Anatomia quirurgica recto anal

MI RECONOCIMIENTO

ROBERTO GARRIZ

HECTOR SANTANGELO

Bertolt Brecht

Nacido en MunichEscritor y unos de los dramaturgos

mas innovadores del siglo XX

“El propósito de la ciencia no es abrir la puerta a la sabiduría infinita, sino poner un limite al error

infinito”

Bertolt BrechtAlemania, 1898-1956

“Hay hombres que luchan un día y son buenos, otros

luchan un año y son mejores, hay quienes luchan

muchos años y son muy buenos, pero están los que luchan toda la vida y esos son los imprescindibles”

Bertolt BrechtAlemania, 1898-1956

ANATOMIA

QUIRURGICA

RECTO ANAL

ROBERTO GARRIZ

RELATO

“El tener una clara concepción anatómica y fisiológica de la estructura del aparato muscular esfinteriano permite al operador superar su timidez en las decisiones o frenar su osadía, que significa para el paciente el drama social de la incontinencia”.

ANATOMIA QUIRURGICA RECTOANAL

Entrar a definir el complejo tema de la anatomía quirúrgica rectoanal, implica ahondar variados temas relacionados que requieren reparos anatómicos precisos, para realizar operaciones complejas como es la resección abdomino perineal del recto.

PREGUNTA

ANDRES VESALIO1514 - 1564

“De humani corporis fabrica”(Sobre la estructura del cuerpo

humano)

Fundador de la anatomía moderna

PADRE DE LA ANATOMIA

WILLIAM OSLER

1849 – 1919CANADIENSE

William OSLER “De humani corporis fabrica”

El libro medico mas importante que jamás se hubiese escrito, no solamente es una de las obras científicas mas notables sino también uno de los

volúmenes verdaderamente nobles

y magníficos de la historia de la

imprenta.

1. Morfología y topografía del recto.2. Morfología y topografía del ano.

3. Irrigación del recto y ano.

4. Linfáticos del recto y ano.

5. Inervación del recto y ano.

3. Irrigación del recto y ano.4. Linfáticos del recto y ano.

6. Músculos de la pelvis

3. Irrigación del recto y ano.4. Linfáticos del recto y ano.

6. Músculos de la pelvis

Músculos de la pelvis

Fascia endopélvica (suspensión y estabilidad)

Diafragma pelviano (sostén) Diafragma urogenital

Fascia endopélvica (suspensión y estabilidad)

Fascia endopelvica

Constituida por un tejido fibromuscular que forma una hamaca, es la encargada de suspender y estabilizar las vísceras abdominales.

Fascia endopelvica

Espacio de Retzius (retropubico) Existen gran cantidad de venas

Fosas Paravesicales (2) Importantes en la cirugía radical para crear espacios

de disección Fosas Pararrectales (2)

Espacios muy vascularizados Espacio retrorrectal

De fácil disección en cirugía rectal pero está muy cerca de espacio presacro el cual es peligroso por alta vascularización

Son espacios virtuales con tejido flexible importante para la dinámica pélvica por la distensión de las vísceras huecas

1. Espacio de Retzius2. Espacio paravesical3. Espacio vesico – cervical4. Espacio recto vaginal5. Fosa pararectal6. Espacio retrorrectal7. Ligamento pubovesical8. Pilar vesical9. Ligamento Cardinal10.Ligamento utero sacro11.Fascia vesical12.Fascia cervical13.Fascia Rectal

Fascia endopelvica

Ligamentos de Makenrodt o Cardinales (Paracolpos) Fijación del aparato genital Parte superior de la vagina, cervix e istmo paredes de la pelvis a nivel de m. obturador

interno (lamina conductora de vasos y nervios)

Ligamentos uterosacros Cervix hacia atrás rodeando al recto Periostio sacro (S2 y S3)

Ligamentos pubocervicales pubis Cervix pasando por debajo de la vejiga

DIAFRAGMA PELVICO

Es el piso fibro muscular de la pelvis

PERINE

Conjunto de partes blandas que cierran por abajo la cavidad pelviana y se encuentra por debajo del

diafragma pélvico.

DIAFRAGMA PELVICO Y PERINE

FORMA Y LIMITESPresenta forma romboidal y esta comprendido en un marco

osteofibroso constituido:Delante sínfisis pubiana

Lateralmente por las ramas isquiopubianas y tuberosidades isquiáticas.

Atrás sacro, coxis, y los ligamentos sacro tuberoso y sacro espinoso.

En superficie se extiende hasta la piel, en profundidad alcanza a la

Fascia inferior del diafragma pélvico(tapiza la cara inferior del musculo elevador del ano y musculo

coxígeo)

PERINE

FORMA Y LIMITES

Presenta forma romboidal y esta comprendido en un marco osteofibroso

Línea transversal bi-isquiatica que divide al rombo en dos triángulos

Posterior Región anal

Anterior Región uro-genital

PERINE

FORMA Y LIMITES

Presenta forma romboidal y esta comprendido en un marco osteofibroso

Línea transversal bi-isquiatica que divide al rombo en dos triángulos

Posterior Región anal

Anterior Región uro-genital

PERINE

Fascia endopélvica (Suspensión y estabilidad)

Diafragma pelviano

Músculo elevador del ano y su fascia superior e inferior Músculo pubovisceral (con los fascículos

pubocoxígeo y puborectal). Músculo ileocoxígeo

Músculo Obturador Interno Músculo Piriforme Músculo Coxígeo

Diafragma pelviano

Musculo elevador del ano

Constituye un verdadero diafragma que dispone de una abertura para uretra, vagina y recto.

Contrapone la presión intrabdominal, el diafragma toracoabdominal y el peso de las vísceras abdominales.

Iliocoxígeo Línea arcuata, línea de White o fascia

blanca Cuerpo anococcígeo

Puborrectal Pubis Cuerpo anococcígeo

Pubocoxígeo Línea arcuata y pubis Cuerpo anococcígeo Cóxis

Inervación Ramas del plexo sacro (3ª raíz) Algunos filetes del nervio pudendo

M. PuborectalM. pubococcigeoM. iliocoxigeo

M. elevador del ano

Se extiende desde la pared antero lateral de la pelvis hasta la región del ano.

Junto con su homologo del lado opuesto constituyen un embudo abierto

hacia arriba que, sostiene a los órganos pélvicos.

