Ayudar a planificar el futuro:Respetando la autonomía en la incapacidad Araceli Garrido Barral. Grupo Neurología semFYCFernando León Vázquez. Grupo Lex Artis. SOMAMFYCMaría Varela Cerdeira. Grupo Cuidados Paliativos. semFYC

DECLARACIÓN DE ACTIVIDADES

Los ponentes declaran que no tienen conflictos de intereses relacionados

con esta actividad

INDICE

• Dónde estamos: reflexionado entre todos…• Planificación anticipada de cuidados. Escenarios

• ELA• Demencia leve

• Instrucciones previas • Incapacitación • Conclusiones y compromiso

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PLANIFICACIÓN ANTICIPADA DE CUIDADOS

A PROPÓSITO DE UN CASO DE ESCLEROSIS LATERAL AMIOTRÓFICA (ELA)

¿Cómo hemos llegado a la planificación anticipada de cuidados?

¿Debe ser una herramienta clínica ?

Propuesta de planificación anticipada de cuidados : a propósito de un caso clínico real

N ENGL J MED 2017 ;376 (22) : 2105-2106

Rietjens et al Lancet Oncol 2017 Sep ; 18(9): 543-551

Proceso Definir objetivos y preferencias para futuros tratamientos y

atención médica Discutir esos objetivos con familia y profesionales Registrar Revisar

¿EN RESUMEN, DE QUÉ ESTAMOS HABLANDO?

Mayor concordancia en los objetivos Intervenciones menos agresivas Mejor atención al final de la vida

Teno JM J Am Geriatr Soc 2007;55:189-194Detering KM et al BMJ 2010;350:Cl345

¿DEBE SER UNA HERRAMIENTA CLÍNICA ?

Consigue:

¿Cuándo , cómo y quién?

¿CÓMO SISTEMATIZAMOS LA PLANIFICACIÓN ANTICIPADA DE LOS CUIDADOS?

PREVALENCIA

FACTORES PREDICTORES

TIEMPO, FORMATO Y CONTENIDO

Jesús tiene 68 años , le han diagnosticado a los 6 meses de iniciar clínica de una Esclerosis Lateral Amiotrófica esporádica de inicio Bulbar.Realiza seguimiento en la Unidad Multidisciplinar de ELA del Hospital Carlos III-La Paz.

Vive con su mujer, cuidadora principal. Tienen 3 hijos , uno de ellos vive fuera de España. Viven en un chalet adosado.Presenta disfagia , motivo por el cual es remitido al profesional de cuidados paliativos de la Unidad Multidisciplinar de ELA.

Jesús:

• Mediana de supervivencia de 3-5 años. • Incidencia 2/100.000 hab. Prevalencia 6/100.000 hab• 90-95% ELA esporádica inicio espinal o bulbar 5-10% ELA familiar• Alteraciones motoras y de función respiratoria• La insuficiencia respiratoria causa más frecuente de fallecimiento• Gran impacto emocional, familiar y social• La historia natural de la enfermedad ha cambiado en últimos años• 5-10% DFT y hasta un 50% pueden presentar deterioro cognitivo

en la evolución

ESCLEROSIS LATERAL AMIOTROFICA:

Diagnóstico: DisfagiaInsuficiencia respiratoria. BIPAP

Inicio Cuidados Paliativos

Ingreso colocación gastrostomía

Ingreso VIV

Final de vida

Conocimiento de la situación: informado de diagnóstico y evolución clínica. Le ayuda su familia, lo que peor lleva no poder comer y hablar de forma natural.Tras explicar pros y contras decide colocación de sonda de gastrostomía. Ya ha iniciado Ventilación mecánica no invasiva (VMNIV)Se va adaptando, pero le agobia la mascarilla en ocasiones

Índice de Barthel 60/100Escala funcional de Esclerosis Lateral Amiotrófica revisada. ALSFRS. r : 40/48

Cambio de opinión

Inicio Cuidados Paliativos

Ingreso colocación gastrostomía

Ingreso VIV

Final de vida

Índice de Barthel 60/100ALSFRS-r 38/48

Iniciamos conversaciones sobre ventilación.Desea Ventilación Mecánica invasiva (VIV)

Cambio de opinión

Inicio Cuidados Paliativos

Ingreso colocación gastrostomía

Ingreso VIV

Final de vida

Índice de Barthel 50/100ALSFRS-r 28/48

Insuficiencia respiratoria a pesar de VMNIV 24 horas

Decide iniciar Ventilación Invasiva tras explicar pros y contras.

