Elizabeth VITTEUniversité Paris-Diderot,

Service ORL, Hôpital BichatParis-FRANCE

PoumonsSitués dans le thorax

Le thorax est séparé de l’abdomen par le muscle diaphragme

Il est divisé en :

• Médiastin (médian)

et en

• Gouttières pleuro-pulmonaires

(latérales)

Appareil respiratoire

• Appareil de l’hématose (échanges gazeux entre l’air et lesang) d’où l’étude de la ventilation et de la perfusion

• Il comprend

– Les voies respiratoires : des cavités nasales jusqu’aux bronches (véhiculant l’air grâce aux mouvements de la cage thoracique),

– Les poumons, siège des échanges gazeux,

– Les plèvres, séreuses permettant le glissement des poumons

Appareil respiratoire

• Voies respiratoires

(cavité nasale, parties nasale et orale du pharynx, larynx),

• Trachée, bronches

• Poumons

• Plèvres

Ht

Av

Voies aériennes

• Voies aériennes supérieures :

– Nez avec les sinus

– Nasopharynx

– (Oropharynx)

• Voies aériennes inférieures :

– Larynx

– Trachée

– Bronches jusqu’aux alvéoles

• Plèvres

Ht

Av

Pharynx

Partie nasale

Partie orale(carrefour aéro-digestif)

Partie laryngée

PHARYNX

Conduit musculaire s’étendant de la base ducrâne au bord< de C6. Ilse poursuit par l’œsophage

Ht

Av

Larynx(se poursuit par la)

Trachée quicommence au bord < de C6et se bifurque en Th5 en 2

Bronches principales D et G

Voies aériennes

inférieures

Ht

Av

Larynx

Constitué de : - cartilages,- structures fibreuses

et ligamentaires et de- muscles

Fonction respiratoire et phonatoire

Se continue par la trachée au bord< de C6

Ht

Av

Trachée

• Anneau cartilagineux antérieur (a)

• Muscle trachéal (b)

• Muqueuse (c)

L’ensemble empêche la trachée de se collaber pendant l’inspiration

a

bc

Trachée

• La trachée cervicale nait au bord < de C6. Elle est en rapport avec la glande thyroïde (a) en avant et latéralement et avec l’œsophage cervical (b) en arrière mais aussi avec les nerfs laryngés récurrents

• La trachée devient thoracique à l’ouverture supérieure du thorax et descend dans le médiastin moyen.

Coupe axiale en C6-C7

ab

Av

D

Av

D

Ouverture supérieure (crâniale)

du thorax

Th2

Entre :

- En arrière, le bord > du corps de Th1

- Latéralement, la première côte et

- En avant, l’incisure jugulaire se projetant au bord <

de Th2

Forme un angle de 30° avec l’horizontale

Ht

Av

Trachée

• La trachée thoracique est croisée en avant, par le tronc brachio-céphalique (c) et plus en avant par la veine brachio-céphalique G (d) et répond en arrière à l’œsophage (e). Elle est bordée à G par l’A.carotidecommune G et par le X G (f).

• Le nerf récurrent laryngé G monte dans l’angle oeso -trachéal G

d

c

f

g

e

Coupe axiale en Th3

Av

D

Trachée

• En Th4, étages des « crosses », la trachée est en rapport avec la:

– partie horizontale de l’aorte (arc) à G (a) et

– avec la crosse de la V. azygos à D (b)

• L’œsophage est en arrière (d)

Coupe axiale en C6-C7

a

b

cd

Coupe axiale en TH4

Av

D

• Bifurcation trachéale (Th 5) à 1 cm à D du plan sagittal en deux bronches principales (formant un angle de 50 à 70°)

• La bronche principale droite est plus verticale et extra-pulmonaire

(Corps étrangers plus fréquents)

• Sa structure est cartilagineuse avec un épithélium respiratoire recouvert de mucus, mouvement des cils s’effectue du bas vers le haut

Bifurcation trachéale

Bifurcation trachéale(Th5)

• La bifurcation trachéale (a) s’oppose en bas à la bifurcation pulmonaire en Th6 (b) et à la concavité de l’arc de l’aorte.

