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CONTEÚDOEDITORIAL:Dr. Leandro I. Lasave ..........................................................................................................
REVISÃO DE TEMAS DE INTERESSE: Intervenções Periféricas: Dr. Guering Eid-Lidt “Isquemia Critica dos Membros Inferiores” ..............................................................................
Intervenções Coronarias: Dr. Marcelo Bettinotti “Angioplastia post-trombolíticos” ...........................................................................................
CASO CLINICO: Dra. Paulina Cisneros“Procedimento em um caso com infarto agudo do miocárdio em choque cardiogênico” .............................................................................................................
RESUMO DO ARTIGO: Dr. Alejandro Goldsmit“Registro OLIVE” .....................................................................................................................
ENTREVISTA COM OS ESPECIALISTASDr. Manuel Maynar “Rescate de Miembros Inferiores” ..........................................................................................
Novembro 2012--------------------------------------------Número 81
Número de edição: Novembro l | Data de edição: Novembro 2012Diretores responsáveis: Dr. Leandro I. Lasave Proprietário: SOLACI -Sociedad Latinoamericana de Cardiología Intervencionista ACendereço legal: A. Alsina 2653 2ºH“Proibida a reprodução total ou parcial do conteúdo deste boletim sem mencionar a fonte”.Registro da propriedade intelectual: 829084
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Diretor do Programa Proeducar:Dr. Leandro I. Lasave
Diretor boletim:Dr. Ari Mandil
Comitê editorial:Dr. Raul ArrietaDra. Alfonsina CandielloDr. Carlos FavaDr. Fernando KozakDr. Gabriel MaluendaDr. Leandro Martínez Riera
Dr. Juan Simon MuñozDr. Bruno Ramos NascimentoDr. Rodolfo StaicoDr. Gustavo Vignolo
Coordenadora: Marisa DesierviDesenho gráfico: Florencia Álvarez
2 BOLETIM EDUCATIVO SoLACI
EDITORIAL: Dr. Leandro I. Lasave
Tenho o prazer de apresentar o número 81 do boletim,
que mensalmente e sem interrupção, o Proeducar tem
publicado desde a sua criação.
Esta edição se concentra em dois temas relevantes do in-
tervencionismo percutâneo, o infarto agudo do miocárdio
e a doença arterial de membros inferiores.
Em primeiro lugar, é publicada uma reedição de um arti-
go de revisão muito interessante do Dr. Marcelo Bettinotti
(Sanatório Güemes, Argentina) sobre a angioplastia coro-
nariana no infarto agudo do miocárdio, após a utilização
de trombolítico intravenoso, uma prática frequente em
centros de referência que recebem pacientes tratados
inicialmente em lugares que não dispõem de angioplas-
tia primária. Essa terapia, que pode ser de “resgate” ou
de “rotina”, causou controvérsias, sobretudo em relação
ao tempo necessário para a reperfusão. Nesse artigo,
encontramos uma excelente revisão que nos permite
conhecer o estado atual da prática e focalizar naqueles
pacientes que deveriam ser transferidos imediatamente.
Neste sentido, a Dra. Paulina Cisneros (Hospital Italia-
no, Argentina) mostra um caso que representa uma das
situações mais complexas na cardiologia intervencionista:
o infarto agudo do miocárdio com choque cardiogênico.
Trata-se de um paciente com fatores de risco múltiplos
(diabetes, insuficiência renal em diálise, amputação de
membro inferior) que se apresenta com lesão de tronco
de coronária esquerda e lesão de coronária direita, com
deterioração hemodinâmica e da função ventricular
no contexto de infarto agudo do miocárdio. A exce-
lente solução desse caso nos proporciona importantes
ensinamentos (reperfusão imediata e completa, apoio
hemodinâmico, etc.) e ainda algumas perguntas (tipo de
antiagregação-anticoagulação, técnicas de tratamento
em bifurcação DA-Cx, tipos de stents a utilizar, etc.).
Em relação à doença arterial de membros inferiores,
destaca-se uma revisão clínica muito completa do Dr.