DIAFRAGMA PELVICO

Diafragma pelviano

Músculo Coxígeo Músculo Obturador Interno Músculo Piriforme

Músculo coccígeo

Su función es complementaria a la del elevador del ano

Inserciones Espina ciatica Ligamento sacroespinoso Cóxis y sacro

Inervación Rama de la 4ta raíz sacra

M. Coxigeo

Diafragma pelviano

Musculo Obturador Interno

Defecto Canal obturador:

Pasa nervio y vasos obturadores Se dirigen a la piel de la región interna del

Inervación Rama colateral del plexo sacro: L5, S1 y

M. Obturador Interno

Musculo Obturador Interno

Su función es la rotación externa del muslo

Inserciones Borde anterior del agujero obturador,

superficie cuadrilátera. Trocánter mayor del femur(vértice de la

cavidad digital) Atraviesa la escotadura ciática

Diafragma pelviano

Músculo Piriforme

Su función es la rotación externa del muslo

Se le consideran 2 porciones Intrapélvica Extrapélvica

Músculo Piriforme

Inserciones Cara anterior del sacro, lateral de los

forámenes sacros Parte media del borde superior del

trocánter mayor Inervación

Rama colateral del plexo sacro L5, S1 y S2

M. Piriforme

M. Obturador Interno

M. Coxigeo

M. Piriforme

DIAFRAGMA PELVICO

Musculo elevador Haz pubo coxígeo

Haz pubo rectal

Haz ileo coxígeo

MUSCULO ELEVADOR DEL ANO

Musculo puborrectal

Parte del pubis rodea en forma de lazo la cara posterior de la curvatura perineal del recto.

DIAFRAGMA PELVICO

Haz puborrectal

Haz ileo coxígeo

DIAFRAGMA PELVICO

Haz pubo rectal

Haz ileo coxígeo

Conjunto muscular plano de dirección oblicua hacia abajo y atrás, sólidamente amarrado al esfínter anal formando delante de el un entrecruzamiento muscular solido.

DIAFRAGMA PELVICO

Parte lateral superior y profunda

Parte medial inferior y superficial

DIAFRAGMA PELVICO

Parte lateral

Angulo del pubis y en su rama horizontal.

Engrosamiento de la fascia obturatriz

(arco tendinoso del elevador)

Espina ciática, de allí al coxis y ligamento ano coxígeo.

Detrás del recto, las fibras se entrecruzan con las del lado opuesto formando una

especie de cincha cuya concavidad anterior abraza los ¾ posteriores del recto

DIAFRAGMA PELVICO

Parte medial

Sus fibras de abajo, atrás y

en sentido medial a la próstata o vagina.

Terminan atrás en el coxis, recto (lateral y anterior) se entremezclan con la musculatura lisa y prolongan hacia abajo hasta la piel del ano, pasando profundamente al esfínter

externo del ano.

DIAFRAGMA PELVICO

APARATO MUSCULAR

Fascia endopélvica (Suspensión y estabilidad)

Diafragma Urogenital

Superficial Músculo Transverso Superficial del

perine Músculo Isquicavernoso Músculo bulbocavernoso Músculos del esfinter anal externo

Profundo Músculo Tranverso Profundo del perine Núcleo Tendinoso del perine

SUPERFICIAL Músculo Transverso Superficial del

Profundo Músculo Tranverso Profundo del perine Núcleo Tendinoso del perine

Plano Superficial

M. Transverso Superficial del perine Rama isquiopubiana e isquión Núcleo tendinoso del periné

M. Isquiocavernoso Rodean a los labios mayores Isquión

M. Bulbocavernoso Núcleo tendinoso del periné Rodea al bulbo del clítoris

Intervienen en la micción, erección del clítoris

Superficial Músculo Transverso Superficial del

PROFUNDO Músculo Tranverso Profundo del perine Núcleo Tendinoso del perine

Plano Profundo

M. Transverso Profundo del periné Se encuentran en la parte central del periné Función estabilizadora y tono del suelo del

periné (evita ptosis visceral), Erección del clítoris, defecación y micción Cara interna de rama iquiopubiana e isquion Se dirigen a la línea media para rodear a la

vagina y por delante del ano se inserta en el núcleo tendinoso del periné

Núcleo tendinoso del periné Integrado por fibras lisas y componentes

tendinosos, estriados que van del pubis al isquion

ESTUDIO SINTETICO - SUPERFICIE INTERIOR DE LA EXCAVACION

Hemos visto la constitución del

diafragma pelviano

De que modo se hayan dispuestos ?

DIAFRAGMA PELVICO

CORTE FRONTAL

Indican:

Músculos obturadores internos y piramidales cubren la pared ósea pelvis

Los elevadores e isquiocoxigeos , se separan para dirigirse hacia adentro y unir se a los músculos del lado opuesto.

DIAFRAGMA PELVICO CORTE FRONTAL

Los primeros forman solamente la

cubierta interna o forro a la pared ósea

de la excavación.

Los otros, constituyen la pared inferior o suelo de la excavación pelviana.

Desempeñando un papel de fijeza de los

órganos intra pélvicos.

FASCIA PELVIANA (aponeurosis pelviana de Cloquet)

Conjunto de hojas fibrosas se distinguen:

fascia pelviana parietal (borde superolateral) que cubre las paredes de la pelvis menor. Su borde periférico se continua con la fascia transversalis y su borde medial con

fascia pelviana visceral (borde inferomedial) que envuelve a las vísceras pelvianas. Es una hoja fibrosa cuyo espesor disminuye de abajo hacia arriba.

Mas atrás y adelante del recto alcanza el cuerpo perineal o al tabique rectovaginal en la mujer. Se dirige hacia atrás, lateral al recto y llega a la cara anterior del sacro.

Extendida del sacro al pubis, este borde pertenece a la hoja sacrorrectogenitopubiana.

DIAFRAGMA PELVICO

FASCIA PELVIANA (aponeurosis pelviana de Cloquet)

Cara inferior: Tapiza estrechamente al musculo elevador y al coxígeo. Formando parte de la fascia pelviana parietal y también, cubre la cara anterior del sacro.

Cara superior: Forma el limite inferior del espacio pelvisubperitoneal.

Esta ocupado por las raíces vascular vesicales inferiores, rectales medias y por el uréter.

DIAFRAGMA PELVICO

6. Músculos de la pelvis.

R E C T O

LONGITUD15CM. (incluido el conducto anal)

RECTO INFERIOR hasta los 7 cm.

RECTO MEDIO de 7 a 11 cm.

RECTO SUPERIOR de 11 a 15 cm.

R E C T O

Desde la unión recto sigmoidea situada a la altura de la 3ra. vertebra sacra hasta la flexura perineal del coxis.

