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individual expertise… collective excellence
Índice de la Presentación
1. El Modelo2. El sector salud3. Las experiencias 4. Balance y perspectivas5. Guía Operativa
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Índice de la Presentación
1. El Modelo2. El sector salud3. Las experiencias4. Balance y perspectivas5. Guía Operativa
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El Modelo.
• A partir de 1992, en el Reino Unido se comenzaron a desarrollar esquemas conocidos como Asociación Pública Privada (PPP) e Iniciativa de Financiamiento Privado (PFI).
• En los proyectos PFI, el sector público firma un contrato a largo plazo para la prestación de un servicio proporcionado por el sector privado, quien diseña, financia, construye y opera los activos con los que presta dicho servicio.
• Actualmente, en el Reino Unido existen más de 1000 contratos del tipo PFI con un valor total superior a los 90,000 millones de dólares.
• Existen alrededor de 25 países que están llevando a cabo proyectos de inversión de este tipo; los principales proyectos se localizan en Europa, Sudáfrica, Australia, Canadá y mas recientemente, en Latinoamérica.
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El Modelo
• Los Contratos PPP (Public Private Partnership/UK) o PPS (Proyectos para prestación de servicios/Mex.)
– Pretenden asegurar al sector público la disponibilidaddel activo físico a través de su provisión y gestión por parte de un Inversionista Proveedor
– Se proveen servicios que involucran activos físicos y no activos físicos mas servicios
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El Modelo
• El sector público propone un input (problema a resolver, necesidad a satisfacer), remite a un marco regulatorio, establece criterios de calidad, impone el resguardo contractualy determina los criterios de evaluación del output así inducido y que es provisto por el licitante.
• El inversionista Proveedor diseña, construye y opera el inmueble, proveyendo servicios según estándares prefijados durante un período de 25 – 30 años y recibiendo una contraprestación dineraria por ello
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Un proyecto realizado a través del esquema PPS, implica diferencias sustanciales con respecto a su desarrollo bajo el esquema tradicional de Inversión presupuestaria:
Diferencias con el Esquema Tradicional
Concepto Tradicional PPS
Tipo de Contratación Obra Pública ServiciosVigencia Anual o Bianual Largo plazo (25 años)
Alcance Desarrollo de Infraestructura
Diseño, financiamiento, construcción, equipamiento, mantenimiento y operación del inmueble que se prestará en disponibilidad, así como diversos servicios adicionales.
Concepto de Gasto Inversión Corriente
Propiedad de Infraestructura Pública Pública concesionada o Privada con cesión a fin de
contrato
Pagos Estimaciones de Obra Tarifa Unitaria de Servicios
Parámetros Especificaciones y Normas Definición de servicios y transferencia de riesgos
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MODELO PPS
CONSTRUCCION
DISENO LICITACION CONTRATO CONSTRUCCION MANTENIMIENTO
CALIDAD
MODELO TRADICIONAL
DISENO LICITACION CONTRATO CONSTRUCCION SOBRECOSTO MANTENIMIENTO
CALIDAD
Estructura de pagos bajo esquemas tradicionales
1 2 3 4 5 6 30OperaciónConstrucción
Estructura de pagos bajo esquemas PPS
1 2 3 4 5 6 30OperaciónConstrucción
$X
Hipótesis
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El Modelo
• Ventajas esperadas:
Desarrollo de infraestructura sin endeudamiento
Ampliación de la cobertura de servicios
Mayor eficiencia en el uso de los recursos públicos (“valuefor money”)
Vehículo para mejorar la calidad del servicio público
Mejora en el diseño y en la gestión de las instalaciones
Mejora de la relación calidad-precio de la infraestructura y de los servicios auxiliares
Transferencia al sector privado los riesgos para los que está mejor preparado
Instalaciones con la calidad esperada, en el plazo programado y con el costo presupuestado
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El Modelo
Particularmente en el Sector Salud:
El sector público seguirá ejerciendo la rectoría del servicio
El sector público delega en el Sector Privado, la gestión de las instalaciones, exigiéndole un alto nivel de calidad y evaluando estrictamente su buen desempeño
En la mayoría de los casos, el sector público continúa a cargo de la prestación de servicios asistenciales a través de recursos profesionales y técnicos propios