Guering Eid-Lidt (Instituto Ignacio Chavez, México), sobre
a isquemia crítica de membros inferiores. Seguindo nesta
direção, o Dr. Alejandro Goldsmit resume detalhadamen-
te o registro Asiático OLIVE, realizado em vários centros
do Japão, que demonstra a importância do tratamento de
revascularização na isquemia crítica.
Em consonância com estes dois itens, é reeditada uma
entrevista especial com o grupo de trabalho do Dr.
Manuel Maynar (Tenerife, Espanha) que respondem a
cinco perguntas essenciais no tratamento de resgate de
membro inferior.
Espero que este novo boletim ProEducar-SOLACI cumpra
o objetivo de contribuir para a formação contínua de
intervencionistas latino-americanos.
Boa leitura!
Dr. Leandro I. Lasave
//Dr. Leandro I. Lasave Instituto Cardiológico de Rosario, Pcia. de Santa Fe, ArgentinaDirector de ProEducar-SOLACI
Caros colegas:
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I 3Indice
3 BOLETIM EDUCATIVO SoLACI
REVISÃO DE TEMAS DE INTERESSE
Introdução
A isquemia crítica crônica (ICC) dos membros
inferiores é uma manifestação extremamente grave
da doença arterial obstrutiva de membros inferiores.
Estes pacientes têm um elevado risco de perder o
membro pélvico afetado ou de sofrer complicações
relacionadas à perda de tecido, gangrena, sepses
ou falência orgânica múltipla(1-3).
A ICC é definida clinicamente (TASC II), como a
presença de dor isquêmica crônica em repouso,
ulceração ou gangrena atribuível à doença obs-
trutiva arterial objetivamente comprovada(2) A ICC
é caracterizada por uma redução significativa no
fluxo de sangue para o membro inferior afetado,
comprometimento de múltiplos segmentos arteriais,
principalmente em nível infra-poplíteo e sobrevi-
vência diminuída. A ICC é usualmente causada por
doença arterial obstrutiva, no entanto outras causas
podem ser responsáveis pela isquemia, como vas-
culite, trombose localizada, tromboangeíte oblite-
rante, etc. As alterações fisiopatológicas se carac-
terizam por alterações iniciais na microvasculatura,
estimulando a angiogênese e a arteriogênese, com
o aumento da circulação colateral e da densidade
capilar como reações à isquemia. Essas alterações
anatômicas estão associadas a mudanças funcio-
nais caracterizadas pela liberação de substâncias
vasodilatadoras e exposição crônica a fatores
vasoativos. Na falta de compensação, isto determi-
na um estado de máxima dilatação arteriolar com
a perda de resposta à vasodilatação, fenômeno
chamado de “paralisia vasomotora”. Este processo
é acompanhado de remodelação arterial, disfunção
endotelial, formação de microtrombos e alteração
na troca de oxigénio em nível capilar. O resultado
final é a isquemia e a perda de tecido(2,3).
A ICC é uma condição médica grave com alto risco
de amputação, incapacitação e morte. O prognós-
tico dos pacientes com ICC é ruim devido à natu-
reza difusa e multissegmentar da doença e da sua
associação frequente com doença renal, cardíaca
ou pulmonar. Comparados com os pacientes com
claudicação intermitente, os pacientes com ICC
têm risco três vezes maior de mortalidade geral ou
cardiovascular. Na ocasião do diagnóstico da ICC,
20-25% necessitarão de amputação primária, 60%
e revascularização e 25% apenas precisarão de
tratamento médico. A taxa de amputação primária
em um ano é de 25% e apenas outros 25% es-
tarão livres de amputações grandes e de sinais ou
sintomas de ICC. Um em cada quatro pacientes
terá ICC durante a sua vida e a cada 30 segundos
um paciente diabético é submetido à amputação
no mundo(3)
Intervenções Periféricas
Isquemia Critica dos membros Inferiores
//Dr. Guering eid-LidtFSCAI. Departamento de Hemodinâmica e Cardiologia IntervencionistaInstituto Nacional de Cardiologia “Ignacio Chávez”México, DF
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I 3Indice
4 BOLETIM EDUCATIVO SoLACI
O estágio clínico destes pacientes pode ser clas-
sificado usando-se a classificação de Rutherford,
publicada em 1997, e que é a mais amplamente
aceita hoje (Tabela 1, ref. 3).
