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ANEMIAS HEMOLÍTICAS ADQUIRIDAS
Dra. Nydia Bailon Franco
Ávila Arellano Hugo UrielCole Tanner Geoffrey Leigh
Kuri Ayala Zaira Isabel
TEST DE COOMBS
Un poco de historia…
Robert Royston
Amos ("Robin") Coombs
Dr. Arthur Mourant
Dr. Rob Race
1945 Viaje en tren
G.J. Ruiz Arguelles. FUNDAMENTOS DE HEMATOLOGÍA. Editorial Panamericana. Capitulo 9 107-116 pp . 4ta Edición.2009
Primer Prueba Diagnóstica para establecer la etiología de la hemólisis
Permite clasificar las anemias hemolíticas en :
INMUNOLÓGICAS NO INMUNOLÓGICAS
G.J. Ruiz Arguelles. FUNDAMENTOS DE HEMATOLOGÍA. Editorial Panamericana. Capitulo 9 107-116 pp . 4ta Edición.2009
Test de Coombs Directo
Permite identificar la presencia de anticuerpos en la superficie de los hematíes del paciente.
G.J. Ruiz Arguelles. FUNDAMENTOS DE HEMATOLOGÍA. Editorial Panamericana. Capitulo 9 107-116 pp . 4ta Edición.2009
Positivo/Negativo
M.J. García Rodrígueza. E. Rodrigo Álvareza. Protocolo Diagnóstico de las Anemias Hemolíticas de Origen Inmunológico. Servicio de Hematología y Hemoterapia. Hospital Universitario La Paz. Madrid. 2008
Test de Coombs Indirecto
Pueden estar
presentes en los glóbulos rojos o en el
suero de otras
personas
Que no están
presentados en los
eritrocitos de los
pacientes
Detecta anticuerpos específicos de ciertos antígenos
G.J. Ruiz Arguelles. FUNDAMENTOS DE HEMATOLOGÍA. Editorial Panamericana. Capitulo 9 107-116 pp . 4ta Edición.2009
Que fluyen
libremente en suero
Contra eritrocitos
Busca anticuerp
os
G.J. Ruiz Arguelles. FUNDAMENTOS DE HEMATOLOGÍA. Editorial Panamericana. Capitulo 9 107-116 pp . 4ta Edición.2009
Diagnostico Eritroblastosis
fetal
Determinar si se puede o no tener una reacción a una transfusión
sanguínea
G.J. Ruiz Arguelles. FUNDAMENTOS DE HEMATOLOGÍA. Editorial Panamericana. Capitulo 9 107-116 pp . 4ta Edición.2009
Elusión
Para posterior estudio de
anticuerpos
Se separan anticuerpos
unidos a hematíes
Procedimiento mediante
el cual
G.J. Ruiz Arguelles. FUNDAMENTOS DE HEMATOLOGÍA. Editorial Panamericana. Capitulo 9 107-116 pp . 4ta Edición.2009
ANEMIA HEMOLÍTICA INMUNOLÓGICA
Todo aquel proceso que
produce anemia
Como resultado de la
destrucción excesiva de eritrocitos
Cuando en los mecanismos de destrucción participan anticuerpos hablamos de anemia hemolítica
inmunológica
G.J. Ruiz Arguelles. FUNDAMENTOS DE HEMATOLOGÍA. Editorial Panamericana. Capitulo 9 107-116 pp . 4ta Edición.2009
ANEMIA HEMOLÍTICA AUTOINMUNE (AHAU)
Del mismo individuo
Dirigidos contra
antígenos naturales
de los eritrocitos
En que existen
anticuerpos autoinmune
s
Toda anemia
hemolítica
G.J. Ruiz Arguelles. FUNDAMENTOS DE HEMATOLOGÍA. Editorial Panamericana. Capitulo 9 107-116 pp . 4ta Edición.2009
Trastorno
primario No existe
otra enfermedad subyacente
Trastorno
secundario
Se relaciona con otras entidades
G.J. Ruiz Arguelles. FUNDAMENTOS DE HEMATOLOGÍA. Editorial Panamericana. Capitulo 9 107-116 pp . 4ta Edición.2009
Pacientes con AHAU presenta :