R E C T O

FLEXURA SACRA FLEXURA PERINEAL

Tiene concavidad anterior, su convexidad posterior

se amolda al sacrocoxis.

En la pared anterior se observa una flexion

anterior que corresponde en el interior del recto al pliegue transverso

medio del recto.

Es de convexidad anterior

R E C T O

CORTE CORONAL

R E C T O

SECTOR INTRA PERITONEAL

SECTOR EXTRA PERITONEAL O SUB PERITONEAL

R E C T O

LIMITE SUPERIOR Se ubica donde el colon sigmoideo pierde el mesenterio.

3ra. Vertebra sacra

LIMITE INFERIOR Demarcado por el borde superior del haz puborrectal.

R E C T O

ES MAS AMPLIO POR DELANTE Y SE REDUCE PROGRESIVAMENTE HACIA ATRÁS

PEDICULO HEMORROIDAL SUPERIOR

R E C T O

DE MAYOR IMPORTANCIA TOPOGRAFICA

ESPACIO PRESACROFASCIA DE DENONVILLIERS

URETERES

R E C T O

Cara posterior fascia nerviosa

Espacio pre sacro Sacro coxis

Celda ventral yuxta-rrectal horqueta de bifurcación de la arteria hemorroidal sup.

Celda dorsal extensa fascia de Waldeyer W. Gabriel – operación de Miles - mesorrecto

R E C T O

Cara posterior Fascia nerviosa

Celda ventral yuxta-rrectal horqueta

de bifurcación de la arteria hemorroidal sup.

R E C T O

Celda dorsal extensa fascia de Waldeyer W. Gabriel – operación de

Miles - mesorrecto

REFLEXIONES SOBRE SU CONFUSA INTERPRETACION Y CUESTIONADA

VALIDEZ

M E S O R R E C T O

SIGLO XX

LA MEDICINA SE TRANSFORMA EN UNA CIENCIA NATURAL Y

POSITIVISTA.

ST. MARK´S – CANCER DE RECTO ESTUDIOS POST MORTEN de 57 CASOS. Introdujo esta operación en 1907. LANCET 2: 1812, 1908. Diseminación linfática.

CONTINUAN LAS MODIFICACIONES

MEJORAR LA TECNICA DE LA ANASTOMOSISPRESERVAR LOS MUSCULOS DEL APARATO

ESFINTERIANO

HARRY E. BACON

PROCEDIMIENTO DE BABCOCK – BACON

COMPLETA PRESERVACION DE LOS MUSCULOS ESFINTERICOS Y DEL EPITELIO ANAL

CLAUDE DIXON

MAYO CLINIC

RESECCION ANTERIOR

SURGERY15: 367, 1944

CLAUDE DIXON

MAYO CLINIC

RESECCION ANTERIOR

TUMORES entre 6 – 8 cm.

Actualmente >70 % .

SIGLO XX(últimos 50 años)

PROCEDIMIENTO DE MILES

PROCEDIMIENTO DE BABCOCK – BACON

RESECCION ANTERIOR CON ANASTOMOSIS

(DIXON)

RADICALIDAD ONCOLOGICA EN EL TRATAMIENTO DEL CANCER DE RECTO

ALTA TASA DE RECIDIVAS EN LA MAYORIA DE LAS SERIES MAS ALLA DE LO DESEABLE EN TRATAMIENTOS

CON CARÁCTER CURATIVO

AGREGANDO SECUELAS GRAVES POR LESION DE LOS PLEXOS NERVIOSOS PELVIANOS FUNCION

URINARIA Y SEXUAL

MESORRECTO

SECUELAS URINARIAS POSTOPERATORIAS

10 AL 70 %

SECUELAS DE ORDEN SEXUAL

40 AL 100 %

OPINIONES DIVIDIDAS

Hay quienes consideran que la impotencia es inevitable después de la resección.

Para otros, el respeto de la inervación urogenital es posible sin comprometer la calidad de la resección.

RICHARD

NORTH HAMPSHIRE

BASINGSTOKE

MESORRECTO

Richard HEALD

Propuso

ESCISION TOTAL DEL

MESORRECTO

Descenso de las tasas de recidivas 3.7%, disminuyendo

las secuelas genitourinarias

MESORRECTO

Richard HEALD

Fundar su técnica

“ESCISION TOTAL DEL

MESORRECTO”

Acuñó

Cinco (5)

conceptos

1. El primero es el “mesorrecto” al que considera como una unidad embriológica y anatómica derivada del intestino anterior.

2. La Resección Total del Mesorrecto (RTM), poniendo énfasis en el margen distal, ya no de la pared sino del mesorrecto, evitando maniobras manuales de liberación.

Con esta técnica, publicó los mas bajos índices de recaída local (1982).

Heald R, et al. The Mesorrectum in rectal cancer surgery – Br J Surg

1982; 69 (10): 613-6

MESORRECTO

Richard HEALD

Fundar su técnica

MESORRECTO”

Acuñó

Cinco (5)

conceptos

3. 1988 La disección siguiendo lo que el denominó el “Holy Plane of Rectal Surgery”.

4.1992 “The close shave in anterior reseccion”.

Muestra que la RTM + lavado sistemático del muñón rectal el margen distal en la pared podía reducirse a 1 cm. Sin compromiso de la radicalidad.

MESORRECTO

Richard HEALD

Fundar su técnica

MESORRECTO”

5. 2005 El uso de la RMN de alta resolución para la evaluación preoperatoria de los tumores muy bajos para evitar la amputación abdominoperineal.

Heald RJ. Surgical management of rectal cancer: a multidisciplinary approach to technical and technological advances.

Br J Radiolog 2005; 78 Spec No

¿ CUALES FUERON SUS

RESULTADOS ?

Grupo de HEALD

Heald RJ, Moran BJ, Ryall RD, Sexton R:

Rectal Cancer: The Basingstoke experience of total mesorectal excision

1978-1997. Arch Surg 1998; 133: 894-899.

MESORRECTO

Richard

MESORRECTO

CONCEPTO

ANATOMO QUIRURG

MESORRECTO

Los antiguos anatomistas hacían comenzar el recto en la línea innominada o de la sínfisis sacro iliaca izquierda.

MESORRECTO

CONCEPTO

ANATOMO QUIRURG

MESORRECTO

Los antiguos anatomistas hacían comenzar el recto en la línea innominada o de la sínfisis sacro iliaca izquierda.

MESORRECTO

CONCEPTO

ANATOMO QUIRURG

MESORRECTO

CONCEPTO

ANATOMO QUIRURG

MESORRECTO

SIGLO XIX

Se estableció su inicio en el sector del intestino

que deja de estar provisto de meso.

