Aspectos ClAspectos ClíínicosnicosHepatitis C & VIHHepatitis C & VIHJosé A. Carreras Rivera, MD, AAHIVS

American Academy HIV Medicine SpecialistFlorida/Caribbean AIDS Educational Training Center Faculty

Ponce TGA Ryan White Clinical Quality MonitorHOPE Clinical Research Sub-investigator and HIV Primary Care

Vice-President HIV Treaters Medical Association of PR 2012-2014

El facultativo posee las siguientes relaciones financieras con entidades comerciales para divulgar:

• Sub-Investigador:▫ Pfizer▫ Gilead▫ ViiV

• Advisory Boards/Professional Meetings: ▫ Janssen▫ Merck▫ Gilead

Revelación de Relaciones Financieras

ObjetivosObjetivos• Repasar los síntomas más frecuentes

presentados en VIH y Hepatitis C.• Diferenciar entre la patología del VHC y

VIH.• Reconocer los efectos de la infección por

VIH, por HCV y la infección conjunta.• Identificar los factores de riesgo comunes

para adquirir ambos virus.

Objetivos Objetivos (Cont.)(Cont.)

• Reconocer las anormalidades en los laboratorios.

• Discutir opciones de tratamiento tanto para VIH como para Hepatitis C.

Mecanismos de Transmisión• Transmisión Sexual.• Transfusiones Sanguíneas.• Compartir jeringas.• Transmisión Vertical.• Lactancia Materna.• Exposición Laboral.

SISTEMA DE CLASIFICACIÓN PARA LA INFECCIÓN POR VIH/SIDA

• Etapa 1: ▫ CD4 ≥ 500 cell/μL ó ≥ 29% cell/μL

• Etapa 2:▫ CD4 200-499 cell/μL ó 14-28% cell/μL

• Etapa 3:▫ CD4 < 200 cell/μL ó < 14% cell/ μL▫ Enfermedad que defina SIDA

• Etapa Desconocida

CDC MMWR Dec 05, 2008/57(RR10);9

Síndrome Retroviral Agudo• La infección primaria puede ser subclínica.• 50 – 90% de los casos manifiestan Síndrome

Retroviral Agudo.• Se desarrolla en 3 – 6 semanas después de la

exposición al VIH.• Los síntomas coinciden con:

Viremia elevada.Linfocitos CD4 disminuídos.

Síndrome Retroviral Agudo• Los síntomas más prominentes son:▫ Fiebre.▫ Malestar general.▫ Mialgias.▫ Anorexia.▫ Diarrea.▫ Nauseas.▫ Faringitis no exudativa.▫ Exantema troncular que puede ser maculopapular,

urticariforme o similar al de la roseola.▫ Meningitis aséptica.▫ Encefalitis.▫ Neuropatía periférica.▫ Linfadenomegalias cervicales, occipitales o axilares.

Virus de Hepatitis C• Virus RNA de una hélice.• 6 Genotipos▫ Genotipo 1: 75% de los casos en EU/PR▫ Genotipo 2 y 3: mayor prevalencia en Europa

Occidental• Transmisión.• Alta incidencia de Hepatitis C en personas VIH

positivas (usuarios de drogas inyectables y hemofílicos).

HCV• La infección por VIH parece acelerar la

progresión de la Hepatitis C a enfermedad hepática terminal (ESLD).▫ Edad mayor, bajo contaje de CD4, historial de

alcoholismo (asoc con rápida progresión).• Se desconoce si la HCV acelera la progresión del

VIH.

HCV – Manifestaciones Clínicas• Hepatitis C Aguda▫ Usualmente asintomática o levemente

sintomática; usualmente no se reconoce.▫ < 20% tienen síntomas de hepatitis aguda (fiebre,

dolor RUQ, nauseas, vómitos, anorexia, ictericia, entre otros).

▫ Aumento de las transaminasas hepáticas.

HCV – Manifestaciones Clínicas• Hepatitis C Crónica▫ Usualmente asintomática.▫ Es común la fatiga.▫ Con la progresión:

Signos de hipertensión portal.Angiomas arácnidos/ Esplenomegalia/ Caput medusae/ ascitis / ictericia, entre otras)

▫ Niveles de transaminasasPueden fluctuar, y estar normales por largo tiempo.

