se analizó los contenidos de la historia clínica del
caso de leucemia linfoide aguda en un menor de dos años de la siguiente manera:
Características de la historia clínica.
Integralidad: La historia clínica del caso de manera global posee todos los datos científicos
y sociodemográficos del paciente, de manera concreta e integral.
Secuencialidad: existe una adecuada secuencialidad en fechas y folios según cada ingreso
a un servicio, nota, evolución o valoración.
Racionalidad científica: Existen errores en el diligenciamiento, ya que en la mayoría de la
historia se encuentra que se copia y pega la información de días anteriores. Por otra
parte, también se evidencia un retraso en el enfoque diagnóstico e inicio de tratamiento
de la patología de base como sus complicaciones.
Disponibilidad: En el servicio se encontró disponible la historia clínica del paciente.
Oportunidad: no se evaluó puesto que a partir de la historia clínica no se puede saber si el
diligenciamiento ocurrió de manera simultánea o después de la atención inicial.
Obligatoriedad del registro.
La historia clínica cuenta con el registro de todas las intervenciones, atenciones,
conceptos y decisiones de los profesionales, técnicos y auxiliares que intervienen en la
atención del paciente.
Generalidades y numeración consecutiva de la historia clínica.
La historia ha sido diligenciada en forma clara, legible, sin tachones, sin dejar espacios en
blanco y de forma consecutiva gracias al formato electrónico utilizado en la institución.
Aunque presenta algunos errores de redacción, ortográficos y siglas que no tienen
reconocimiento internacional.
Apertura e identificación de la historia clínica.
Hay una apertura correcta e identificación adecuada del paciente dado que todo se
diligencia basado en la tarjeta de identidad.
Identificación del usuario.
De manera general y constante en todos los formatos de historia clínica de ingreso, nota o
evolución hace falta las casillas para llenar los datos de estado civil, sexo, fecha de
nacimiento, religión y ocupación.
Registros específicos.
Se pudo documentar del adecuado y completo diligenciamiento de la ficha de notificación
obligatoria de leucemias en menores de 14 años.
Anexos.
Se evidencia el anexo del formato de notificación de la patología, pero a nivel virtual no
hay evidencia de ningún otro anexo consignado en la historia clínica.
Obligatoriedad del archivo.
Se encuentra archivo único de historia clínica en etapa de archivo de gestión, organizado y
con adecuada prestación de servicios pertinentes, disponible a los respectivos
profesionales de la salud, que laboran en el Hospital Universitario de Santander.
Custodia de la historia clínica.
Se encuentra a cargo del Hospital Universitario de Santander, donde se presentó el
servicio.
Acceso a la historia clínica.
Tienen acceso a la respectiva historia clínica: el usuario, el equipo de salud pertinente y en
caso de ser requerido las autoridades judiciales y de salud determinadas en la ley.
De los medios técnicos de registro y conservación de la historia clínica.
La historia clínica se encuentra conservada en medio magnético-óptico y en físico
constituido por el sistema automatizado que se utiliza en el HUS.
Para el acceso de esta información, se protege la reserva de la historia clínica por medio
de una clave de acceso al sistema para cada profesional médico, evitando de esta forma la
modificación y acceso a personal no autorizado.