• Elle déjetée à D et plus postérieure que celle de l’artère pulmonaire

• Les nœuds lymphatiques du groupe inter-trachéo-bronchique sont entre les deux bifurcations

• La fenêtre aorto-pulmonaire est située entre la partie ascendante de l’aorte et la branche droite de l’artère pulmonaire (d)

• La

a

b

bbc d

Ht

D

Ht

D

Bifurcation trachéale

La bifurcation trachéale (a) est en rapport :

• en bas, avec la bifurcation de l’artère pulmonaire en Th6 (b)

• En avant, avec le segment ascendant de l’aorte, la VCS

• En haut avec la crosse de la V. azygos (c) enjambant le pédicule pulmonaire D en Th4 et l’arc de l’aorte enjambant le pédicule pulmonaire G

• En arrière, avec l’œsophage (e)

• La a

b

e

bb

Ht

Dc

La bifurcation trachéale (a) est en rapport

• A droite, avec le nerf vague D (c)

• En haut et à D avec la crosse de la V. azygos (a) enjambant le pédicule pulmonaire D en Th4

• En arrière, avec l’œsophage (e)

Bifurcation trachéaleHt

Ar

a db

e c

La bifurcation trachéale en Th5 (a) est en rapport

• en bas avec l’atrium G

• En haut et à G avec l’arc de l’aorte (a) enjambant le pédicule pulmonaire G en Th4

• En arrière, avec l’œsophage (e)

Bifurcation trachéaleHt

Ar

a db

e c

e

a

Ht

Av

Arbre bronchiqueBronche principale

Bronches lobaires

Bronches segmentaires

Bronches sous-segmentaires (jusqu’à un calibre

de 1mm)

Bronchioles terminales(sans cartilage) D’après C. CABROL

Ht

D

Arbre bronchiqueBronchioles terminales(ni cartilage, ni glande, ni muscle lisse)

Tout l’épithélium respiratoire de la trachée jusqu’aux alvéoles est

recouvert de mucus, empêchant la déshydratation et engluant les

particules solides

Les cellules ciliées de l’épithélium sont en mouvement permanent. Ce

tapis roulant est la défense naturelle des poumons contre les

particules aériennes inhalées

D’après C. CABROL

Ht

D

Segmentation bronchique

• La segmentation des poumons répond à la segmentation bronchique (C. Cabrol)

• Ainsi le poumon droit possède 3 lobes et le poumon gauche 2

• Ces lobes sont séparés par des scissures

Av

D

Les poumonsDemi-cônes irréguliers de 20cm de hauteur, de 18cm d’épaisseur et de 8 à 10 cm en transversal.

Le poumon D est + volumineux que le G

On leur décrit:

- Un sommet ou apex (a)

- Une base concave reposant sur le diaphragme (b)

- Une face médiale médiastinale avec le hile

- Une face latérale costale (c)Ht

D

a

b

c

Poumon droit3 LOBES

• Lobe supérieur (équivalent du culmen)

- Apical (1)

- Dorsal (2)

- Ventral (3)

• Lobe moyen (équivalent de la lingula) et

séparé du lobe > par la scissure horizontale

ou petite scissure)

- Latéral (4)

- Médial (5)

• Lobe inférieur (séparé du lobe > et du lobe

moyen par la scissure oblique ou grande scissure)

- Apical (Nelson) (6)

- Basal médial (paracardiaque) (7)

- Basal ventral (8)

- Basal latéral (9)

- Basal postérieur (termino-basal) (10)

A Ht

D

Poumon gauche2 LOBES

• Lobe supérieur

Culmen- Apical (1)

- Dorsal (2)

- Ventral (3)

Lingula

- Crânial (4)

- Caudal (5)

• Lobe inférieur (séparé du lobe > par

la scissure oblique ou grande scissure)

- Apical (Nelson) (6)

- Basal médial (paracardiaque) (7)

- Basal ventral (8)

- Basal latéral (9)

- Basal postérieur (termino-basal) (10)

Av

D

Ht

D

Lobule pulmonaire

« Poumon en miniature », unité anatomique et physiologique du poumon- 10 à 15 mm de base