HCV – Manifestaciones Clínicas

DiagnósticoPRELIMINAR DEFINITIVO

• ELISA▫ Mucosa Oral▫ Sangre▫ Orina

• Western Blot• Infección Aguda▫ HIV PCR

Cernimiento

• TODO paciente VIH positivo debe de realizarsele cernimiento de Hepatitis C

SIDA - Manifestaciones Clínicas

Medicamentos Anti-Retrovirales ActualesNRTI

Abacavir (ABC)Didanosine (ddI)Emtricitabine (FTC)Lamivudine (3TC)Stavudine (d4T)Tenofovir (TDF)Zidovudine (AZT,

ZDV)

NNRTIDelavirdine (DLV)Efavirenz (EFV)Etravirine (ETR)Nevirapine (NVP)Rilpivirine (RPV)

PIAtazanavir (ATV)Darunavir (DRV)Fosamprenavir (FPV)Indinavir (IDV)Lopinavir (LPV)Nelfinavir (NFV)Ritonavir (RTV)Saquinavir (SQV)Tipranavir (TPV)

Integrase Inhibitor (II)

Raltegravir (RAL)Elvitegravir (EVG)

Fusion InhibitorEnfuvirtide (ENF, T-20)

CCR5 AntagonistMaraviroc (MVC)

BoosterCobicistat (COBI)

Futuras OpcionesMedicamentos Co-Formulación

• NRTI▫ Tenofovir alafenamide

• Inhibidor de Integrasa▫ Dolutegravir

Single Tablet Regimens (STR)• Truvada (tenofovir

reformulado)▫ Reyataz + Cobicistat▫ Darunavir + Cobiscistat

• Epzicom▫ Dolutegravir

Tratamiento VIHOfrecerse Deben estar en tratamiento

• A todo paciente infectado con VIH▫ Prevenir complicaciones

futuras por la infección del VIH

▫ Prevenir la transmisión del VIH

• CD < 500 y/o < 29%• Carga Viral > 100,000• Embarazo• Edad ≥ 50 años• Co-infectados HBV o HCV• Enfermedad Oportunista• Pareja Sero-discordantes• Disminución > 100 CD4 en un

año

HCV - DiagnósticoPRELIMINAR DEFINITIVO

• Diagnóstico Pre-liminar▫ Inmuno ensayo sensitivo:

HCV Abs.▫ NO es diagnóstico.

• Para confirmar infección:▫ HCV RNA cualitativo

ultrasensitivo Detectable vs No Detectable

▫ HCV RNA cuantitativo Altamente sensitivo (Ej. COBAS, TaqMan) 10-50 IU/mL

HCV - Diagnóstico• Si Ab es positivo y HCV RNA negativo.▫ Razones:

Infección resueltaInfección crónica con bajos niveles de viremia y HCV RNA indetectable transitorioInfección aguda con “clearance” transitorioFalso positivo

▫ Debe repertirse un HCV RNA cuantitativo en 4-6 meses

Si existe sospecha de infección aguda – 8-12 semanas

HCV - Diagnóstico• HCV Abs falsos negativos▫ Son posibles en pacientes VIH positivos (< 100 CD4 y

pacientes que reciben diálisis).▫ “Periodo ventana” (window period) : hasta 12 meses

• Seroconversión es posible en pacientes con CD4bajos.

• Si las pruebas serológicas (HCV RNA) resultan indeterminadas▫ Una prueba cualitativa HCV RNA positiva, confirma el

diagnóstico de HCV activa.▫ HCV RNA cualitativo negativo, no excluye infección

activa, debe repetirse la prueba antes de descartar.

HCV - Diagnóstico• Pruebas Cuantitativas:▫ Niveles virales (IU)

Existe mucha variabilidad entre los ensayos disponibles; si es necesario obtener varios valores, use el mismo ensayo en todas las pruebas.

• Carga Viral de HCV no se correlaciona con el daño histológico 0 severidad de la enfermedad.▫ Importante para evaluar respuesta al tratamiento.▫ GT 1 puede responder mejor a terapia si la carga

viral < 800,00 IU/mL)

HCV - Diagnóstico• Evaluaciones Adicionales▫ Evalúe para otras condiciones del hígado

En pacientes con cirrosis, considere cernimiento paracarcinoma hepatocelular: alpha-fetoproteina (AFP) y sonograma hepático cada 6 meses.

