Post on 27-Oct-2015
ASPECTOS CLÍNICOS DE LAS PRINCIPALES VARIEDADES DE CEFALEA Y
EXÁMENES PARACLÍNICOS:
I. Diagnóstico.
A. Historia clínica.
La historia clínica es el factor diagnóstico más importante en la mayoría de las personas
con cefalea. Aunque el examen físico guiado por la historia no debe ser omitido, raras
veces revela alguna característica y los exámenes de laboratorio son en su mayoría de
poca utilidad. En algunas ocasiones un diario con la adecuada documentación del patrón
y frecuencia de la cefalea puede ser de mucha utilidad.
La cefalea puede ser clasificada de acuerdo a su intensidad de acuerdo a los siguientes
criterios:
Leve: El paciente esta conciente de la cefalea pero es capaz de continuar su vida
normal con alteraciones mínimas.
Moderada: La cefalea impide las actividades de la vida diaria pero no es
incapacitante.
Severa: La cefalea es incapacitante.
Estatus: Una cefalea severa que dura >72 horas.
a. Cefalea.
La cefalea tensional puede ser episódica o crónica. Cada episodio tiene una duración
de 30 minutos a 7 días, aunque la mayoría persiste menos de 24 horas. El dolor es
opresivo y no es pulsátil, de leve a moderada intensidad, lo que no incapacita a la
persona, usualmente bilateral y no se exacerba con la actividad física normal. De
manera general los pacientes no presentan nausea o vómito, aunque pueden presentar
anorexia y en raros casos fotofobia o fonofobia. La cefalea general no presenta aura o
periodo prodrómico, el dolor comprender la región frontal, temporal, occipital o
parietal y puede irradiarse al cuello o la mandíbula, cambiando de localización
durante la duración del ataque.
La cefalea en racimos a diferencia de la cefalea tensional presenta un dolor unilateral
que compromete el ojo y la región frontal. Los ataques pueden ocurrir en varias
ocasiones en menos de 24 horas, con una duración de 15 min. – 3 horas. Los ataques
ocurren en racimos, los cuales generalmente perduran por 1 -2 meses y la mayoría de
los pacientes sufre de 1-2 racimos cada 12 meses. El dolor está asociado con
inyección conjuntival, lacrimación, congestión nasal, rinorrea, sudoración facial,
miosis, ptosis y edema palpebral. En general el dolor es quemante, agudo o
lancinante. Se presenta hasta 6 veces más en hombres que en mujeres y la edad
promedio de aparición es de alrededor de los 30 años.
La cefalea asociada a un aumento de la presión intracerebral es usualmente
intermitente al principio pero se vuelve más constante y severa según la causa de la
hipertensión progresa. El dolor es característicamente más intenso en la mañana y
puede incluso despertar a la persona; lo exacerban los cambios de postura,
particularmente el sentarse o inclinarse y disminuye con el descanso.
Probablemente es una de las posibilidades más temidas en el diagnóstico diferencial
de cefalea, a pesar que solo el 50% de todos los tumores del SNC presentan cefalea y
como principal síntoma solo el 10%. Se ha encontrado evidencia que menos de 1% de
las personas con cefalea no migrañosa realmente presentan un tumor del SNC.
Realice el diagnóstico del tipo de cefalea del paciente y sus posibles causas.
Considere referir al especialista los casos con sospecha de cefalea secundaria.
b. Migraña sin aura (migraña común).
Esta presentación es una de las migrañas más frecuentes y se trata de una migraña
ideopática y consiste en ataques recurrentes que duran 4-72 horas. El dolor es
típicamente unilateral, pulsátil, de intensidad moderada o severa y se exacerba con la
actividad física normal. La gran mayoría asocia nausea, vómito, fotofobia y
fonofobia. Se necesitan 5 o más ataques para poder realizar un diagnóstico adecuado.
En general se dice que un 75% de los pacientes con migraña presentan este tipo de
migraña.
c. Migraña con aura (migraña típica).
La migraña típica es un desorden recurrente ideopático, con ataques de síntomas
neurológicos que se desencadenan en la corteza cerebral o en el tallo cerebral, lo que
causa la presencia de aura; que usualmente se desarrolla en 5-20 minutos, dura menos
de 60 minutos y es completamente reversible. Algunos ejemplos típicos de aura son:
o Anormalidad visual homónima (forma más común); usualmente de un
espectro de fortificación: un escotoma creciente y destellante de forma
irregular.
o Parestesias o adormecimiento unilateral.
o Debilidad unilateral.
o Disfasia.
o Una combinación de las anteriores.