Fatores de risco
Os fatores de risco para o desenvolvimento de
ICC são semelhantes aos descritos para a doença
obstrutiva arterial coronária. Os principais fatores
de risco incluem a idade, tabagismo e diabetes
mellitus. De 50 a 75% dos pacientes com ICC
têm doença cerebrovascular associada e 20% têm
doença obstrutiva coronariana. O risco de desen-
volver ICC aumenta três vezes em fumantes crônicos
e quatro vezes em pacientes diabéticos. A possibili-
dade de exigir amputação em pacientes diabéticos
é 10 vezes maior do que nos não diabéticos. A
prevalência da ICC é maior em pacientes com mais
de 70 anos, com um maior grau de calcificação
arterial e insuficiência renal crônica(2,3).
Quadro clínico
A apresentação clínica da ICC é carac-
terizada por dor isquêmica de repouso
ou áreas de perda de tecido, que
podem ocorrer como úlceras isquêmicas
ou perda de tecido maior (gangrena).
O dor em repouso geralmente ocorre à
noite e se localiza nos dedos ou perto
das úlceras, melhora com a posição
sentada e se agrava em decúbito
dorsal. Em nível da exploração física
dos pacientes com ICC pode apresen-
tar alterações tróficas dérmicas, como
secura da pele, espessamento das un-
has, perda de vilosidades e de gordura
subcutânea(1-3).
As úlceras isquêmicas geralmente estão
localizadas na superfície plantar no nível
do primeiro e quinto metatarsiano, são
dolorosas e se associam a dados de
hipoperfusão do segmento afetado e ausência de
pulso arterial. O diagnóstico diferencial das úlceras
isquêmicas deve ser feito com as úlceras neuropá-
ticas e venosas. Nas úlceras neuropáticas o pulso
arterial é normal e não há dor, mas sim alterações
na sensibilidade. Além disso, úlceras venosas são
caracterizadas pela presença de pulso arterial,
dados de insuficiência venosa e são de localização
maleolar(2).
Existe uma boa correlação clínico-angiográfica
entre a localização da úlcera e a artéria afetada.
REVISÃO DE TEMAS DE INTERESSE
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I 3Indice
Adaptado de referência (2)
Gradu
I
I
I
II
III
III
Categoria
0
1
2
3
4
5
6
Descrição clínica
Assintomático
Claudicação intermitente leve
Claudicação intermitente moderada
Claudicação intermitente grave
Dor isquêmica em repouso
Perda de tecido menor - ulcerações que não
cicatrizam - gangrena focal com isquemia pedal difusa
Perda maior de tecido, extensão em nível
transmetatarsiano com funcionalidade do pé não
recuperável
Tabela 1: Classificação de Rutherford
macrovasculares
Pressão sistólica maleolar
Pressão sistólica digital
Pressão sistólica
segmentar
Registro de volume do
pulso
microvasculares
Pressão O2 transcutânea
Pressão de perfusão
dérmica
Microscopia capilar
Anatômicos
Ultrassonografia duplex
Angiotomografia
computadorizada
Angiografia por
ressonância magnética
Angiografia com
substratação digital
Tabla 2: Métodos para avaliar a viabilidade
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I 3Indice
5 BOLETIM EDUCATIVO SoLACI
evolução e modelos preditivos
A ICC é considerada a fase final da doença arterial
obstrutiva periférica. Pacientes com ICC têm alta
morbidade e mortalidade. A presença de ICC é um
preditor independente de sobrevida global ruim. Os
pacientes com ICC representam aproximadamente
1% do total de pacientes com EAP, com mortalidade
de 20 a 25% em um ano (4-6).
A estratificação de risco neste grupo de pacientes é
muito importante. No registro Finnvasc, os fatores
independentes de risco de morte ou amputação fo-
ram a diabetes mellitus, doença cardíaca, gangrena
e cirurgia urgente(7). A atribuição de um ponto a
cada fator de risco foi preditiva de eventos em 30
dias (Fig. 1).