• Estudios de Imágenes▫ Ultrasonido: cernimiento de cambios parenquimales,

cirrosis, masas.▫ CT con IV, MRI, SPECT: evaluación de masas en

pacientes con AFP elevada y cirrosis.▫ CT, MRI, US usualmente están anormales en

enfermedad avanzada.

HCV - Diagnóstico• Evaluaciones Adicionales▫ ALT: no-específico ▫ Biopsia hepática: evaluación definitiva de estado

de fibrosisEstado de fibrosis es el mejor indicador de prognosis y necesidad de terapia.Recomendado para todo paciente HIV/HCV que sea candidato a Tx HCV

Algunos especialistas iniciarán Tx HCV sin biopsia

HCV - Diagnóstico• Evaluaciones Adicionales▫ Biopsia hepática: (cont.)

Biopsia percutánea: complicaciones (hemorragia, pneumotórax, etc) 1-3 / 1,000 casos

Alta probabilidad en trombocitopenias, coagulopatías, lesiones vasculares hepáticas

Biopsia transyugular: considere si existe alto riesgo de complicaciones en biopsia percutáneaEstudios de alternativas no-invasivas a la biopsia (eg, elastografía) en proceso

HCV - Diagnóstico• Evaluaciones Adicionales▫ Elastografía Hepática

HCV - Diagnóstico• Evaluaciones Adicionales▫ Genotipo: recomendado por las guías HCV

Puede ayudar en la desición del tratamiento: dosis de ribavirina es tipo específicoGenotipos 2 ó 3 tienen mayor probabilidad de responder a tratameinto que los Genotipos 1 ó 4Biopsia antes del tratamiento puede no ser necesaria en Genotipos 2 o 3Genotipo 1:

75% HCV en Estados Unidos> 90% HCV Afroamericanos

Evaluación BaseLaboratorios de Rutina Genotipo HCV

• CBC w Diff (PLT)• PT / PTT• CMP

(Creat/ALT/AST/Bilirrubina Total/Albúmina)

• HBsAg• TSH• Panel Lípidos

• Debe realizarse en todo paciente en que se estéconsiderando tratamiento▫ Genotipos 1 o 4

Menor respuesta a Tx

▫ Genotipos 2 o 3Mejor respuesta a Tx

▫ Genotipos 5 y 6Poca data disponible

Evaluación BaseHCV RNA Cuantitativo IL28B

• Debe obtenerse:▫ No importa si es una infección

crónica.▫ Aunque se tenga un resultado

cualitativo.

• NO se correlaciona con el nivel de fibrosis o inflamación.

• En monoinfectados 400,000 IU o más, está asociado con pobre respuesta al tratamiento.

• Varios estudios han demostrado polimorfismo genético que se relaciona fuertemente a:▫ La habilidad natural de

eliminar (“clear”) el virus▫ Respuesta a tratamiento con

Genotipo 1.• Genotipo CC (Otros CT , TT)• LabCorp: IL28B Polymorphism

Genotype Test

• Actualmente no estárecomendada como rutina.

Evaluación BaseOtras Causas de Enfermedad Hepática

• Descartar:▫ HBsAg▫ Hemocromatosis

HierroFerritinaTIBC

▫ Enfermedad de WilsonCeruloplasmina

▫ Cirrosis Biliar PrimariaAnticuerpos anti-mitocondriales

▫ Hepatitis AutoinmuneAnticuerpos anti-nucleares y anti-músculo liso

▫ Deficiencia de Alpha-1-Antitrypsina

Niveles de Alpa-1-antitrypsine

▫ Esteatosis hepáticaBiopsa hepática

▫ Hepatitis A y B

Inmunización Hepatitis A/B• Pacientes con HCV crónica deben evitar infectarse

con Hepatitis A o Hepatitis B.• TODO paciente HCV positivo de realizarsele

cernimiento para inmunidad contra:▫ Hepatitis A: HAV Total Abs (IgG)▫ Hepatitis B: HBsAb & HBsAg

• TODO paciente sin inmunidad debe ser vacunado.▫ Repetir laboratorios 4 a 6 semanas luego de

vacunación.▫ De no responder, debe ser re-vacunado.

