Post on 16-Feb-2015
Aspectos Aspectos Terapéuticos de las Terapéuticos de las
Alteraciones del Alteraciones del Metabolismo Metabolismo FosfocálcicoFosfocálcico
Aspectos Aspectos Terapéuticos de las Terapéuticos de las
Alteraciones del Alteraciones del Metabolismo Metabolismo FosfocálcicoFosfocálcico
Dra. Alicia PetragliaDra. Alicia Petraglia
TratamientoTratamiento
1.1. Control del fósforoControl del fósforo– Diálisis Diálisis (duración y frecuencia).(duración y frecuencia).
– Restricción dietética.Restricción dietética.
– Captores de Fósforo:Captores de Fósforo:• Sales de aluminio.Sales de aluminio.
• Sales de Calcio.Sales de Calcio.
• Sales de Magnesio.Sales de Magnesio.
• Sevelamer Sevelamer (Renagel).(Renagel).
2.2. Individualizar el aporte de Ca y Vit. D o análogos.Individualizar el aporte de Ca y Vit. D o análogos.
3.3. ParatiroidectomíaParatiroidectomía
Mortalidad Cardiovascular Mortalidad Cardiovascular Calcificaciones Vasculares y FosfatoCalcificaciones Vasculares y Fosfato
1.1. El riesgo de muerte CV en IRC es mayor que en población El riesgo de muerte CV en IRC es mayor que en población general general (Foley, 1998)(Foley, 1998)..
2.2. El 70% de los pacientes en diálisis tienen niveles de fósforo El 70% de los pacientes en diálisis tienen niveles de fósforo sérico > 5 mg/dl sérico > 5 mg/dl (Block, 1998)(Block, 1998)..
3.3. El aumento del fósforo y producto P x Ca se correlacionan con El aumento del fósforo y producto P x Ca se correlacionan con aumento de la mortalidadaumento de la mortalidad (Block, 1998) (Block, 1998)..
4.4. El aumento del producto P x Ca se asocia con calcificación El aumento del producto P x Ca se asocia con calcificación aórtica y valvularaórtica y valvular (Hutin, 1994; Ribeiro, 1998) (Hutin, 1994; Ribeiro, 1998)..
5.5. La calcificación coronaria es frecuente y progresiva en niños y La calcificación coronaria es frecuente y progresiva en niños y jóvenes con IRC correlacionándose con fosforemia P x Ca, e jóvenes con IRC correlacionándose con fosforemia P x Ca, e ingesta de Calcio ingesta de Calcio (Goodman, 2000)(Goodman, 2000)..
Control del FósforoControl del Fósforo
• 19881988• 19901990• 19981998
E.LowrieE.LowrieG.BlockG.BlockG.BlockG.Block
nn12000120006400640064076407
G. Block, AJKD, 2000G. Block, AJKD, 2000
Ca:Ca: 9.2 – 9.6 mg/dl9.2 – 9.6 mg/dlP:P: 2.5 – 5.5 mg/dl2.5 – 5.5 mg/dlCa x P:Ca x P: 55 mg55 mg22/dl/dl22
PTH:PTH: 100 – 200 pg/ml100 – 200 pg/ml
x Px P6.2 mg/dl6.2 mg/dl6.2 mg/dl6.2 mg/dl6.5 mg/dl6.5 mg/dl
Control del FósforoControl del FósforoRegistro Uruguayo de DiálisisRegistro Uruguayo de Diálisis
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
P < 6,5 P > 6,50
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
P < 6,5 P > 6,5
n = 22n = 22
1 – 15 años1 – 15 años
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
P < 6,5 P > 6,50