Ingresa tras ser informado de pros y contras paciente y familia de

Ventilación Mecánica invasiva (VIV)

Cambio de opinión

Inicio Cuidados Paliativos

Ingreso colocación gastrostomía

Ingreso VIV

Final de vida

Índice de Barthel 20/100ALSFRS-r 18/48

En casa: observa deterioro funcional rápido y dependencia. Verbaliza: “ me arrepiento, pero me estoy adaptando”. Objetivo: Control de síntomas. Cambios de traqueostomía cada/3 meses

Cambio de opinión

DiagnósticoDisfagia

Insuficiencia respiratoria. BIPAP

Inicio Cuidados Paliativos

Ingreso colocación gastrostomía

Ingreso VIV

Final de vida

Índice de Barthel 20/100ALSFRS-r 3/48

Solicita a su medico de familia retirada de ventilación invasiva en hospital

DX:02/17

04/17 PEG

CP:03/17Disfagia IR BIPAP 12/17

VIV

09/18Retirada de VIV

MOMENTOS CRÍTICOS

PRIMER ESCALÓN

Objetivo: Explorar información y valores. Sensación de control

1. ¿Qué sabe y quiere saber sobre la enfermedad?

2. ¿Qué le gustaría tratar de preservar o alcanzar a pesar de la enfermedad?

3. ¿Qué es lo qué significa para usted y da sentido a su vida con la enfermedad?

4. ¿ A partir de dónde su vida empezaría a no tener sentido?

5. ¿ Quién considera que es la persona más cercana en la que podría delegar la toma de

decisiones o el cuidado?

SEGUNDO ESCALÓN

Objetivo: Compartir decisiones objetivos. Confianza

6. Actualmente presenta alteraciones para tragar, en el contexto de la evolución de la enfermedad:¿conoce o le han explicado la opción de la implantación de la gastrostomía ?

7. En la revisión realizada se detectan alteraciones respiratorias y el neumólogo le ha planteado iniciar la Ventilación Mecánica no invasiva:

7.1 ¿qué ha significado para usted? 7.2 ¿qué considera que le puede aportar? 7.3 ¿contempla la posibilidad de vivir con una ventilación invasiva a través de una traqueotomía si hubiese alguna complicación a nivel respiratorio a pesar de la VMNIV?

TERCER ESCALÓN

Objetivo: Estrategias final de vida. Asegurar continuidad asistencial

8- ¿Si la situación clínica empeora :¿dónde le gustaría ser atendido?

9-Sería importante para usted que dejemos reflejado el momento en que considera la retirada

de tratamientos instaurados como la VMNIV O VIV que pudiesen prolongar su vida por si la

comunicación no sea posible en el contexto de la evolución de su enfermedad?

10-¿En caso de que la sintomatología no se controle con los tratamientos instaurados : ¿le

gustaría que iniciemos una sedación paliativa?

Exploración del conocimiento de la enfermedad y de los valores del paciente

Compartiendo decisiones y objetivos de tratamiento

Estrategia para el final de vida

Integrando la historia de valores del cuidador principal

Primer escalón

Segundo escalón

Tercer escalón

Escalera de Planificación Anticipada de Cuidados LagunAdvance (E-PAL)

1. ¿Qué sabe y quiere saber sobre la enfermedad?

2. ¿Qué le gustaría tratar de preservar o alcanzar a pesar de la enfermedad?

3. ¿Qué es lo qué significa para usted y da sentido a su vida con la enfermedad?

4. ¿ A partir de dónde su vida empezaría a no tener sentido?

5. ¿ Quién considera que es la persona más cercana en la que podría delegar la toma de decisiones o el cuidado?

6. Actualmente presenta alteraciones para tragar, en el contexto de la evolución de la enfermedad:¿conoce o le han explicado la opción de la implantación de la gastrostomía ?

7. En la revisión realizada se detectan alteraciones respiratorias y el neumólogo le ha planteado iniciar la Ventilación Mecánica no invasiva: 7.1¿qué ha significado para usted? 7.2¿qué considera que le puede aportar? 7.3¿contempla la posibilidad de vivir con una ventilación invasiva a través de una

traqueotomía si hubiese alguna complicación a

nivel respiratorio a pesar de la VMNIV*?

