ArtrosisArtrosisDra. Claudia SmithDra. Claudia SmithDra. Lili MoragaDra. Lili Moraga

Medicina familiarMedicina familiarUniversidad Católica de ChileUniversidad Católica de Chile

CronogramaCronograma

Objetivos del seminarioObjetivos del seminario Revisión teórica: definición, clasificación, Revisión teórica: definición, clasificación,

diagnóstico.diagnóstico. Trabajo grupalTrabajo grupal Revisión teórica: tratamientoRevisión teórica: tratamiento ResumenResumen ComentariosComentarios

Al final del seminario los participantes Al final del seminario los participantes habrán:habrán: ConocidoConocido la definición, epidemiología y características la definición, epidemiología y características

clínicas de la artrosis.clínicas de la artrosis.

Evaluado la evidencia disponible a cerca del tratamiento Evaluado la evidencia disponible a cerca del tratamiento médico de la artrosis de rodilla.médico de la artrosis de rodilla.

Revisado el protocolo auge para el manejo de la artrosis Revisado el protocolo auge para el manejo de la artrosis de cadera.de cadera.

No es objetivo de este seminario:No es objetivo de este seminario:

Revisar el tratamiento específico de la Revisar el tratamiento específico de la artrosis de mano, columna y pieartrosis de mano, columna y pie

Conocer el manejo específico de la artrosis Conocer el manejo específico de la artrosis secundaria.secundaria.

Revisar la evidencia disponible acerca de los Revisar la evidencia disponible acerca de los tratamientos quirúrgicos para artrosis.tratamientos quirúrgicos para artrosis.

DefiniciónDefinición

Heterogéneo grupo de condiciones que Heterogéneo grupo de condiciones que conducen a síntomas y signos articulares conducen a síntomas y signos articulares asociados a alteración de la integridad del asociados a alteración de la integridad del cartílago articular, además de cambios en el cartílago articular, además de cambios en el hueso y en los márgenes de la articulaciónhueso y en los márgenes de la articulación

Altman et Al. Develoment of criteria for the Classification and Reporting of osteoarthritis Artthritis and Reumatism Vol.29; 8, 1939-49

EpidemiologíaEpidemiología Enfermedad articular más prevalenteEnfermedad articular más prevalente

12.1% de los norteamericanos mayores de 12.1% de los norteamericanos mayores de 25 años presenta signos y síntomas clínicos 25 años presenta signos y síntomas clínicos de OA (21mill. en 1998) de OA (21mill. en 1998)

Afecta por igual a ambos sexos, pero en Afecta por igual a ambos sexos, pero en mujeres es más precoz y severa. mujeres es más precoz y severa.

Lawrence RC, Helmick CG, Arnett FC, Deyo RA, Felson DT, Giannini EH, et Al. Estimates of the prevalence of arthritis and selected musculoskeletal disorders in the United States. Arthritis Rheum 1998;41(5):778-99.

Felson DT, Zhang Y. An update on the epidemiology of knee and hip osteoarthritis with a view to prevention. Arthritis Rheum 1998;41(8):1343-55.

EpidemiologíaEpidemiología

Su frecuencia se incrementa con la edadSu frecuencia se incrementa con la edad Un 6% de los mayores de 30 presenta Un 6% de los mayores de 30 presenta

enfermedad sintomática en la rodilla, y un 3% enfermedad sintomática en la rodilla, y un 3% en la cadera.en la cadera.

70 a 90% en mayores de 75 años tienen al 70 a 90% en mayores de 75 años tienen al menos una articulación involucrada.menos una articulación involucrada.

Principal causa de discapacidad física en el Principal causa de discapacidad física en el adulto mayor.adulto mayor.

Lawrence RC, Helmick CG, Arnett FC, Deyo RA, Felson DT, Giannini EH, et Al. Estimates of the prevalence

of arthritis and selected musculoskeletal disorders in the United States. Arthritis Rheum 1998;41(5):778-99.

A pesar de que su incidencia se A pesar de que su incidencia se incrementa con la edad no es parte del incrementa con la edad no es parte del

proceso normal de envejecimiento.proceso normal de envejecimiento.

Radiographic Assessment of Osteoarthritis. Am Fam Physician 2001; 64: 279-86.