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
P < 6,5 P > 6,5
n = 1288n = 1288
> 15 años> 15 años
P: 6.9 ± 1.7 mg/dl P: 5.9 ± 1.6 mg/dl
Calcificación de Tres Vasos Calcificación de Tres Vasos Coronarios en IRCCoronarios en IRC
P. RaggiP. Raggi
Calcificación de Arterias Coronarias Calcificación de Arterias Coronarias en Niños y Adultos Jóvenesen Niños y Adultos Jóvenes
10,00010,000
1,0001,000
100100
1010
11
0,10,10 5 10 15 20 25 30 350 5 10 15 20 25 30 35
EdadEdad (años) (años)
Cal
cifi
caci
ón
Cal
cifi
caci
ón
n = 39n = 39
W. Goodman, NEJM, 2000W. Goodman, NEJM, 2000
Anatomía PatológicaAnatomía Patológica
V. Schwartz, NDT, 2000V. Schwartz, NDT, 2000
LesiónLesión
Tipo I Tipo I (Inicial)(Inicial)Tipo II Tipo II (Grasa)(Grasa)Tipo III Tipo III (Preateroma)(Preateroma)Tipo IV Tipo IV (Ateroma)(Ateroma)Tipo V Tipo V (Fibroateroma)(Fibroateroma)Tipo VI Tipo VI (Placa complicada)(Placa complicada)Tipo VII Tipo VII (Calcificada)(Calcificada)Tipo VIII Tipo VIII (Fibrosa)(Fibrosa)
Sin IRSin IR(n = 27)(n = 27)
- -- -- -- -559988- -- -55- -- -
Con IRCon IR(n = 27)(n = 27)
- -- -- -- -- -- -2277- -- -1818- -- -
Afección CoronariaAfección Coronaria
Calcificación VascularCalcificación Vascular
Placa ateroesclerótica calcificadaPlaca ateroesclerótica calcificada Esclerosis media de MonckebergEsclerosis media de Monckeberg
Activadores e Inhibidores de Activadores e Inhibidores de la Calcificaciónla Calcificación
FOSFOROFOSFOROFOSFOROFOSFORO++
OsteopontinaOsteopontina
MGP (matrix Gla protein)MGP (matrix Gla protein)OsteoprotegerinaOsteoprotegerina
Péptido PTHrPéptido PTHr
Fosfatasaalcalina
Fosfatasaalcalina ++ ++ ++
++++
---- --
--
OsteonectinaOsteonectina
Cbfa-1
Osteocalcina
Cbfa-1
Osteocalcina
Proteina óseaMorfogénica
tipo 2a
Proteina óseaMorfogénica
tipo 2a
M. Cozzolino, JASN, 2001M. Cozzolino, JASN, 2001
Sales de CalcioSales de Calcio
Hidróxido de AluminioHidróxido de Aluminio
Clorhidrato de SevelamerClorhidrato de Sevelamer
• Randomizado.
• Sevelamer vs. acetato/carbonato de Ca.
• 1 año de tratamiento.
• 202 pacientes en HDC.
• 15 centros:– 7 en EE.UU.– 8 en Europa (Alemania y Austria)
Diseño del Estudio Diseño del Estudio (DCOR(DCORTMTM))
ObjetivosObjetivos
Calcio:Calcio: 9.2 – 9.6 mg/dl9.2 – 9.6 mg/dl
Fósforo:Fósforo: 2.5 – 5.5 mg/dl2.5 – 5.5 mg/dl
P x Ca:P x Ca: 55 mg55 mg22/dl/dl22
PTHi:PTHi: 100 – 200 pg/ml100 – 200 pg/ml
Fósforo SéricoFósforo Sérico
G. Chertow, NDT, 1999G. Chertow, NDT, 1999
Calcio SéricoCalcio Sérico
G. Chertow, NDT, 1999G. Chertow, NDT, 1999
P x CaP x Ca
G. Chertow, NDT, 1999G. Chertow, NDT, 1999
PTHiPTHi
G. Chertow, NDT, 1999G. Chertow, NDT, 1999
Colesterol TotalColesterol Total
G. Chertow, NDT, 1999G. Chertow, NDT, 1999
LDL ColesterolLDL Colesterol
G. Chertow, NDT, 1999G. Chertow, NDT, 1999
G. Chertow, Kidney Int, 2002G. Chertow, Kidney Int, 2002
Vitamina “D”Vitamina “D”