Post on 06-Jul-2015
Control de PrdidasCada persona de regreso a casa sanos y salvos todos los das
Incidente reportable: 11 de AgostoFractura distal mano izquierda en tercer dedo
2 trabajadores de una empresa
contratista, dedicada a realizar tareas de lubricacin, suministraban grasa para templar la cadena del tractor D375A-5, uno de los trabajadores sujetaba la tapa de la zona de engrase cuando la cadena que estaba siendo templada atricciona el 3er y 4to dedo de su mano izquierda. para retirar el rodillo atascado entre la cadena y el sproket.
Se haba destemplado la cadena
Zona de engrase
Rodillo que se atasc entre cadena y sproker
Trabajador lesionado sostena la tapa
En ese momento el otro trabajador ingresaba grasa con la manguera
11/08/2010 10:00 a.m.
Es norm a que cam in lubricados s alga al cam po con un operador y s u ayudante
Ayudante de m ina qued en obs ervacin en Tpico Operaciones has ta las 18:00 h
Ay udante de lubricacin de planta reemplaza a ay udante de mina, luego de culminar sus labores asignadas en el PM de planta
11/08/2010 12:00 p.m.
Operador de tractor com unica a M50 que la oruga izquierda del tractor s e ha trabado
Pers onal de m antenim iento llega al lugar
TMF de m antenim iento llam a a cam in lubricador por apoyo
Pers onal de lubricacin des tiem plan cadena de tractor
El operador del tractor hace girar la cadena con el tractor s us pendido a indicacin de TMF
A
Soporte de rodillo roto s e tranc entre la cadena y s proket
Para es te s ervicio s e requiere realizar des tem plado y tem plado de la cadena del tractor
Tarea de des tem plado cons is te en expuls ar la gras a del pis tn tens or de la cadena
Es to s e realiza para expuls ar el rodillo trancado El tractor queda s us pendido por el ripper y el lam pn
CF
El contrato no define claramente las labores de lubricacin en el campo. Contrato indica "labores de lubricacin
Pers onal de em pres a contratis ta realiza es ta tarea regularm ente
La gras a s e expuls a aflojando la vlvula de alivio de engras e
La tarea s e realiza 1 a 2 veces al m es
A
Pers l e l ric ci i ici el templ el c ena e tract r
El lubricador indica a su ayudante ue sostenga la tapa de la zona de engrase
B
02 personas asignadas para la tarea
Tarea de templado consiste en suministrar grasa al pist n tensor de la cadena
La tapa caa y topaba con la manguera
ayudante sujet la tapa de la z na de engrase por la parte superior por indicaci n del lubricador
Es pr ctica aceptada sujetar la tapa
Esta condici n no influia en la ejecuci n de esta tarea
ERNP se difunde en inducci n general B , y c arlas de minutos
B
Cadena de tractor atricciona 3er y 4to dedo de la ano i uierda del trabajador
C
Exi te procedi iento para reali ar esta tarea en condiciones nor ales, identi ica "fractura" co o riesgo, no indica fuente ni controles Procedi iento fue difundido a todo el personal
Ayudante recibi capacitaci n en aula para reali ar la tarea
Tarea identificada co o tarea crtica
Se reali ERNG
Ayudante reali la tarea anterior ente en condiciones nor ales
Se reali ERF de la tarea en condiciones nor ales
ERNG no identifica riesgo de atrapa iento por la cadena
Difusi n consiste en la entrega del procedi iento y discusi n en aulaNo es requeri iento en auditoria a contratistas
ERF identifica "fractura", no propone controles
No se evala por escrito
ERF no se encontraba en ca poLas tareas de te plado y deste plado se reali an 1 a 2 veces al es
Una sola ERNG al inicio del da para todos los trabajos de lubricaci n y engrase
Acuerdo en reuni n de Subco it de Seguridad de Manteni iento al considerar estas co o acti idades rutinarias
Per
l e l ri i , er r e equi upervi r e i lev t l ena para que trabajador pueda levantar u ano
Trabajador es llevado a tpi o operaciones para atencin
Trabajador es trasladado a la ciudad de Trujillo para evaluacin por especialista
Factores Causales Ayudante de lubricacin de planta reemplaza a ayudante demina, luego de culminar sus labores asignadas en el PM de planta, debido a que el ayudante oficial se encontraba en el tpico. zona de engrase
El lubricador indica a su ayudante que sostenga la tapa de la Ayudante sujet la tapa de la zona de engrase por la partesuperior por indicacin de su compaero tractor
ERNG no identifica riesgo de atrapamiento por la cadena del
Causas Raz Procedimiento. Errado. Situacin no cubierta. La empresacontratista cuenta con un procedimiento, el cual identifica como riesgo fractura y no propone ningn control. Tampoco se especifican las restricciones en consideracin a la liberacin de tensin de las cadenas durante el templado y destemplado. analizada. Cuando un trabajador de un rea es solicitado como apoyo en otra rea (Planta a Mina en este caso), no se realiza induccin especfica para el trabajo especifico (no rutinario). del Trabajo. Seleccin del trabajador. Seleccin del equipo NM. En planta se encontraba disponible otro trabajador con mas experiencia en este trabajo, sin embargo se seleccion al de menos experiencia.
