ANEMIA Y EMBARAZO: ENFOQUE DESDE LA

CONSULTAMayerlys Rodríguez Moreno

RI de Ginecología y ObstetriciaUniversidad del Sinú- Cartagena

2013Tutor: Dr. Jaime Barrios

Fecha y hora de consulta: 25-06-2013 3pm Nombre: VRB EPS: Coosalud CC: XXX.XXX.XXX régimen: subsidiado Fecha de nacimiento: 24-09-1089 Lugar de Nacimiento: San Onofre Edad: 23 años Estado Civil: Unión Libre Ocupación: Ama de Casa Escolaridad: 9º Dirección: cra 34 barrio la esperanza

Nombre del cónyuge: YC Edad: 21 Años Escolaridad: 8º

Caso Clínico

Nombre del padre: GR Nombre de la Madre: DB Acompañante: RR Nombre del Responsable del paciente: YB Teléfono: 3216433253

Motivo de consulta: Control Prenatal Enfermedad Actual: asintomática, no sangrado

Caso Clínico

Antecedentes familiares: HTA (madre) Antecedentes Personales:

◦ Grupo sanguíneo: O (+) Historia ginecoobstetrica

◦ M: 14 años C: 3X30 Vs: 23 años Vo: 23 años◦ G 1 P0 A0 C0◦ Fum: 24 – 02- 13◦ Fpp: 03 -12-13

Caso Clínico

Examen Físico ◦ Peso: 47 kg Talla: --- TA: 100/60 ◦ Pulso: 81/ min Fr: 16/min◦ Apariencia general: Buen estado General◦ CCB: normal◦ Cardiopulmonar: normal◦ Mamas: normal◦ Pulmones: normal◦ Abdomen: normal

Caso Clínico

Examen Físico ◦ Altura uterina: --- Situación: ---- ◦ Presentación: ---- v. presentación: ----◦ Posición: ---- V. Posición: ----◦ C. Uterinas: 0/10min tono: normal FcF: ---◦ Genitales externos: normal◦ Vulva: normal Vagina: normal◦ Cerviz: normal Úteros y anexos: normal◦ Dilatación: 0cm Borramiento 0%

Estación: ---◦ Extremidades: sin edemas◦ SNC: no déficit

Caso Clínico

Observaciones:◦ 5/06/13: ecografía de 15 semanas◦ 21/06/13: uroanálisis normal◦ 06/13: toxoplasma Ig G (+)◦ 05/05/13: Hb 9.7 Hto 31%◦ VDRL: no reactivo◦ VIH: (-)

Caso clínico

Impresión Clínica:◦ Embarazo de 17,2 semanas por fum + FV◦ Bajo Riesgo Obstétrico◦ Anemia moderada

Plan:◦ Solicitar: IgM, Signos de Alarma, cita con

resultados y micronutrientes.

Caso Clínico

Control Prenatal 23/07/13 4pm◦ 23 años O+ G1P0A0C0 Fum: 24/02/13

Fpp: 03-12-13

◦ Idx: Embarazo de 22.2 semanas por Fum Alto Riesgo Obstétrico DNT Anemia Moderada

◦ Paraclínicos: Toxoplasma IgM (-) Urocultivo (-) 17/07: Hb 8,6 Hto: 24%

Caso clínico

Control Prenatal 23/07/13 4pm◦ E. Físico: peso: 50kg TA: 100/ 60 Fc: 81◦ Au: 20cm FCF: 141x’ tono: normal ◦ no edemas◦ Plan: test o’sullivan, ESP, sulfato ferroso 2/día,

acido ascórbico, cita con resultados, ecografía obstétrica, signos de alarma.

Caso clínico

Control Prenatal 25/09/13 3pm◦ 23 años O+ G1P0A0C0 Fum: 24/02/13

Fpp: 03-12-13

◦ Idx: Embarazo de 30.2 semanas por Fum +Fv Alto Riesgo Obstétrico Anemia Moderada DNT crónica

◦ Paraclínicos: ecografía 15/08: 24,5 semanas peso 709g O’sullivan: normal

◦ ESP: hipocromía anisocitosis ++

Caso clínico

Control Prenatal 25/09/13 3pm◦ E. Físico: peso: 54kg TA: 100/ 60 Fc: 81 fr: 16◦ Au: 29cm FCF: 141x’ tono: normal ◦ Feto cefálico, no actividad uterina◦ Tacto vaginal: no cambios, E: flotante, M: integras◦ no edemas

◦ Plan: control CH, urocultivo, uroanálisis, VDRL, cita con resultados, signos de alarma.