- 20 à 25 mm de haut

- Centré par la bronche intra-lobulaire. Elle s’y divise en bronchioles terminales (60 à 100 par lobules) puis, en canaux alvéolaires s’ouvrant dans les alvéoles

Cloisons interconjonctives dans lesquelles les :- Veines pulmonaires permettent un clivage

chirurgical intersegmentaire (segmentectomie) ou interlobulaire (lobectomie)

A. Pulmonaire

Volumes pulmonaires

• CT (Capacité totale) volume contenu dans les poumons après une inspiration forcée (5L)

• VC (Volume courant) volume d’air mobilisé dans les poumons à chaque inspiration normale (0.5 L)

• VRE (Volume de réserve expiratoire), volume mobilisé après une expiration normale au cours d’une expiration forcée (1.5 L)

• VRI (Volume de réserve inspiratoire), volume mobilisé après une inspiration normale au cours d’une inspiration forcée (1.5 L)

• VR (Volume résiduel) volume ne pouvant pas être mobilisé lors de la respiration (0.5 L)

Structure fibreuse des poumons

Les tissus péribronchiques, les cloisons intersegmentaires et interlobulaires constituent la charpente fibreuse du poumon.

L’élasticité de ces structures explique que l’on parle de système de tension du poumon

Fonctionnellement, chaque lobe présente :- Un noyau fibreux central

- Un manteau périphérique (lobules pulmonaires et cloisons interlobulaires)

- Zone périphérique

Lobule pulmonaire: unité

anatomique, physiologique

A. Pulmonaire

Plèvre

C’est une séreuse

- Feuillet viscéral peu adhérent au poumon. Il pénètre dans les scissures (ablation= décortication pleurale)

- Feuillet pariétal adhère à la paroi thoracique via le fascia endothoracique surtout à l’apex où le dôme pleural est lié au fascia cervical par des ligaments (appareil suspenseur de la plèvre)

- Le ligament pulmonaire est formé par la réflexion des deux feuillets au niveau du hile

- Projection du poumon (a)

- Projection de la plèvre (b)

A. Pulmonaire

ab

ab

Ht

D

Ht

G

Plèvre pariétale

Plèvre costale

Plèvre diaphragmatique

Plèvre médiastinale

Récessus (culs de sac) pleuraux Frontière de passage entre les trois parties de la plèvre pariétale:

- Costo-médiastinal ventral, rétrosternal (c)

- Costo-médiastinal dorsal (a)

- Costo-diaphragmatique ou inférieur (b)

- Médiastino-diaphragmatique

- Supérieur

A. Pulmonairea

b

Ht

D

Ht

G

c

Récessus pleuraux

En inspiration profonde

- Les poumons et la plèvre viscérale descendent jusqu’à la dixième côte

- Le feuillet pariétal suit le diaphragme établissant un récessus costo-diaphragmatique (a)

- Il existe aussi un récessus costo-médiastinal ventral (b)

A. Pulmonaire

b

ba

Ht

D

Ht

Av

Ht

Ar

PlèvreLors de l’inspiration- Élévation des côtes par les M. intercostaux élargissent le thorax latéralement et

vers l’avant.

- Les coupoles du diaphragme sont abaissées agrandissant le thorax vers le bas.

- L’augmentation du volume pulmonaire diminue la pression dans le poumon; l’air est inspiré

Lors de l’expiration- Diminution du volume du thorax

- Augmentation de la pression pulmonaire;

- l’air est chassé (expiration)

- Mouvement sans dépense énergétique

L’air est inspiré sous l’effet de la baisse de

pression intrapulmonaire (effet de soufflet)D’après Prométhée (organes internes)

Vascularisation

- Les artères et les veines pulmonaires concourent à l’hématoseet constituent le pédicule fonctionnel

- Les artères et les veines bronchiques vascularisent les bronches et forment le pédicule nourricier

Ht

Ar

Ht

Av

Artère pulmonaire

Orifice pulmonaire (a) (3 valves sigmoïdes : 1 antérieure et 2 postérieures : D et G) en avant de l’orifice aortique (b)