Factores de RiesgoFactores de Riesgo

Edad mayor de 50 añosEdad mayor de 50 años Cristales en el fluido articularCristales en el fluido articular Historia de inmovilizaciónHistoria de inmovilización Injuria en la articulaciónInjuria en la articulación ObesidadObesidad Hipermovilidad o inestabilidad articularHipermovilidad o inestabilidad articular Neuropatía periféricaNeuropatía periférica Stress ocupacional o deportivoStress ocupacional o deportivo

() Ralph Hinton et Al. Osteoarthritis: Diagnosis and Terapeutic ConsiderationsAm fam physician 2002;65:841-8

ClínicaClínica

Artralgia mono u oligoarticular, empeora con Artralgia mono u oligoarticular, empeora con la actividad cede con reposo.la actividad cede con reposo.

Usualmente simétricaUsualmente simétrica Rigidez matinal dura menos de 30 minutos Rigidez matinal dura menos de 30 minutos CrépitosCrépitos Curso variableCurso variable

() Ralph Hinton et Al. Osteoarthritis: Diagnosis and Terapeutic ConsiderationsAm fam physician 2002;65:841-8

Artrosis ColumnaArtrosis Columna

CervicalgiaCervicalgia LumbagoLumbago Signos de compresión radicularSignos de compresión radicular

() Ralph Hinton et Al. Osteoarthritis: Diagnosis and Terapeutic ConsiderationsAm fam physician 2002;65:841-8

Examen FísicoExamen Físico Deformidad articular, sobrecrecimiento óseoDeformidad articular, sobrecrecimiento óseo CrépitosCrépitos Limitación de los movimientos Limitación de los movimientos Ocasionalmente signos inflamatoriosOcasionalmente signos inflamatorios Inestabilidad articular (rodilla, 1º C-MTC)Inestabilidad articular (rodilla, 1º C-MTC) Mal alineamiento articularMal alineamiento articular

() Ralph Hinton et Al. Osteoarthritis: Diagnosis and Terapeutic ConsiderationsAm fam physician 2002;65:841-8

Nódulos de Heberden

Signos RadiográficosSignos Radiográficos

Disminución del espacio articularDisminución del espacio articular OsteofitosOsteofitos Esclerosis subcondralEsclerosis subcondral GeodasGeodas

Ralph Hinton et Al. Osteoarthritis: Diagnosis and Terapeutic ConsiderationsAm fam physician 2002;65:841-8

Cambios radiográficos en ausencia Cambios radiográficos en ausencia de síntomas no deberían conducir al de síntomas no deberían conducir al

diagnóstico de OAdiagnóstico de OA 40% son asintomáticos 40% son asintomáticos

Krauss VB. Pathogenesis and treatment of OA. Med Clin North Am 1997; 81:85-112Buckwalter JA et Al. Athletics and OA. Am J Sports Med1997; 25:873-881

Rx AP de pie, lateral y RosembergAxial de rótula

Mano: 1º C-MTC, trapecio navicular e IF-P y D. AP, oblicuas, amplificaciones.

ClasificaciónClasificación

Localizada

Generalizada

Primaria

Secundaria

Axial

Periférica

Causas de artrosis secundariaCausas de artrosis secundaria

Enfermedad reumatológicaEnfermedad reumatológica Trauma articularTrauma articular Depósito de calcio.Depósito de calcio. InfecciónInfección Alteraciones metabólicasAlteraciones metabólicas Endocrinopatías Endocrinopatías

Diagnóstico de Artrosis Diagnóstico de Artrosis PrimariaPrimaria

Problemas …Problemas …

Naturaleza inespecífica de la enfermedadNaturaleza inespecífica de la enfermedad Alta proporción de pacientes asintomáticosAlta proporción de pacientes asintomáticos Falta de test diagnósticosFalta de test diagnósticos

Criterios de Clasificación de OA de Criterios de Clasificación de OA de rodillarodilla

Clínica y Rx:Clínica y Rx: Dolor de rodilla + 1 de Dolor de rodilla + 1 de

los siguientes:los siguientes:

Edad > 50 años.Edad > 50 años. Rigidez <30 min.Rigidez <30 min. Crépitos+ osteofitos.Crépitos+ osteofitos.