Los servicios de salud por ende:
Seguirán siendo públicos
Financiados por el sector público
A través de recursos públicos y
Bajo la responsabilidad del Estado
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El Modelo
• La provisión de servicios no es necesariamente una atribución del sector público, pero …. Es altamente recomendable que esta permanezca a su cargo a menos que se cuente con
> Población nominada, sistematizada e informatizada> Altas garantías de calidad, equidad y acceso> Capacidad de fiscalización incluyendo agenda y
producción> Adecuados incentivos> Consenso social
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El Modelo
Funciones esenciales de la Salud Pública
• FESP 1 Seguimiento, evaluación y análisis de la situación de salud• FESP 2 Vigilancia de la salud pública, investigación y control de riesgos y daños
en salud pública• FESP 3 Promoción de la salud• FESP 4 Participación de los ciudadanos en la salud• FESP 5 Desarrollo de políticas y capacidad institucional de planificación
y gestión en materia de salud pública• FESP 6 Fortalecimiento de la capacidad institucional de regulación
y fiscalización en materia de salud pública• FESP 7 Evaluación y promoción del acceso equitativo a los servicios de salud
necesarios• FESP 8 Desarrollo de recursos humanos y capacitación en salud pública• FESP 9 Garantía y mejoramiento de la calidad de los servicios de salud
individuales y colectivos• FESP 10 Investigación en salud pública• FESP 11 Reducción del impacto de las emergencias y desastres en la salud
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El Modelo
VPN del PPP
Riesgos retenidos Riesgos retenidos
Costo Base Costo Base
PDR PPS
Riesgos Transferidos
Ahorro derivado del PPS
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DemandaNormatividad
Diseño
Financiamiento
Construcción
Tecnológico
Desempeño
Operativo
Valor residual
Estimación de la demanda por el servicio.
Cambios en la legislación que aumenten el costo del servicio.
Que la solución elegida cubra los requerimientos del servicio contratado.
Retrasos en la construcción, costos subestimados, (etc.)
No cumplir con el desempeño acordado en el contrato.
Cambios tecnológicos de costosas inversiones.
Costos operativos más altos que los estimados.
Cambios en el valor de los activos al final de los contratos.
Cambios en el costo del financiamiento.
AnAnáálisis del Riesgolisis del Riesgo
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El Modelo
El registro de riesgos es una base de datos en donde se almacenan las características específicas de cada riesgo y en el que se considera . . .
Clasificación del riesgo (diseño, construcción, desempeño).Descripción del riesgo.
Asignación (Sector Público, Inversionista Proveedor, Compartido) y la referenciación a la clausula que aplique dentro del contrato de
servicios de largo plazo.Período durante el cual el riesgo es latente.
Valor estimado por año (basado en tres posibles escenarios y sus respectivas probabilidades).
Soporte o explicación al valor asignado.Responsable de evaluar el riesgo.Estrategias para mitigar el riesgo.
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Transferir los riesgos a la parte que mejor los administre.
Se transfieren los riesgos a la parte que esté mejor preparada para aceptarlos o que les asigne el precio más bajo.
Teoría Práctica
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El Modelo
Existen tres variables claves para cada uno de los riesgos identificados
• Variable determinante del costo.• Impacto por año
– El valor asignado a cada uno de los tres escenarios potenciales:optimista, neutral y pesimista.
– Este valor se captura como un porcentaje de la variable determinante del costo y deberá reflejar el impacto por año durante los años que exista el riesgo.
• Probabilidad por año– La probabilidad de que ocurra cada uno de los escenarios en cada uno de
los años de exposición al riesgo (la probabilidad total de los tres escenarios debe ser igual a 100%)
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El Modelo
El valor estimado de cada riesgo en cada uno de los años se calcula
1. Multiplicando la variable determinante del costo, por el impacto por año asignado a cada escenario.
2. Multiplicando el valor de cada escenario por laprobabilidad de ocurrencia de dicho escenario.
3. Sumando el resultado de los tres escenarios (optimista, neutral y pesimista).
4. Calculando el valor presente de los valores anuales durante el periodo de exposición al riesgo tanto para el PDR como para el PPS.