Le tronc pulmonaire (c) longe le bord G de la partie ascendante de l’aorte (d) puis, se divise en Th6

La branche droite (e) passe à la face postérieure de la partie ascendante de l’aorte et de la veine cave supérieure (f)

La branche gauche (g) précroise la bronche principale G (h)

a

b

d c

f d ce

h g

Av

D

Th6

Ht

D

Artère pulmonaire

• La branche D (a) ou A. pulmonaire D rétro-croise la partie ascendante de l’aorte en avant du ligament artériel (tendu entre la face < de l’arc de l’aorte et l’A. pulmonaire G) ; vestige du canal artériel

• La branche gauche (b) ou A. pulmonaire G pré-croise l’aorte descendante

a bLig. artériel

Ht

Av

Artère pulmonaire

• L’ A pulmonaire D pré-croise la bronche intermédiaire D (c)

• L’ A. pulmonaire G pré-croise la bronche principale G (d)

• Les A.pulmonaires se divisent comme les bronches

a b

C d

Ht

D

Veines pulmonaires

• Il existe 4 veines pulmonaires (supérieures D et G) et (inférieures D et G) qui se terminent dans l’atrium gauche (en rapport direct avec l’œsophage (a)

• Elles cheminent entre les lobules, les segments…

• La V. pulmonaire > D draine le sang des lobes > et moyen

• La V. pulmonaire < D draine le sang du lobe <

• La V. pulmonaire > G draine le sang du lobe >

• La V. pulmonaire < G draine le lobe <Ht

D

Ht

D

a

Vaisseaux bronchiques

• Les artères bronchiques naissent de l’aorte ou d’une A. intercostale et cheminent le plus souvent en arrière des bronches

• Les veines bronchiques suivent les artères et se jettent dans la VCS via le système azygos

• Il existe des anastomoses entre les vaisseaux bronchiques et pulmonaires

• Le plexus pulmonaire appartient au SNA. Les fibres sympathiques induisent une vaso- et une bronchodilatation et les fibres parasympathiques une vaso- et une bronchoconstriction

a

Ht

D

Lymphatiques

On peut diviser le thorax en 4 quadrants centrés par l’axe trachéo-bronchique

- Quadrant >D : chaine latéro-trachéale

et chaine trachéo-œsophagienne

- Quadrant > G : chaine pré-aorto-

carotidienne et chaine bronchique G

- Quadrants < D et G :

nœuds lymphatiques : inter-trachéo

bronchiques, juxta-œsophagiens et des

ligaments pulmonairesD’après C. CABROL

Ht

D

Pédicules pulmonaires(racines)

• Ensemble des structures (pédicules fonctionnel et nourricier) qui entrent et qui sortent du hile pulmonaire.

• Le hile est situé à la face médiastinale du poumon, il correspond à la réflexion de la plèvre qui se continue par le ligament pulmonaire (c)

• Dans chaque hile, la V. pulmonaire > (a) est l’élément le plus antérieur et la V. pulmonaire < l’élément le plus inférieur (b)

abc

a

b

c

Ht

Av

Ht

Ar

Pédicule pulmonaire droit

• Centré sur la bronche principale D

• Etage > bronchique: bronche principale D (a) et éléments nourriciers à sa face postérieure

• Etage antérieur: A. pulmonaire D et V. pulmonaire > D

• Etage <: V. pulmonaire < D

• Lymphatiques: antérieurs (pré-veineux, pré-artériels et pré-bronchiques); postérieurs (rétro-bronchiques) et inférieurs (infra-bronchiques)

abc

a

b

c

Pédicule pulmonairegauche

• Centré sur la bronche principale G

• Etage postérieur: bronche principale G et pédicule nourricier

• Etage antérieur : A. pulmonaire et V. pulmonaire > G

• Etage < : V. pulmonaire < G

• Lymphatiques (comme à D)

a

b

c

a

b

c

Rapport du poumon D

• Face costale: paroi thoracique

• Face médiastinale:

- cœur (a)

- VCS (b)

- crosse de la V. azygos (c)

- Œsophage (d)