• Pacientes con < 200 CD4 tienen baja respuesta a la vacunación.

Monitoreo Contínuo en Pacientes que NO estén en Tratamiento• Pacientes que no estén en

tratamiento, deben evaluarse para complicaciones de enfermedad hepática.

• HCV RNA no se recomienda para evaluar progresión.

• Re-evaluar anualmente.• Repetir estadío de fibrosis

cada 2-4 años para evaluar progresión.

• Aconsejar sobre:▫ Abstenerse del uso de alcohol▫ Limitar el uso de

acetaminophen (2g/d)▫ Evitar NSAIDs▫ Evitar comer mariscos crudos▫ Mantener índice de masa

corpora adecuado < 25kg/m2▫ Evitar suplementos de hierro

Evaluación y Manejo del Uso de Alcohol y SustanciasAlcohol Sustancias

• Uso de alcohol puede:▫ Acelerar la progresión de la

enfermedad hepática▫ Disminuir la respuesta a

tratamiento▫ Interferir con la adherencia

• Aunque no se ha determinado la cantidad exacta de alcohol que puede ocasionar daño, se recomienda la ABSTINENCIA total.

• No es una contraindicación, pero puede interferir con la adherencia al tratamiento.

• Lo ideal es no utilizar sustancias, o por lo menos disminuir su uso durante el periodo de tratamiento.

Evaluación y Modificación de la Obesidad• La obesidad está asociada con enfermedad

hepática no-alcohólica y esteatosis hepática, lo que puede acelerar la progresión de la HCV.

• La resistencia a insulina puede disminuir la respuesta de la terapia (Peg/Ribavirina).

• Personas sobre peso (> 25kg/m2 BMI) deben recibir:▫ Consejería en reducción de peso▫ Consejería por nutricionista▫ Referido a un programa de reducción de peso

Monitorear para Cáncer Hepatocelular• Pacientes con fibrosis avanzada tienen riesgo de

desarrollar Carcinoma Hepatocelular (HCC).• Sonografía cada 6 meses▫ En caso de lesiones debe realizarsele

Tomografía Computarizada Abdominal con contraste multifásicoResonancia Magnética

• AFP no es adecuado si no se acompaña de un estudio radiológico.

• Pacientes cirróticos que hayan sido curados de HCV infrecuentemente desarrollan HCC por lo que el cernimiento debe continuar.

Evaluación de Complicaciones de Cirrosis y Referido a Hepatología• El Hx & Físico deben evaluar para encefalopatía

y ascitis.• Pacientes con ascitis deben ser referidos al

Hepatólogo▫ Paracentésis diagnóstica: Serum Ascites Albumin

Gradient (SAAG) & WBC w Diff• Endoscopía para várices esofágicas (profilaxis

con Beta-bloqueador)

Evaluación de Estatus Hepático y Referido a Transplante• Pacientes con cirrosis documentada o con probabilidad

de desarrollarla debe ser evaluados periodicamente por un método prognóstico validado:▫ Model for End-Stage Liver Disease (MELD) score

(>10)http://www.mayoclinic.org/meld/mayomodel6.html

▫ Child-Plugh-Turcotte score (>7)http://homepage.mac.com/sholland/contrivances/childpugh.html

• Estos modelos pueden predecir el riesgo de mortalidad y pueden servir como indicadores de referido a transplante.

Racional para Tratamiento de HCV• Riesgo significativo de

desarrollar:▫ Cirrosis▫ Enfermedad hepática terminal▫ Carcinoma hepatocelular

• Co-infección con VIH aumenta hasta dos veces el riesgo de desarrollar cirrosis y otras complicaciones

• El tratamiento exitoso (erradicación viral) puede resultar en los siguientes resultados favorables:▫ Disminución del riesgo de

desarrollar cirrosis y ESLD▫ Disminución del riesgo de

desarrollar HCC▫ Reducir la morbilidad y

mortalidad relacionada▫ Disminución del riesgo de

hepatitis inducida por antirretrovirales

▫ Disminución de la ocurrencia de complicaciones extrahepáticas

▫ Eliminación del riesgo de transmitir HCV

Metas de la Terapia HCV• A largo plazo:▫ Prevenir las complicaciones relacionadas a HCV y

muerte en personas coinfectadas con VIH.• Inmediata:▫ Curar la Hepatitis C▫ Respuesta virológica sostenida (SVR)