Anemia sin evidencia de
sangrado ↑ recuento de reticulocitos
↑ niveles de deshidrogenasa
láctica ↓ haptoglobina
sérica
Hiperbilirrubinemia
G.J. Ruiz Arguelles. FUNDAMENTOS DE HEMATOLOGÍA. Editorial Panamericana. Capitulo 9 107-116 pp . 4ta Edición.2009
Mediante la prueba de Coombs directa
Deben demostrars
e anticuerpos
sobre la membrana
del eritrocito
Para confirmar
origen autoinmune
G.J. Ruiz Arguelles. FUNDAMENTOS DE HEMATOLOGÍA. Editorial Panamericana. Capitulo 9 107-116 pp . 4ta Edición.2009
FISIOPATOLOGÍA
IgGResponsable del 90 – 95 %
Aglutinación a 37°C
Anticuerpos “calientes”
IgMResponsable
5-10 %
Aglutinación ocurre a
temperaturas bajas
Enfermedad por
“crioaglutininas”
Suelen manifestar síntomas como acrocianosis o
hemoglobinuria por exposición a
temperaturas bajas G.J. Ruiz Arguelles. FUNDAMENTOS DE HEMATOLOGÍA. Editorial Panamericana. Capitulo 9 107-116 pp . 4ta
Edición.2009
FISIOPATOLOGÍA
• Ocurre fuera del torrente sanguíneo
• Principalmente en sistema fagocitico mononuclear de bazo
Hemolisis por
anticuerpos IgG
• Ocurre dentro del sistema circulatorio
• Resultado de activación del sistema de complemento
• Suele acompañarse de hemoglobinuria
Hemolisis por
anticuerpos IgM
G.J. Ruiz Arguelles. FUNDAMENTOS DE HEMATOLOGÍA. Editorial Panamericana. Capitulo 9 107-116 pp . 4ta Edición.2009
FISIOPATOLOGÍA
ANEMIA HEMOLÍTICA POR IgG
IgG se une a antígenos del
eritrocito (opsonizacion)
Eritrocito opsonizado se
une a macrófago
Esta unión activa al
macrófago
Fagocita una parte o la
totalidad del eritrocito
Células NK y linfocitos T citotoxicos
Actúan mediante la
liberación de sustancias citotoxicas
La perforina y las granzimas
G.J. Ruiz Arguelles. FUNDAMENTOS DE HEMATOLOGÍA. Editorial Panamericana. Capitulo 9 107-116 pp . 4ta Edición.2009
FISIOPATOLOGÍA
ANEMIA HEMOLÍTICA POR IgM
IgM se adhieren a membrana
eritrocitaria A temperaturas
bajas Activa la vía clásica del
complemento
Hasta fracción C3b
Macrófagos hepáticos reconocen eritrocito
opzonizado
Desencadenando hemolisis
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PAPEL DE LOS INHIBIDORES DEL COMPLEMENTO CD55 Y CD59 EN EL PROCESO HEMOLÍTICO
• Dos proteínas capaces de inhibir activación del sistema de complemento
CD55 CD59
Ambas se anclan a
membrana celular
En anemia hemolítica autoinmune primaria y en la secundaria a LES existe deficiencia de estas proteínas
G.J. Ruiz Arguelles. FUNDAMENTOS DE HEMATOLOGÍA. Editorial Panamericana. Capitulo 9 107-116 pp . 4ta Edición.2009
CUADRO CLÍNICO
IgGAnemia se instaura
lentamente
Disnea
Ansiedad
Ictericia
IgMAnemia
moderada
Ictericia
Esplenomegalia
Hemoglobinuria
Cianosis acral
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TRATAMIENTO
Para anemia hemolítica causada por anticuerpos IgG, la terapéutica de elección son los corticosteroides
Reducción en la producción de anticuerpos
eritrocitarios
↓ en la unión de anticuerpos a la membrana del
hematíe
↓ captación de eritrocitos
sensibilizados en el sistema fagocitico
mononuclear
