Post on 21-Sep-2018
Biomarcadores pronósticos
en pacientes con sepsis
Leonardo Lorente
UCI del H.U.Canarias (La Laguna, Tenerife)
2017-5-12
SEIMC 2017
Declaración de potenciales conflictos de interés
• Pfizer
• Lilly
• Astellas
• Brahms
• Janssen-Cilag
• Novartis
• MSD
• Tyco-Covidien-Medtronic
SEIMC 2017
Indice
* Biomarcadores de disfunción (creatinina, bilirrubina, plaquetas)
* Biomarcadores de hipoperfusión tisular (láctico)
* Biomarcadores de inflamación diagnósticos
– y posiblemente pronósticos (procalcitonina y PCR)
* Nuevos biomarcadores con posible modulación
– Mitocondria
– Apoptosis
– Oxidación
– Inflamación-Coagulación
SEIMC 2017
La sepsis es una importante causa de
muerte y coste económico
* En EEUU existen 150.000 muertes/año por sepsis grave
- Wenzel RP. NEJM 2002;347:966-7
* En EEUU la sepsis grave provoca tantas defunciones anuales como el IAM y un coste anual nacional de $16.7 billones de dólares.
– Angus DC et al. Crit Care Med 2001;29:1303-10.
* En diferentes países mortalidad del 27% - 47%
– Flaaten H. Crit Care 2004;8:180-4. (Norruega)
– Nin N et al. Med Intensiva 2005;29:212-8. (España)
– Brun-Buisson C et al. Intensive Care Med 2004;30:580-8. (Francia).
– Finfer S et al. Intensive Care Med 2004;30:589-96. (Australia)
– Padkin A et al. Crit Care Med 2003;31:2332-8. (Reino Unido)
– Silva E et al. Crit Care 2004;8:R251-R60. (Brasil)
SEIMC 2017
Valor pronóstico de lactato y SOFA
Marecaus G, et al. ICM 1996;22:404-8.
Bakker J, et al. Am J Surg 1996;17:221-6.
Shapiro NI, et al. Ann Emerg Med 2005;45:524-8.
Phua J, Shock 2008;29:328-33.
Vincent JL, et al. CCM 2006;34:344-53.
SEIMC 2017
SEIMC 2017
Procalcitonina y P-C-R:
biomarcador pronóstico• Procalcitonina (sintetizada en hígado, riñones, celúlas
musculares, adipocitos en respuesta toxinas bacterianas e
inflamación)
– Liu D, et al. Plos One 2015;10:e0129450
(meta-análisis de 23 estudios con 3994 pacientes)
– Arora S, et al. Shock 2015;43:212-221
(meta-análisis de 25 estudios con 2353 pacientes)
• proteína C reactiva (sintetizada en hígado en respuesta a IL-6
por procesos infecciosos o inflamatorios)
– Kim MH. et al. Plos One 2015; 10: e0132109
(unicéntrico retrospectivo 670 pacientes)
– Ryu JA, et al. Plos One 2015; 10: e0138150
(unicéntrico retrospectivo 171 pacientes)
SEIMC 2017
SEIMC 2017
Mitocondria
Lorente L, et al. Crit Care Med 2011;39:1289-94. COX ingreso
Lorente L, et al. Crit Care 2014;18:R136 COX en 1ªs
Lorente L, et al. JCC 2015;30(5):935-9. COX pacientes<controles
Lorente L, et al. Crit Care 2012;16(1):R10. JT en 96p
Lorente L, et al. PLoS One 2013;8:e73320. JT en 292p
Lorente L, et al. JCC 2016; 33:95-9. JT mas COX y menos muerte
Oxidación
Lorente L, et al. PLoS One 2013;8(1):e53741. MDA
Lorente L, et al. Crit Care 2013;17:R290. MDA en 1ªs
Lorente L, et al. J Crit Care 2015;30(1):217.e7-12. TAC
Lorente L, et al. J Crit Care 2015;30(4):860.e1-6. Melatonina
Apoptosis
Lorente L, et al. Plos One 2014;9(10):e109618. CK-18
Lorente L, et al. CCLM 2017 (aceptado). CK-18 semana
Lorente L, et al. J Crit Care 2015;34:103-6. Caspasa-3
Inflamación- Coagulación
Lorente L, et al. Crit Care 2009;13(5):R158. TIMP-1
Lorente L, et al. Plos One 2014;9:e94318.TIMP-1 en1ªs
Lorente L, et al. Critical Care 2011;15(2):R97. sCD40L
Lorente L, et al. Thromb Res 2014;134:182-6. PAI-1 1ªs
Lorente L, et al. Plos One 2015;10:e0129565. 4G/5G PAI-1: peor 4G/4G
Lorente L, et al. JCC 2015; 30(5):924-8. SP
Lorente L, et al. PLoS One 2014;9(8):e105436. ADE