ClínicaClínica Dolor de Rodilla + 3 de Dolor de Rodilla + 3 de

los siguientes:los siguientes: Edad > 50 años. Edad > 50 años. Rigidez <30 min.Rigidez <30 min. CrépitosCrépitos Crecimiento óseo.Crecimiento óseo. Dolor óseoDolor óseo Sin aumento de t º localSin aumento de t º local

Sensibilidad: 91%Especififidad: 86%

Sensibilidad: 95%Especififidad: 69%

Criterios de Clasificación de OA de Criterios de Clasificación de OA de CaderaCadera

Clínico-Rx:Clínico-Rx:

Dolor de cadera +:Dolor de cadera +:

Clínica:Clínica:

Dolor de cadera +:Dolor de cadera +:

Sensibilidad: 86%Especififidad: 75%

Rotación interna de la cadera <15º + VHS< 45 mmm

o

Rotación interna > 15º+ dolor a la rotación interna+ Rigidez matinal < 60 min

+ Mayor de 50 años.

Osteofitos femorales y/o acetabulares

o

VHS < 20 mm/hraY Disminución del Eº articular

Sensibilidad: 91%Especififidad: 89%

Tratamiento de la Artrosis Tratamiento de la Artrosis de Rodillade Rodilla

No farmacológico: No farmacológico: Reducción del pesoReducción del peso Actividad físicaActividad física FisioterapiaFisioterapia Terapia ocupacionalTerapia ocupacional

Farmacológico:Farmacológico: ParacetamolParacetamol AINEAINE ““Condroprotectores”Condroprotectores” Corticoides intrarticularesCorticoides intrarticulares OtrasOtras

CirugíaCirugía

Medidas no FarmacológicasMedidas no Farmacológicas

Mantener un Mantener un IMC adecuadoIMC adecuado, previene , previene aparición de artrosis sintomática en aparición de artrosis sintomática en articulaciones que soportan carga.articulaciones que soportan carga.

Felson DT et AL. Weight loss reduce the risk for symptomatic osteoarthritis in women. The framingham study. Ann Intern med 1992; 116:535-9

Actividad FísicaActividad Física

A Randomized Trial Comparing Aerobic A Randomized Trial Comparing Aerobic Exercise and Resistance Exersise with a Health Exercise and Resistance Exersise with a Health

Education Program …Education Program … 439 adultos > 60 años, con diagnóstico 439 adultos > 60 años, con diagnóstico

clínico-Rx de OA de rodilla. clínico-Rx de OA de rodilla.

RCT simple ciego, de 18 meses de duración.RCT simple ciego, de 18 meses de duración.

Auto reporte de discapacidad (1-5),Auto reporte de discapacidad (1-5),dolor (1-dolor (1-5), rx rodilla, capacidad aeróbica y fuerza 5), rx rodilla, capacidad aeróbica y fuerza muscularmuscular

A Randomized Trial Comparing Aerobic Exercise and Resistance Exersise with a Health Education Program in Older Adults with knee OA.

JAMA 1997; 277:25-31

Resultados Resultados

A Randomized Trial Comparing Aerobic Exercise and Resistance Exersise with a Health Education Program in Older Adults with knee OA. JAMA 1997; 277:25-31

Ejercicio Ejercicio AeróbicoAeróbico

Ejercicios de Ejercicios de resistenciaresistencia

DiscapacidadDiscapacidad ↓ ↓ 10% 10% ↓ ↓ 8%8%

DolorDolor ↓ ↓ 12%12% ↓ ↓ 8%8%

Datos ajustados, comparados con programa de educación. P< 0.05

Taping the patella medially: a new Taping the patella medially: a new treatment for OA of the knee jointtreatment for OA of the knee joint

Taping the patella medially: a new Taping the patella medially: a new treatment for OA of the knee jointtreatment for OA of the knee joint

• 14 pacientes con OA de rodilla sintomática14 pacientes con OA de rodilla sintomática

• RCT, simple ciego (taping medial, lateral, neutro, 4 RCT, simple ciego (taping medial, lateral, neutro, 4 días c/ posición)días c/ posición)

• Dolor (VAS)Dolor (VAS)

• 25% de 25% de ↓ dolor.↓ dolor.

