Post on 23-Jan-2015
ASMA BRONQUIAL
Adaptado de GINA
Prof. Dr. Ramón Elías AdleCátedra de Neumología Hospital de Clínicas
Jefe de Neumología IPS-HC
Programa de Seis puntos en el Manejo del Asma
Parte 4: Establecer planes terapeuticos para el manejo del asma a largo plazo
Se recomienda un tratamiento farmacologico paso a paso
El objetivo es lograr las metas del tratamiento con la menor cantidad de medicamentos
Aunque en muchos paises los metodos tradicionales de curación se usan, su eficacia no ha sido establecida y su uso no puede ser recomendado
Parte 4: Manejo de asma de largo plazo
Tratamiento del Asma
La elección del tratamiento debería ser guiado por: La severidad del asma El tratamiento actual del paciente Las propiedades farmacológicas y la
disponibilidad de las varias formas de tratamiento del asma
Consideraciones economicas
Preferencias culturales y diferentes sistemas de salúd deben ser considerados
Programa de Seis puntos en el Manejo del Asma Parte 4: Establecer planes terapeuticos para manejo del asma a largo plazo
Actualmente, los glucocorticoesteroides inhalados son los medicamentos controladores mas efectivos y estan recomendados para asma persistente a cualquier grado de severidad
El tratamiento de largo plazo con esteroides inhalados reduce importantemente la frecuencia y severidad de las exacerbaciones
Clasificación de la gravedad del asma en adultos
Intermitente Persistente Persistente Persistente leve moderada graveSíntomas diurnos No (2 días o Más de dos Síntomas Síntomas menos a la días a la a diario continuos) semana) semana varias al dia
Medicación de alivio No Más de dos días Todos los días Varias veces al día(agonista b2 adrenérgico (dos días o a la semana perode acción corta) menos/semana) no a diario
Síntomas nocturnos No más de dos Más de dos veces Más de una vez Frecuentes veces al mes al mes a la semana
Limitación Ninguna Algo Bastante Muchade la actividad
Función pulmonar > 80% > 80% > 60% - < 80% >o= 60%(FEV1 o PEF) % teórico
Exacerbaciones Ninguna Una o ninguna Dos o más al año Dos o más al año al año
FEV1: volumen espiratorio forzado en el primer segundo; PEF: flujo espiratorio máximo.
Paso 1 Paso 2 Paso 3 Paso 4 Paso 5
CEI de dosis baja
más teofilina de liberación sostenida
Teofilina de liberación sostenida
CEI de dosis baja
más modificador de leucotrienos
Tratamiento anti-IgE
Modificador de leucotrienos
CEI de dosis media o alta
Modificador de leucotrienos
Glucocorticoide oral
(dosis más baja)
CEI de dosis media o alta
más agonista ß2 de larga acción
CEI de dosis baja
más agonista ß2 de larga acción
CEI de dosis baja
Añada uno o másAñada uno o másSeleccione unoSeleccione uno
Opciones de controlador
Agonista ß2 de acción rápida según sea necesarioAgonista ß2 de acción
rápida según sea necesario
Educación en asma
Control ambiental
Abordaje al manejo con base en control
En la mayoría de casos, la opción preferida de controlador es una combinación CEI/LABA GINA 2009
¿Por qué importa lograr el control del asma definido por los lineamientos?
El asma es un trastorno inflamatorio crónico de las vías aéreas, caracterizado por episodios recurrentes de jadeo, falta de aliento, opresión torácica y tos.1
Los pacientes mal controlados:
Están en riesgo aumentado de exacerbaciones futuras.1
Son hospitalizados casi dos veces más a menudo que aquellos que están al menos bien controlados.1,2
1. GINA 2009. 2.Demoly et al. Eur Respir Rev 2010
¿Qué significa realmente control?