Lorente L, et al. Int J Mol Sci 2016;17(11). -174 G/C de IL-6: peor genotipo CC
Pro-adrenomodulina
Soluble triggering receptor expresses on myeloid cell-1 (sTREAM-1)
Soluble urokinase-type plasminogen activator receptor (suPAR)
Macrophage migration inhibitory factor (MIF)
Presepsin o soluble CD14
Angiopoietin-1 y 2/Tie-2 receptor system
Resumen
Disfunción orgánica (creat, BR, plaq)
Hipoperfusión tisular (láctico)
Inflamación (procalcitonina y PCR)
SEIMC 2017
MITOCONDRIA
CITOPLASMA
Función mitocondrial
* *
* *
SEIMC 2017
Mitocondria: niveles plaquetarios COX
– Antecedentes: mitocondria produce energía para funciones
celulares. COX mayor consumo de oxígeno
– Previo: 1 estudio 28 pacientes en biopsia músculo (NS)
Brealey D, et al. Lancet 2002;360:219-23
– Nosotros 96 pacientes: menor COX al ingreso mayor mortalidad
Lorente L, et al. Crit Care Med 2011;39:1289-94
– Posteriormente 198 pacientes: fallecidos menor COX durante la 1ª
semana
Lorente L, et al. Crit Care 2014;18:R136
– Posteriormente 198 pacientes (fallecidos y vivos) menor COX
durante la 1ª semana que los controles sanos
Lorente L, et al. J Crit Care 2015;30(5):935-9
– Explicación: posiblemente peor función celular en todas células
– Futuro: COX, cafeína aumenta niveles COX
SEIMC 2017
Haplogrupo
ADNmt
SEIMC 2017
Mitocondria:
ADN mitocondrial
– Previo: 2 estudios sin función mitocondrial
Baudouin SV, et al. Lancet 2005;366:2118-21. (ingleses mejor H)
Yang Y, et al. Genet Med 2008;10:187-92. (chinos mejor R)
– Nosotros 96 pacientes: haplogrupo JT menor mortalidad y mas
COX al 4º y 8º día (NS al ingreso)
Lorente L, et al. Crit Care 2012;16(1):R10
– Posteriormente 292 pacientes: haplogrupo JT menor mortalidad
Lorente L, et al. PLoS One 2013;8:e73320
– Posteriormente 198 pacientes: haplogrupo JT menor mortalidad y
mas COX al ingreso
Lorente L, et al. JCC 2016;33:95-99
– Explicación: posiblemente mejor función celular en todas células
– Futuro: determinar haplogrupos para optimizar recursos
SEIMC 2017
Oxidación celularSEIMC 2017
Oxidación:niveles séricos malondialdehido (MDA)
– Antecedentes: MDA marcador de peroxidación lipídica
– Previo: 1 estudio con 12 pacientes mayor MDA al ingreso mayor mortalidad, pero sin RLM
Ogilvie AC, et al. ICM 1991;817:40-4e
– Nosotros 228 pacientes: mayor MDA al ingreso mayor mortalidad en RLM
Lorente L, et al. PLoS One 2013;8(1):e53741
– Posteriormente 328 pacientes: fallecidos mayor MDA durante la 1ª semana
Lorente L, et al. Crit Care 2013;17:R290.
– Explicación: mayor MDA mayor peroxidación lipídica
– Futuro: antioxidantes para disminuir peroxidación lipídica
SEIMC 2017
Oxidación:niveles séricos TAC
– Antecedentes: TAC es marcador de antioxidación
– Previo: 1 estudio con 73 pacientes mayor TAC al
ingreso mayor mortalidad, pero sin RLM
Chuang CC, et al. Crit Care 2006;10:R36
– Nosotros 213 pacientes: mayor TAC al ingreso mayor
mortalidad en RLM. Correlación entre TAC y MDA (rho=
0.16; P=0.02)
Lorente L, et al. J Crit Care 2015;30(1):217.e7-12
– Explicación: fallecidos mayor TAC para intentar
compensar estrés oxidativo
– Futuro: antioxidantes para disminuir peroxidación
SEIMC 2017
Oxidación:
niveles séricos melatonina
• Antecedentes: La melatonina es sintetizada por la glándula pineal, y en otros órganos (retina, tracto gastrointestinal, timo, médula ósea, los linfocitos). Participa en la regulación del sueño, y además presenta un efecto antiinflamatorio, antioxidante, antiapoptótico y preservador de la función mitocondrial.
