Post on 13-Jun-2015
Anestesia en pacientes hipertensos
HIPERTENSIÓN ARTERIAL
Aumento de la presión arterial de forma crónica.
• Desde el punto de vista etiológico se divide en dos clases:– Hipertensión primaria (90 – 95% de los casos)– Hipertensión secundaria
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
• Diuréticos• Beta bloquadores• IECA• ARA II• Moduladores de canales de calcio• Alfa agonistas
EVALUACIÓN PREOPERATORIA DEL PACIENTE HIPERTENSO
Realizar historia clínica
Anamnesis
EKG, laboratorios
Examen físico
• Tomar en cuenta el daño orgánico secundario a la hipertensión.
• También hay que valorar los factores que incrementan el riesgo en pacientes hipertensos.
• Igualmente hay que valorar las causas de hipertensión secundaria.
Factores que incrementan el riesgo en el paciente
hipertenso
Niveles sistólicos y diastólicos progresivamente altos
Niveles de presión sanguínea constantemente altos
Características del paciente: avanzada edad, sexo masculino, raza negra
Evidencia de daño orgánico: corazón, cerebro, riñón
Concomitantes factores de riesgo: fumar, hipercolesterolemia y diabetes mellitus
Causas de hipertensión secundaria
Desórdenes renales
Desórdenes renovasculares
Desórdenes endocrinos
Drogas y hormonas
Aumento de la presión intracraneal
Coartación aórtica
Alteraciones del corazón envejecido
Aumento del grosor de la
pared ventricular
Fibrosis miocárdica
Calcificaciones valvulares
• Los cambios ya mencionados, en asociación al efecto sobre la presión arterial causado por los anestésicos y los fármacos antihipertensivos, producen cambios rápidos en la presión arterial favoreciendo la isquemia miocárdica gracias a la vasodilatación periférica.
COMPROMISO ORGÁNICO
Compromiso renal
• Esclerosis glomerular• Disminución de la filtración glomerular• Cambios en la distribución del flujo renal• Disminución de la respuesta frente a la
hipotensión
Compromiso cerebral
• Se ve principalmente en casos de larga duración.• Hay desviación de la curva auto reguladora hacia
la derecha.• Al igual que en el riñón, los periodos cortos de
hipotensión son nocivos para el cerebro adaptado a la hipertensión.
• Las arteriopatías asociadas empeoran el efecto causado por los periodos de hipotensión.
Compromiso cardíaco
• Hipertrofia ventricular• Alteraciones en la autorregulación coronaria• Aumento en la demanda de oxígeno
secundaria a la hipertrofia• Déficit en el aporte sanguíneo en relación con
su demanda.
ELECTROCARDIOGRAMA
ECOCARDIOGRAMA
VS
CONSIDERACIONES SOBRE EL TRATAMIENTO
¿Hay que suspender el tratamiento?
• Considerar:– Si se puede continuar con los medicamentos– Si deben suspenderse– Si se modifica su posología– Presencia de interacciones medicamentosas– El tipo de medicamento empleado
Antagonistas beta adrenérgicos
• Se ha llegado al consenso de que esta terapia puede mantenerse hasta el día de la cirugía y que debe ser restaurada lo antes posible.
• Esto se basa en la evidencia de que los betabloqueantes tienen efectos cardio protectores y su supresión brusca causa efectos de rebote muy severos.
• En los mecanismos productores de anestesia en el sistema nervioso central, están involucradas vías noradrenérgicas. El bloqueo de los beta receptores modula estos vías.
• Como ejemplo de esta interacción tenemos el efecto sinérgico de los betabloqueantes liposolubles (atenolol, propanolol) al disminuir los requerimientos analgésicos y sedantes.
• No obstante, se ha encontrado que el efecto betabloqueante puede exacerbar la función hipotensora de los fármacos anestésicos causando afecciones severas de órganos blanco.
Beneficios Efectos perjudiciales
Control de la presión arterial en el postoperatorio
Incremento en los niveles de noradrenalina, adrenalina y cortisol
Mejoría de la función cardíaca en el postoperatorio
Limitación en la adaptación del gasto cardíaco para las necesidades metabólicas del postoperatorio
Disminución en un 50% de la isquemia miocárdica en el postoperatorio
Mejoría de la función coronaria
Conclusión: el uso de fármacos betabloqueantes presenta mayores beneficios que efectos perjudiciales para el paciente tanto en el transoperatorio como en el postoperatorio
Diuréticos
• Usar los diuréticos con cuidado• Preferiblemente suprimirlos 3 o 4 días antes
del procedimiento.• Hacer reposición activa de líquidos y
electrólitos
IECA
• Estudios realizados con anterioridad han demostrado que se puede retirar el tratamiento con IECA antes del procedimiento sin que resulte en episodios hipertensivos o de falla cardíaca preoperatoria, durante la intubación o en el perioperatorio.