HCV RNA no detectable en suero, 24 semanas luego de completado en tratamiento

Factores Basales en la Predicción de Respuesta al Tratamiento• Los investigadores han

detectado 3 factores basales:▫ Genotipo HCV: Genotipos 2 o

3 mejor que Genotipos 1 o 4▫ Nivel de HCV RNA: <

400,000 IU/ml▫ IL-28B: Genotipo CC (en

comparación a genotipos CT o TT)

• Otros factores con menor valor prognóstico:▫ No Afro-Américano▫ Ausencia de fibrosis avanzada

o fibrosis▫ Peso corporal < 75kg▫ Edad < 40 años▫ Ausencia de resistencia a la

insulina▫ ALT basal elevado (3x limite

superior)

Evaluación de Salud Mental• Es recomendada por 3 razones:▫ Pacientes infectados con HCV tienen mayor

incidencia de depresión▫ Enfermedad mental activa y no tratada puede

interferir con la adherencia al Tx HCV y disminuir el éxito del tratamiento

▫ La depresión, y menos frecuente otras complicaciones psiquiátricas, pueden resultar del tratamiento con interferon o peginterferon

Indicación para Tratamiento HCV• Se debe considerar en todo paciente VIH positivo

con HCV activa.• Los siguientes parámetros favorecen el Tx:▫ Paciente dispuesto y motivado▫ Biopsia mostrando hepatitis crónica con fibrosis

significativa (mayor a fibrosis portal)▫ Vasculitis▫ Glomerulonefritis membranoproliferativa▫ VIH estable▫ Enfermedad hepática compensada▫ Parámetros hematológicos aceptables▫ Creatinina sérica < 1.5 mg/dl

Contraindicaciones Absolutas al Tx • Enfermedad psiquiátrica

mayor, activa, descontrolada.• Descompensación hepática

(encefalopatía hepática, coagulopatía, o ascitis)

• VIH descontrolada con inmunosupresión avanzada (CD4 <100 células/mm3)

• Reacción alérgica o reacción adversa severa al interferón o ribavirina

• Co-morbilidad servera (DM, fallo cardiaco, CAD, HTN severa, COPD severo, TB activo, y CA activo)

• Enfermeda tyroidea no tratada• Pacientes que reciben

didanosina• Mujeres embarazadas,

lactando, o en edad reproductiva y que no practica contracepción

• Hombres con parejas embarazadas o con potencial de quedar embarazada que no practica contracepción hasta 6 meses luego del tratamiento

• Enfermedad autoinmune activa no tratada (ej SLE)

• CrCl < 50 (Ribavirina)

Contraindicaciones Relativas• Anormalidad hematológica

significativa (ej. Hgb <10.0; Abs Neu <1,000; PLT <50,000)

• CD4 < 200 células/mm3• Pacientes en diálisis o con CrCl

< 50 mL/min• DM descontrolada• Pacientes recibiendo

zidovudina• Enfermedad autoinmune (RA ,

SLE)• Uso activo de sustancias

• Enfermedad mental no tratada• Hemoglobinopatías• Sarcoidosis• Transplante de órgano sólido

Se recomienda el manejo de un experto en la población

Documentación de Desición de Tx• Se debe documentar la desición del paciente:▫ Si decide no tratarse

Debe documentarse las razones de la desición y el plan para sobreparasr cualquier barrera.

▫ Si se difiere el tratamientoDebe documentarse el plan a largo plazo para trabajar con las contraindicaciones relativas

Iniciar Terapia en Infección Agudapor HCV• Racional para Tx HCV Aguda▫ La probabilidad de progresión de infección aguda

a enfermedad crónica es mayor en persona VIH infectadas

▫ La taza de SVR es sustancialmente mayor en infección aguda que en crónica.

