Post on 23-Jul-2015
¿QUÉ HACEMOS CON LOS ANTIAGREGANTES?
Centro de Salud de NatahoyoÁngeles Morales Martínez. Gijón 18 de Junio de 2010
Los ponemos Los quitamos Los cambiamos Los juntamos Los damos con AINES…y curiosamente
NUNCA PASA NADA
¿POR QUÉ ANTIAGREGAMOS?
En el ANTIPLATELET TRIALISTS COLLABORATIVE en pacientes con infarto el uso de antiagregantes:
☻ reduce la mortalidad vascular en 13% ☻ el infarto no fatal en 31% ☻ el ACV no fatal en 42%
PATOLOGÍA CARDIOVASCULAR
Magnitud del problema
en ESPAÑA de cada 5 fallecimientos
2 se deben a ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR
TROMBO ARTERIAL Es blanco, fundamentalmente formado por plaquetas
Se forma en arterias con arteriosclerosis que tengan las paredes lesionadas
HTA, tabaco, y LDL factores de riesgo para formación
Las plaquetas tienen la misión de reparar daños en el endotelio
Forman un tapón La coagulación se activa y se forma una
red de fibrina que da consistencia al tapón
La AGREGACIÓN de las plaquetas
ES ESENCIAL
Antiagregantes plaquetarios base del tratamiento“despiporramiento” plaquetario TAPÓN
TROMBO VENOSO
Es ROJO, formado por fibrina y
hematíes Los vasos no tienen alteradas las paredes
El estasis es fundamental HTA, tabaco y dislipemias no son factores de riesgo
Se manifiesta como: - trombosis venosa profunda - embolia pulmonar o a distancia Si la sangre no se mueve…se coagula
Anticoagulantes base del tratamiento Enlentecen el proceso de coagulación
ENTONCES…
¿ANTIAGREGAMOS?
¿ANTICOAGULAMOS?
¿Protegen los anticoagulantes igual que los antiagregantes en patología cardiovascular?
PLAQUETAS
No tienen núcleo, son fragmentos citoplasmáticos. Circulan INACTIVAS por nuestro torrente sanguíneo
Tienen una vida media de 7 a 10 días
Cuando se estimulan cambian de forma, secretan sustancias y se agregan
Los defectos del endotelio las vuelven “LOCAS”…se activan
1º- Cambian de forma2º- Secretan sustancias3º- Se agregan
Inhibidores Tromboxano
AAS
…………….
Antagonista receptor ADP
TiclopidinaClopidogrelPrasugrel
Una plaqueta activada es una¡¡¡¡BOMBA!!!
A.A.S. Inhibición irreversible de ciclooxigenasa I
No se produce tromboxano
Efecto rápido a los 20-30 minutos de administración (máximo a los 60-120 min)
UNA dosis única de 325 mg. inhibe el 90% de la COX I
Cada día se renueva el 10% de las plaquetas circulantes
Las plaquetas pueden tener actividad hemostática normal con sólo el 20%
de la COX-1 activa
Al suspender la aspirina la agregación plaquetaria se puede recuperar
totalmente en 2-4 días
¿A qué dosis hay que darla?
La dosis comercializada en EEUU es de 81 mg AAS 325 mg AAS
En España las dosis comercializadas 100 mg AAS 300 mg AAS
No se debe partir , se oxida y pierde efecto
Dosis de 81 mg tardan hasta 5 días en conseguir efecto máximo
Para empezar el tratamiento o reintroducirlo Dosis de Carga de 160- 325 mg En Spain 2 comp de 100 mg juntos 1 comp de 300 mg
dosis de mantenimiento…
Dosis de mantenimiento entre 75-150 mg en los estudios se asocian a mejores resultados
Dosis mayores no consiguen más efecto antiagregante y se asocian a más efectos secundarios
TIENOPIRIDINAS
Inhiben de modo irreversible el ADP plaquetario
Familia formada por: - TICLOPIDINA
- CLOPIDOGREL - PRASUGREL
CLOPIDOGREL Plavix ® Iscover®
Inhibición IRREVERSIBLE de la ADP plaquetaria
A dosis de 75 mg tarda 5-6 días en conseguir efecto máximo
dosis de 300 mg - 6 horas
dosis de 600 mg - 2 horas
ESTUDIO CAPRIE
19185 pacientes de alto riesgo con antecedentes de ACV o IAM reciente o arteriopatía periférica seguidos durante 3 años
- AAS a dosis de 325 mg/día - clopidogrel 75 mg/día
Los tratados con clopidogrel presentaron un riesgo anual de sufrir
un episodio trombótico del 5,32% frente al 5,83% en el grupo tratado con
AAS
REDUCCIÓN DEL RIESGO RELATIVO 8,7%
…es necesario tratar 115 pacientes con clopidogrel, en relación a AAS, durante un período de 2 años para prevenir un episodio cardiovascular
NNT 115
Riesgo de sangrado
el clopidogrel produjo menor sangrado gastrointestinal
el 1,99% frente al 2,66% de la aspirina durante 1,9 años de tratamiento
¿LOS JUNTAMOS?