Notable disminución de destrucción de
hematíes y elevación de hemoglobina
60 -100 mg de
prednisona al día
G.J. Ruiz Arguelles. FUNDAMENTOS DE HEMATOLOGÍA. Editorial Panamericana. Capitulo 9 107-116 pp . 4ta Edición.2009
TRATAMIENTO
O en quienes es necesario usar dosis muy altas
En pacientes que no pueden
estabilizarse con
corticosteroides
Esplenectomía
Se recomienda evitar transfusiones de paquete globular
G.J. Ruiz Arguelles. FUNDAMENTOS DE HEMATOLOGÍA. Editorial Panamericana. Capitulo 9 107-116 pp . 4ta Edición.2009
TRATAMIENTO
• Inmunosupresores en los casos refractarios a cortocosteroides y esplenectomía
Azatioprina 1.5 mg/kg/dia
Ciclofosfamida 2mg/kg/dia
Tratamiento debe mantenerse mínimo
3 meses para conseguir la máxima
disminución de anticuerpos
G.J. Ruiz Arguelles. FUNDAMENTOS DE HEMATOLOGÍA. Editorial Panamericana. Capitulo 9 107-116 pp . 4ta Edición.2009
TRATAMIENTO
• Para anemia hemolítica causada por IgM
Evitar exposición al frio
Para prevenir episodios hemolítico
s
Mejor medida
terapéutica
G.J. Ruiz Arguelles. FUNDAMENTOS DE HEMATOLOGÍA. Editorial Panamericana. Capitulo 9 107-116 pp . 4ta Edición.2009
ANEMIA HEMOLÍTICA ALOINMUNE (AHAL)
Por anticuerpos
que produce
otro sujeto diferente
Los eritrocitos
de un individuo
son destruidos
Cualquier proceso
hemolítico
Ocurre cuando un individuo recibe una
transfusión de eritrocitos incompatibles
G.J. Ruiz Arguelles. FUNDAMENTOS DE HEMATOLOGÍA. Editorial Panamericana. Capitulo 9 107-116 pp . 4ta Edición.2009
CUADRO CLÍNICO
Malestar general
Dolor en extremidad
es Disnea
Taquicardia Hipotensión Choque en
casos graves
Hipotermia seguida de hipertermia
Oliguria que puede llegar a la
anuria
Destrucción de eritrocitos puede ocurrir hasta dos semanas después de la
transfusión G.J. Ruiz Arguelles. FUNDAMENTOS DE HEMATOLOGÍA. Editorial Panamericana. Capitulo 9 107-116 pp . 4ta Edición.2009
DIAGNOSTICO
Prueba de
Coombs indirect
a
Prueba de
Coombs directa
G.J. Ruiz Arguelles. FUNDAMENTOS DE HEMATOLOGÍA. Editorial Panamericana. Capitulo 9 107-116 pp . 4ta Edición.2009
TRATAMIENTO
Corrección de la
coagulopatía
Reponer factores de
coagulación con plasmas fresco
congelado y plaquetas
Corrección de la
insuficiencia renal
Fluidoterapia para mantener
flujo urinario de 100 ml/hr
Infusión continua de manitol o
furosemide
Corrección del choque
G.J. Ruiz Arguelles. FUNDAMENTOS DE HEMATOLOGÍA. Editorial Panamericana. Capitulo 9 107-116 pp . 4ta Edición.2009
ANEMIAS HEMOLÍTICAS ALOINMUNES
Anemia hemolítica del recién
nacido
G.J. Ruiz Arguelles. FUNDAMENTOS DE HEMATOLOGÍA. Editorial Panamericana. Capitulo 9 107-116 pp . 4ta Edición.2009
Clínica
Anemia Hiperbilirrubinemia
Kernicterus ( Atetosis, Ataxia óptica, sordera, espasticidad,
hipotonía)
Hydrops fetalis
Tratamiento
Fototerapia
Recambio sanguíneo
SUERO ANTI RH (D)
G.J. Ruiz Arguelles. FUNDAMENTOS DE HEMATOLOGÍA. Editorial Panamericana. Capitulo 9 107-116 pp . 4ta Edición.2009
Anemias hemolíticas inducidas por fármacos
Tres formas de AH
Cuadros Hemolíticos