Terapias Alternativa y Complementarias• Encuestas demuestran que >

20 % ha utilizado al menos alguna terapia alternativa y complementaria

• Medicinas alternativas más comunes:▫ Silybum marianum,

(silymarin o milk thistle)▫ Echinacea▫ St. John’s Wort▫ Valerian▫ Ginkgo Billoba

• Aunque se debe preguntar al paciente, no existe data para apoyar la eficacia de dichos productos.

• NIH está conduciendo un estudio con silymarin para evaluar su efectividad en pacientes que no respondieron a la terapia convencional.

• Hasta que exista más data NO se recomienda su uso.

TAR que se Debe Evitar• Zidovudina (AZT, Retrovir)▫ Anemia severa

Peginterferon + Ribavirina pueden ocasionar anemia severa.

▫ Contraindicación relativa• Didanosina (ddI, Videx)▫ Ribavirina inhibe inosine-5-

monophosphate dehydrogenase, efecto que potencia la toxicidad por ddI.

▫ Puede resultar en acidosis láctica fatal.

▫ CONTRAINDICACIÓN ABSOLUTA

• Abacavir▫ Algunos estudios han

reportado menor grado de SVR, pero no se ha confirmado.

▫ No se recomienda su descontinuación.

Se recomienda la modificación de TAR antes del Tx HCV

Duración del Tratamiento en Pacientes Naïve Tx VHCPlanificación Descontinuación 48 semanas

• Independiente de genotipo, la recomendación en Co-Infectados es 48 semanas▫ En pacientes que hayan

logrado niveles no detectables HCV RNA en las primeras 24 semanas

• Pacientes genotipo 1 & 4 queno hayan logrado los niveles ND HCV RNA a las 24 semanas▫ 72 semanas

• Debe detenerse antes de las 48 semanas si no se cumplen con las metas mínimas de tratamiento en las 12 y 24 semanas.▫ 12 semanas

Disminución de > 2 log HCV RNA del basal

▫ 24 semanasNiveles detectables HCV RNA

Algoritmo de Tratamiento

Efectos Adversos Comunes con HCV TxPeginterferon plus Ribavirina• Sx parecidos a la Influenza

(más común)▫ Fiebre▫ Cefalea▫ Mialgia

• Fatiga• Rash• Efectos neurosiquiátricos▫ Depresión▫ Irritabilidad▫ Insomnio▫ Disfunción cognitiva

Peginterferon• Tiroiditis autoinmune (hypo o

hyper)• Cytopenias

(Hgb/Neu/WBC/PLT)• Anemia por supresión medular• Reducción de contaje de CD4

Ribavirina• Anemia por hemolisis

Tratamiento de Infección Aguda por HCV• Comparado a no tratar,

peginterferon sin o con ribavirina aumenta la taza de eliminación (clearance) hasta un 50%.

• El tratamiento óptimo en fase aguda no se ha definido▫ Con o sin ribavirina▫ Tiempo

• Recomendaciones (basado en data limitada de estudios):▫ Peginterferon alfa a las

misma dosis que en infección crónica por 48 semanas.

▫ Se prefiere añadir ribavirina, pero no es mandatorio.

▫ Si se usa ribavirina, debe ser el mismo tiempo y basado en peso.

▫ Cernimiento de base y seguimiento.

Algoritmo Telaprevir (Incivek)

Algoritmo Boceprevir (Victrelis)

Laboratorios BaseAntes de Comenzar TerapiaDeben realizarse a no más de 30

días del momento de comienzode terapia (wk 0).

• CBC con diferencial▫ Monitorear anemia,

neutropenia y trombocitopenia

• CMP▫ Monitorear función renal y

hepática, e inflamaciónhepática

• TSH▫ Monitorear anormalidades

causadas por peginterferon

• HCV RNA cuantitativo▫ Monitorear eficacia

• CD4 (Abs/%)▫ Monitorear impacto de

peginterferon sobre CD4• HIV RNA cuantitativo▫ Monitorear estabilidad del

VIH• hCG (Pregnancy)▫ Monitorear para posible

embarazo a toda mujer en edad reproductiva

▫ No ofrecer ribavirina hastaresultado negativo.

Consejería sobre Evitar Embarazo• TODO paciente recibiendo

ribavirina debe recibir consejería acerca del riesgo de efectos teratogénicos con la terapia de ribavirina.

• Incluye mujeres en edad reproductiva y TODO hombre en actividad sexual heterosexual.