8. ¿Si la situación clínica empeora : ¿dónde le gustaría ser atendido?

9. Sería importante para usted que dejemos reflejado el momento en que considera la retirada de tratamientos instaurados como la VMNIV O VIV* que pudiesen prolongar su vida por si la comunicación no sea posible en el contexto de la evolución de su enfermedad?

10. ¿En caso de que la sintomatología no se controle con los tratamientos instaurados :¿le gustaría que iniciemos una sedación paliativa?

ELA

Registro de Autoría. Programa LagunAdvance

Nº: 1706062543460*VMNIV: Ventilación mecánica no invasiva y VIV: Ventilación invasiva

Planificación anticipada de cuidados en DEMENCIA

20162011

2018

2019 2019

En la demencia:• Enfermedad de larga evolución• Evolución diferente según el tipo• Síntomas diversos que condicionan el plan de cuidados• La capacidad de decidir está preservada en momentos iniciales

Progresión del deterioro y la incapacidad

familia

Planificación anticipada en demencia

GDS 1-GDS 2 GDS3 GDS 4 GDS 5- GDS 6

Paciente

normalDETERIORO

COGNITIVO LEVE demencia moderada demencia leve

GDS 7

demencia severa

conducir

finanzas

Con quien y dónde vivir

Final de vida: cuidados

paliativos.Aplicación de instrucciones

previas

Momento de posible institucionalización

Paciente con /sin implicación de familia

Incapacitación.

DECISIONES

QUIÉN DECIDE

Pros y contras de la Planificación anticipada en demenciaVentajas

Paciente• Garantiza tener en cuenta sus deseos

Familia• Evita conflictos entre familiares• Descarga en parte de la responsabilidad

de la decisión

Profesionales• Ayuda a decidir

Miedos Paciente

• Impacto emocional en el paciente• Repercusión en la familia

FamiliaIncertidumbre

• ¿Mantendría esos deseos con posterioridad?• ¿Los deseos manifestados son acordes con la

historia de vida previa?• Desacuerdo entre lo decidido y “su deber como

hijos /cónyuge”

Profesionales• Ahora ¿es capaz de decidir?• ¿Está decidiendo igual que si cognición normal?

Carlos:

Demencia leve: sabe quién es; toma la medicación; pequeñas compras; no sale del barrio solo Afectación del lenguaje muy importante

Sabe que “tiene un tratamiento para la memoria”No percibe su dependencia, su incapacidad para gestionarse el día a díaSituación personal: separado, hijo “tarambana” vive con él.

Carlos se plantea ir a vivir el solo en un piso alquilado en otra ciudad.

ESTRATEGIAEvaluar la capacidad del paciente

Encontrar el momento adecuado: Cúando plantear

Inicio de conversación : explorando

Cómo se habla

De qué hablar

Evaluación de capacidad mentalDefinir en qué momento cognitivo está el paciente

“Hitos cognitivos “ que pueden definir los estadios de• Deterioro cognitivo leve.• Demencia leve.• Moderada.• Severa.

¿ evaluar la capacidad mental formalmente o explorar preguntando opiniones sobre algún tema concreto?

Carlos :demencia leve

Dificultad de comunicación por su afectación del lenguaje.

Cuándo inicio la conversación

Idealmente en sujetos sanos .Los hijos o cónyuges de afectados plantean el tema frecuentemente. .En deterioro cognitivo: lo antes posible

Iniciar en cualquier oportunidadEmpezar por temas “menos dolorosos”

Si no quiere, no se habla de elloImplicar a familiares “conversación informal”

Carlos : aprovechamos su deseo de ir a vivir fuera para iniciar conversación sobre la

necesidad de vivir con alguien.

Posible estrategia DETERIORO COGNITIVO LEVE

Conscientes del deterioro.Olvidos hechos recientes.

Afectación de tareas complejas.Razonamiento y abstracción adecuadasRelaciones sociales y ocio preservadas.

Valorar estado de animo, suspicacia

Información sobre su problemaConsejos hábitos y control de FRCV

Estimulación cognitivaInicio de conversación

Fase exploratoria : valores, calidad de vida, apoyos.