El dolor generalmente inicia en los siguientes 60 minutos desde la resolución del aura
y puede durar de 4-72 horas. Sin embargo, puede iniciar antes del aura o al mismo
tiempo que el aura; incluso puede estar ausente. Este dolor es generalmente unilateral,
pulsante, de intensidad moderada o severa y se exacerba con las actividades de la vida
diaria. Se asocia con nausea, vómito, fotofobia y fonofobia. Se necesitan 2 o más
ataques para poder realizar el diagnóstico. En general, el 25% de las pacientes con
migraña padecen de esta forma particular.
Algunos signos de alarma que indican la posibilidad de un desorden agregado
asociado con la presencia de cefalea son:
o Cefalea subaguda o de mayor intensidad de manera progresiva (mes).
o Episodios nuevos o de alguna manera diferentes.
o Cualquier cefalea de gran severidad desde el inicio.
o Presentación por primera vez después de los 40 años.
o Cefalea persistente precipitada por la maniobra de valsalva.
o Presencia de fiebre hipertensión, mialgias, pérdida de peso o sensibilidad en
la piel que sugiera un trastorno sistémico.
o Presencia de signos sistémicos que sugieran una causa secundaria.
o Crisis convulsivas.
B. Examen físico:
La realización de un examen físico completo es de vital importancia, con el objetivo
de descartar otros problemas agregados o la causa de fondo de la cefalea o las
exacerbaciones de la migraña. Uno de los principales puntos a cubrir es el examen del
Sistema Nervioso Central (SNC), el cual es muy probable que resulte normal en casi
todas las personas; de hecho que del total de pacientes con cefalea que se refieren al
especialista, menos de 1% presentó una lesión intracraneal y cada una de estas
personas presentaban signos y síntomas de lesión intracraneal.
Los profesionales de la salud deben siempre de realizar un fondo de ojo en el paciente
con cefalea para poder excluir la presencia de papiledema e hipertensión. Este
examen puede ser realizado de manera repetida en las siguientes consultas ya que
aumenta la sensibilidad de la prueba. De igual manera en el examen físico se debe
prestar suficiente atención a la presencia de síntomas de irritación meníngea como
rigidez de cuello, dolor lumbar y signo de Kernig ya que puede tratarse de una
infección, hemorragia, infiltración neoplásica o una arteritis de células gigantes.
Finalmente, la revisión de la cara y cuello, más la palpación de las arterias
temporales.
C. Pruebas de laboratorio y gabinete:
La mayoría de las personas no requiere la realización de pruebas diagnósticas para las
causas más comunes de cefalea. En casos especiales en los que se sospecha la
presencia de una arteritis de células gigantes puede considerarse la una velocidad de
eritrosedimentación (VES) y una biopsia de arteria temporal.
Los exámenes de rayos X son útiles ante la sospecha de trauma craneoencefálico más
en otros casos son obsoletos. Finalmente laspruebas de neuroimagenes (comúnmente
tomografía computarizada o resonancia magnética) son poco probable que demuestre
algún hallazgo patológico sin la presencia de síntomas o signos sugestivos de una
causa seria de cefalea en la historia clínica o examen físico.
Una revisión sistemática Cochrane estudio el tema, sin encontrar evidencia hasta el
momento, sobre el papel de las técnicas de neuroimagenes en los pacientes con
cefalea no migrañosa o garantizar la utilización de alguna técnica de neuroimagen en
los pacientes con migraña.
No es necesario indicar pruebas de rayos X para los casos de cefalea
primaria.
No es necesario utilizar técnicas de neuroimagenes para los casos de
cefalea primaria.
Considera realizar una prueba de neuroimagenes para los casos de
cefalea primaria si se presentan anormalidades neurológicas en el
examen físico.
No es necesario indicar un electroencefalograma en la evaluación de las
cefaleas.
No es necesario indicar una punción lumbar, ya que debe ser utilizada
solo en circunstancias específicas y no de manera rutinaria.
La presencia de los siguientes síntomas puede aumentar la probabilidad de una
anormalidad significativa en las pruebas de neuroimagen en los pacientes con un caso
de migraña no aguda y es preferible que sean estudiados por el especialista, a saber:
o Incremento abrupto de la frecuencia.
o Historia de pérdida de la coordinación.
o Historia de signos neurológicos localizados o adormecimiento.
o Historia de cefalea que despierta por la noche.