MESORRECTO

CONCEPTO

ANATOMO QUIRURG

MESORRECTO

Los anatomistas clásicos descriptas y revisadas

para movilización y resección del recto.

FASCIAS PELVIANAS

MESORRECTO

FASCIAS PELVIANAS

FASCIA PROPIA del RECTO

Envuelve el recto, su meso, y todas las

estructuras linfáticas, vasculares y nerviosas

que este contiene.

MESORRECTO

CONCEPTO

ANATOMO QUIRURG

MESORRECTO

FASCIAS PELVIANAS

RODEA AL RECTO Y AL TEJIDO GRASO PERIRRECTAL

FASCIA PROPIA RECTI

La grasa perirrectal es mas abundante por detrás y en el piso pelviano adopta la forma de un lipoma bilobulado.

La fascia propia separa al recto junto con la grasa perirrectal de otras estructuras pelvianas como una entidad independiente.

MESORRECTO

RICHARD HEALD

MESORRECTO

POR DETRÁS

SOBRE EL MESORRECTO

ARTERIA HEMORROIDAL MEDIA

MESORRECTO

CONCEPTO

ANATOMO QUIRURG

MESORRECTO

POR FUERA DE LA

FASCIA PROPIA RECTI

PLANO DE CLIVAJEMUY EVIDENTE ENTRE

SACRO y RECTO

MESORRECTO

POR FUERA DE LA

FASCIA PROPIA RECTI

PLANO DE CLIVAJEMUY EVIDENTE

ENTRE SACRO y RECTO

PLEXO HIPOGASTRICOINFERIOR O

PELVIANO

LIMITA POR FUERA

MESORRECTO

CONCEPTO

ANATOMO QUIRURG

MESORRECTO

FASCIA PROPIA RECTI

PLANO SAGRADO DE LA CIRUGIA RECTAL

ESPACIO RETRORRECTAL

La fascia endopelviana parietal, recubre las paredes de la pelvis y la cara superior del piso pelviano.

- FASCIA RECTOSACRA - FASCIA PRESACRA -

WALDEYER

Reviste la cara anterior del sacro, y se continua por la cara superior del elevador para terminar a nivel de la unión anorrectal.

Algunos autores, reservan esta denominación para esta ultima porción. Cubre el plexo hipogástrico superior, luego sus ramas derecha e izquierda (nervios hipogástricos) y la arteria y venas presacras.

La fascia rectosacra se desprende de la fascia presacra a la altura de la S3 – 4 y de allí, se dirige a la cara posterior del recto . Aquí se fija a la fascia propia rectis (3 cm. Por encima de la unión anorrectal).

MESORRECTO

Revisión de los conceptos anatómicos en relación con el espacio retrorrectal y la fascia endopélvica : fascia de Waldeyer y la fascia rectosacral .

J García- Armengol, S García- Botello, F Martínez- Soriano, J V Roig, S Lledó

Unidad de Coloproctología del Departamento de Cirugía , Consorcio Hospital General Universitario de Valencia , Valencia , España. jgarmengol@msn.com

CARA POSTERIOR MESORRECTO

R E C T O

CARA ANTERIOR

Fascia de Denonvilliers o tabique recto genital

R E C T OCARA ANTERIOR

Fascia de Denonvilliers

Es la que mas merece el nombre de “fascia” por sus

caracteres morfológicos.

FUERTE E INEXTENSIBLE

R E C T O

Cara anteriorFascia de Denonvilliers o tabique recto

genital

Cara anterior adhesión fuerte a la próstata y vesículas seminales

(plano de Quenu-Hartmann)

Cara Anterior del recto esta separada por tejido celulo adiposo laxo - espacio de Proust y Gosset.

ESPACIO

PROUST - GOSSET

¿ COMO ES EL ABORDAJE DESDE LA

CAVIDAD ABDOMINAL ?

Incision del peritoneo en forma de lira en torno al recto.

Si se hace sobre la hoja rectal del fondo de saco de Douglas

Espacio de Proust – Gosset(fácilmente disecable)

ESPACIO DE PROUST Y GOSSET

ABORDAJE DESDE EL PERITONEO

SEPARAR EL COMPLEJO ESFINTERIANO DE LAS ESTRUCTURAS UROGENITALES

SECCIONARSE

1.EL RAFE ANOBULBAR

2.ALGUNAS FIBRAS MUSCULARES LONGITUDINALES

PASANDO ENTRE AMBOS HACES PUBORRECTALES de los ELEVADORES

R E C T OCARA ANTERIOR – FASCIA de DENONVILLIERS

LA PARTE MAS LATERAL DE LA FASCIA

ES CRUZADA HACIA ADELANTE

U R E T E R

R E C T OCARA ANTERIOR – FASCIA de DENONVILLIERS

R E C T O Cara anterior

Fascia de Denonvilliers o tabique recto genital.

Se relaciona:

Arriba: Peritoneo (fondo de saco de Douglas)

Abajo: Se adelgaza sobre la cara posterior de la próstata

Anterior: Adhiere +++prostata-vesic seminales. Plano Quenu-Hartmann

Posterior: Laxo que la separa del recto. Plano Proust-Gosset

Laterales: Se pierden a nivel del reborde anterior de la escotadura ciática mayor.

R E C T O

Fascia de Denonvilliers o tabique recto genital.

Se relaciona:Laterales: Se pierden a nivel del reborde anterior de la

escotadura ciática mayor.

Es acá donde se constituye entre la terminación lateral del espacio de Retzius por delante y el limite anterolateral del presacro por detrás…. el verdadero meso transversal de la pelvis.

En este meso confluyen, el uréter cruzándose con el deferente y los vasos hipogástricos emitiendo los genito vesicales y hemorroidales medios….su trama conjuntiva forma los alerones del recto.

R E C T O

Tabique rectogenitalSus bordes laterales se pierden a nivel

del reborde anterior de la escotadura ciática mayor. Constituyéndose entre la terminación del Retzius (p/delante) y el presacro (p/detrás), el verdadero

MESOLATERAL DE LA PELVIS.

R E C T O

Caras laterales

ALERONES DEL RECTO

R E C T O Caras laterales

Los alerones del recto forman parte de la atmosfera conjuntiva del gran meso transversal de la pelvis.

Constituidos por la trama fibrosa de los vasos hemorroidales medios se continúan hacia adentro con el tabique recto genital, hacia abajo están reforzados por los haces fibrosos que recubren la cara profunda del elevador.