O outro modelo preditivo para a sobrevida livre
de amputação foi desenvolvido a partir do estudo
PREVENT III. Cinco fatores preditivos independentes
foram identificados, falência renal em diálise (4
pontos), perda de tecido (3 pontos), idade > 75
anos (2 pontos), hematócrito < 30% (2 pontos) e
doença cardíaca avançada (1 ponto). A sobrevivên-
cia livre de amputação após um ano em pacientes
de baixo risco (< 3 pontos) foi de 86%, risco inter-
mediário (4-7 pontos) de 73% e com risco alto (>
8 pontos) de 45% 8.
Os pacientes com ICC têm comorbidades com-
plexas ou variadas e as decisões terapêuticas
devem ser baseadas nas características individuais
do paciente. No entanto, a utilização de índices
preditivos pode facilitar uma tomada de decisão
mais objetiva.
viabilidade da extremidade afetada
Os métodos para avaliar a viabilidade da extre-
midade podem ser divididos em microvasculares,
macrovasculares e anatômicos (Tabela 2). De
acordo com TASC II, os exames não invasivos mais
recomendados na avaliação de viabilidade são a
pressão sistólica maleolar, a pressão sistólica no
dedo afetado e a pressão de oxigênio transcutâneo
(PO2Tc)(2). Níveis absolutos de pressão digital < 30
mmHg são exigidos para diagnosticar a ICC em
pacientes com dor em repouso e níveis superiores
a 55 mmHg são preditivos de cura de úlceras em
pacientes diabéticos. Em nível maleolar, níveis de
pressão <50 mmHg são considerados preditores
de atraso na cura de úlceras e de viabilidade ruim.
O outro indicador de viabilidade é a PO2Tc que
reflete o estado metabólico do membro afetado.
Em pacientes com perda de tecido, a PO2Tc pode
ser empregada para avaliar a gravidade da doença
arterial, a necessidade de revascularização e predi-
zer o sucesso da cura ou cicatrização tissular com
ou sem revascularização. Os valores normais são
de 60 mmHg e níveis < 20 mmHg sugerem a ne-
cessidade de revascularização para evitar a perda
de tecido ou favorecer a cura. Valores < 30 mmHg
confirmam o diagnóstico de ICC e predizem a não
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I 3Indice
REVISÃO DE TEMAS DE INTERESSE
6 BOLETIM EDUCATIVO SoLACI
cura das úlceras isquêmicas ou a perda de tecido.
Aceita-se que os números inferiores a 10 mmHg
indicam amputação (9,10.
Os métodos anatômicos têm o objetivo de avaliar
a localização, morfologia e extensão da doença
arterial obstrutiva e de determinar a viabilidade do
tratamento de revascularização endovascular ou
cirúrgico (4).
A ultrassonografia Duplex é um método não inva-
sivo, econômico e bem tolerado pelos pacientes. É
altamente operador dependente e tem limitações
ao avaliar as artérias pélvicas, artérias muito distais
e circulação colateral. Tem uma sensibilidade de
88% e especificidade de 94%. A angiografia por
tomografia computadorizada pode avaliar a árvore
arterial completa em um curto período de tempo,
com sensibilidade e especificidade de 99%. A ava-
liação do segmento aorto-ilíaco e femoral é ótimo,
mas está limitada ao nível das artérias distais. As
desvantagens incluem a interferência das imagens
por cálcio e a nefrotoxicidade potencial dos agen-
tes de contraste. O outro método é a angiografia
por ressonância magnética (RM), com sensibilidade
e especificidade de 95% e 97%, respectivamente.