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El Modelo
Costos de diseño,financiamiento,construcción,equipamiento,
operación ymantenimiento
del proyecto
Costo delriesgo
transferible
Utilidad delInversionist
a
ProyectoReferencia
ProyectoPPS
Costo base
Costo delriesgo
transferible
Costo delriesgo
retenible
Costo delriesgo retenible
Flujos estimadosde pago al
inversionistaproveedor
Costo adicionalde la Entidad
Valor atribuibleal PPS
Otros servicios
Valor presenteneto del PPS
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Por definición, un proyecto PFI/APP/PPP/PPS
Establece los criterios mínimos aceptables para el diseñoconstrucción, equipamiento y operación del activo físicopuesto en disponibilidad a través de:
– Las bases de licitación– El contrato de servicios de servicio de largo plazo
– Sus anexos
• Y dentro de estos, asegura el cumplimiento de los mismos a través de
– El modelo de evaluación y control– Los indicadores básicos de desempeño
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• Disponibilidad de las Instalaciones
• Reposición y mantenimiento de activos principales
• Mantenimiento mecánico y eléctrico rutinario del inmueble (hard FM)
• Provisión, mantenimiento y reposición de Equipamiento médico
• Servicios Domésticos (Limpieza)
• Sistemas de información y telecomunicaciones
• Recolección de basura y manejo de desperdicios • Lavandería
• Gestión de energía y servicios públicos básicos
• Recepción
• Conserjería
Alcance del PPP
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• Servicios de administración financiera y tesorería
• Equipo médico ligero (camas, mesas, etc.)
• Servicios de Administración de Correo y Mensajería
• Estacionamiento
• Transporte de Personal y Pacientes (camilleros)
• Lavandería
• Telecomunicaciones
• Mantenimiento de áreas verdes y Fumigaciones
• Vigilancia y Seguridad
• Servicios de Cafetería
•
Alcance del PPP
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FALTA DE SERVICIO
CALIDAD
Categoría A10%
Categoría B30%
Categoría C50%
Categoría D100%
Alta 2%Mediana 1.5%Baja 1%
RECTIFICACION
FALLA Tiempo de Rectificación
Tiempo de Respuesta
SERVICIOS AREA OPERATIVA
SERVICIOSERVICIO
APROBADO No Cumple
Cumple
Mecanismo de Pago
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Supervisón del Desempeño…
Ref Mantenimiento operacional TP Categoría
Nivel de
tolerancia
Frecuencia
Criterio de medida del desempeño
Aplicación Método de supervisión
15.1 Los equipos de diagnóstico y tratamiento médico deberán funcionar según manual de especificaciones y operaciones previstos por el fabricante, productos esperables y normas de bioseguridad requeridas
FC 3 0% M
Niveles estándares de desempeño según garantía de fabricación
Éxito/Falta
Medido y supervisado a través de inspecciones y auditorias de procesos por parte de funcionarios públicos.Ref.: manual de especificaciones y normativa vigente
15.2 Los equipos de diagnóstico y tratamiento médico deberán contar con un manual de operaciones y procedimientos de mantenimiento adecuado y con la capacitación de los operadores
FC 3 0% Q
Rutinas de mantenimiento cumplidas sobre rutinas de mantenimiento relevadas. El tamaño de la muestra debe ser 35% de las áreas comprometidas
Éxito/Falta
Medido y supervisado a través de inspecciones y auditorias de estructura.Referencia: manual de mantenimiento de cada equipo
15.3 El mantenimiento de equipos se realiza según especificaciones y estándares detallados en las Especificaciones de Niveles de Servicio y según garantía de fabricación
FC 3 0% Q
Número de registros aceptados por mes sobre el número total de registros realizados en el mes. Tamaño de la muestra: 35% de áreas comprometidas
Éxito/Falta
Medido y supervisado a través de inspecciones y auditorias de estructura.Referencia: garantías de fabricación.
15.4 Los equipos de diagnóstico y tratamiento médico deberán proporcionar productos acordes a los estándares internacionales de calidad requeridos a cada área, las Especificaciones de Niveles de Servicio y las garantías de fabricación.
FC 3 0% M
Número de muestras aceptadas por mes sobre el número total de muestras tomadas en el mes. El tamaño de la muestra debe ser 50% de las áreas comprometidas
Éxito/Falta
Medido y supervisado a través de inspecciones y auditorias de procesos y resultados por funcionarios designados por la Secretaría.