• Previo: 1 estudio con 20 pacientes mayores niveles al ingreso mayor mortalidad, pero sin RLM
Bagci S, et al. Pediatric Crit Care Med 2012;13:e120-3• Nosotros: 201 pacientes mayor melatonina mayor
mortalidad
Lorente L, et al. J Crit Care 2015;30(4):860.e1-6. • Explicación: mayor melatonina para intentar compensar
estrés oxidativo
• Futuro: administrar melatonina
SEIMC 2017
Apoptosis celularSEIMC 2017
Apoptosis:niveles séricos CK-18
– Antecedentes: CK-18 es proteína del citoesqueleto intracelular de la
mayoría de las células epiteliales. Durante la apoptosis se fragmenta
y se libera al compartimiento extracelular y posteriormente a la
sangre
– Previo: 1 estudio con 101 pacientes mayor CK-18 al ingreso mayor
mortalidad, pero sin RLM
Hofer S, et al. Crit Care 2009;13:R93
– Nosotros 224 pacientes: mayor CK-18 al ingreso mayor mortalidad
en RLM.
Lorente L, et al. Plos One 2014;9(10):e109618
– Posteriormente 321 pacientes: fallecidos mayor CK-18 durante la 1ª
semana
Lorente L, et al. CCLM 2017 (ahead of print).
– Explicación: fallecidos mayor apoptosis celular
– Futuro: antiapoptóticos
SEIMC 2017
Apoptosis:
niveles séricos caspasa-3
• Antecedentes: Las vías intrínseca y extrínsica de la apoptosis producen la muerte celular mediante la activación de la caspasa-3.
• Previo: 1 estudio con 220 pacientes mayores niveles al ingreso mayor mortalidad, pero sin RLM
Nguyen HB, et al. J Inflamm (Lond) 2010;7:6• Nosotros 216 pacientes: caspasa-3 al ingreso mayor
mortalidad en RLM.
Lorente L, et al. J Crit Care 2015;34:103-6.
• Explicación: fallecidos mayor efector apoptosis celular
• Futuro: antiapoptóticos
SEIMC 2017
Inflamación - CoagulaciónSEIMC 2017
Inflamación-Coagulación: niveles séricos TIMP-1
- MMP endoproteasas que controlan el recambio del tejido
conectivo
- son producidas por celulas inflamatorias y no (keratinocitos,
fibroblastos, osteoclastos, condrocitos, celulas endoteliales)
- MMP se clasifican según sustrato que protelizan en: colagenasas
(MMP-1, 8 y 13), gelatinasas (MMP-2 y 9), estromelisinas (MMP-3,
10 y 11), elastasas (MMP-7 y 12) y de tipo-membrana (MMP-14, 15,
16 y 17).
- Intervienen fisiológicamente en implantación del blastocito, el
crecimiento, el ciclo menstrual, remodelación ósea.
- Pero un exceso en la actividad de MMP se ha asociado con
enfermedades que presentan un excesivo recambio de la MEC
(arteriosclerosis, artritis, endometriosis y la invasión tumoral).
- También contribuyen en la respuesta inmune.
--- Intervienen en la proteolisis de la membrana basal de los vasos
sanguíneos para que se produzca el reclutamiento de leucocitos
en el sitio de la infección para destruir al patógeno
--- Además, MMP liberan TNF-α e IL-1.
--- Además, MMP un papel en coagulación y fibrinolisis.(Brinckerhoff CE, et al. Nat Rev Mol Cell Biol 2002, 3:207-214.)
SEIMC 2017
Inflamación-Coagulación: niveles séricos TIMP-1
– Antecedentes: MMP proteinasas de la MEC.
Propiedades proinflamatorias y procoagulantes.