R E C T O Caras laterales

Una vez completada la movilización rectal hasta el piso pelviano, parte dificultosa de la operación corresponde al tercio inferior de la cara lateral donde se describen los alerones que, contienen los nervios y los inconstantes vasos hemorroidales medios.

Cuando esta maniobra esta terminada, el recto envuelto en su fascia esta libre, con su sistema nervioso autónomo intacto.

R E C T O

INTERIOR

Tres curvas laterales – válvulas de Houston

Válvula media (Kohlrausch) Cara posterior Cara anterior Caras laterales

R E C T O

CONFIGURACION INTERIOR

Tres curvas laterales – válvulas de Houston

PLIEGUES TRANSVERSALES U OBLICUOS, SEMILUNA

Contienen fibras musculares lisas involuntarias procedentes de la capa muscular circular

R E C T O

CONFIRACION

INTERIOR

Tres curvas laterales

válvulas de Houston

Válvula media (derecha)

PLIEGUES TRANSVERSALES U OBLICUOS, SEMILUNA

Contienen fibras musculares lisas involuntarias procedentes de la capa muscular circular

R E C T O

TIEMPO PERINEAL

Disección de la hemicircunferencia post.

Cara interna de los isquiones, aparece la hemorroidal inferior (mano izquierda del cirujano es importante).

Haz ileocoxigeo del elevador.

R E C T OTIEMPO PERINEAL

Buscar el coxis

Esfinter externo – Haz anocoxigeo del elevador

Ligamento anocoxigeo(fascia de Waldeyer)

Espacio presacro

Luego aparece la fascia neurovegetativa

(nervios hipogástricos) ***

Ligadura y seccion de ambos lados de la arteria perineal superficial (rama de la pudenda) Triangulo genital.

Luego, nucleo fibroso del ano (fascia de Denonveilliers).

Haz pubocoxigeo (fibras musculares que van del pubis a la cara anterior del recto).

Ligadura de la arteria hemorroidal media

*** Zona retroanal: 2 haces musculares

1 ligamento (anocoxig)

Primera parte

SEGUNDA

Conducto anal quirúrgicoDesde el borde superior del anillo

anorrectal hasta margen anal.

Margen analSurco o depresión entre la porción

inferior del esfínter interno y el externo.

VA DESDE EL MARGEN ANAL AL BORDE SUPERIOR DEL ANILLO

MUJER 4 CM

HOMBRE 4.5 CM

AREA PERIANAL

ARBITRARIAMENTE CONSIDERADA COMO LA PIEL COMPRENDIDA

EN UN RADIO DE 5 CM DESDE EL BORDE ANAL

LINEA BLANCA de HILTON, LIGNE SINEUSE

Zona de imbricación de los esfínteres

LINEA INTERESFINTERIANA (Hibshman)

LA LINEA DE UNION ENTRE LA CLOCA ENDODERMICA y EL

PROCTODEUM

LINEA PECTINADA, LINEA PECTINEA, PECTEN, LINEA

ANORRECTAL

OCTAVA (8º) SEMANA DE VIDA INTRAUTERINA

LA MEMBRANA CLOACAL ES ABSORVIDA

COMUNICACIÓN ENTRE EL RECTO y EL ANO

A n oLINEA PECTINEA

LIMITE DE SU DOBLE ORIGEN EMBRIONARIO

Sector Craneal: revestimiento mucoso columnar simple

Sector Caudal: piel sin faneras

epitelio cuboideo poliestratificado

LINEA PECTINEA

¿ COMO ESTA FORMADA?

A n oLINEA PECTINEA

Columnas de Morgagni

Válvulas que delimitan 8 a 14 criptas o senos (Morgagni)

En cuyo fondo desembocan 3 a 10 glándulas anales

Infecciones Adenocarcinoma

PAPILAS ANALES, PAPILAS de MORGAGNI

NO SON NI FORMACIONES NORMALES NI VARIACIONES

NORMALES DEL DESARROLLO

SECUELAS VESTIGIALES DEL

BOTON ANAL

A n oLINEA PECTINEA

Columnas de Morgagni

A n oLINEA PECTINEA

EPITELIOSColumnas de Morgagni

Parte alta: epitelio columnar

Parte baja: epitelio escamoso

El color de la mucosa rectal es rosado

El color por encima del pecten es púrpura

Tejido subepitelial

APARATO MUSCULAR

FINE y LAWES

Describieron el “musculo submucoso del ano”, capa longitudinal leiomuscular y de fibras elásticas derivadas del musculo longitudinal interesfinterico y atraviesa al esfínter interno para terminar uniéndose al corrugador cutis ani.

Describe el “ligamento suspensor de la mucosa”, que fija el revestimiento del conducto anal al aparato muscular esfinteriano, a la altura de la linea dentada.

APARATO MUSCULAR

ESFINTER EXTERNO Haz profundo

Haz superficial Haz subcutaneo

Milligan y Morgan

APARATO MUSCULAR

Milligan y Morgan

APARATO MUSCULAR

Milligan y Morgan

APARATO MUSCULAR

ESFINTER EXTERNO Asa superior (abierta hacia

adelante, inserta en el pubis y en continuidad con el puborrectal

Asa intermedia (abierta hacia atrás, nace en el coxis y forma el rafe ano coxígeo)

Asa inferior (abierto hacia adelante, proviene del perineo superf y única con fibras anulares)

APARATO MUSCULAR

ESFINTER INTERNO

ESFINTER EXTERNO

A n oAPARATO MUSCULAR

APARATO MUSCULAR

ESFINTER EXTERNO Asa superior (abierta hacia

adelante, inserta en el pubis y en continuidad con el puborrectal

Asa intermedia (abierta hacia atrás, nace en el coxis y forma el rafe ano coxígeo)

Asa inferior (abierto hacia adelante, proviene del perineo superficial y única con fibras anulares)

APARATO MUSCULAR

MUSCULO PUBORRECTAL

Es morfológica y funcionalmente distinto del elevador, no puede separarse ni macro ni microscopicarnente del esfínter externo, cuya inervación comparte.

APARATO MUSCULAR

MUSCULO PUBORRECTAL

Es morfológica y funcionalmente distinto del elevador, no puede separarse ni macro ni microscopicarnente del esfínter externo, cuya inervación comparte.

Aceptación clásica era que este musculo tenia mucho participación en la continencia.

APARATO MUSCULAR

DEL ANO

1. HAZ PUBORRECTAL

2. MUSCULO LONGITUDINAL CONJUNTO

3. ESPACIO INTERESFINTERICO

Esta ubicado entre el esfínter interno y el esfínter externo.