• Face < : diaphragme

d b c

a d

Ht

Av

Ht

Ar

Rapport du poumon G

• Face médiastinale

- arc de l’aorte (a)

- Aorte thoracique

descendante (b)

- Œsophage (c)

- A. subclavière G (d)

- Cœur (e)

da

be

c

Ht

Ar

Ht

Av

Dôme pleural

L’apex du poumon revêtu du dôme pleural affleure la 1è côte en arrière mais la dépasse de 3 à 5 cm en avant compte tenu de son obliquité

Dôme pleural

L’apex du poumon répond à :

- La trachée

- L’œsophage

- V. brachiocéphaliques

- Tronc brachio-céphalique, A. carotide commune G, A. subclavière G

- Conduit thoracique

Défilé costo-claviculaire ou des scalènes entre les M. scalènes antérieur et moyen, traversé par l’artère subclavière et les branches du plexus brachial. La V. subclavière passe en avant du tendon du M. scalène ventral.Le N. phrénique chemine dans la gaine du M. scalène ventral.

Plexus brachial

Veine subclavière

Les muscles scalènesHaut

Arrière

Artère Vertébrale

*

Nerf phrénique

Dôme pleural D

L’apex du poumon répond en avant et à droite à 3 anses sous l’A. subclavière :

- Le N. phrénique qui reçoit un rameau communicant avec le ganglion cervico-thoracique

- Anse subclavière (anse sympathique)

- Nerf laryngé récurrent droit

Dôme pleural G

L’apex du poumon répond en avant et à gauche à 2 anses sous l’A. subclavière :

- Le N. phrénique qui reçoit un rameau communicant avec le ganglion cervico-thoracique

- Anse subclavière (anse sympathique)

Dôme pleural G

L’apex du poumon G répond en avant à l’A. subclavière gauche qui y marque son empreinte; à D elle est plus superficielle

- Anse subclavière (anse sympathique)

- Veine subclavière G

Nerfs phréniques

• Les nerfs phéniques naissent de la racine ventrale de C4 (parfois C3) et innervent le muscle diaphragme (muscle principal de la respiration)

- Le nerf phrénique D traverse l’orifice

crânial du thorax et descend le long

du bord D du cœur

- Le nerf phrénique G (a) croise le nerf

vague (X) G (b) à la face antéro-

latérale G de l’arc de l’aorte dans la

loge latéro-trachéale (Bourgery)

b a a

Ht

Av

Nerf vague D

Les nerfs vagues véhiculent l’innervation parasympathique des viscères du thorax

Le nerf vague D

- latéral à la trachée,

- médial à la crosse de la V. azygos

- descend à la face postérieure de l’œsophage

Ht

Ar

Nerf vague G

Le nerf vague G croise le nerf phrénique (X) G à la face antéro-latérale G de l’arc de l’aorte dans la loge latéro-trachéale (Bourgery) et donne sous l’arc de l’aorte en arrière du ligament artériel, le

N. laryngé récurrent G.

Il descend à la face antérieure de l’œsophage

Médiastin postérieur

l’aorte thoracique descendante

l’œsophage thoracique

le conduit thoracique

le système azygos

le tronc sympathique et les nerfs X

Dans le médiastin postérieur

Rapports avec :- la trachée- l’aorte- les nerfs vagues- l’atrium G

3 segments :- supra azygo-aortique- inter azygo-aortique- infra azygo-aortique

Traverse le diaphragme en Th10(orifice musculaire)

Œsophage thoracique

Ht

D

Segment supra azygo-aortiqueCoupe en Th3

Vue dorsale

1

2

53

4

1

4

3

Œsophage thoracique

1. XD; 2: N. laryngé récurrent G3. A. subclavière G; 4. Œsophage; 5. XG

Ht

D

Av

G

Segment inter azygo-aortiqueCoupe en Th4

1. Arc de l’aorte; 2. Crosse de la V. azygos; 3. Œsophage ; 4. Conduit thoraciqueL’œsophage est abordé chirurgicalement par voie droite après section de la V. azygos