Aspirina y Clopidogrel inhiben la ACTIVACIÓN plaquetaria actuando sobre diferentes receptores.
Si los asociamos…
¿Aumentará el efecto antiagregante sin aumentar los efectos secundarios?
DOBLE ANTIAGREGACIÓN
ANGOR INESTABLE IAM en el primer mes STENT convencional en el primer mes STENT farmacoactivo durante 1 año
Estudio CURE Clopidogrel in Unestable Angine to Prevent
Recurrent Events
Por cada 100 pacientes tratados con AAS + clopidogel durante 9 meses se evitaron 2 eventos (IAM, ACV, muerte) y se produjo una complicación hemorrágica adicional
REDUCCIÓN ABSOLUTA DEL RIESGO 2,1%
ESTUDIO CHARISMA
¿En pacientes con enfermedad cardiovascular estable o múltiples factores de riesgo cardiovascular es beneficiosa la doble antiagregación?
¡¡¡¡NO!!!!
Los riesgos superan los beneficios
¿QUITAMOS LA ASPIRINA?
¡ OIGA! Es la cuartavez que su ayudante quita la aspirina del agua del cactus para afeitarlo….
Riesgo de Sangrado con ASPIRINA
Metaanálisis de Burger x 1,5
Riesgo de Complicación cardiovascular al suspender aspirina
Metaanálisis de Biondi x 3
Riesgo de Sangrado con ASPIRINA
Metaanálisis de Burger
Cirugía de la piel, cataratas 0% Biopsia transrectal de próstata hasta 75%
RIESGO GLOBAL de sangrado aumenta
1,5 veces sin aumento de mortalidad
¿Cuánto tarda en aparecer una complicación?
8,5 días para IAM (± 3,6)
14,3 días para ACV (± 11,3)
25,8 días para episodio vascular periférico (± 18,1)
META-ANALISIS DE BIONDI
Revisión sistemática y meta-análisis
sobre el riesgo de suspender o no el tratamiento con aspirina entre 50279 pacietes en riesgo de cardiopatía isquémica
Aumento del riesgo cardiovascular
En enfermedad coronaria estable OR 1,82
Portadores de injertos coronarios OR 2,4
Stent FARMACOACTIVO OR 89,78
La suspensión o falta de adherencia al tratamiento con aspirina aumenta el riesgo de presentar un evento cardiovascular MAYOR
TRES VECES (OR 3,14)
¡¡¡¡ PORTADOR DE STENT 89,78!!!
Si las arterias se tapan…
¿ No será mejor desatascarlas?
Fibrinolisis PCIIntervención cardiológica percutánea
Cardiología intervencionista 1º Angioplastia con balón
2º Stent metálico convencional
3º Stent liberadores de fármacos
La RE-ESTENOSIS el principal inconveniente de los procedimientos de revascularización coronaria
30-40 % de angioplastias con balón 20-30% de stent metálicos convencionales 4-5%de stent liberadores de fármacos
La RE-ESTENOSIS es la disminución de la luz de un vaso > 50% previamente tratado con ICP, generalmente a los 3-6 meses
Se debe a la PROLIFERACIÓN NEOINTIMAL
Los STENT liberadores de FARMACOS Evitan la proliferación de la íntima,
disminuyen la RE-ESTENOSIS
Aumentan el riesgo TROMBOSIS un 0,1-0,2% anual
Estudio STARS
Comparación de tres regímenes antitrombóticos tras la colocación de un Stent coronario . 1653 pacientes con Stent:
-557 pacientes aspirina
-550 pacientes aspirina+ warfarina
-546 pacientes aspirina + ticlopidina
EVENTOS CARDIOVASCULARES 3,6% eventos en el grupo de aspirina 2,7% eventos en aspirina+ warfarina 0,5% eventos en aspirina + ticlopidina
EVENTOS HEMORRAGICOS 1,8% aspirina solamente 6,2% aspirina + warfarina 5,5% aspirina + ticlopidina
RESISTENCIA A ANTIAGREGANTES
En un 33% de los pacientes puede haber “resistencia” a la acción de la aspirina.
En estos pacientes el riesgo cardiovascular es CUATRO VECES mayor
Y el CLOPIDOGREL…
Hasta 1/3 de los pacientes tratados pueden tener menor respuesta por causa genética
(hidroxiladores lentos CYP2C19)
EL clopidogrel tiene tres inconvenientes:
-un inicio lento de la acción
-una elevada variabilidad interindividual en la respuesta plaquetaria
-la irreversibilidad de su efecto inhibitorio
¿PRASUGREL?
Tienopiridina con inicio de acción más rápido y más efectivo . Inhibición del ADP irreversible
En 2 días se puede recuperar acción agregante
Por cada 1000 pacientes con stent respecto a clopidogrel
evitamos 23 INFARTOS producimos 6 hemorragias graves