Incertidumbre: Progresión a demencia variable: 15%/anual; 50% a los cinco años

Facilita: si familiar previamente afectado

DEMENCIA LEVE

Memoria y otrosOrientado en persona, tiempo y puede

desorientarse en medio extrañoComprensión y abstracción reducida Negación de enfermedad frecuente

Afectación de actividades instrumentalesValorar apatía, depresión

Inicio de conversación oportunistaPreguntar sobre aficiones, ocio ,actividades diarias

Plantear preguntas en positivo:¿qué o quién le puede ayudar a ?

¿con quién o dónde le gustaría vivir en un futuro? Plantear centro de día

Implicar a la familia

Explorando , intentando conocer:• Qué sabe el paciente de la enfermedad• Qué quiere saber de la evolución• Qué le preocupa , miedos, dudas• Quién le acompaña, le cuida, relaciones familiares• Historia de vida (que a veces conocemos)

Qué es para él vivir con calidad, con dignidad

Valores, preferencias, creencias

Cómo se habla de ello

Ajustar la conversación al nivel y estilo del pacienteDirigir la conversación pero dejar que fluya para no ser demasiado encorsetadosSi no quiere hablar del tema o no se da cuenta de su enfermedad, dejarlo.Mirar “desde el paciente”, percibir reacciones.La conversación sobre las directrices anticipadas debe hacerse poco a pocoGuiar a la persona para formular deseos específicos .

Sabemos de qué hay que hablar, lo difícil es el cómo y el cuando

De qué hablar

• Qué quiere para cada fase, a qué llama calidad de vida• Quién quiere que sea tutor, el que decida por él• Dónde quiere ser atendido• Si institucionalización ¿cuándo?• Actuaciones concretas en estado grave• Actuaciones al final de la vida• No ofrecer alimentación por sonda

Papel de la familia: planificación compartidaExplorar lo que saben de la enfermedad, lo que esperan, expectativas y miedos

Informarles de las fases y sus necesidades para que se anticipen al futuro

Involucrarles en la planificación lo antes posible y en la “conversación “ con su familiar

Estar atentos a reacciones y percepciones durante todo el proceso

Apoyo continuado para disminuir su incertidumbre

INSTRUCCIONES PREVIAS

PLANIFICACIÓN ANTICIPADA DE LA ATENCIÓN E INSTRUCCIONES PREVIAS

MARCO LEGAL

OBLIGACIONES DE LOS MÉDICOS

INCAPACITACIÓN CIVIL

CONCLUSIONES Y COMPROMISO

PLANIFICACIÓN ANTICIPADA DE CUIDADOS

Proceso realizado por el paciente de manera conjunta con losprofesionales que le atienden habitualmente, dirigido aplanificar la atención futura.Debe quedar constancia amplia en la historia clínica delpacienteIncluye la posibilidad de otorgar Instrucciones Previas.

Art 5. Ley 4/2017, de 9 de marzo, de Derechos y Garantías de las Personas en el Proceso de Morir.

INSTRUCCIONES PREVIAS

Documento mediante el que una persona mayor de edad, capaz y libre, manifiesta anticipadamente su voluntad, con objeto de que ésta se cumpla en el momento en que llegue a situaciones en cuyas circunstancias no sea capaz de expresarlos personalmente, sobre los cuidados y el tratamiento de su salud o, una vez llegado el fallecimiento, sobre el destino de su cuerpo o de los órganos del mismo..

Sinónimos: Voluntades anticipadas, Testamento vital

Art. 11. Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica.

PLANIFICACION ANTICIPADA

INSTRUCCIONES PREVIAS

https://elpais.com/sociedad/2019/05/02/actualidad/1556821437_356078.html

https://elpais.com/sociedad/2019/05/02/actualidad/1556821437_356078.html

¿SE REGISTRAN LAS INSTRUCCIONES PREVIAS?

280.000 REGISTROS en España+ 20.000 anuales0.5% de la poblaciónEn un cupo medio: 5-10 personas

1. Molina J, Pérez M, Herreros B, Martín MD, Velasco M. Conocimientos y actitudes ante las instrucciones previas entre los pacientes de un hospital público de la Comunidad de Madrid. Rev Clin Esp. 2011. 211(9):450-4

Tras informarles, 1/3 de los pacientes ingresados querrían otorgarlas 1

MARCO LEGAL

MARCO LEGAL INSTRUCCIONES PREVIAS- Constitución Española 1978, art 1 y 10Dignidad de la persona y el libre desarrollo de la personalidad

- Convenio del Consejo de Europa para la protección de los derechos humanos y la dignidad del ser humano, Oviedo. 1997.Respeto a los deseos expresados anteriormente

- Ley 41/2002 de Autonomía del Paciente.Documento por el que se manifiesta anticipadamente la voluntad

• Ley 21/2000, de 29 de diciembre, sobre los derechos de información relativos a la salud, la autonomía del paciente y la documentación clínica de Cataluña

• Ley 5/2003, de 9 de octubre, de declaración de Voluntad Vital Anticipada, de la Comunidad de Andalucía

• Ley 3/2005 de Instrucciones Previas de Madrid. […/...]