Œsophage thoracique

12 3

4

Ht

D

Av

G

Segment infra azygo-aortiqueCoupe en Th8

Accompagné par les N. vagues, l’œsophage (2) est en rapport en av: avec l’atrium G (1) ; en ar: avec laportion descendante de l’aorte (3)

Œsophage thoracique

123

Ht

DAv

G

Echographie trans-œsophagienne

A droite, une veine azygos naissant par 2 racines :

- latérale (union de la V. lombale ascendante et

de la 12ième V. intercostale D)

- médiale (face dorsale de la VCI) en L2

- monte au flanc D de la colonne vertébrale et

- se termine dans la VCS après avoir fait une

crosse au-dessus du pédicule pulmonaire D

Système des V. azygos (: veines non jumelées)

anastomose entre la VCS et la VCI

Ht

G

Ht

Av

• A G, une veine hémi-azygos (<)Naît par deux racines- lat : union de la V. lombale ascendante et de la 12ième

V. intercostale D et- méd: anastomose V. lombale ascendante-V. rénale G- monte au flanc G de la colonne vertébrale- se termine en Th8 ou Th9 dans la V. azygos

• et une veine hémi-azygos accessoire (>) - Suit la 4ième v. intercostale G- Se termine dans la V. azygos en Th 7

• parfois, les deux v se réunissent pour donner uneV. inter-azygos se jetant en Th7 dans la V. azygos

Veines azygosHt

G

• Conduit terminal du drainage lymphatique de la moitié < du corps

• Naît entre L2 et Th12 par la citerne du chyle

• Traverse le diaphragme en arrière de l’aorte (Th12)

• Monte en arrière de l’aorte• S’infléchit sur la G au niveau de l’arc de

l’aorte pour suivre l’A. subclavière G• Se termine dans le confluent jugulo-

subclavier G

Conduit thoracique

Av

D

Ht

Av

Radio du thorax de face

Bord D• Tronc brachiocéphalique D• V. cave supérieure • Atrium D• V. cave inférieure

Radio du thorax de face

Bord G

• A. subclavière G• Arc de l’aorte• Tronc pulmonaire• Ventricule G

Coupes du thorax

VCS

TVBCG

TVBCDSCD

JIDJIG

Th2: 4 vaisseaux artériels

Th3: 3 vaisseaux artériels = Th3

Th4 2 crosses (aorte et azygos) Th4

Th5 Bifurcation trachéale

Th6, Th7 : Atrium G

Th8 : 4 cavités

Th9: orifice VCI

Th6 Bifurcation de l’A. pulmonaire

Principaux REPERES

• Th3 : troncs supra-aortiques

• Th4 : étage des crosses (azygos et arc de l’aorte)

• Th5 : bifurcation trachéale

• Th6 : bifurcation de l’artère pulmonaire

• Th7, Th8, Th9 : cœur (atrium G postérieur)

• Th9 : veine cave inférieure traverse le diaphragme

• Th10: Hiatus oesophagien

• Th 12 : Hiatus aortique

Th3 Troncs supra-aortiques

Tronc brachio-

Céphalique (1)

Trachée (2)

A. Carotide commune G (3)

A. Subclavière G (4)

Œsophage (5)

1 3

2 4 1 3 4

AV

G

Th4Etage des Crosses

Veine cave > (1)

Crosse de la V. azygos (2)

Trachée (3)

Œsophage (4)

Arc de l’Aorte (5)

1

3

2

4

1

3

2

4

5

5

1 5

2

4

AV

G

Th6Bifurcation de l’A. pulmonaire

V. Cave > (1)

A. Pulmonaire D (2)

Œsophage (5)

Aorte (4)

A. Pulmonaire G (3)

Aorte (4)

4

4

1

2 3

AV

G

Th84 Cavités

Ventricule D

Atrium D

V. pulmonaire < D

Œsophage

Aorte (4)

A. Pulmonaire G (3)

Aorte (4)

AV

G

Th84 Cavités

V. Pulmonaires <

Ventricule G

Atrium G

V. pulmonaire < G

Aorte thoracique

V. hémiazygos G

AV

G

Ventricule D

Atrium D

V. pulmonaire < D

Œsophage

Conduit thoraciqueV. azygos