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• PMS = Pago Mensual por Servicios en un determinado Mes Contractual• PASn = Pago Anual por Servicios para un determinado Año Contractual• NM = Número de días en el Mes Contractual.• NA = Número de días en el Año Contractual.• SB = Pago Mensual por Servicios Básicos en el Mes Contractual• ΣD(FC) = Es la suma de deducciones en un Mes Contractual determinado en
función del número de Faltas de calidad calculadas• ΣD(FR) = Es la suma de deducciones en un Mes Contractual determinado en
función del número de Faltas de Rectificación calculadas
PMS = x + - -ΣD(FC) ΣD(FR)SBNM / NAPASn
Cálculo Pago Mensual (PMS)
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Índice de la Presentación
1. El Modelo2. El sector salud3. Las experiencias4. Balance y perspectivas5. Guía Operativa
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El sector salud
– Cualidad del bien en cuestión– Externalidades– Asimetrías de Información– Relación de Agencia– Impacto de la innovación
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El sector salud
Los Problemas Universales
– Relación Gasto - Resultados– Dispersión– Superposición – Ineficiencia– Modelo Hegemónico– Asimetrías– Recursos
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El sector salud
• El Hospital como una empresa múltiple
– Asistencial– Multiservicios– Hotelera– Lavandería – Gastronómica– Administración de Servicios
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El sector salud
• Las consecuencias observadas dentro del sistema
> En la productividad> En la eficiencia> En la calidad> En la equidad> En los costos medios> En la cultura
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El sector salud
Las organizaciones de salud son organizaciones complejas que tienen múltiples dominios sociales y técnicos, desde un saber experto hasta el conocimiento de la persona, coexisten saberes, objetivos y metas, saber hacer técnico, competencias, racionalidad, restricción y racionamiento, en una conformación sistémica, regida por el principio de complejidad.
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Índice de la Presentación
1. El Modelo2. El sector salud3. Las experiencias4. Balance y perspectivas5. Guía Operativa
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Particularmente en LA y particularmente en Salud
• México> HRAE del Bajío> HRAE Cd. Victoria> HRAE Ixtapaluca> HRAE Guerrero> HRAE Torreón> HRAE Chihuahua> HRAE Queretaro> HRAE Culiacán> HG Zumpango
• Chile> Hospital Maipú> Hospital de La Florida
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GUANAJUATO
ZACATECAS
NAYARIT
JALISCO
COLIMA
MICHOACAN
SAN LUIS POTOSI
QUERETARO
AGUASCALIENTES r=125Km.
• Location: City of Leon, Guanajuato. San Carlos former Airport
• Available land: 7.9 Hectares• Capacity: 184 beds (40 on paediatrics,
144 for adults)• Estimated demand: 5,000,000
habitants• Medical Specialties Unit: Within the
same property. It will includes haemodialysis, short stay surgery, rehabilitation & oncology services
Hospital Regional de Alta Especialidad de Bajio
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Índice de la Presentación
1. El Modelo2. El sector salud3. Las experiencias4. Balance y perspectivas5. Guía Operativa
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Balance y perspectivas
De qué Hospital Hablamos?
• Abierto• Flexible• Conexión estrecha y bidireccional con el ámbito
extrahospitalario• Ambulatorio• Tecnología al acceso de la red• Centrado en la calidad• Centrado en el paciente
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Balance y perspectivas
Vamos haciaAvance tecnológico
» Telemedicina» Robótica» e-medicina» Medicina biomolecular» Biotecnología
Cambio epidemiológico MBEParticipación ciudadana
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Balance y perspectivas
• Los proyectos PPS se orientan al mediano plazo. • Para entonces, debemos tender a un Hospital casi
excluyentemente ocupado en:
> UTI – UCO - UTIN> Intervenciones Quirúrgicas Mayores (no
ambulatorias)
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Balance y perspectivas
…El sueño se hace a mano y sin permiso, arando el porvenir con viejos bueyes. . .