– Previo: 1 estudio con 40 pacientes mayor TIMP-1/MMP-
9 al ingreso mayor mortalidad, pero sin RLM
Hoffmann U, et al. Scand J Infec 2006;38:867-72
– Nosotros 193 pacientes: mayor TIMP-1/MMP-9 al
ingreso mayor mortalidad en RLM
Lorente L, et al. Crit Care 2009;13:R158.
– Posteriormente 295 pacientes: fallecidos mayor TIMP-
1/MMP-9 durante la 1ª semana
Lorente L, et al. Plos One 2014;9:e94318.
– Explicación: asociación niveles TIMP-1 y PAI-1, más
procoagulante y disfunción orgánica
– Futuro: doxiciclina y TC-modificadas reducen TIMP-1
SEIMC 2017
Inflamación-Coagulación:niveles séricos sCD40L
- CD40 es un receptor de la tumor necrosis factor receptor superfamily
(TNFRSF) y CD40L es un ligando de la tumor necrosis factor superfamily
(TNFSF)
- Son proteinas expresadas por plaquetas, LB, LT, monocitos
- CD40L se libera a la sangre como soluble CD40L (sCD40L)
- efectos proinflamatorios y protrombóticos:
-- induce expresión of interleukin IL-1, IL-6, IL-12, TNF-alfa
Noelle RJ, et al. Proc Natl Acad Sci USA 1992;9:6550–4.
Mach F, et al. Proc Natl Acad Sci USA 1997;94:1931–6.
-- induce expresión tissue factor que activa via extrínseca activando
F.VII
Zhou L, et al. Thromb. Haemost 1998;79:1025–8.
Hezi-Yamit A, et al. Proc Natl Acad Sci USA 2005;102: 12077–82.
Miller DL, et al. J Leukoc Biol 1998;63:373–9.
Slupsky JR, et al. Thromb Haemost 1998;80:1008–14.
-- disminuye expresión de trombomodulina (inhibidor acción trombina)
Miller DL, et al. J Leukoc Biol 1998;63:373–9.
Slupsky JR, et al. Thromb Haemost 1998;80:1008–14.
SEIMC 2017
Inflamación-Coagulación:niveles séricos sCD40L
– Antecedentes: sCD40L es un miembro de la familia
FNT expresado por las plaquetas. Tiene propiedades
proinflamatorias y procoagulantes.
– Previo: 1 estudio 35 pacientes, pero sin RLM
Nolan A, et al. Am J Respir Crit Care Med 2008;177:301-8
– Nosotros: 186 pacientes mayor sCD40L mayor
mortalidad
Lorente L, et al. Critical Care 2011;15:R97
– Explicación: ▲niveles factor tisular,
▼trombomodulina
– Futuro: estatinas disminuyen niveles sCD40L
SEIMC 2017
Inflamación-Coagulación:niveles plasmáticos PAI-1
– Antecedentes: PAI-1 inhibe fibrinolisis y favorece trombos
– Previos: varios estudios al ingreso se asocia a mortalidad;
Hermans PW, et al. Lancet 1999;354:556-60.
García-Segarra G, et al. Intensive Care Med 2007;33:1354-62.
Madoiwa S, et al. Int J Hematol 2006;84:398-405.
Kinasewitz GT, et al. Crit Care 2004;8:R82-90.
Kornelisse RF, et al. J Infect Dis 1996;173:1148-56.
Brandtzaeg P, et al. Thromb Res 1990;57:271-8.
Pralong G, et al. Thromb Haemost 1989;61:459-62.
Shapiro NI, et al. Crit Care 2010;14:R182.
– Nosotros: 260 pacientes fallecidos mayor PAI-1 durante la 1ª semana
Lorente L, et al. Thromb Res 2014;134:182-186.