6.2. ANALISIS MODULO DE ATENCIÓN PRIMARIA
El análisis concerniente a la historia de esta paciente, refleja una verdadera catástrofe en
la atención primaria en salud, dado que nunca recibió una intervención por parte de algún
equipo de salud. Se trata de una menor de 2 años de edad, cuya familia procede de zona
rural de Cimitarra. En la historia clínica se documenta muy poca información acerca del
seguimiento durante el periodo de gestación de la mamá de la paciente y todos los
servicios en atención en salud que debió recibir desde el momento en que esta se
encontraba en gestación hasta la fecha actual en la que la niña ya alcanza la edad de dos
años. Al reinterrogarse a los familiares de la menor, se recolecta información que indica,
pobres controles prenatales por parte de la mamá, solo hizo dos, lo que muestra un
seguimiento insuficiente al proceso de gestación, poca información sobre los factores de
riesgo a los que estuvo expuesta la paciente desde este instante, los periodos de salud-
enfermedad de la mamá, su alimentación, etc. Por otro lado, se trata de una menor
producto de un parto domiciliario, que no recibió atención médica ni el manejo
profiláctico de todo recién nacido, no se sabe si el trabajo de parto presentó alguna
complicación que en el futuro pueda representar algún tipo de retraso en el desarrollo
psicomotor de la paciente. Otro problema que inició en ese momento fue la imposibilidad
de proveerle del esquema de vacunación PAI, lo que representa mayor exposición por
sensibilidad inmunológica, error que hoy representa grandes peligros en el estado de
salud de la paciente, altos costos para el sistema, mayor riesgo para la comunidad, y
pérdidas para la sociedad. Continuando con esta cadena de maltrato infantil por
negligencia, nunca se inscribió a la paciente en el programa de control y desarrollo, lo que
no ha permitido documentar los logros o los déficits de cada uno de los periodos de
desarrollo de la niña; no recibió atención médica que hiciera posible el seguimiento de su
estado de salud, no se le dio tratamiento si llegó a presentar algún proceso patológico,
etc. Muchas son las causas para este grave déficit en APS en este caso, dado que se trata
de una familia de escasos recursos económicos, que vive en una vereda en zona rural
distante al centro de atención medica en Cimitarra, con un nivel de educación bajo, con
pobre acceso a los servicios de salud, con desconocimiento de los programas de salud y
educación con los que cuenta su comunidad, con una pobre red de apoyo social que les
informe y les ayude a acceder de forma rápida y más fácil a los servicios que pueden
contribuir a suplir sus necesidades. Pero no se puede ser tan enfático en solo señalar a la
familia de la paciente, porque se trata de un problema no solo de dicha familia, sino de
una comunidad completa, donde el servicio de salud, por compromiso social, debió llegar
hasta las puertas de su casa, en búsqueda de un menor de edad al que no se le estaba
brindando todas las atenciones mínimas en promoción y prevención.
6.3. ANÁLISIS MODULO DE VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA
Dentro de la historia clínica no existe ningun antecedente familiar o familiar que sugiera la
enfermedad, o algun sintoma presente previo exacerbacion del cuadro e ingreso a la institucion.
Por lo tanto, es claro la presentacion y notificacion de novo sin ninguna evidencia previa del
posible evento. A pesar de lo anterior, cabe resaltar que el diagnostico pudo ser realizado de
manera mas temprana y su tratamiento mas oportuno, si la paciente hubiese recibido una buena
atención primaria en salud, consistente en el manejo del parto, evaluación y manejo del recién
nacido, control de crecimiento y desarrollo e inmunizaciones, en donde se pudo haber
evidenciado de manera mas rápida los síntomas iniciales de la enfermedad.
El caso es confirmado por la evidencia clara del cuadro clínico en un menor de 14 años con
hallazgos histopatológicos en el aspirado de medula ósea de células tumorales (blastos-
inmaduras).
6.4. ANÁLISIS MÓDULO ADMINISTRACIÓN
ACCESIBILIDAD: la familia de la paciente tiene algunas barreras de accesibilidad a los
servicios de salud, primero por el lugar en el que viven, tratándose de una finca en una
vereda que queda a 2 horas del centro de salud de Cimitarra, camino que deben recorrer
a pie, dado que por la zona no transitan vehículos.
OPORTUNIDAD: hubo una falla en este ítem, ya que entre las guías de manejo de la
resolución 412, en el programa de control y desarrollo en los menores de diez años, se
debe hacer una búsqueda activa de los menores de edad para inscribirlos al programa e
iniciar el control y seguimiento de su desarrollo, labor que en este caso no se hizo, porque
la paciente no había recibido ni la primera vacuna del PAI. Incluso, desde la misma
gestación, la mamá de la paciente hizo 2 controles prenatales, y el personal de salud no le
hizo seguimiento a esta gestante, ni hay registro de por lo menos una visita domiciliaria.
CREDIBILIDAD: surgen muchos interrogantes sobre las posibles razones reales que
expliquen la falta de acceso a los servicios de salud por parte de la familia de la paciente,
sin desmeritar los anteriormente explicados, sobre todo por el hecho de que se trata de
un parto domiciliario, después de que ya había hecho al menos un par de controles
prenatales, lo cual indica que no se desconocía completamente sobre los programas de
salud, sin embargo, entre los cuestionamientos se piensa en la falta de confianza y
credibilidad hacia el personal que labora en el área de la salud, en los servicios, en el
acceso a los mismos, en la facilidad y la agilidad con las cuales puedan adquirirlos, entre
otros.