S. Rodríguez
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Balance y perspectivas
Factores Clave de Éxito• a. Diseño del modelo
– Demanda Esperable– Oferta Regional– Dimensionamiento adecuado– Referencia / Contrarreferencia– Adecuación Estructura – Metas de producción– El proyecto– Apropiada Transferencia de Riesgos– Uso de “Output Specifications”– Estándares de calidad– Programas de Suministros vinculados con consumos– Expectativas población – usuarios– Relación servicios-calidad-pago
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Balance y perspectivas
Factores Clave de Éxito• b. El sector público
– Idoneidad– Profesionalidad– Transparencia– Autoridad cierta– Capacidad de decisión– Control de la oferta– Capacidad de sanción fundamentada– Provisión adecuada– Modelo contractual e incentivos a profesionales– Plurianualidad y pluri gestión. – Simetría técnica
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Balance y perspectivas
Factores Clave de Éxito• b. El sector privado
– Historia– Congruencia técnico – económica– Compromiso contractual
» Supervisión Proyecto, Obra, Equipamiento y Servicios
– Incentivos perversos– Producción– Calidad– Acreditación–– AdhesiAdhesióón a reglas firmes, claras y previsiblesn a reglas firmes, claras y previsibles..
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Balance y perspectivas
Factores Clave de Éxito• b. La interfaz
– Las Culturas– Derechos de propiedad Vs. Derechos de uso– Rentabilidad Social Vs. Rentabilidad privada
– Órganos compartidos de gobierno por competencia– Procedimientos de mediación– Integración en los niveles medios– Comunicación
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Balance y perspectivas
Ya atravesada la barrera de la factibilidad del proyecto, , se trata de “aterrizarlo” al encuadre cultural de sus actores principales, gestionar el cambio, garantizar su sustentabilidad y confluir desde el modelo de asociación, el modelo de gestión y el modelo de atención en un proyecto unitario que exprese el Hospital deseado.
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Índice de la Presentación
1. El Modelo2. El sector salud3. Las experiencias4. Balance y perspectivas5. Guía Operativa
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Guía Operativa
• Es esto una privatizacion?
• Problemas Gremiales – Creacion de Empleos
• Testeo Politico
• Workshops con los distintos grupos de interes
• Hacer al sector publico parte del equipo: Cuadros superiores e
intermedios
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Guía Operativa
• Definiciones conceptuales firmes
• Iniciar con programas Pilotos
• Integración de equipos y establecimiento de canales de comunicación y coordinación
• Programa de familiarización y conocimiento del esquema con todas las áreas involucradas
• “Venta” del proyecto al interior de la dependencia que lo hospedará
• Coordinación con áreas de planeación, y unidades externas interesadas en el proyecto
• Intensa comunicación con área de adquisiciones y contratos
• Gerencia de proyecto comprometido y con poder de decisión
• Validación de información
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Guía Operativa
• Descripcion del Proyecto
• Congruencia con los distintos planes y programas estatales
• Analisis Costo Beneficio a nivel Perfil
• Diagnostico de la situacion actual y posibles soluciones
• Descripcion del Proyecto de Referencia
• Descripcion de la Asociacion Publico Privada
• Diagnostico de la Situacion actual y posibles soluciones
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Guía Operativa
• Descripción del Proyecto de Referencia1. Metas de Provisión de los Servicios Públicos2. Horizonte de Planeación3. Capacidad Instalada que se tendría4. Costo Base del Proyecto5. Identificación de Riesgos6. Costo Total del Proyecto7. Calendario de Inversiones8. Fuentes de Financiamiento
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Guía Operativa
• Descripción de la Asociación Publico Privada1. Metas de Provisión de los Servicios Públicos2. Horizonte de Planeación3. Estimación de utilidad esperada4. Flujos Estimados de Pago5. Beneficios Adicionales ($)6. Identificación de Riesgos7. Comparador de Sector Publico8. Análisis de Sensibilidad
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La venta del proyecto
• Cliente interno
• Cliente externo
• Road shows
• Mantener el calendario !
• Un punto de contacto para los oferentes
• Trabajar con los potenciales consorcios!
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Guía Operativa Pasos de Procuración
Output Specifications
Analisis y Distribucion de Riesgos
Comparador de Sector Publico (PSC)
Mecanismos de Pago
Road Shows
Financiero / Legal / Tecnico
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Guía Operativa Pasos de Procuracion
Analisis y Distribucion de Riesgos
PSC
Mecanismos de Pago
Transferencia de conociemientos
Road Shows
Currie & Brown
Terminos de Referencia
Lista Corta de Oferentes
Output Specifications
Discusion con oferentes
Invitacion a Licitar
Evaluacion de Ofertas
Seleccion de Consorcio ganador
Verificacion de garantias
Contrato
Apoyo al Sector Publico
Procurement phase
Planning Phase
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Es más fácil desintegrar un átomo que un preconcepto
A. Einstein