post- administración
del fármaco
Fisiopatología distinta
G.J. Ruiz Arguelles. FUNDAMENTOS DE HEMATOLOGÍA. Editorial Panamericana. Capitulo 9 107-116 pp . 4ta Edición.2009
Anticuerpos contra fármacos depositados en
membrana eritrocítica
FISIOPATOLOGÍA• Anticuerpos-
Fármaco • Destrucción
eritrocito
FÁRMACOS• Cefalotina• Penicilina
1
REVERSIBLE
G.J. Ruiz Arguelles. FUNDAMENTOS DE HEMATOLOGÍA. Editorial Panamericana. Capitulo 9 107-116 pp . 4ta Edición.2009
Complejo proteína-fármaco
QuinidinaCloropropami
daFenacetina
Plasma Depositado en membrana
• Se detiene la hemólisis al dejar de administrar el fármaco
2
G.J. Ruiz Arguelles. FUNDAMENTOS DE HEMATOLOGÍA. Editorial Panamericana. Capitulo 9 107-116 pp . 4ta Edición.2009
Anticuerpos- antígenos membrana eritrocitaria
• No se detiene la hemólisis al dejar de administrar el fármaco
Alteración de la regulación del sistema inmune
Alfa-metildopa
3
G.J. Ruiz Arguelles. FUNDAMENTOS DE HEMATOLOGÍA. Editorial Panamericana. Capitulo 9 107-116 pp . 4ta Edición.2009
Anemia hemolítica inducida por agentes físicos y químicos
Lesión directa sobre los hematíes/ Hemólisis
intravascular
Cloro- Cloraminas-
Metahemoglobina
Cuerpos de Heinz
Calor- Quemaduras
desnaturalización
As CuPb
G.J. Ruiz Arguelles. FUNDAMENTOS DE HEMATOLOGÍA. Editorial Panamericana. Capitulo 9 107-116 pp . 4ta Edición.2009
Secundarias a Enfermedades Autoinmunes
Anemia - 50 a 80% de Px con enfermedad activa - correlaciona con grado de actividad (signo de valor pronóstico)
50% Px observan valores hematocrito <30% en los períodos de actividad
Es multifactorial, siendo > freq anemia de las enfermedades crónicas (AEC) pero no son < freq la anemia hemolítica autoinmune (AHA), (anemia deficiencia de hierro (AF), mielotoxicidad inducida por drogas, anemia de la insuficiencia renal; otros tipos de anemia menos comunes son: aplasia pura de serie roja (ASR), anemia perniciosa (AP), mielofibrosis, anemia sideroblástica, síndrome ematofagocítico, anemia hemolítica microangiopáticatica)
Presenta en 9-22% Px lúpicos, siendo signo que pone de manifiesto la enfermedad en 2/3 partes de los mismos
Puede preceder incluso años a otros síntomas del LES
La recurrencia de crisis hemolíticas severas es rara (3-5%)
En la mayoría de los casos la hemólisis está mediada por anticuerpos IgG, y < freq IgM o IgA (algunos casos por anticuerpos mixtos)
Síndrome linfoproliferativo autoinmune
A. García Tello, A. Villegas Martínez, A. F. González Fernández, “Manifestaciones hematológicas en el lupus eritematoso sistémico”, [0212-7199(2002) 19: 10; pp 539-543] Anales de Medicina Interna, 2002, Aran Ediciones, S.L., (Madrid) Vol. 19, N.º 10, pp. 539-543, 2002, Servicio de Hematología y
Hemoterapia. Hospital Clínico Universitario San Carlos. Facultad de Medicina. Universidad Complutense de Madrid
Venenos de serpientes o arañas
Los venenos de serpientes y de algunas especies de arañas producen una toxina-lipo-lítica muy potente capaz de provocar hemólisis intravascular.
