Post on 09-Aug-2015
ANTICOAGULACIONORAL
Dr. José Caravedo
Hematología Clínico
Medicación antitrombótica
Profiláctica Terapéutica
Via EV
Via S.C.
Via Oral
•HNF
•Antitrombinico Directo
•HNF
•HBPmWarfarina
Heparina
Antitrombinico Directo
WARFARINA• HISTORIA
- 1920s Primer desorden hemorragico
- 1930s Se aisló bishidroxicoumarin como causa de enfermedad hemorrágica
- 1940s Se probó experimentalmente inducción de estado hipocoagulable.
- 1940s producto 42 = WARFARINA.
- 1950s estudios clínicos en pacientes con trombosis.
- 1950s Estudios experimentales de revrsión de efectos hemorrágicos por Vit. K
WARFARINAMecanismos de AcciónMecanismos de Acción
Factor de Coagulación Inactivo
Hidroxiquinona (KH)
Epóxido (KO)
Quinona (K)
O2
CO2
Vit-K Epóxido
Repuctasa
Inhibido por
WarfarinaFactor de Coagulación Activado (II, VII, IX, X)
WARFARINA• FARMACOCINETICA
Inicio de efecto anticoagulante : 36 - 72 hrs
Efecto pico : 5 - 7 dias
Absorción VO : rápida
90% unida a albúmina.
Metabolismo: hepático ( citocromo P450 )
Vida media : 42 horas.
Excreción : Renal
Indicaciones de anticoagulacion oral con WARFARINA
Protesis valvulares cardiacas.Fibrilacion auricular.Tratamiento y profilaxis de TEP y TVEmbolismo sistémico recurrente.IMAPrevención de TIA recurrente.
WARFARINA
• DOSIS
Pediatrica : 0.05 - 0.34 mg / Kg / dia
Adultos : 5 - 15 mg por dia por 2-5 dias
Dosis de mantenimiento : 2 - 5 mg
Control de Coagulación Oral con WARFARINA
Via Intrínseca Via Extrinseca
Factor Tisular
Protrombina Trombina
Fibrinógeno Fibrina
T.P.
IX
IXa
X
Xa
VIIVIIa
Control de Anticoagulación oral con WARFARINA
• CONCEPTO DE INR
ISI
INR = ( TP pac / TP control )
INR = International Normalized Ratio
ISI = International Sensivity Index
Rangos de INR
• IMA con complicaciones 2.5 ( 2-3)
• FA 2.5 (2-3)
• Protesis valvular Aortica
FA 3.0 (2.5-3.5)
FA + ASA 2.5 (2.0-3.0)
• Protesis valvular Aortica 2.5 (2-3)
• Protesis valvular Mitral 3.0 (2.5-3.5)
• Protesis valvular Mitral +ASA 2.5 (2-3)
Rangos de INR
• Protesis valvular Aortica
ó Mitral biológicas con FA 2.5 (2-3)
• Eventos isquémicos cerebra-
les cardioembólicos 2.5 (2-3)
• Portesis valvular con embo-
lismo sistémico 2.5 (2-3)
• Tromboembolismo Venoso 2.5 (2-3)
Manejo de INR elevado
• > 3 y <5 No sangrado
No requiere reversión rápida
No dar siguiente dosis.Re-iniciar luego a dosis bajas hasta alcanzar
INR deseado.
Manejo de INR elevado
• > 5 y < 9
A. No sangrado o no requiere reversión rápida:
Omitir siguiente dos dosis.Monitorizar INR diario.Re-iniciar a bajas dosis.Puede usarse Vit. K VO: 1 - 2.5 mg ??
Manejo de INR elevado
• > 5 y < 9
B. No sangrado pero requiere revrsión rápida
Vit. K 2-4 mg VO en 24 horas.Dosis adicional 1-2 mg si INR está alto
luego de 24 hrs,
Manejo de INR elevado
• > 9 y < 20 No sangradoD/C WarfarinaVit K 3-5 mg VOINR diarioRepetir Vit K si es necesario.Re-evaluar el caso antes de re-iniciar
warfarina.
Mnaejo de INR elevado
• > 20 Requiere reversión rapida
Sangrado serioD/C WarfarinaVit K 10 mg EV lento en infusión.Puede repetirse dosis c / 12 hrs.Plasma fresco ó complejo protrombinico
WARFARINAContraindicaciones
Hipersensibilidad.Enfermedad hepatica o renal severas.Heridas abiertas.Sangrado no controlado.Ulcera gastrointestinal.Procedimientos neuroquirurgicos recientes.Gestación.Hipertensión arterial maligna.
WARFARINAReacciones adversas
Lesiones en piel, alopecía, necrosis.Anorexia, nauseas, vómitos, diarreas y cólicos
abdominales.Leucopenia, agranulocitosis.Hemoptisis.Fiebre.Toxicidad hepática o renal.Rash
Anticoagulacion oralMiscelánea
La edad no es una contraindicación.Evitar polifarmacia.Instruír al paciente.Evitar el estreñimiento.No siempre es lo más importante.Cuidado con ginseng y gingobilowa.No temer.
Factores importantes en Anticoagulación Oral
• 1. Intensidad de tratamiento.
• 2. Características del paciente.
• 3. Tiempo en rango terapeútico (TTR)
• 4. Frecuencia del test.
Jack Ansell MD;Boston University School of Medicine
Intensidad del tratamiento
• Es el factor más importante como riesgo de sangrado.
• INR bajo, el riesgo de sangrado es bajo.
• El riesgo de sangrado se incrementa en forma exponencial cuando el INR es mayor de 5.0
Intensity of anticoagulation versus outcome.Study No. of Patients INR Range Total Bleeds
Hull 198298 96 3.0 - 4.5 22.4%
DVT 2.0 - 2.5 4.3%
Turpie 198899 210 2.5 - 4.0 13.9%
Tissue valves 2.0 - 2.5 5.9%
Saour 1990100 247 7.4 - 10.8 42.4%
Mechanical valves 1.9 - 3.6 21.3%
Altman 1991101 99 3.0 - 4.5 24.0%
Mechanical valves 2.0 - 2.9 6.0%
Características del paciente
• Alto riesgo de sangrado = Historia de hemorragia gastrointestinal.
• Otros factores de riesgo:Antecedente de srtoke.
IRC.
Anemia.
HTA
Edad
Tiempo en Rango Terapeutico
• Porcentaje de INR en rango terapeútico
• Porcentaje de INR en rango terapeútico en un momento determinado.
• Dias que pasa un paciente en ó fuera del rango terapeútico
Frecuencia de Test• Depende de:
1. Aceptación del paciente.
2. Fluctuación de condiciones asociadas.
3. Cambiar o descontinuar medicación.
4. Cambios en la dieta.
5. Decisión acertada en el ajuste de dosis.
6. Anticoagulación reciente o tardía.
Métodos para manejar Anticoagulación
A) Protocolo institucional
( Anticoagulation clinics )
B) Esquema individual
( Usual care )
A) Reduce en un 40% complicaciones tromboembólicas y/o hemorrágicas comparado con B)
Clinical outcomes with usual care versus anticoagulation clinic care.
Studies Patient Major Thrombo Combined
Years Hemorrage embolism
(%/pt yr) (%/pt yr) (%/pt yr)
Usual care Studies 1,537 6.8% 8.1% -15%
Anticoagulation 19,361 4.3% 4.8% - 9%
clinic studies
Comparison Studies:
Usual care vs 944 5.7% 8.4% -14%
Anticoagulation clinic 986 1.6% 1.5% - 3%