Caso clínico

Control Prenatal 09/10/13 4pm◦ 23 años O+ G1P0A0C0 Fum: 24/02/13

Fpp: 03-12-13

◦ Idx: Embarazo de 32 semanas por Fum +Fv Alto Riesgo Obstétrico Anemia Moderada DNT crónica

◦ Paraclínicos: Hb 9.2 Hto: 29% Uroanalisis: normal Urocultivo (-) no trae VDRL

Caso clínico

Control Prenatal 25/09/13 3pm◦ E. Físico: peso: 54,5kg TA: 100/ 60 Fc: 81◦ Au: 30cm FCF: 141x’ tono: normal ◦ Feto único cefálico, no actividad uterina

◦ Plan: VDRL, cita en 1mes, signos de alarma, sulfato ferroso 2/día, vitamina C, PBF

Caso clínico

OMS Niveles de Hemoglobina (Hb) < 11 g/dl Hematocrito (Hto) < 33%

CDC I y III trimestre, Hb < 11g/dl y Hto < 33% II trimestre, Hb < 10.5 g/dl y Hto <32%

ANEMIA EN EL EMBARAZO

Alfred Ian Lee, Maureen M. Okam. Anemia in Pregnancy. Hematol Oncol Clin N Am 25 (2011) 241–259SCGO: Sociedad Colombiana de Ginecología y obstetricia. Anemia y Embarazo. Primera edición. 2004

Gai Para La Detección Temprana De Las Alteraciones Del Embarazo Parto Y PuerperioOMS: Organización mundial de la Salud. Concentraciones de hemoglobina para diagnosticar la anemia y evaluar su gravedad. 2011

Nivel Normal Leve Moderada Severa

≥ 11 g/dl 10 -10.9 g/dl 7 -9.9 g/dl < 7g/dl

Hemograma◦ Hemoglobina◦ Hematocrito◦ Volumen corpuscular medio◦ Ancho de distribución eritrocitaria

Extendido de sangre periférica Ferritina sérica Coprológico

Tamizaje y diagnóstico

SCGO: Sociedad Colombiana de Ginecología y obstetricia. Anemia y Embarazo. Primera edición. 2004Gai 1115 Para La Detección Temprana De Las Alteraciones Del Embarazo Parto Y Puerperio. 2013

Ministerio de protección social. Guía 3: Guía de detección temprana de alteraciones del embarazo 2007

Parámetro Significado Valor normal embarazada

Relación clínica

Eritrocito # de células en un volumen 4.2 -5.4 millones/uL

hemoglobina Cantidad de O2 transportado 11 - 14 g/dl Policitemia – anemia

hematocrito % eritrocitos en un volumen 33 - 44% Poliglobulia – anemia

VCM Tamaño del eritrocito 70 - 90 fl Normocitosi -Microcitosis - Macrocitosis

HCM Cantidad de Hb en el eritrocito (Color)

23 -31 pg Hipocromica – normocrómica - Hipercromia

[HCM] Cantidad de Hb empacada (color)

32 – 38 g/dl Hipocromica – normocrómica

WDR % de variación del tamaño 11.5 – 15.1% Anisocitosis

Reticulocito Tasa de reproducción del eritrocito

30000 – 70000 fl(1 -2 %)

Regenerativa o no

HEMOGRAMA

Campuzano-Maya G. Del hemograma manual al hemograma de cuarta generación. Medicina & Laboratorio 2007; 13: 511-550Guía latinoamericana para el manejo de anemias ferropenicas. Anemia en obstetricia. 2009

ESP: Poiquilocitosis (Forma)

Ferritina Sérica◦ 1ug/l → 10mg Fe

<12ug/ml→ ANEMIA FERROPENICA◦ Sensibilidad: 75% Especificidad: 98%

Tamizaje y diagnóstico

Campuzano-Maya G. Utilidad clínica del extendido de sangre periférica: los eritrocitos. Medicina & Laboratorio, Volumen 14, Números 7-8, 2008Alfred Ian Lee, Maureen M. Okam. Anemia in Pregnancy. Hematol Oncol Clin N Am 25 (2011) 241–259

Milman N. Iron and pregnancy–a delicate balance. Ann Hematol 2006;85(9): 559–65.SCGO: Sociedad Colombiana de Ginecología y obstetricia. Anemia y Embarazo. 2004

Gai Para La Detección Temprana De Las Alteraciones Del Embarazo Parto Y Puerperio 2013OMS: Organización mundial de la Salud. Concentraciones de hemoglobina para diagnosticar la anemia y evaluar su gravedad. 2011

Coprológico◦ Presencia de parásitos intestinales (70%)

Tamizaje y Diagnóstico

Goonewardene M, Shehata M, Hamad A Anaemia in pregnancy. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2012 Feb;26(1):3-24Gyorkos TW, Gilbert NL, Larocque R, Casapı´a M, Montresor A Re-Visiting Trichuris trichiura Intensity Thresholds Based on Anemia during