A RM elimina a exposição à radiação ionizante e
não é afetada pela calcificação arterial. No entan-
to, pode subestimar o grau de estenose. A angio-
grafia invasiva proporciona informação detalhada
da anatomia e é recomendada quando a revascu-
larização é contemplada. Uma nova classificação
angiográfica de sete padrões foi proposta por
Graziani e colaboradores. O padrão 4 (2 oclusões
e estenoses múltiplas) e o 6 (3 oclusões e esteno-
ses múltiplas) foram os mais frequentes (63%), com
uma relação inversa com a PO2Tc em pacientes
diabéticos com perda de tecido(9). (Fig. 2a e b).Tratamento
Após a avaliação e a estratificação dos pacientes
com isquemia crítica crônica, a decisão mais impor-
Figura 2 A: Classificação morfológica - Diabetes Mellitus Graziani L et al. Eur J Vasc Endovasc Surg 2007;33:453-460
Figura 2 b: Classificação morfológica - Diabetes Mellitus Graziani L et al. Eur J Vasc Endovasc Surg 2007;33:453-460
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7 BOLETIM EDUCATIVO SoLACI
Conflito de interesse: nenhum
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tante é definir a terapêutica. (Figura 3).
Os pilares do tratamento da ICC são a antiagre-
gação plaquetária, o emprego das estatinas e da
revascularização. O emprego de aspirina e clopi-
dogrel em pacientes com ICC têm um grau A de
recomendação, com nível de evidência 1. Ambos os
medicamentos devem ser considerados como regi-
me antitrombótico em pacientes com ICC submeti-
dos à implantação de stents ou derivações cirúrgicas
infra-poplíteas(5-6).
As estatinas são consideradas a principal droga no
tratamento clínico destes pacientes. Níveis <100
mg/dl de LDL e o emprego destes medicamentos
após à revascularização para prevenção secundária
são recomendados. Os níveis de glicose em sangre
devem ser controlados adequadamente para manter
a hemoglobina glicosilada <7%.
O uso de prostanoides parenterais é recomendado
em pacientes que não são candidatos à revascu-
larização ou quando a revascularização falhou. A
terapia genética e o emprego de células-tronco não
são recomendados em pacientes com ICC fora de
estudos clínicos(5,6).
Sem dúvida, o tratamento fundamental dos pa-
cientes com ICC consiste na revascularização do
membro afetado. Os objetivos são a restauração do
fluxo pulsátil em linha direta para o pé comprometi-
do, o favorecimento da cura das feridas, o alívio da
dor, a prevenção da amputação maior e a melhoria
da função, sobrevivência e qualidade de vida do
paciente.
Figura 3: Avaliação e estratificação de isquemia crítica crônica
Isquemia crónica crítica
Estratificación de riesgo
DMEnfermedad renal
terminal
ITB<50 mmHgTcPO2 <30 mmHg
PS Ortejo <30 mmHgUS Doppler TC/RMI
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REVISÃO DE TEMAS DE INTERESSE
8 BOLETIM EDUCATIVO SoLACI
estado atual da angioplastia pós-trombolíticos
A angioplastia primária (AP) é o tratamento de
reperfusão preferencial da síndrome coronariana
aguda com elevação do segmento ST (SCASST),
sempre e quando esta possa se realizada no tempo
adequado. Caso não seja viável, a terapia fibrinolí-
tica (TT) constitui a melhor opção de reperfusão.
Após a administração de TT, a implantação de AP
foi associada e/ou continua sendo associada a
diversos cenários clínicos:
Angioplastia (ATC) de resgate, dentro das primeiras a.
12 horas depois de um fracasso aparente da TT.
ATC de urgência, por ameaça de reoclusão ou b.
pela presença de instabilidade hemodinâmica.
ATC facilitada, na qual a TT e/ou inibidores c.
IIbIIIa são administrados antes da AP com
o objeto de obter recanalização antes do
procedimento.
ATC adjuvante, na qual a AP é realizada algumas d.
horas após a TT.
Angioplastia de rotina imediata em contraste e.
com a tardia (eletiva) devido à recorrência de
isquemia ou prova de esforço positiva.
Algumas dessas definições caíram em desuso,
devido à realização de estudos que utilizam
definições não homogêneas ou que as modificam
conforme avançam as terapias.
Atualmente, com o nível de evidência existente a
partir dos últimos estudos randomizados e confor-
me as diretrizes (ACC/AHA e Europeia) houve
algumas modificações na estratégia de reperfusão
no IAM; por este motivo consideramos oportuno
comentar essa atualização terapêutica.
Atualmente a terapêutica de reperfusão mecânica
engloba dois grupos na fase inicial: a AP de resgate,
quando não foi obtida reperfusão ou a chamada:
ATC de rotina ou Imediata, realizada depois de uma
reperfusão trombolítica bem-sucedida.