COSTOS: este es uno de los ítems más afectados en este análisis, ya que se trata de una
enfermedad crónica, lo que implica grandes gastos por un tiempo indeterminado, que
posiblemente puede extenderse a años con la patología, en los cuales habrán periodos de
remisión y otros de recaída, lo que implica nuevas hospitalizaciones, por tiempo
indeterminado. A su vez, es una enfermedad que inmunocompromete a la paciente, lo
que la va a mantener más expuesta a desarrollar otros procesos patológicos, en su
mayoría de carácter infeccioso, y por ende esto incrementa los gastos en atención en
salud. El tratamiento requerido para el manejo de la misma, implica un esquema con
medicamentos de alto costo, por tiempo prolongado, contribuyendo al alto costo del
manejo de la patología. El porcentaje de curación de la enfermedad depende de muchos
factores entre los cuales juega un papel muy importante la adherencia al tratamiento,
pero teniendo en cuenta los antecedentes de la paciente, la familia y su pobre red de
apoyo, las expectativas son bajas, lo que prolonga el proceso de enfermedad y todas las
complicaciones asociadas, contribuyendo a mayores costos. El antecedente de no estar
vacunada, la expone a un gran número de patologías, lo que obliga a aumentar los gastos
en recursos necesarios para prevenir la adquisición de las mismas, y si ya están presentes,
el incremento en los gastos se da por el manejo que éstas requieren.
7. PRIORIZACIÓN DE LOS PROBLEMAS
Magnitud Gravedad Posibilidad prevención
ImportanciaComunitaria
Tendencia Resultado
(X4) (X4) (X3) (X4) (X3)
Historia clínica 7 (28) 7 (28) 8 (24) 5 (20) 5 (15) 115
Vigilancia epidemiológica
4 (20) 3 (12) 6 (18) 6 (24) 5 (15) 89
Atención primaria
10 (40) 10 (40) 10 (30) 10 (40) 10 (30) 180
Administración 6 (24) 7 (28) 7 (21) 6 (24) 7 (24) 121
7.1 ANÁLISIS APS
7.2. PLAN DE MEJORAMIENTO PARA ATENCION PRIMARIA EN SALUD
(ver anexo 1)
Plan de mejoramiento para APS.
En el estudio del caso de este paciente nos hemos podido dar cuenta de las falencias y
fallas en el sistema de salud que no permiten que casos como estos y en una población
tan importante como lo son los niños, sean detectados y tratados a tiempo.
El problema en sí, se genera desde lo más básico y es el mismo sistema de salud. Este
sistema no se ajusta a las necesidades de la población, sobre todo a aquella que vive
alejada de cualquier servicio médico. Vemos que uno de los mayores problemas es la
accesibilidad a la salud y esto genera que muchas veces la gente no consulte
oportunamente y no se pueda dar el mejor tratamiento para sus enfermedades.
El otro gran problema consiste en la atención primaria que se le brinda a la comunidad, ya
que esta debería estar basada en una atención integral y de prevención hacia las
enfermedades prevalentes en cada grupo de edad, sin embargo vemos que esto no es así,
y que a los pacientes cada vez se les trata menos desde el punto de la promoción y
prevención, no se les brinda una atención integral, no se les da información completa y
adecuada, y no se les hace controles.
Sumado a esto es importante que el personal médico pueda brindar una atención basada
en calidad humana con los pacientes. Recordemos que los médicos no deben tratar
enfermedades sino pacientes. Últimamente los servicios de salud se han ido
deshumanizando tal vez por el mismo sistema de salud que así obliga a que sean las cosas,
y también porque el médico no se preocupa de generar una buena relación médico-
paciente. Recordemos que en la medida en que el paciente se sienta más a gusto con el
trato que recibe y que pueda generar una relación de confianza con su médico volverá a
sus controles, y en la medida en que el medico se preocupe por darle la mejor atención al
paciente, estará atento a que este no deje de consultar.
En una población tan importante para la sociedad como son los niños, se debe poner aún
más interés en que ellos reciban toda la atención en salud necesaria, y que estemos
pendientes en que están llevando un adecuado proceso de crecimiento y desarrollo.
Recordemos que la salud no es un negocio ni mucho menos un lujo que solo algunos se
pueden dar. Es un derecho de cada uno de los ciudadanos y el estado debe velar por que
esto sea así.