– Explicación: mayor trombosis vascular y disfunción orgánica
– Futuro: inhibidores PAI-1
SEIMC 2017
Inflamación-Coagulación:Polimorfismo 4G/5G del PAI-1
- Previos:
· meta-analisis 9 estudios genotipo 4G/4G mayor muerte
Li L, et al. PLoS One 2013;8:e54883
· en solo 2 estudios 4G/4G mayores niveles y muerte
- 175 niños con enf meningococica
Hermans PW, et al. Lancet 1999;354:556–560
- 88 adultos con shock séptico
García-Segarra G, et al. ICM 2007; 33:1354–1362
- Nosotros: 260 pacientes adultos (mayor serie)
genotipo 4G/4G mayores niveles PAI-1 y muerte
Lorente L, et al. Plos One 2015;10:e0129565
- Explicación: mas trombosis vascular y disfunción orgánica
- Futuro: determinar polimorfismo e inhibidores PAI-1
SEIMC 2017
Inflamación-Coagulación:Polimorfismo -174 G/C (rs1800795) de IL-6
- Previos:
meta-analisis 9 estudios sepsis genotipo CC no mayor muerte
niveles IL-6 solo se reportaron en pequeños estudios
en ningun estudio asociación genotipo, niveles y muerte
Gao JW, et al. PLoS One 2015;10:e0118843
- Nosotros: 263 pacientes adultos (mayor serie)
genotipo CC menores niveles IL-6 y menos muerte
Lorente L, et al. Int J Mol Sci 2016;17(11)
- Explicación: menos respuesta inflamatoria y disfunción orgánica
- Futuro: determinar polimorfismo
SEIMC 2017
Inflamación-Coagulación:niveles substancia P
– Antecedentes: SP actúa en la neuroinflamación.
Su papel en la sepsis no está claro (inflamación y aclaramiento
microorganismos).
– Previos:
· menos SP en 42 septicos que controles
Arnalich F, et al. Life Sci 1995;56:75-81
· más SP en 61 septicos que controles
Beer S, et al. Crit Care Med 2002;30:1794-8
– Nosotros: 238 pacientes fallecidos menos SP que vivos
Lorente L, et al. JCC 2015;30(5):924-8
– Explicación: vivos mas SP y mas aclaramiento germenes (animales)
Lighvani S, et al. Eur J Immunol 2005;35:1567-1575.
Verdrengh M, et al. Scand J Immunol 2008;67:253-259.
Yang S, et al. Crit Care Med 2014;42:2092-2100.
– Futuro: medir SP
SEIMC 2017
Inflamación-Coagulación:amplitud distribución eritrocitos>15.5%
– Antecedentes: ADE variacion en tamaño y forma.
– Previos: más ADE al ingreso en fallecidos septicos
Braun E, et al. Crit Care 2011;15:R194
Lee JH, et al. Am J Emerg Med 2013;31:72–79
Ku NS, et al. Shock 2012;38:123–127
Jo YH, et al. Am J Emerg Med 2013; 31:545–548
– Nosotros: 293 pacientes fallecidos mas ADE en 1ª semana
y correlación con MDA y FNT-alfa
Lorente L, et al. PLoS One 2014;9(8):e105436
– Explicación: pacientes con mas ADE tienen mas
inflamación y oxidación
– Futuro: medir ADE
SEIMC 2017
Mild-regional Pro-adrenomodulina
– Antecedentes: precursor adrenomodulina
185 aminoácidos pre-pro-ADM, 164 pro-ADM, 52 ADM
Fracción media de pro-ADM
Péptido sintetizado por células endoteliales, fibroblastos,
macrófagos. Tiene efectos vasodilatadores.
– Asociado con mortalidad
Liu D, et al. BMCID 2016;16:232 (meta-análisis 8 estudios
con 4119 pacientes con NAC)
SEIMC 2017
Soluble triggering receptor expresses on myeloid cell-1
(sTREAM-1)– Antecedentes: expresado en células mieloides y facilita la
respuesta de monocitos, macrófagos y neutrófilos
– Asociado con mortalidad:
Li Z, et al. Am J Med Ssi 2016;6:555-62. (84 pacientes sepsis grave)
Su L, et al. Inflammation 2012;6:1833-43. (80 pacientes sepsis grave)
SEIMC 2017
Soluble urokinase-type plasminogen activator receptor (suPAR)
– Antecedentes: expresado en neutrófilos, linfocitos,
monocitos
Facilita la migración y adhesión de células inflmatorias
desde torrente sanguíneo hacia los tejidos en la infección
– Asociado con mortalidad:
Giamarellos EJ, et al. Crit Care 2012;16:R149. (1914 pacientes sepsis)
Koch A, et al. Crit Care 2011;15:R63. (76 pacientes sepsis grave)
Savva A, et al. J Infect 2011;63:344-50. (180 pacientes sepsis)
SEIMC 2017
Macrophage migration inhibitory factor (MIF)
– Antecedentes: expresado en monocitos, macrófagos,
linfocitods
Facilita la migración y adhesión de células inflmatorias
desde torrente sanguíneo hacia los tejidos en la infección
– Asociado con mortalidad:
Gando S, et al. Inflammation 2007;30:118-24. (48 pacientes sepsis)
SEIMC 2017
Presepsin o soluble CD14
– Antecedentes: expresado en macrofagos, monocitos
Inicia cascada inflamatoria activando Toll-like receptor-4
(TLR4) al entrar en contacto con lipopolisacáridos
(LPS)bacterianos y las LPS-binding proteins (LBP)
– Asociado con mortalidad:
Behnes M, et al. Crit Care 2014;18:507. (116 pacientes sepsis)
Masson S, et al. Crit Care 2014;18:R6. (100 pacientes sepsis)
Liu B A, et al. Crit Care 2013;17:R244. (859 pacientes sepsis)
SEIMC 2017
Angiopoietin/Tie-2 system:Angiopoietin-1 y 2
– Antecedentes:
El receptor Tie-2 es expresado en el endotelio y tiene la función de
estabilizar el endotelio, y es antiinflamatorio.