Janet Cushnaghan et Al BMJ 1994; 308:753-755

Otras Medidas…Otras Medidas…

EducaciónEducación

Uso de Bastón o muletaUso de Bastón o muleta

Terapia ocupacionalTerapia ocupacional

AcupunturaAcupunturaDavid T felson et Al. Osteoarthritis of the knee. N Engl j Med 2006; 354:841-8

Acupuncture as a complementary therapy to the farmacological treatment of OA of the knee: randomised controlled lancet2004; 329:1216Ralph Hinton et Al. Osteoarthritis: Diagnosis and Terapeutic ConsiderationsAm fam physician 2002;65:841-8

Tratamiento FarmacológicoTratamiento Farmacológico

Las guías para el tratamiento de la ACR de Las guías para el tratamiento de la ACR de 1996 para la OA recomendaban el paracetamol 1996 para la OA recomendaban el paracetamol como tratamiento farmacológico de primera como tratamiento farmacológico de primera línea para la OA. línea para la OA.

En las guías del 2000 esta recomendación se En las guías del 2000 esta recomendación se modificó, lo que sugirió que los AINE se modificó, lo que sugirió que los AINE se podían considerar razonablemente como podían considerar razonablemente como tratamiento de primera línea para la artrosistratamiento de primera línea para la artrosis

Acetaminofeno para el Tratamiento de Acetaminofeno para el Tratamiento de la OAla OA

Objetivo: Objetivo: evaluar la eficacia y seguridad del evaluar la eficacia y seguridad del paracetamol comparado con placebo y AINE en el paracetamol comparado con placebo y AINE en el tratamiento de OAtratamiento de OA

6 ECA, 1689 pacientes con diagnóstico de OA en 6 ECA, 1689 pacientes con diagnóstico de OA en cualquier localización, simple o doble ciego. cualquier localización, simple o doble ciego.

Towheed TE et Al. La bibliotecacochrane plus, 2006, nº 1. Actaminofeno para la osteoartritis

Resultados:Resultados: Dolor: Dolor: (En reposo, según cuestionario HAQ y en (En reposo, según cuestionario HAQ y en

movimiento) movimiento) en las 2 primeros AINE supera a paracetamolen las 2 primeros AINE supera a paracetamol

Función: Función: sin diferenciassin diferencias

Evaluación General de los Pacientes: Evaluación General de los Pacientes: (en escala (en escala continua y dicotómica) continua y dicotómica) no concluyenteno concluyente

Seguridad: Seguridad: (efectos adversos y abandonos) (efectos adversos y abandonos) sin sin diferencias, más abandonos y efectos adversos GI en diferencias, más abandonos y efectos adversos GI en AINE clásicosAINE clásicos

Towheed TE et Al. La bibliotecacochrane plus, 2006, nº 1. Actaminofeno para la osteoartritis

““Condroprotectores”Condroprotectores”

La glucosamina es una de las sustancias La glucosamina es una de las sustancias fundamentales del cartílago.fundamentales del cartílago.

Disminuiría la destrucción y la inflamación y Disminuiría la destrucción y la inflamación y aumentaría la reparación del cartílago.aumentaría la reparación del cartílago.

Terapia con Glucosamina para el Terapia con Glucosamina para el tratamiento de la OAtratamiento de la OA

Objetivo:Objetivo: revisar ECA que evalúan la efectividad y revisar ECA que evalúan la efectividad y toxicidad de la glucosamina en el tratamiento de la toxicidad de la glucosamina en el tratamiento de la artrosis.artrosis.

20 ECA, 2570 pacientes con artrosis de cualquier 20 ECA, 2570 pacientes con artrosis de cualquier localización excepto ATM, doble o simple ciego, que localización excepto ATM, doble o simple ciego, que evaluaran efectividad y toxicidad de glucosamina evaluaran efectividad y toxicidad de glucosamina comparada con AINE o placebo.comparada con AINE o placebo.

Towheed TE,et Al, Terapia con glucosamina para el tratamiento de la osteoartritis (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2006 Número 1.

Resultados ...Resultados ...

Dolor:Dolor: sin mejoría para estudios de alta calidad. sin mejoría para estudios de alta calidad.

Función:Función: dependía de la escala que se utilizara. dependía de la escala que se utilizara. No concluyenteNo concluyente

Cambios en el espesor mínimo del espacio Cambios en el espesor mínimo del espacio articular:articular: favorables a glucosamina favorables a glucosamina

Seguridad:Seguridad: No hubo diferencias. No hubo diferencias.Towheed TE,et Al, Terapia con glucosamina para el tratamiento de la osteoartritis (Revisión Cochrane traducida).