Nueva definición de control en lineamientos GINA 2009 – un estándar de oro
GINA 2009
Característica Controlado (todos los siguientes)
Síntomas diurnos Dos veces o menos por semana
Limitaciones en actividades Ninguna
Síntomas nocturnos o despertares
Ninguno
Necesidad de tratamiento de alivio/‘rescate’
Dos veces o menos por semana
Función pulmonar Normal
La educación cambia las expectativas de los pacientes
Sat
isfa
cció
n co
n
cont
rol
(%
de
paci
ente
ts)
Antes Después0
10
20
30
40
50
60
70
Se les enseñó los lineamientos de GINA
58%
(n=301) satisfechos
25%caída
33%
(n=173) satisfechos
Haughney et al. Prim Care Respir J 2004
El control del asma puede ser mejorado: prevención de admisión en hospital
250
200
150
100
50
0
Cos
tos
(mill
ones
€
)
1611 €/paciente 1031 €/paciente
1993 2003
218 millones € 213,5 millones €
Pensión por discapacidad
Medicación
Días en hospital
Visitas del médico
25%
10%
37%
28%
43%
21%
20%
16%
Los pacientes están siendo tratados efectivamente fuera del hospital
Haahtela et al. Thorax 2006
Tratar la inflamación en curso Tasa de respuesta de diferentes medidas de control de asma durante 18
meses de tratamiento con CEI.AHR, hiperreactividad de vías aéreas; VEF1, volumen espiratorio forzado en 1 segundo; CEI, corticosteroide inhalado; FEP, fujo espiratorio pico
AHR es un marcador de inflamación
AHRUso de medicación de rescate
FEP am menoscabadoVEF1 menoscabado
Inicio del tratamiento (meses)
% R
educ
ción
2 4 6 18
Síntomas nocturnos
Corto plazoLOGRAR CONTROL
Largo plazoMantener CONTROL
Un requerimiento en curso de medicación de rescate es un signo de que la inflamación subyacente no está controlada
Woolcock Clin Exp Allergy Rev 2001; GINA 2009
Asma BIEN CONTROLADAMejorías continuadas con tratamiento sostenido
20
80
100
0
60
40
Pac
ien
tes
cont
rola
dos
cada
sem
ana
(%)
Semana
CEI/LABA (n=1709)
CEI (n=1707)
–4 0 4 40 44 4812 16 24 28 32 36 528 20
Todos los pacientes
Bateman et al. Am J Respir Crit Care Med 2004Proporción de pacientes que lograron una semana bien controlada (no acumulativo) durante las Semanas 4 a 52 para todos los estratos combinados en el tratamiento con salmeterol/fluticasona o propionato de fluticasona.
GINA 2009
¿Cuándo debe usted disminuir la dosis?
‘Cuando se mantiene el control por al menos 3 meses, se puede bajar la dosis del tratamiento con el objetivo de establecer el paso y la dosis más baja de tratamiento que mantiene el control.’
Mantenimiento del control de asma durante la baja de dosis
14 16 18 20 22 24
CEI 250 bid0
20
40
60
80
100
2 4 6 8 10 12
% d
e pe
rson
as b
ien
cont
rola
das
Semanas
Período a etiqueta abierta
CEI/LABA 50/250
Inclusión
Período doble ciego
4 semanasBien
controlado
CEI/LABA 50/250 bid
(dos líneas muestran los gruposque fueron aleatorizados durante la fase a ciegas)
CEI/LABA 50/100 bid
Bateman et al. J Allergy Clin Immunol 2006
Bateman et al. – conclusión del estudio
En pacientes que logran el control del asma con CEI/LABA 250/50 mg dos veces al día, bajar la dosis del tratamiento a una dosis más baja de CEI/LABA 100/50 mg dos veces al día, es más efectivo que cambiar a un CEI solo.
Bateman et al. J Allergy Clin Immunol 2006
ACT identificó patrones distintivos de respuesta diferencial
Se obtuvieron estimaciones de modelos de regresión logística ordenados por ránquin; barras I indican intervalos de confianza 95% con base autosuficiente. Lemanske et al. N Engl J Med 2010
p=0,009
0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6
Probabilidad de mejor respuesta
ACT ≤19(n=47)
ACT >20(n=116)
CEI
LABA
LTRA
Conclusiones
El mal control empeora la calidad de vida del paciente.
Es necesario el mantenimiento del control para continuar con las mejorías en hiperreactividad de vías aéreas.
Se redujeron las muertes y los costos de hospital con control mejorado.
El control puede lograrse en línea con lineamientos, lo que beneficia la calidad de vida del paciente.
Una vez que un paciente es controlado, la dosis de su medicación puede ser bajada.
Asma BIEN CONTROLADA: mejorías continuadas con tratamiento sostenido
20
80
100
0
60
40
Pac
ien
tes
cont
rola
dos
cada
sem
ana
(%)
Semana
CEI/LABA (n=1709)
CEI (n=1707)
–4 0 4 40 44 4812 16 24 28 32 36 528 20
Todos los pacientes
Bateman et al. Am J Respir Crit Care Med 2004Proporción de pacientes que lograron una semana bien controlada (no acumulativo) durante las Semanas 4 a 52 para todos los estratos combinados en tratamiento con salmeterol/fluticasona o propionato de fluticasona.
Conclusiones El mal control coloca carga significativa sobre pacientes y la
sociedad.
Muchos pacientes subestiman el impacto del mal control.
El tratamiento continuado mejora el control, reduciendo las tasas de exacerbación.
No hay evidencia de que pueden obtenerse mejores resultados de tratamiento del asma con el uso de terapia de CEI/LABA guiada por los síntomas momento a momento, que con terapia convencional monitoreada y ajustada por un médico.
La terapia de mantenimiento y alivio con dosis bajas de CEI/LABA está asociada con recuentos mayores de eosinófilos en esputo y en biopsia bronquial, versus terapia con dosis fija.