Serpientes: Víboras de hoyuelos del Nuevo Mundo y Asia; Elapidae
(cobras, kraits, coralillos, serpientes venenosas de Australia) Contienen enzimas similares a la Trombina, activadores y in-
activadores del complemento
G. J. Ruiz Arguelles, Fundamentos de Hematología, 3ª Edición, 2004, Editorial Medica Panamericana, S.A. de C.V., México
Venenos de serpientes o arañas
Arañas:
Como la Morron o Violinnecrosis isquemica, ulceracion (sitio picadura) -Tienen enzimas que actuan directamente sobre membrana del eritricito
Abejas y avispas causan hemolisis en algunas Px
G. J. Ruiz Arguelles, Fundamentos de Hematología, 3ª Edición, 2004, Editorial Medica Panamericana, S.A. de C.V., México
VerdurasFavismo
Sx anemia hemolítica aguda: Consumo de semillas habas crudas o cocidas
Afecta más a hombres que a mujeres Es más grave en lactantes y niños pequeños que en
personas adultas Recuperación espontánea y brusca en la mayoría de
los individuos
Mecanismo de toxicidadDisminución de glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa
(G6PD) y de glutatión reducido (GSH) de los glóbulos rojos por la acción de los derivados pirimidínicos
divicina e isouramilo
http://www.uam.es/departamentos/medicina/farmacologia/especifica/ToxAlim/ToxAlim_L8d.pdf
Anemia Secundaria a Neoplasias no Hematológicas
Las causas son múltiples y complicadas, pero hay 2 > comunes:
Hemorragia:
Freq 1er signo malignidad (esp: gastro-gineco-
pulmonar urinario)
Menos aparentes y comunes hemorragia intra-tumoral genera
masas neoplasicas grandes (ie: sarcomas, carcinomas hígado u
ovario)
2º a Tx:Mielo-supresión y mielo-displasia originado por
ambos Tx’soriginen
citopenias importantes (paralela a
intensidad Tx)
Mitomicina-C y Cisplatino (Tx de
carcinomas diseminadas)Sx
hemolítico-uremico
Metástasis a Medula Ósea:
Casi todo Ca puede producirla
(> común: próstata, pulmón
y mama)
Generalmente no guarda relación
con intensidad del Tx
G. J. Ruiz Arguelles, Fundamentos de Hematología, 3ª Edición, 2004, Editorial Medica Panamericana, S.A. de C.V., México
Anemia Secundaria a NeoplasiasAfectaciones la médula ósea, como el linfoma, la leucemia, el
mieloma múltiple, Linfoma no Hodgkin
Lesiones por fármacos u otros agentes químicos: se diagnostica como anemias inducidas por drogas, que presentarían un cuadro similar a las anemias hemolíticas autoinmunes, pues hay ruptura de la membrana de los glóbulos rojos produciendo la hemólisis
Algunas personas con CLL producen un tipo de anticuerpo que por lo general están dirigidos contra los glóbulos rojos del paciente y hacen que estos sean rápidamente eliminados de la sangre
Hay incapacidad de las células de CLL (chronic lymphoid leukemia) de la persona de formar los anticuerpos necesarios
Leukemia & Lymphoma Society: Http://www.lls.org/content/nationalcontent/resourcecenter/freeeducationmaterials/spanish/pdf/sp_cll.pdf