• Deben recibir instrucciones claras sobre dos formas efectivas de contracepción hasta 6 meses una vez terminada la terapia.

• Se pueden realizar pruebas de embarazo mensuales.

• De ocurrir un embarazo (mujer o su pareja) se debe obtener consultoría experta y el embarazo debe reportarse al Ribavirin Pregnancy Registry

1-800-593-2214

HIV ARV Pregnancy Registry si también está recibiendo TAR.

http://www.apregistry.com/who.htm

Evaluación Oftalmológica• Complicaciones oftalmológicas

serias puede surgir o exacerbarse por la terapia con interferon.

• Individuos que tengancondiciones oculares pre-existentes deben tener unaevaluación base.

• También se deben realizarevaluaciones periódicas durantela terapia.

• Si se desarrolla algún síntomavisual mientras se está en terapia con peginterferon(visión borrosa, disminución de la visión, molestias visuales, pérdida visual, o dolor ocular), Se pueden realizar pruebas de embarazo mensuales.

• Si en fundoscopía luego de comenzar tx se observahemorragia retinal, parchos en algodón, o papilledema . . .

• Se debe descontinuar el peginterferon y buscarevaluación oftalmológica ASAP

Planificación de Visitas• Las visitas clínicas deben de realizarse

rutinariamente para:▫ Evaluar y manejar efectos relacionados▫ Discutir y proveer intervenciones para manejar

dichos efectos▫ Discutir la respuesta al tratamiento▫ Monitorear adherencia al tratamiento▫ Proveer refuerzo y apoyo al paciente.

• Visitas no coordinadas y llamadas telefónicas

Monitoreo Post Tratamiento• Una vez descontinuado el tratamiento, el

paciente debe de recibir seguimiento para el efecto adverso.▫ 4, 12 y 24 wks

• Pacientes con HCV RNA no detectable deben monitorearse para “relapse”▫ 4, 12 y 24 wks▫ SVR = HCV RNA no detectable a las 24 wks

Prevención de Reinfección• La erradicación de la infección por HCV no

proteje contra re-infección.• Todo paciente que haya estado en tratamiento

debe recibir consejería para evitarcomportamiento de alto riesgo.

• TODOS los pacientes VIH positivos deben tener cernimiento contra Hepatitis C antes de comenzar TAR.

• TAR puede disminuir la progresión de enfermedad hepática o restaurar la función inmunológica y reduciendo la activación inmune e inflamación relacionadas al VIH.

CoCo--InfecciInfeccióón VHC/VIHn VHC/VIH

• Para la mayoría de los pacientes co-infectados (incluyendo cirrosis compensada), los beneficios de TAR sobrepasan cualquier preocupación de daño hepático inducido por medicamentos.

• SE DEBE CONSIDERAR TAR EN PACIENTES CO-INFECTADOS CON HEPATITIS C, SIN IMPORTAR SU CONTAJE DE CD4.

CoCo--InfecciInfeccióón VHC/VIHn VHC/VIH

• Las combinaciones de TAR en esta población son iguales a las recomendadas en pacientes monoinfectados con VIH.

• Si está indicado tratamiento tanto para VIH como para VHC, debe considerarse las interacciones entre drogas y toxicidades al momento de seleccionar la TAR o modificarla.

CoCo--InfecciInfeccióón VHC/VIHn VHC/VIH

• El tratamiento combinado VIH / VHC puede complicarse por:▫ Número de pastillas▫ Interacciones entre medicamentos▫ Toxicidades

• En pacientes con CD4 >500 algunos médicos pueden escoger diferir TAR hasta terminar el tratamiento contra VHC.▫ Nuevas terapias: Boceprevir / Telaprevir

• En pacientes con CD4 < 200, puede ser preferible iniciar TAR y diferir el tratamiento VHC hasta que hayan aumentado los CD4

