Post on 19-Dec-2014
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ASMAPatogénesis
y
Nuevos avances en el tratamiento
del Asma
El Asma es una enfermedad pulmonar con las siguientes características:
Inflamación crónica de la vías aéreas Obstrucción de vías aéreas, que por lo
general es reversible ya sea de manera espontánea o en respuesta al tratamiento
Hiperrespuesta de la vías aéreas a una variedad de estímulos
Epidemiología
El asma afecta aproximadamente un 12% de la población
La prevalencia tiende a incrementarse La mortalidad es poco frecuente El asma es una enfermedad con una variedad
de factores predisponentes y que la exacerban
Causas de obstrucción de las vías aéreas
Contracción del músculo liso de las vías aéreas ( broncoespasmo )
Edema
Causas de obstrucción de las vías aéreas
Hipersecreción de moco Cambios crónicos de adaptación:
• Hipertrofia y/o hiperplasia del músculo liso de las vías aéreas
•Depósito de colágena por abajo de la membrana basal
Patogénesis del Asma
La inflamación es característica prominente en la vías aéreas del paciente asmático
El origen de la inflamación puede ser o no de origen alérgico
La infiltración eosinofílica es una característica que define la inflamación asmática
Mecanismos en el asmaContracción del
músculo liso
• Síntomasinmediatos
• Sibilanciasepisódico
Inflamación
Síntomas crónicos • Sibilancias
Hiperrespuestabronquial
MastocitoHistamina, leucotrienos
Alergeno linfocito B
Producción IgE
Fuente: Asma- Mecanismos básicos y manejo clínico
Leucotrienos
IL-4
IL-5linfocito T
Proteínas básicas
Eosinófilo
Factores de riesgo para desarrollar Asma
Predisponentes • Atopia • Genética
Causales • Alergenos dentro de la casa (ácaros, cucarachas, etc.) • Alergenos externos (pólenes, hongos, etc.) • Sensibilizadores ocupacionales • Infecciones virales
Contribuyentes • Infecciones respiratorias, bajo peso al nacer • Contaminación, tabaquismo
Factores que desencadenanun episodio asmático
Exposición al alergeno Infecciones respiratorias Ejercicio e hiperventilación Conservadores y aditivos Alimentos, fármacos, químicos Emociones Cambios climáticos / contaminantes Aspiración de substancias irritantes
Diagnóstico de AsmaSíntomas
Disnea, sibilancias, sensación de opresión torácica, tos
Interrupciones nocturnas del sueño Ataques recurrentes relacionados con
factores específicos que la desencadenan Respuesta al tratamiento específico para
el asma
Diagnóstico de AsmaMediciones de la función pulmonar
Mayor respuesta de la vías aéreas a ciertos estímulos • Prueba de reto con metacolina y/o histamina • Prueba de reto con ejercicio
• En los niños los flujos dependen del esfuerzo
Tratamiento del AsmaMetas para los pacientes
Tolerancia al ejercicio Productividad Evitar exacerbaciones Evitar efectos adversos de los medicamentos Régimen terapéutico manejable
Eliminar síntomas Mejorar la función pulmonarRestaurar la calidad de vida
Lineamientos del manejo del Asma
Diagnóstico en base a valoración de síntomas y objetivos
Grado de severidad
Leve Moderada Grave
Control ambiental y educación
Inhalación de Agonistas ß2 PRN
Corticosteroides inhalados
Modificadores Leucotrienos
1997 NHLBI / OMS pautas para el tratamiento del Asma
Paso 1 - Asma intermitentePaso 2 - Asma persistente levePaso 3 - Asma persistente moderadaPaso 4 - Asma persistente severa
Paso 4
Paso 3
Paso 2
Paso 1
Med
icam
ento
Estado Clínico
Tratamiento farmacológicodel Asma
1. Los que “alivian” ( Tx. Sintomático)
2. Los que controlan Antiinflamatorios:
-Esteroides, -Inh. de la degranulación del mastocito -Modificador de Leucotrienos.