Pregnancy. PLoS Negl Trop Dis (2012)6(9): e1783Boel M, Carrara VI, Rijken M, et al. Complex interactions between soil-transmitted helminths and malaria in pregnant women on the Thai-Burmese

border. PLoS Negl Trop Dis 2010;4(11):e887Rodrıguez-Morales A, Barbella R.et col. Intestinal Parasitic Infections Among PregnantWomen in Venezuela Infectious Diseases in Obstetrics and

Gynecology Volume 2006, Article ID 23125, Pages 1–5

Trichuris – truchura Ascaris lumbricoides

Leve (<11 o 10.5 a 10 mg/dl) ◦ DIETA◦ Suplemento de hierro oral (A)

30 mg/dia ◦ Acido fólico (A)

1mg/dia◦ Acido ascórbico (A)

500mg/dia

Manejo

Pavord, S. et al. British Committee for Standards in Haematology: UK guidelines on the management of iron deficiency in pregnancy, (2011)SCGO: Sociedad Colombiana de Ginecología y obstetricia. Anemia y Embarazo. Primera edición. 2004

Gai 1115 Para La Detección Temprana De Las Alteraciones Del Embarazo Parto Y Puerperio. 2013Ministerio de protección social. Guía 3: Guía de detección temprana de alteraciones del embarazo 2007

dieta

Guía latinoamericana para el manejo de anemias ferropenicas. Anemia en obstetricia. 2009

dieta

Guía latinoamericana para el manejo de anemias ferropenicas. Anemia en obstetricia. 2009

Equivalencias: sales de hierroCompuesto Nombre

comercial Presentación Aporte de Fe

elemental

Sulfato Ferroso Tableta 100mgTableta 200mgTableta 300mg

30mg65mg90mg

Fumarato Ferroso Anemidox*IOFI*Natele*Gestavit materno*Gestavit DHA

Tabletas 330mgTabletas 185mgTabletas 91mgTabletaTableta

108 mg60 mg30 mg20 mg10 mg

Hierro polimatosado

Gynofer FolHerrex

TabletasTableta suspensión (5cc)

100 mg100 mg50 mg

Hierro biglicina quelado

AnemidoxFerri -C- FolViplena*

Suspensión (5cc) Suspensión (5cc)Tableta

30 mg30 mg19 mg

Hierro Aminoquelado

Ferri –C-Fol* Tableta

30 mg

Moderada (7 a 9.9 mg/dl)◦ Valoración por especialista ◦ Dieta ◦ Hierro oral (A)

60 -120 mg/día◦ Acido fólico (A)

4mg /día◦ Acido ascórbico (A)

Manejo

Pavord, S. et al. British Committee for Standards in Haematology: UK guidelines on the management of iron deficiency in pregnancy, (2011)AIEPI: atención Integral de la Enfermedades Prevalentes de la Infancia. Ministerio de protección social. 2012

Guía latinoamericana para el manejo de anemias ferropenicas. Anemia en obstetricia. 2009

Seguimiento en 4 semanas (Hb1g/dl Hto 3%)

Solicitar ferritina,

ESP, coprológico

Albendazol, pamoato de pirantel (D)

Severa (<7 mg/dl)◦ Hospitalizar ◦ Hierro parenteral (A)

Hierro sucrosa (100mg/ 2-3 días)◦ Transfusión

Glóbulos rojos empacados

Manejo

Pavord, S. et al. British Committee for Standards in Haematology: UK guidelines on the management of iron deficiency in pregnancy, (2011)AIEPI: atención Integral de la Enfermedades Prevalentes de la Infancia. Ministerio de protección social. 2012

Goonewardene M, Shehata M, Hamad A Anaadministración de hierro oral en anemias severas postparto. Anemia in pregnancy. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2012 Feb;26(1):3-24

Guía latinoamericana para el manejo de anemias ferropenicas. Anemia en obstetricia. 2009

No toleran vía oral No responde a tto oralContraindicación de transfusión (religioso)Anemia severaCorrección urgente

Déficit de Fe= Kg(Hb ideal – Hb actual) 0.24 + 500mg

Conclusión Hb < 11 (I, III) o < 10.5 (II), Hto <33% 0 32%

ANEMIAClasificar

LEVEHb 10 – 10.9

MODERADAHb 7 – 9.9

SEVERAHb <7

Buscar Causa

Hemograma (VCM, RWD)

EPSFerritina Sérica

(<12ug/ml)

coprológico

DietaHierro OralAcido FólicoA. ascorbico

Albendazol, Pamoato de

Pirantel

Seguimiento

4 semanasHemograma

HospitalizarHierro Parenteral

Transfusión (GRE)

2 semanasHemograma