8. COSTOS (aproximados)
PRODUCTOS O PROCEDIMIENTOS SOLICITADOS FACTURADOS
DEVOLUCIONES TOTAL
AMLODIPINO TAB 5MGR 39 34 5 0ACETAMINOFEN JARABE 150MGR/ML 3 1 2 0AMPICILINA SULBACTAM AMP 1,5GR 26 22 4 0VINCRISTINA AMP 1MGR 1 1 0 0LOSARTAN TAB 50MGR 8 8 0 0HIDROCLOROTIAZIDA TAB 25MGR 27 24 3 0TINIDAZOL FCOX15ML 3 3 0 0DEXTROSA SSN AL 5%/0.9% 4 4 0 0METHOTREXATE AMP 500MGR 1 1 0 0FUROSEMIDA AMP 2MGR/2ML 2 1 1 0SSN BOLSA 250CC 6 6 0 0SSN BOLSA 500CC 12 12 0 0DEXTROSA AL 5% POR 250CC 5 5 0 0ATROPINA SULFATO AMP 1MGR 1 1 0 0SODIO CLORURO AMP20MEQ/100ML 24 18 6 0PREDNISOLONA TAB 5MGR 84 84 0 0PIPERACILINA TAZOBACTAM AMP 4,5GR 5 5 0 0POTASIO CLORURO AMP 2MEQ/10ML 15 13 2 0DEXAMETASONA AMP 8MGR/2ML 2 2 0 0ALBENDAZOL FCO 400MGR/20ML 3 3 0 0DEXTROSA AL 5% POR 500CC 12 9 3 0SSN 0.9 BOLSA 100CC 11 11 0 0MIDAZOLAM AMP 5MGR 2 1 1 0LIDOCAINA AL1% SIN EPINEF. AMP 10 ML 1 1 0 0DOXORUBICINA AMP 10MGR 1 0 1 0CITARABINA AMP 6MGR 1 0 1 0AGUJA PARA BIOSIA M.O 15G 25MM EN 1 1 0 0
50MMAGUJA DESECHABLE 26X1 4 4 0 0ELECTRODO DE EKG PEDIATRICO 3 3 0 0EQUIPO DE ADMON DE COMP DE 1 LINEA 2 2 0 0EQUIPOS EN Y PARA ADMON DE SANGRE 3 3 0 0VENDA DE ALGODÓN 6X5 1 1 0 0CATÉTER INTRAVENOSO 22 6 6 0 0CATÉTER INTRAVENOSO 24 16 16 0 0CATÉTER INTRAVENOSO 20 1 0 1 0CÁNULA DE GUEDEL 1 1 1 0 0EQUIPO BOMBA DE INFUSIÓN SURTIDOS 13 10 3 0EQUIPO DE MICROGOTEO 5 4 1 0JERINGAS DESECHABLES 3ML 24 24 0 0JERINGAS DESECHABLES 5ML 112 112 0 0JERINGA DESECHABLE 10ML 107 107 0 0JERINGAS DESECHABLES 20ML 9 9 0 0JERINGAS GASES ARTERIALES 3 3 0 0AGUJA PARA BIOPSIA Y ASPIRACION M.O 11G X100MM
1 1 0 0
EQUIPO DE ADMON VOLUMETRICA DE SOLUCIONES
6 5 1 0
ADAPTADOR PARA CATÉTER 3 3 0 0MÁSCARA DE OXIGENO 1 1 0 0SONDA LEVINE NASOGÁSTRICADUODENAL 10
1 0 1 0
TOMA DE BIOPSIA/ASPIRADO POR ASPIRACION M.O
1 1 0 0
GRUPO 0.5 SERVICIOS PROFESIONALES DE CIRUGIA
1 1 0 0
GRUPO 0.5 SERVICIOS PROFESIONALES DE CIRUGIA
0 0 0 0
GRUPO 0.5 DERECHOS DE SALA DE CIRUGIA
1 1 0 0
MATERIALES DE SUTURA Y CURACION MEDICA
1 1 0 0
UNIDAD DE PLAQUETAS 16 16 0 0UNIDAD DE SANGRE POBRE EN LEUCOCITOS
3 3 0 0
APLICACIÓN DE CRIOPRECIPITADOS, PLAQUETAS, PLASMA
12 12 0 0
APLICACIÓN DE GLOBULOS ROJOS O SANGRE EN HOSP
3 3 0 0
QUIMIOTERAPIA INTRATECAL 2 2 0 0ECOGRAFIA ABDOMEN TOTAL 1 1 0 0
DOPPLER DE VASOS RENALES 1 1 0 0RX DE TORAX 2 2 0 0ECOGRAFIA DE VIAS URINARIAS 1 1 0 0
9. CONCLUSIONES.
Para concluir el trabajo es necesario hacer hincapié en la importancia de los siguientes
ítems:
La correcta realización de la historia clínica, según la resolución 1995 de 1999, es vital, pues con esta información que se instaura el manejo integral que requiere el paciente.