Se recomienda la suspensión 24 – 48
horas antes del procedimiento
No hay aumento de complicaciones
circulatorias
No es necesario el reemplazo con otra
droga
IMPORTANTENo olvidar valorar la función renal debido a que puede existir acumulación de enalapril y lisinopril lo cual seguiría desencadenando el efecto del fármaco aún suspendida su administración.
Cabe resaltar que la administración de IECA antes de la cirugía no limita la aparición de un episodio hipertensivo.
La administración de IECA en conjunto con la anestesia ocasiona una vasodilatación severa la cual se ve empeorada por la inhibición del sistema de protección del organismo.
Debido a lo anterior, es preferible interrumpir la administración de los IECA antes del procedimiento.
En caso de no poderlos interrumpir, se debe recurrir a la administración de líquidos endovenosos para mantener un volumen circulante apropiado.
Recurrir a terapia vasopresora en caso de ser necesario.
Antagonistas de receptores de Angiotensina II ( ARA II)
Los episodios severos de hipotensión son particularmente frecuentes después de la inducción a la anestesia general y requieren tratamiento con drogas vasoconstrictoras de acción directa.
Es aconsejable suspender estas drogas 12 a 36 horas antes de la anestesia o cambiarla por otra droga hipotensora con anticipación.
Moduladores de canales de calcio
Vasodilataciónarterial
Reducción de la postcarga
Mejoría en la eyección
ventricular
• Muestran excelente tolerancia cuando se administran en el período perioperatorio
• Proveen un control adecuado sobre la presión arterial durante la intubación y el acto quirúrgico
Agonistas alfa II adrenérgicos
• Son utilizados como coadyuvantes de los anestésicos.
• Aumentan el retorno venoso, inducen sedación y proveen analgesia.
• Mejoran el metabolismo en el postoperatorio.
¿CUÁNDO SE DEBE POSTERGAR LA CIRUGÍA Y LA ANESTESIA EN EL PACIENTE HIPERTENSO?
• Es un criterio individual, depende de cada anestesiólogo, el paciente, el cirujano y el acceso a los equipos de monitoreo necesarios para asegurar el equilibrio circulatorio del paciente.
Se llega a esta conclusión debido a que lo importante en esta situación no es el control de las cifras tensionales sino mantener una adecuada perfusión de los tejidos.
Hay que resaltar que no existe un anestésico predilecto para los pacientes hipertensos y que tampoco existe una técnica específica para los mismos.
CRISIS HIPERTENSIVA EN EL QUIROFANO
• Se define como crisis hipertensiva la elevación de la presión arterial sistémica que puede poner en peligro inminente la vida del enfermo al comprometer órganos vitales: cerebro, corazón, o riñón.
FisiopatologíaAumento de sustancias
vasoconstrictoras
Aumento de la resistencia periférica
Disminución de sustancias
vasodilatadoras Aumento de la natriuresis
Aumento de la vasoconstricción refleja a la
hipovolemia
Crisis hipertensiva
Urgencia hipertensiva
No hay afección de órgano blanco
Emergencia hipertensiva
Hay afección de órgano blanco
Diagnóstico
• Se fundamenta en el interrogatorio y el examen físico. Debe aclararse la existencia de hipertensión arterial sistémica previa, el uso de medicamentos y la coexistencia de otras patologías.
• La emergencia hipertensiva puede evolucionar en el perioperatorio hacia las siguientes situaciones clínicas:
Encefalopatía hipertensiva
Desencadenado por la elevación brusca
de las cifras tensionales
Se recupera con la normalización de
las cifras tensionales
Presenta disfunción cerebral, cefalea, alteración de la
conciencia
Trastornos de la visión, náuseas,
vómitos
Déficit neurológico transitorio
Emergencia cardiovascular
Angina
Infarto agudo de miocardio
Edema pulmonar
Disección aórtica
Tratamiento
• Su objetivo es lograr el descenso rápido más no abrupto de la tensión arterial.
• Si se hace abruptamente puede causar isquemia o infarto de órgano blanco.
• Disminución de la presión arterial media del 20 al 30% y posteriormente llevarla a límites normales para el paciente
• En casos de emergencia hipertensiva se recomienda reducir la presión diastólica a niveles de 110-100 mmHg utilizando nitroprusiato de sodio (dosis de 0.5-10 mg/Kg/min IV)
• Su alternativa es la nitroglicerina (dosis de 5-100 µg/min IV)