Separa las fibras musculares lisas de la musculatura visceral de la musculatura estriada del esfínter externo.

Tiene 2,5 cm. de altura y 3-5 mm. de grosor.

Limite inferior: porción inferior del esfínter externo.

Limite superior: anillo anorrectal.

A n oESPACIO INTERESFINTERICO

ESPACIO INTERESFINTERICO

INFECCION

ABSCESO Y FISTULA

Misma enfermedad

A n oESPACIO INTERESFINTERICO

MUSCULO LONGITUDINAL CONJUNTO

A nivel del anillo anorrectal la capa longitudinal del recto se junta con fibras del

elevador y el haz puborrectal

MUSCULO ILEOPUBOCOXIGEO

BORDE INTERNO DEL HIATO PELVICO

MUSCULO LONGITUDINAL INTERESFINTERICO –antiguos-

CONTROVERSIAS

MUSCULO LONGITUDINAL CONJUNTO (Morgan)

COMPOSICION COMPLEJA

• Fibras musculares lisas, viscerales

• Fibras musculares estriadas, somáticas

A n oESPACIO ISQUIORRECTAL

Corre entre ambos esfínteres , atraviesa mediante prolongaciones al esfínter externo, segmentándolo en fascículos y formando mas adelante,…el corrugador cutis ani

CONTROVERSIAS

interna: capa longitud. Tres (3) bandas musculares media: ileopubocoxigeo externa: puborrectal

MUSCULO LONGITUDINAL CONJUNTOMORGAN

MUSCULO LONGITUDINAL

CONJUNTO

Algunas fibras musculares

atraviesan el esfínter interno y se insertan por debajo

de las valvas constituyendo el

Ligamento suspensor de la mucosa de Parks

Se dividen en abanico en numerosas septas fibromusculares que

atraviesan el esfínter externo

DEFECACION

FIJACION DE LA PIEL ANAL

DILATACION DEL HIATO PELVICO

ACORTAMIENTO Y DILATACION ANAL

ABSCESO INTERESFINTERICO

- Punto de partida –

ABSCESOS Y FISTULAS ANALES

PROPAGAN A OTROS SECTORES

Hacia abajo PIEL

Hacia arriba RECTO

ABSCESO – FISTULA

INFECCION DE LAS GLANDULAS

ANALES

Atraviesan el esfínter interno para llegar al esfínter externo

Existen 3 a 10 glándulas que desembocan en el fondo de las criptas o senos de Morgagni. Ocasionalmente, dos (2) se abren en la misma cripta.

La mayoría tienen una corta porción tubular que rápidamente, se divide formando una estructura racemosa.

Algunas de estas ramificaciones se desarrolla íntegramente en la submucosa pero…..

3 de cada 7 atraviesan el esfínter interno

ESPACIO INTERESFINTERICO

A n o GLANDULAS ANALES

ALAN G. PARKS

Existen 3 a 10 glándulas que desembocan en el fondo de las criptas o senos de Morgagni. Ocasionalmente, dos (2) se abren en la misma cripta.

HISTORIA

A n o GLANDULAS ANALES

APARATO MUSCULAR

FINE y LAWES

Describieron el “musculo submucoso del ano”, capa longitudinal leiomuscular y de fibras elásticas derivadas del musculo longitudinal interesfinterico y atraviesa al esfínter interno para terminar uniéndose al corrugador cutis ani.

Describe el “ligamento suspensor de la mucosa”, que fija el revestimiento del conducto anal al aparato muscular esfinteriano, a la altura de la linea dentada.

APARATO MUSCULAR

CONCLUSION

Difícil de observar en las preparaciones histológicas, no obstante se objetiva por el surco interhemorroidario que determina.

Describe el “ligamento suspensor de la mucosa”, que fija el revestimiento del conducto anal al aparato muscular esfinteriano, a la altura de la línea dentada.

CONCLUSIONES

CONCLUSIONES -1-El ligamento suspensor de Parks se objetiva macroscópicamente.

El anillo anorrectal, concebido por Milligan y Morgan, como formado por el borde superior de ambos esfínteres y las fibras mas internas del haz pubo rrectal, corresponde solo al borde craneal del asa esfinteriana superior y su pretendida importancia para la incontinencia se equipara a la de las 2 asas.

CONCLUSIONES -2-

El musculo retrouretral de Roux, cuya sección abre el espacio desplegable de Proust y Gosset, depende del haz puborrectal.

Los rafes ano coxígeos son dos (2) : El superficial dependiente del

asa intermedia del esfínter externo.El profundo originado a

expensas de los pilares del pubocoxigeo (parte interna de la plancha elevadora).

CONCLUSIONES -3-

Los bloqueos anestésicos modifican la anatomía muscular anorrectal, el conducto anal se acorta, el esfínter interno desciende, el esfínter externo se relaja y lateraliza y el surco interesfinteriano se hace menos evidente.

CONCLUSIONES - 4 -

Espacios relacionados

CONCLUSIONES -4- Los espacios relacionados con el recto y el ano son:

El isquiorrectal, comprendido entre el elevador y la pared pélvica y limitado caudalmente por una delgada fascia que lo separa del espacio siguiente; contiene grasa groseramente lobulada y esta atravesado por el paquete hemorroidal inferior.

El perianal, separado del anterior por una hojuela fascial; llega por dentro hasta el ligamento de Parks y contiene grasa de finos lobulillos: en el se forman las hemorroides externas y los abscesos y fistulas perianales.

El submucoso, entre la mucosa anal y el esfínter interno, limitado hacia abajo por el ligamento de Parks. Contiene el plexo hemorroidal interno.

El pelvirrectal, entre el peritoneo, la pared del recto y el elevador del ano; depende del gran espacio pelvisubperitoneal.

A n oESPACIO ISQUIORRECTAL

ABSCESO INTERESFINTERICO

- Punto de partida –

ABSCESOS Y FISTULAS ANALES

PROPAGAN A OTROS SECTORES

Hacia abajo PIEL

Hacia arriba RECTO

FISTULA INTERESFINTERICA45 A 55 %

FISTULA TRANSESFINTERIANA20 A 30 %

FISTULA SUPRAESFINTERIANA3,3 %

FISTULA EXTRESFINTERIANA3 %

IRRIGACION DEL RECTO ANO

CADA PORCION DEL RECTO TIENE SU PEDICULO ARTERIAL PROPIO

RECTO INTRAPERITONEAL

Arteria mesentérica inferior ramas sigmoideas y

hemorroidal superior

RECTO EXTRAPERITONEAL y ANO

Arterias de los tres(3) sistemas hemorroidales

Hemorroidal media e inferior

suficiente para irrigar el muñón anorrectal

RECTO EXTRAPERITONEAL

Hemorroidal superior: La rama terminal de la arteria mesentérica inferior. Adquiere su nombre a nivel de su entrecruzamiento con la arteria iliaca primitiva izquierda.