Entrenamiento. No hubo entrenamiento. Tarea no
Direccin
Causas Raz Sistema de Direccin. ENCA NM. Confuso incompleto. El contrato noclarifica el mbito de las actividades de la empresa de servicio de lubricacin en campo, el templado y destemplado de cadena no es una actividad de engrase . una ERNG al inicio del da para todas las tareas que realiza la empresa de lubricacin, esta decisin fue tomada considerando que las tareas son rutinarias. Existe un estndar que indica que la ERNG se realiza para tareas no rutinarias y de alto riesgo, se dio la indicacin en reunin de Gerencia para realizar ERNG a todas las tareas crticas, sin embargo a la empresa contratista se le inform que era suficiente con realizar una ERNG para todos los trabajos. La ERNG no fue realizada en el lugar en el que se realizara el trabajo.
Sistema de Direccin. ENCA NM. Confuso incompleto. Se realiza solo
Sistema de Direccin. ENCA NM. Confuso incompleto. Se realiz Sistema de Direccin. ENCA no usado. Refuerzo de ENCA NM. Ningunode los trabajadores hizo uso de la ERNP. Este tema requiere refuerzo en campo.
Evaluacin Formal de Riesgos en la cual no se proponen controles para el riesgo de atrapamiento (identificado como fractura en dicho documento)
Causas Raz Control de Calidad. Control de Calidad NM. Tcnica deinspeccin NM. Se realizaron auditorias a la empresa contratista y no se identific que las ERNG se hacen una vez al da para todas las tareas en general desde el ao 2008.
Acciones Correctivas
Evaluar las condiciones en las cuales se realiza el templado/destemplado de cadenas y desarrollar y difundir el procedimiento e instructivos incluyendo todos los casos identificados. Incluir en el procedimiento el sacar totalmente la tapa de la zona de engrase y que ninguna persona deber exponer parte de su cuerpo a las cadenas. Se deber completar la ERF del este procedimiento, esta actividad debe ser realizado por personal de MBM. Roberto De Olazbal (MBM) 30-09-2010
Todo trabajador que sea reubicado temporalmente (como apoyo) a una posicin no habitual, deber tener una induccin especifica e informado de los riesgos a los cuales se enfrentara antes de hacer la labor encomendada, y deber ser supervisado constantemente. Roberto de Olazbal/ Juan Merma 30-09-2010
Pedir y hacer seguimiento para que el Elemento 3 revise el estndar de ERNG de Lagunas Norte para definir e incluir todas las consideraciones aplicables a todas las reas, incluida las rutinarias. Julio Avalos 31-10-2010
Difundir el estndar de ERNG revisado a todo el personal de Mantenimiento e MBM y contratistas. Julio Avalos 30-11-2010
Acciones Correctivas
Solicitar al Elemento 6 para que incluyan en las auditorias a contratistas el detalle/ calidad de las ERNG y los procedimientos de trabajo. Julio Avalos 31-10-2010
Las empresas contratistas de Mantto. debern actualizar los controles de sus ERF, los dueos de contratos de las mismas deben validar dichos controles y difundirlos. Julio Avalos 31-10-2010
Los dueos de contrato debern asegurar que las ERF de Mantto. MBM y sus contratistas, estn en las zonas de trabajo a disposicin del personal Julio Avalos 15-11-2010
Definir claramente el mbito de las funciones de Shell y anexarlo como adenda del contrato. J. Avalos 30-09-10
Recomendacin: Se debera normar de que la difusin de todos los procedimientos crticos deben contar con evaluaciones escritas e incluir en protocolo de auditoria de seguridad de contratistas.
Gracias