Programa de Seis puntos en el Manejo del Asma Parte 5: Establecer Planes para Manejar Exacerbaciones
Las exacerbaciones severas son emergencias médicas que ponen en peligro la vida
Los cuidados deben ser inmediatos es mas seguro si se aplica en un hospital o un departamento de emergencias
Manejo en el servicio de emergencias
Asma Aguda
Buena Respuesta
Observe por lo menos 1 hr.
Si estable, Dar de Alta
Evaluación inicialHistoria, Examen Físico, FEM oVEF1
Terapia InicialBroncodilatadores; O2 si es necesario
Respuesta incompleta o pobre
Añadir Glucocorticoesteroides sist.
Buena Respuesta
Alta
Pobre Respuesta
Admitir a Hospital
Falla Respiratoria
Admitir to UCI
Programa de Seis puntos en el Manejo del Asma Parte 5: Establecer Planes para Manejar Exacerbaciones
Tratamiento primario para exacerbaciones: Administración repetitiva de β2-agonistde de
acción rapida inhalado Introducción temprana de
glucocorticoesteroides sistemicos Oxigeno suplementario
Monitorear la respuesta al tratamiento con mediciones seriadas de la función pulmonar
Tratamiento recomendado del broncoespasmo severo
Monitoreo cardiorrespiratorio Oxigenoterapia
SpO2 90% adultos SpO2 92% niños
Hidratación Antibióticos NO Tratamiento medicamentoso
Tratamiento recomendado del broncoespasmo severo
Agonistas Beta adrenergicos Estimulan receptor beta2 del músculo liso
bronquial Mas efectivos y seguros Vía inhalada – IV, SC, Oral Inicio de acción 5 minutos Duración 3-6 horas
Tratamiento recomendado del broncoespasmo severo
Agonistas beta2 Salbutamol – Albuterol Terbutalina, isoproterenol, epinefrina Levalbuterol
Vía inhalada dosis intermitentes cada 20 minutos 2.5 a 5 mgs.
Vía inhalada dosis continua 10 a 15 mgs. en 1 hora
Tratamiento recomendado del broncoespasmo severo
• Vía inhalada mediante MDI + Espaciador
• Vía inhalada mediante Nebulizador con mascarilla o boquilla
Tratamiento recomendado del broncoespasmo severo
Anticolinérgicos Bloquea la actividad parasimpática
antagonizando los receptores colinérgicos muscarínicos
Compuestos amonio cuaternariosBromuro de ipratropio Glicopirrolato
Añadido a Beta 2 agonistas
Tratamiento Recomendado Del Broncoespasmo Severo
BROMURO DE IPRATROPIO Beneficio evidente en broncoespasmo moderado
y severo La terapia combinada con Salbutamol e Ipratropio
disminuye el riesgo de hospitalización en 25% a 49%
Dosis : 0.1 a 0.5 mgs. cada 4 a 6 horas en adultos, 0.1 a 0.25 mgs. en niños
Tratamiento Recomendado Del Broncoespasmo Severo
Corticoesteroides Sistémicos: Efecto antiinflamatorio actúa sobre el edema de la
vía aérea y la producción de secreciones Uso temprano dentro de la primera hora Reduce significativamente hospitalización Vía Oral o Intravenosa
The Cochrane Library, Issue 1, 2003
Costicoesteroides Inhalados en Asma Aguda
The effectiveness of inhaled Corticosteroids in Emergency Department Treatment of Acute
Asthma: A Meta-Analysis ANNALS OF EMERGENCY
MEDICINE
Agosto 2002 40:2 Disminuye el rango de admisión vs placebo Evidencia insuficiente de cambios importantes en
función Pulmonar No son mas efectivos que los esteroides sistémicos
Tratamiento recomendado del broncoespasmo severo
Sulfato de Magnesio Inhibe la contracción del músculo liso mediante
efecto sobre los canales del calcio Especifico para asma severa 2 grs. en 20 a 40 minutos (hasta 4 grs.) 25-75 mgs/kg en niños (hasta 2 grs.)
Tratamiento recomendado del broncoespasmo severo
Otros Tratamientos: Antileucotrienos Heliox: helio 70% + Oxigeno 30% Beta 2 Agonistas Intravenosos
0.5 a 5 mcgs/kg/minuto salbutamol Ventilación Mecánica
No invasiva Intubación
Gases anestésicos (Halotano, Enflurano, Isoflurano)
Tratamiento recomendado del broncoespasmo severo
Cuando intubar a un paciente?
Primariamente por juicio clínico Paro respiratorio, choque, acidosis respiratoria
intratable Alteración del nivel de conciencia, imposibilidad
para hablar. Hipercapnia es indicación relativa
Aminofilina
El uso de Aminofilina para broncoespasmo severo no puede ser recomendado como manejo de rutina en el adulto.
Los estudios muestran probablemente un beneficio en el uso de este medicamento en niños con broncoespasmo severo, siempre después del manejo recomendado.
No es tratamiento de primera elección en ninguna circunstancia.
http://www.ginasthma.com
PREGUNTAS ?