Al alcanzar el mesorrecto se ubica bien posterior, en vecindad con la fascia propia del recto; posteriormente se divide en dos (2) o mas ramas que, alcanzan el piso pelviano.

RECTO INTRAPERITONEAL y ANO

Hemorroidales medias: Controvesia

El criterio predominante es que alcanza la pared rectal desde el piso pelviano y su contribución resulta inversamente proporcional al tamaño de la arteria hemorroidal superior.

RECTO INTRAPERITONEAL y ANO

Hemorroidales inferiores: Son una rama de la arteria pudenda interna.

Corre por el techo de la fosa isquioanal hacia la unión anorrectal.

R E C T O

SISTEMA VENOSO

MESARAICA MENOR

(avalvulado)

Aumento de la presión en el sistema portal se trasmite directamente a

Vénulas submucosas

LINFATICOS

LA CORRIENTE LINFATICA ES HACIA ARRIBA SIGUIENDO A LOS EFERENTES QUE ACOMPAÑAN A LOS VASOS

HEMORROIDALES SUPERIORES.

RECTO INTRAPERITONEAL DRENAJE HABITUAL

RECTO EXTRAPERITONEAL EN OCASIONES…. A LOS

GANGLIOS ILIACOS

LINFATICOS

LAS NEOPLASIAS DE RECTO SOLO METASTATIZAN A LOS GANGLIOS

INGUINALES CUANDO INVADEN LA PIEL ANAL O

PERIANAL

1.SIMPATICO

2.PARASIMPATICO

3.VOLUNTARIA

4.SENSIBILIDAD

INERVACION DEL RECTO-ANO

1.SIMPATICO…….. derivan de

3 primeros segmentos lumbares

PLEXO PREAORTICO

PLEXO MESENTERICO INFERIOR

Nervios sacros e hipogástricos

PLEXO HOMONIMO

1.SIMPATICO

2.PARASIMPATICO

3.VOLUNTARIA

4.SENSIBILIDAD

1.PARASIMPATICO…….. derivan de

Nervios S3 y S4

PLEXO HIPOGASTRICO

1.SIMPATICO

2.PARASIMPATICO

3.VOLUNTARIA

4.SENSIBILIDAD

VOLUNTARIA

SACRO 4

NERVIO PUDENDO INTERNO

1.SIMPATICO

2.PARASIMPATICO

3.VOLUNTARIA

4.SENSIBILIDAD

SENSIBILIDAD

SACRO 4

LINEA PECTINEA

NERVIO PUDENDO INTERNO

LINEA PECTINEA PARASIMPATICO

PRESERVACION NERVIOSA

¿ Mito o realidad ?

CIRUGIA del CANCER RECTAL

INERVACION AUTONOMA UROGENITAL

PROVIENE

DE LOS SISTEMAS SIMPATICO Y PARASIMPATICO

SE FUSIONAN A NIVEL DE LOS

PLEXOS PELVIANOS

CENTRO SIMPATICO TORACO-ABDOMINAL T11 T12 y L1

ORIGINAN

RAMAS SOMATICAS Y VEGETATIVAS

LAS FIBRAS PREGANGLIONARES ATRAVIESAN LOS GANGLIOS DE LA CADENA SIMPATICA LUMBAR

PREVERTEBRAL Y SE REUNEN CON LAS DEL PLEXO HIPOGASTRICO SUPERIOR

PLEXO HIPOGASTRICO SUPERIOR

PLEXO PRESACRO

S I M P A T I C OEsta contenido en el tejido celuloadiposo que cubre la bifurcación aortica, los vasos iliacos y el espacio

delimitado por estos elementos.

Los nervios hipogástricos derivan de la división, a derecha e

izquierda, del plexo hipogástrico superior.

PLEXO HIPOGASTRICO INFERIOR

Existen

Uno a la derecha y otro a la izquierda, situados a ambos lados de la parte baja de la ampolla rectal

PLEXO HIPOGASTRICO INFERIORLAMINA NERVIOSA

ORIENTADA EN SENTIDO ANTEROPOSTERIOR

Aproximadamente cuadrilátera , se extiende entre 5 a 11 cm. del margen anal y su sector medio se

encuentra frente al borde lateral de las vesículas seminales, tiene dos (2) caras

Cara antero medial o visceral

Cara posterolateral o parietal

PLEXO HIPOGASTRICO INFERIORLAMINA NERVIOSA

ESTA SITUADA EN EL ESPACIO PELVIRRECTAL SUPERIOR

POR ENCIMA DEL MUSCULO ELEVADOR DEL ANO, por fuera del mesorrecto y son atravesadas por la arteria hemorroidal

media.

RELACIONES

Medialmente: Esta aplicado contra el recto y después, contra la próstata (en el hombre) y la vagina y el cuello uterino (en la mujer).

Abajo: Esta en contacto con el piso pelviano.

Atrás: Recibe al nervio hipogástrico y por abajo esta reunido con la 3º y 4º raíz sacra que constituyen a formar el nervio pudendo.

Adelante: Festoneado por el origen de los ramos eferentes.

PLEXO HIPOGASTRICO INFERIORLIMITA POR FUERA EL PLANO DE CLIVAJE

ES PLEXIFORME, de 12 mm DE ANCHO y DISMINUYE A 6 mm

AL MOMENTO DE TOMAR CONTACTO CON EL BORDE POSTEROLATERAL DE LA PROSTATA

NERVIOS SIMPATICOS Y PARASIMPATICOS

NERVIO CAVERNOSO

PLEXO HIPOGASTRICO INFERIOR

DESDE EL PUNTO DE VISTA QUIRURGICO, EL RESGUARDO DE ESTOS PLANOS PERMITE MANTENER

INTACTA LA FASCIA RECTI Y LAS FUNCIONES GENITO URINARIA

INERVACION DEL RECTO - ANO

HIPOGASTRICO

INFERIOR

NERVIO CAVERNOSO

Esta formado por fibras simpáticas y para simpáticas.

Es plexiforme, de 12 mm de ancho disminuyendo a 6 mm en el momento que toma contacto con la próstata.