ÁMBITO APLICACIÓNComunidad Autónoma

Pacientes, familiares, representantes, personal implicado

Proceso de morir (o que abordan estos temas)

Hospitales, centros de salud, domicilio y centrossocio-sanitarios

Públicos, privados y aseguradoras

Manifestación de voluntad anticipada

Capaz, libre

Mayor de edad o menor emancipado

Designa representante interlocutor

Se pueden registrar por escrito

Cabe revocación

No valen ilegales o contra “lex artis”

Permite determinar el destino del cuerpo: donación, docencia, investigación

Permite objeción de conciencia del profesional

ENFERMEDAD

PRONÓSTICO

ESCENARIOS POSIBLES

POSIBILIDAD INS. PREVIAS

1. INFORMACIÓN

Ante tres testigos, dos de ellos sin parentesco

Ante notario

En las unidades administrativas, servicios de atención al paciente de instituciones y centros sanitarios y socio-sanitarios, públicos y privados.

De manera excepcional si hay riesgo vital: En cualquier soporte que exprese su libre e inequívoca voluntad, ante los profesionales (médico y enfermera), y se incorpora a la HC

1. INFORMACIÓN2. OTORGAMIENTO

3. REGISTRO

No es capaz de tomar decisiones o hacerse cargo por su estado físico o psíquico. NO PUEDE CONSENTIRA criterio del médico responsable, consultando a otros profesionales y la familiaSeleccionar al representante, se le informa y debe consentir en representar al incapazRegistrarlo en la Historia

Consultar Registro de IP

Pero… persiste el derecho a ser informado y a participar en la toma de decisión según su posibilidad

Incapacidad de hecho

4. APLICACIÓN

Instrucciones previas: el designado

Incapacitado por sentencia: su tutor

Cónyuge o pareja de hecho no separado legalmente

Parientes (hasta el 4º grado). A igual grado, el mayor

Conviviente con relación análoga a la pareja

Quien de hecho esté a cargo de su cuidado

REPRESENTANTE

Ejemplos de Instrucciones Previas

• Deseo finalizar mi vida sin la aplicación de técnicas de soporte vital, respiración asistida o cualquier otra medida extraordinaria, desproporcionada y fútil… o que estas medidas se retiren si ya han comenzado a aplicarse

• Deseo tratamientos para paliar el dolor físico o psíquico

• Rechazo tratamientos o pruebas diagnósticas si no van a mejorar la recuperación o aliviar síntomas

• Deseo acompañamiento por familiares en el trance final de la vida

• Deseo todos los tratamientos precisos para mantener la vida hasta donde sea posible, según el buen criterio médico.

OBLIGACIONES DE LOS MÉDICOS• Informar al paciente (y su familia) del diagnóstico y pronóstico de forma

comprensible, adaptada y proporcional a la demanda• Informar de la posibilidad de formular instrucciones previas (IP)• Dejar constancia en la HC de la información y de la existencia o no de IP• Consultar el Registro de IP cuando exista incapacidad de hecho• Respetar los valores, creencias y preferencias del paciente de las IP sin

imponer sus propios criterios• Adecuar/limitar el esfuerzo terapéutico EN TODOS LOS CASOS

¿CUÁNDO PLANTEAR UN PROCESO

DE INCAPACITACIÓN CIVIL?

CUANDO LLEGAMOS TARDE…

María:

María tiene 85 años. Viuda, 3 hijos. Vive en su casa con su segunda hija, soltera, que administra su pensión.

Deterioro cognitivo moderado, en relación con enfermedad de Alzheimer. Poliartrosis. HTA. Incontinencia urinaria

Dependiente para las ABVD

Se plantean la posibilidad de buscar una residencia socio sanitaria, o alternativamente poner una ayuda a domicilio.