Tratamiento del AsmaFármacos que alivian
Agonistas ß2 de corta duración
Anticolinérgicos
Tratamiento del AsmaFármacos que controlan
Corticosteroides sistémicos Corticosteroides inhalados Cromoglicato y nedocromil Metilxantinas de larga duración Agonistas ß de larga duración
Tratamiento del AsmaNuevas terapias
Antagonistas de receptores de leucotrienos
Inhibidores de la síntesis de leucotrienos
Evidencia de losleucotrienos como mediadores
importantes del Asma
Gran capacidad para producir edema, hipersecreción, obstrucción y broncoespasmos
Gran capacidad para reclutar eosinófilos en la vías aéreas
Recuperación de leucotrienos de la vías aéreas en asmáticos
Mejoría del asma al bloquear los receptores CisLT1
Producción de leucotrienos
A. ¿DONDE? Eosinófilos Neutrófilos Mastocitos
Células mononuclearesFagocitosMacrófagosBasófilos
B ¿POR QUE? después de un estímulo específico IgE Complejos de IgG Endotoxinas Estímulos fagocíticos
Todas las cel. de la economía, excepto los eritrocitos.
Vías de producción de los leucotrienos
cisteinil leucotrienos
BroncoespasmoEdemaMoco
5-LOCO
LTB4Quimiotaxis
de neutrófilos
FLAP
ACIDO ARAQUIDONICO
PG, TX
5 HPETE
LTE4
LTD4
LTA4
LTC4
Acido araquidónico
Inhibidores directos de la5-lipoxigenasa o de la biosíntesis
de leucotrienos
Antagonistasdel receptor
CisLT1
Mediadores de labroncoconstricción alérgica
y producción de moco
Mediador de la inflamación y activación
de los leucocitos
5-lipoxigenasa
5 HPETE
Leucotrieno A4
LTB4 LTC4
LTD4
LTE4
Tipos de modificadoresde leucotrienos
Inhibidores de la 5-lipoxigenasa Directo (5-LO) o indirecto (FLAP) • Inhiben la formación LTB4, LTC4, LTD4 y LTE4 • Disminución de la excreción urinaria de LTE4
Antagonistas del receptor LT • Antagonistas selectivos, de alta afinidad del receptor CisLT1
Destacar la importancia de evitar Destacar la importancia de evitar desencadenantes, educación y tener un plan desencadenantes, educación y tener un plan de acciónde acción
Enfatizar el uso de compuestos Enfatizar el uso de compuestos antiinflamatorios como tratamiento de antiinflamatorios como tratamiento de primera líneaprimera línea
Subrayar la educación del paciente y la Subrayar la educación del paciente y la relación médico-pacienterelación médico-paciente
Tratamiento del asmaPautas del NAEP (1997)
Tratamiento escalonado del Tratamiento escalonado del asmaasma
1997 pautas del tratamiento del asma del NHLBI
Paso 1
Paso 2
Paso 3
Paso 4
2
123
4
2
1997/2004 Pautas del tratamiento del asma
Paso 1- Asma intermitente leve
SÍNTOMASSÍNTOMAS Síntomas ocasionales
<2x por semana Exacerbaciones
ocasionales Síntomas nocturnos <2x
por mes Asintomático con
función pulmonar normal entre exacerbaciones
VEF1 > 80% PEF variabilidad <20%
TRATAMIENTOTRATAMIENTO Agonistas ß corta
duración – prn Modificador de
leucotrienos
Guías del Tratamiento para el Asma
Paso 2- Asma Leve Persistente
123
4
2
SINTOMASSINTOMASSx >2x semana pero <1x por díaExacerbaciones pueden afectar actividad y sueñoSx nocturnos > 2x al mesVEF1 > 80% pronosticadoPEF variabilidad 20 -30%
TRATAMIENTOSTRATAMIENTOSAgonista ß - prnEsteroide inhalado (dosis baja), cromolín o nedocromilBroncodilatador de acción prolongadaModificador de leucotrienos Teofilina LL
Guías del Tratamiento para el Asma Paso 3- Asma Moderada Persistente
SINTOMASSINTOMAS Síntomas diarios Exacerbaciones afectan
actividad Exacerbaciones >2x/semana
pueden durar días Sx nocturnos > 1x/semana Uso diario de agonistas beta de
corta duración VEF1 >60% y <80%
pronosticado PEF - variabilidad> 30%
TRATAMIENTOSTRATAMIENTOS Agonistas ß-prn Esteroide inhalado
y agregar:
Broncodilatador de acción prolongada o teofilina para síntomas nocturnos
Modificadores de Leucotrienos
123
4
2
Anti IgE (anticuerpo monoclonal)Anti IgE (anticuerpo monoclonal)
Tratamiento del asmaNuevas Expectativas