NERVIO RECTAL INFERIOR

ESFINTER EXTERNO

RAMA PERINEAL DEL 4º NERVIO SACRO

SIMPATICO (MOTOR)

ESFINTER INTERNO

PARASIMPATICO (INHIBIDOR)

CARA PELVICA 4º NERVIO SACRO

ELEVADOR

CARA INFERIOR NERVIO RECTAL INFERIOR Y

PUDENDO

RIESGO de TRAUMA1. El plexo hipogástrico superior puede

ser traumatizado si se secciona la arteria mesentérica inferior cerca de su nacimiento en la aorta abdominal.

2. El origen de los nervios hipogástricos puede ser traumatizado al comienzo

del decolamiento retro-rectal.

RIESGO de TRAUMA3. Los nervios hipogástricos deben ser

seguidos en todo su trayecto, a cada lado, hasta el plexo

hipogástrico inferior o pelviano.4. Los ramos urogenitales se

encuentran en mayor riesgo de ser lesionados a las horas 2 y 10 de la circunferencia pelviana, donde se haya el manojo neuro vascular.

RIESGO de TRAUMA

5. De allí en mas, la disección se realiza en forma habitual, por detrás de la fascia de Denonvilliers hasta la

base de la próstata.

ASPECTOS FINALES

RELACIONADOS CON LA

F I S I O L O G I A

El conducto anal tiene una longitud de 4 cm

90 cm. de agua

LA PRESION EN REPOSO O TONO DEPENDE SOBRETODO DEL

ESFINTER INTERNO

PRESION RETENTIVA

generada por el

> 180 cm. de agua

ESFINTER EXTERNO Y

MUSCULO PUBORRECTAL

C O N T I N E N C I A

MECANISMO PRINCIPAL

• La tracción anterior del musculo puborrectal

contribuye a la continencia fecal.

• La sensibilidad permite discriminar las características del contenido intestinal.

• Para que el contenido intestinal llegue al conducto anal y sea discriminado, debe relajarse el esfínter interno mientras se distiende el recto.

URETER

ANATOMIA QUIRURGICA ANO RECTAL

URETER

ATRAVIESA TRES REGIONES:

PORCION ABDOMINAL

PORCION PELVICA

PORCION INTRAMURAL

URETER

PORCION ABDOMINAL

PORCION PELVICA

PORCION INTRAMURAL

URETER

PORCION ABDOMINALSE EXTIENDE DE LA PELVIS RENAL A LA

LINEA TERMINAL ( a nivel del estrecho superior de la pelvis).Uréter abdominalUréter sacro iliaco

URETER

URETERPORCION ABDOMINAL

SE EXTIENDE DE LA PELVIS RENAL A LA LINEA TERMINAL ( a nivel del estrecho superior de la pelvis).

Uréter abdominalUréter sacro iliaco

Atrás: Se apoya sobre la fascia iliaca que cubre el psoas.

En la parte inferior de esta region, el ureter pasa algo lateral al triangulo de Marcille, limitado por el borde medial del psoas, el ala del sacro y el cuerpo de la vertebra 5º. Cubierto por los vasos iliacos comunes.

Adelante: Se relaciona con la cara posterior del peritoneo parietal.

URETER

PORCION ABDOMINAL

Uréter abdominal

Uréter sacro iliaco

Adelante: Se relaciona con la cara posterior del peritoneo parietal. A la derecha, esta cubierto por la flexura inferior del duodeno. A la izquierda, esta totalmente detrás del pliegue duodeno yeyunal (Treitz)

Lateral: Se relaciona a distancia con el colon derecho y colon descendente.

URETER

PORCION ABDOMINAL

Uréter abdominal

Uréter sacro iliaco

URETERATRAVIESA TRES REGIONES:

Es corto de 3 a 5 cm. Se sitúa aquí en la parte mas posterior medial de la fosa iliaca.

Atrás: Cruza a las arterias iliacas comunes. Los uréteres están dispuestos simétricamente a la línea media. La bifurcación aortica esta desplazada a la izquierda. Esta asimetría hace que el, uréter derecho deba cruzar el origen de la iliaca externa; el izquierdo cruza la terminación de la iliaca común.

URETER

PORCION ABDOMINAL

PORCION PELVICA

PORCION INTRAMURAL

URETER

PORCION PELVIANA

Se extiende desde la línea terminal (estrecho superior de la pelvis) hasta la vejiga.

Hombre: Segmento parietal.

Segmento yuxta vesical.

URETER

PORCION PELVIANA

Se extiende desde la línea terminal (estrecho superior de la pelvis) hasta la vejiga.

Siempre subperitoneal, situado entre la pared lateral del recto medialmente y la pared pelviana lateralmente. Cruza así el eje vasculo nervioso obturador, la arteria umbilical, proveniente de la iliaca interna. Estos elementos lo separan del plano muscular del obturador interno y del elevador del ano.

URETER

PORCION ABDOMINAL

PORCION PELVIANA

Segmento yuxta vesical.

Aquí el uréter se encuentra en el espacio subperitoneal anterior, retro vesical, de la pelvis menor…cada vez mas profundo.

El recto y las vesículas seminales se encuentran mediales a el.

URETER

PORCION PELVIANA

Mujer: Segmento retroligamentoso.

Segmento intraligamentoso.

Segmento preligamentoso.

Debido a la existencia del ligamento ancho del útero se extiende del útero a la pared pelviana.

URETER

PORCION ABDOMINAL

PORCION PELVIANA

PORCION INTRAMURAL.

El trayecto del uréter en la pared vesical es oblicuo hacia abajo y medialmente. Se abre en la vejiga por un orificio en forma de hendidura, el orificio ureteral.

Anatomia quirurgica recto anal

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ANATOMIA Y EMBRIOLOGIA DEL COLON, EL RECTO Y EL ANO. · Reseccion anterior alta y baja de recto y sigmoide. Sección del recto por arriba de los 7 cm del borde anal.

separadores quirurgica

Recto,canal anal,diafragma pelviano,perine

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Mª Àngela PASCUAL - Home | Acadèmia de Ciències ... · ¾Tabique recto-vaginal (endometriosis profunda) ¾Patología uro-ginecológica (incontinencia) ¾Estudio canal anal ECOGRAFÍA

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Patología Recto Anal benigna - hemorroides - absceso - fistula - fisura 2014

CONCIENCIA QUIRURGICA

MODIFICACION DE TECNICA QUIRURGICA EN EL TRATAMIENTO … · Cirugías pediátricas. 37 % Cirugía de miembro inferior. 6 % Correcciones ortopédicas. 15 % Inguinal y peri anal. 16

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