Angiopoietin 1 y 2 son proteinas con efectos contrarios que actúan
como ligandos del receptor Tie-2.
Ang-1 estimua la acción del receptor Tie-2, y por lo tanto estabiliza el
endotelio, y tiene efecto antiinflamatorio
Ang-2 desestabiliza endotelio e induce inflamación porque bloquea la
acción del receptor Tie-2.
– Asociado con mortalidad: bajo Ang-1 y alto Ang-2
Ricciuto DR, et al. CCM 2011;39:702-10. (70 pacientes sepsis grave)
Sascha D, et al. CCM 2012;40:3034-41. (270 pacientes sepsis)
– Tratamientos ratones sépticos reduce mortalidad:
David S, et al. Cytokine 2011;55:251-9. (administrar Ago-1
recombinante)
Kumpers P, et al. Crit Care 2011;15:R261. (administrar agonistas Tie-2)
SEIMC 2017
Mitocondria
Lorente L, et al. Crit Care Med 2011;39:1289-94. COX ingreso
Lorente L, et al. Crit Care 2014;18:R136 COX en 1ªs
Lorente L, et al. JCC 2015;30(5):935-9. COX pacientes<controles
Lorente L, et al. Crit Care 2012;16(1):R10. JT en 96p
Lorente L, et al. PLoS One 2013;8:e73320. JT en 292p
Lorente L, et al. JCC 2016; 33:95-9. JT mas COX y menos muerte
Oxidación
Lorente L, et al. PLoS One 2013;8(1):e53741. MDA
Lorente L, et al. Crit Care 2013;17:R290. MDA en 1ªs
Lorente L, et al. J Crit Care 2015;30(1):217.e7-12. TAC
Lorente L, et al. J Crit Care 2015;30(4):860.e1-6. Melatonina
Apoptosis
Lorente L, et al. Plos One 2014;9(10):e109618. CK-18
Lorente L, et al. CCLM 2017 (aceptado). CK-18 semana
Lorente L, et al. J Crit Care 2015;34:103-6. Caspasa-3
Inflamación- Coagulación
Lorente L, et al. Crit Care 2009;13(5):R158. TIMP-1
Lorente L, et al. Plos One 2014;9:e94318.TIMP-1 en1ªs
Lorente L, et al. Critical Care 2011;15(2):R97. sCD40L
Lorente L, et al. Thromb Res 2014;134:182-6. PAI-1 1ªs
Lorente L, et al. Plos One 2015;10:e0129565. 4G/5G PAI-1: peor 4G/4G
Lorente L, et al. JCC 2015; 30(5):924-8. SP
Lorente L, et al. PLoS One 2014;9(8):e105436. ADE
Lorente L, et al. Int J Mol Sci 2016;17(11). -174 G/C de IL-6: peor genotipo CC
Pro-adrenomodulina
Soluble triggering receptor expresses on myeloid cell-1 (sTREAM-1)
Soluble urokinase-type plasminogen activator receptor (suPAR)
Macrophage migration inhibitory factor (MIF)
Presepsin o soluble CD14
Angiopoietin-1 y 2/Tie-2 receptor system
Resumen
Disfunción orgánica (creat, BR, plaq)
Hipoperfusión tisular (láctico)
Inflamación (procalcitonina y PCR)
SEIMC 2017
¡Muchas gracias
por su atencion!
SEIMC 2017