En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2006 Número 1.

Glucosamine, Chondroitin Sulfate, and Two in Glucosamine, Chondroitin Sulfate, and Two in Combination for Painful Knee OACombination for Painful Knee OA

1583 pctes.OA sintomática de rodilla

313 placebo

317 Glucosamina 318 condroitin317 Glucosamina+

Condroitin

318 Celecoxib

Daniel O. Clegg et Al. N Engl Med 2006; 354: 795-808

ResultadosResultados

Glucosamina y condroitin no fue Glucosamina y condroitin no fue significativamente mejor que placebo en significativamente mejor que placebo en disminuir el dolor en 20%disminuir el dolor en 20%

Aparentemente glucosamina y condroitin Aparentemente glucosamina y condroitin reducirían el dolor en el subgrupo con reducirían el dolor en el subgrupo con sintomatología moderada a severa.sintomatología moderada a severa.

Effects of Joint Lavage and Steroid Injection in Effects of Joint Lavage and Steroid Injection in patients with OA of the Kneepatients with OA of the Knee

• 98 pacientes con OA sintomática de 98 pacientes con OA sintomática de rodilla .rodilla .

• RCT 2 X2, 6 meses de duración.RCT 2 X2, 6 meses de duración.

• Dolor (VAS)Dolor (VAS), global estatus (VAS) e índice , global estatus (VAS) e índice funcional de Lequesne sfuncional de Lequesne s

Ffects of J oint Lavage and Steroid Injection in Patients with OA of the Knee. Arthritis and Rheum; 42, march 1999, 475-482

Respuesta al Tratamiento en el tiempo; Respuesta al Tratamiento en el tiempo; DolorDolor

CortivazolCortivazol Lavado Lavado ArticularArticular

Semana 1Semana 1 0.0030.003 0.0650.065

Semana 4Semana 4 0.0200.020 0.0240.024

Semana 12Semana 12 0.0840.084 0.0110.011

Semana 24Semana 24 0.3130.313 0.0200.020

Significativo con P< 0.05

¿Qué necesita para el ¿Qué necesita para el procedimiento?procedimiento?

¿Cuándo lo indica?¿Cuándo lo indica?

¿contraindicaciones?¿contraindicaciones?

Otras Medidas ...Otras Medidas ...

OpiodesOpiodes

Acido hialurónico intrarticularAcido hialurónico intrarticular

Capsaicina tópicaCapsaicina tópica

AINE tópicoAINE tópico

David T felson et Al. Osteoarthritis of the knee. N Engl j Med 2006; 354:841-8

Artrosis de Cadera GESArtrosis de Cadera GES

Beneficiarios de 65 años y más, con Beneficiarios de 65 años y más, con diagnóstico confirmado de artrosis de cadera diagnóstico confirmado de artrosis de cadera con limitación funcional severa, que requieran con limitación funcional severa, que requieran endoprótesis total.endoprótesis total.

Exclusión: Exclusión: Locales: infección artiular o periarticular, Locales: infección artiular o periarticular,

insuficiencia severa de partes blandas.insuficiencia severa de partes blandas. Generales: enfermedad mental severa, enfermedad Generales: enfermedad mental severa, enfermedad

neurológica que impida la deambulación, neurológica que impida la deambulación, enfermedad sistémica incompatible con la cirugíaenfermedad sistémica incompatible con la cirugía

Rechazo del pacienteRechazo del paciente

Propuesta FinalPropuesta Final

Derrame Articular?

no Sí

Punción articularSolicito Rx Evaluación Clínica:

DolorRigidez

Limitación AVD

Corticoide IntrarticularAc hialurónico ?

Historia + ExamenCompatible con

Artrosis

Siempre:- Baja de peso -Actividad Física

-Paracetamol SOS

Persistencia del Dolor o severo

AINE:Ibuprofeno NaproxenoDiclofenaco

Glucosamina+ Condroitin ?Acupuntura

Limitación funcional / rigidez

Terapia ocupacional Uso de bastón

OrtesisKNT

AINE Tópico

Capsaicina tópica

Mala respuesta a tto

IC Cirugía

Comentarios…Comentarios…