La historia clínica es un documento médico legal, porque es una fuente de información para el sistema de vigilancia y control de eventos importantes en salud pública. Además, de ser un documento con carácter de prueba legal ante cualquier proceso judicial.
En este caso, la gran mayoría de problemas se dieron alrededor de la atención primaria en salud, ya que prácticamente como podemos observar a lo largo del trabajo y en la historia clínica la niña nunca tuvo un manejo integral del recién nacido, ni controles de crecimiento y desarrollo, ni inmunizaciones. Todo esto fue revisado basado en la guía 412 que nos muestra el programa de atención primaria diseñado para el niño menor de dos años.
La atención primaria es el primer escalón en el manejo integral de un paciente, en el cual, el médico general juega un papel protagonista, ya que de él depende su realización, sumado de la ayuda y desempeño adecuado que preste las IPS, EPS y el estado, destinando el capital, las instalaciones y el personal idóneo y suficiente. Por lo tanto, es necesario crear políticas fuertes y de carácter obligatorio con planes de mejoramiento para fortalecer esta área con el fin de buscar el mejoramiento de la salud del país y calidad de vida de sus habitantes, ya que eso refleja el desarrollo del mismo.
Las leucemias en pacientes menores de 15 años es un evento de notificación obligatoria, por lo que exige que todo profesional de la salud tenga los conocimientos necesarios sobre la enfermedad, el proceso de vigilancia y control, con el fin de lograr una adecuada notificación y manejo de la patología, y de esta manera lograr un mejor registro de la incidencia de la enfermedad y manejo de ella para realizar un enfoque y mejoramiento en las políticas creadas hacia el control, prevención y diagnóstico precoz de esta entidad.
Finalmente, otro punto a mencionar sin ser menos importante que los anteriores, es la parte administrativa de los procesos en salud y atención integral de la
enfermedad que se han realizado en este caso, y que continuamente se realizan a diario para cada paciente, aunque en ocasiones no valoramos y olvidamos por ignorancia. Es claro que esta área en el momento de definir ingresos, recursos y políticas, juegan un papel vital, porque dependiendo de la buena inversión en los recursos según la prevalencia de la enfermedad y del uso razonable de ellos, podemos lograr que el sistema de salud sea sostenible y siempre haya la oportunidad de ofrecer un servicio completo a todos nuestros paciente.
BIBLIOGRAFIA.
1 Epidemiología de la Leucemia Linfoblástica Aguda en Pediatría: Incidencia, Mortalidad y Asociaciones Causales. Salud UIS 2007; 39: 116-123.
2. Equipo Funcional Enfermedades Crónicas. Protocolo de vigilancia y control de leucemias. Instituto Nacional de Salud. 2011/07/25. Pág.1-19.
3. Piñeros M., Pardo C., Otero J. Protocolo de vigilancia en salud pública de las leucemias agudas pediátricas. Revista Colombiana de cancerología. Bogotá D.C., Colombia. 2007; 11(4):219-227.
4. Protocolo para tratamiento de leucemia linfoide aguda en niños LLA-ACHOP 2006 basado en BFM-intercontinental 2002. Asociación Colombiana de Hematología y Oncología Pediátrica-ACHOP. Pag.2-25.
5. Diagnóstico de Salud de Santander. Edición especial de la Revista del Observatorio de Salud Pública de Santander. Morbilidad por Eventos de Notificación Obligatoria. Año 7. Número 1. Enero - Abril de 2012.
6. Boletín Epidemiológico INC. Ministerio de la Protección Social. Colombia. No. 2 año 2009.
7. Guías de promoción de la salud y prevención de enfermedades en la salud pública. Tomo I, Guía 1: Guía para la detección temprana de las alteraciones del crecimiento y desarrollo en el menor de 10 años. Guías y normas resolución 412 de 2000. Ministerio de la protección social, Colombia.
8. Guías de promoción de la salud y prevención de enfermedades en la salud pública. Tomo I, Guía 6: Guía para la vacunación según el programa ampliado de inmunizaciones (PAI). Guías y normas resolución 412 de 2000. Ministerio de la protección social, Colombia.
9. Guía práctica de vacunaciones 2011. Picazo, J et al. Disponible en [http://www.vacunas.net].