La incapacitación es una medida de protección al sujeto y a su patrimonio cuando, por tener algún grado de discapacidad, pueda no actuar de forma adecuada a sus necesidades o incluso verse manipulado por terceras personas, de forma que se genere un daño o ponga en riesgo su patrimonio o su persona.

• El diagnóstico

• El grado de aptitud o autonomía

• La persistencia de la enfermedad en el tiempo

ASPECTOS RELEVANTES:

1. DIAGNÓSTICO

“Son causas de incapacitación la enfermedad o deficiencias persistentes de carácter físico o psíquico que impidan a la persona gobernarse por sí misma”

Art. 200 Código Civil

María

- Enfermedad de Alzheimer

- Deterioro cognitivo leve moderado: GDS 5

- Poliartrosis

2. GRADO DE APTITUD O AUTONOMÍAGrado 1: autonomía doméstica y social conservada, aptitud para realizar actividades manuales propias de un adulto normal así como operaciones complejas.

Grado 2: autonomía doméstica y para cierta actividad social, con cierta capacidad de orientación para los desplazamientos y para realizar actividades comerciales simples.

Grado 3: autonomía personal para tareas higiénicas y nutricionales elementales y cierta orientación para los desplazamientos por lugares conocidos lugares. Limitación para actividades comerciales simples.

Grado 4: pérdida de autonomía y habilidades personales, precisando ayuda para las ABVD.

- No puede leer ,no entiende lo que lee : no entiende un consentimiento- Actividades instrumentales afectadas:

- No entiende el valor del dinero, ni saca dinero, ni sabe pagar en una tienda

- No usa el teléfono, - Índice Barthel: 45 (dependencia severa)- Índice de Katz: D

3. PERSISTENCIA

No es necesario que sea invariable en el tiempo

Las fluctuaciones deben permanecer en el terreno de la incapacidad

Se puede modificar la declaración de incapacidad si la recupera

¿QUIÉN PUEDE INICIAR UN PROCESO DE INCAPACITACIÓN?

• El cónyuge, descendiente y, en defecto de éstos, los ascendientes o hermanos del presunto incapaz (Art. 202 CC).

• Cualquier persona está facultada para poner en conocimiento del Ministerio Fiscal los hechos que pudieran ser determinantes de la incapacitación

• Incluido el presunto incapaz. ( Art. 204cc )

• Agencia Autonómica de Tutela de Adultos

• En menores de edad sólo los padres o tutores (Art. 205 CC)

¿PUEDE INICIARLO EL MÉDICO?

No sólo puede, sino llegado el caso debe.

“Las autoridades y funcionarios públicos que, por razón de

sus cargos, conocieran la existencia de posible causa de

incapacitación en una persona, deberán ponerlo en

conocimiento del Ministerio Fiscal.”

Art. 203 Código Civil

¿Cómo hacerlo? INFORME MÉDICOPreparar un informe médico completo en que conste:

1. DiagnósticoCapacidades cognitivas: Conciencia de enfermedadEstado afectivo

2. Grado de autonomía: objetivoHabilidades: actividades básicas e instrumentales de la vida diariaAutogobierno: manejo de medicación, higiene personal y de vivienda,

alimentoCompetencia para tomar decisiones: salud, de bienes, lugar de cuidados

3. Persistencia en el tiempo4. Identificar al cuidador de hecho del presunto incapaz

Modalidades

La decide el juez:

• Tutela, con distinto alcance• Curatela• Ingreso involuntario (763 LEC)• Tutela de hecho

CONCLUSIONES

La planificación anticipada debe ser un proceso estructurado

Conviene sacar el tema cuánto antes

Hay que contar con la familia

Las instrucciones previas son una parte que nos da respaldo legal

Si llegamos tarde, incapacitación judicial implicando a la familia y

con un buen informe

… y un COMPROMISO. TAREA PARA CASA

LA SEMANA QUE VIENE, SACAR EL TEMA DE LA PLANIFICACIÓN AL MENOS CON UN

PACIENTE

“CARLOS, ¿QUÉ LE DA MIEDO DEL FUTURO?”

Para ampliar

Simón Lorda P, Tamayo Velázquez MI, Esteban López MS. Planificación anticipada de decisiones. Guía para profesional. Consejería de Salud y Bienestar Social. Andalucía. 2013. http://www.juntadeandalucia.es/salud/absys/documento/planificacion_anticipada_decisiones.pdf