CoCo--InfecciInfeccióón VHC/VIHn VHC/VIH

• Recomendaciones Preliminares para el uso de Inhibidores de Proteasa▫ No en TAR

Utilizar tanto Boceprevir o Telaprevir▫ En RAL + 2 NRTI

Utilizar tanto Boceprevir o Telaprevir▫ En ATV/r + 2 NRTI

Utilizar Telaprevir dosis regular. NO usar Boceprevir

▫ En EFV + 2 NRTIUtilizar Telaprevir (ajuste de dosis). NO usar Boceprevir

CoCo--InfecciInfeccióón VHC/VIHn VHC/VIH

Estrategias de Re-TratamientoCategorización de Tipo de Fallo

“Relapse” Virológico

• Respuesta virológica nula▫ Fallo de lograr reducción de

HCV RNA > 2 log a las 12 wks• Respuesta virológica temprana

parcial▫ Lograr reducción > 2 log a las

12 wks pero persistencia de HCV RNA detectable a las 24 wks

• “Relapse” virológico▫ Lograr niveles ND al final del

Tx, seguido de viremia detectable.

• “Slow reponders” (ND por primera vez a las 24 wks)

• Pueden ser candidatos a terapia adicional con Peg/Rib

• Típicamente se recomienda prolongar el tratamiento hasta las 72 wks.

• Pacientes con enfermedad hepática mínima pudieran ser monitoreados hasta que agentes directos estén disponibles.

Estrategias de Re-TratamientoRespuesta Virológica Parcial o Respuesta Virológica Nula

Fallo debido a Descontinuación por Terapia

• Probablemente no responderán a tratamiento adicional con Peg/Rib

• Estrategias dirigidas a prevenir progresión de enfermedad hepática:▫ Control del VIH▫ Evitar alcohol▫ Mantener BMI ideal

• Muy probablemente responderán a terapias dirigidas cuando estén disponibles.

• Debido a efectos adversos modificables▫ Evaluar la naturaleza de la

toxicidad• Debido a efectos adeversos no

modificables▫ Estrategias para prevenir

progresión de enfermedad hepática.

▫ Pueden ser candidatos a combinaciones con agentes directos en el futuro.

Rol de Futuras Terapias HCVFuturas Clases de Drogas

Uso de Nuevos Agentes con la Terapia Actual

• Se espera una rápida evolución en el desarrollo de agentes de acción directa▫ Polymerasas▫ Proteasas▫ NS5A

• Actualmente varios medicamentos se encuentran en fase 2/3

• Inhibidores de Proteasa

• Los Inhibidores de Proteasa (Telaprevir y Boceprevir) se han estudiado en combinación con la terapia actual (Peg/Rib).

Nuevas TerapiasTelaprevir (Incivek) Boceprevir (Victrelis)

• Aprobado (Mayo 23, 2011)• Inhibidor de proteasa ▫ Vertex Pharmaceuticals

• Terapia▫ 3 mo + PEG IFN + RBV▫ 3 mo PEG + RBV

• 61% SVR (75% SVR) en GT 1 (mono infectados)

• Aprobado (Mayo 13, 2011)• Inhibidor de proteasa▫ Merck

• Terapia▫ 3 mo + PEG IFN + RBV▫ 3 mo PEG + RBV

• 66% SVR

Estudios en co-infectados están por realizarse.

CROI 2013, Altalnta, GA

CROI 2013, Altalnta, GA

CROI 2013, Altalnta, GA

CROI 2013, Altalnta, GA

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CROI 2013, Altalnta, GA

CROI 2013, Altalnta, GA

CROI 2013, Altalnta, GA

CROI 2013, Altalnta, GA

Tiempo para Tratamiento Libre de Interferón• 12 meses: FDA aprueba sofosbuvir (nNS5B),

daclastavir (NS5A), simeprevir y faldaprevir(proteasa)

• Fase 3: aprobación libre de IFN▫ 2013: sofosbuvir para genotipos 2/3▫ 2014: genotipo 1: AbbVie ABT 450/r, ABT267 y

ABT333; Gilead sofosbuvir/ledipasvir: BI faldaprevir / BI 207127 (1b); BMS daclastavir, asunaprevir

▫ HIV/HCV: Gilead sofosbuvir / RBV

HCV sin IFN está a la vuelta de la esquina• 2013: esperar vs tratar• Fase 3: seguridad y eficacia• VIH positivos y otras poblaciones especiales• IFN (tipo 1 y 3) será utilizado mucho menos a

medida que nuevas drogas estén disponibles• Distribuir tratamiento a los inaccesibles.