ATC de resgate
Vários registros dos anos 1980 e início dos anos
1990 apresentavam um desempenho decepcionan-
te, mesmo em estudos randomizados; vários fatores
afetavam negativamente, principalmente a ausência
de uso de stent, associada a outros, como a falta
de uma terapia antiagregante eficaz. Só em 2004 e
2005, foram publicados os resultados do Merlin
Trial e do REACT Trial, que demonstraram, com
comprovação científica, uma realidade clínica.
REVISÃO DE TEMAS DE INTERESSE
Intervenções CoronariasAngioplastia pos-trombolíticos
//Dr. marcelo bettinotti Chefe do Serviço de Hemodinâmica e Cardiologia IntervencionistaSanatorio Güemes, Buenos Aires, Argentina
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9 BOLETIM EDUCATIVO SoLACI
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REVISÃO DE TEMAS DE INTERESSE
O REACT Trial(i) compara a angioplastia de resgate
(uso de stent em 88% dos casos) em contraste com
o tratamento médico ou a reinfusão de trombolíti-
cos. O grupo ATC consegue uma redução de 50%
dos eventos combinados em ambos os grupos (IAM,
morte, AVC e IC) ( p:< 0.05).
Embora esta terapia nunca tenha deixado de ser
utilizada ou considerada, é a partir desta publi-
cação que se estabeleceu como um critério classe I
A, nas diretrizes AHA/ACC e europeias.
ATC de rotina após fibrinolíticos.
breve revisão histórica:
No final dos anos 1980, foram apresentados
trabalhos randomizados: TAMI I, TIMI II A e ECSG,
com mais de 350 pacientes por trial; que demostra-
ram: a angioplastia com balão realizada rotineira
ou imediatamente, no decurso das primeiras horas
(< 2 h.) post-trombolíticos não era melhor e até
mesmo apresentava pior evolução que o procedi-
mento conservador ou padrão (intervenção no caso
de: reisquemia, reinfarto, presença de IC ou choque
cardiogênico). Foi observada mortalidade mais
baixa no grupo conservador em todos os estudos.
A evidência na época pré-stent nos orientou muito
tempo depois, já dentro da era stent.
As diretrizes ACC/AHA de 2007 postulavam que
…..”a estratégia de realizar ATC diante da falha na
reperfusão na ausência de choque cardiogêni-
co,………… , poderia ser razoável efetuada em
pacientes de risco moderado ou alto, mas seus
benefícios e riscos não foram bem
estabelecidos.”(Classe IIb, Nível de Evidência: C)(ii).
estado atual
Em 2009, o Dr. Cantor e al(iii) publicam os resultados
do TRANSFER TRIAL. Foram incluídos pacientes de
centros que praticavam somente terapia trombolítica
e que depois disso foram transferidos para centros de
maior complexidade, com salas de hemodinâmica.
(Foram randomizados para grupo 1) terapias
padrão: inclui a ATC de resgate e a ATC devido à
recorrência de isquemia ou prova de esforço
positiva, em contraste com 2) uma estratégia de
transferir imediatamente, dentro das 6 h, após
infusão, para um centro para efetuar ATC imediata.
Todos os pacientes, um total de 1.059, haviam
recebido: aspirina, tenecteplase, heparina ou
enoxaheparina; concomitantemente ao clopidogrel.
O desfecho primário foi composto por: morte,
reinfarto, isquemia recorrente, nova IC ou presença
de choque, dentro dos 30 dias.
Os resultados mostraram que 88,7% dos pacientes
designados para a terapia padrão foram operados
em uma média de 32,5 horas e 98,5% do grupo de
intervenção imediata(II) com uma média de 2,8
horas, depois da randomização.
Em 30 dias, o desfecho primário foi de 11,0% para
o grupo de intervenção imediata em contraste com
17,2% para a terapia padrão (RR para II, 0,64, IC
95%, 0,47-0,87, P= 0,004). Do grupo padrão,
34,9% foram submetidos à cirurgia no decurso de
12 horas (mais de 70% como resgate). Em 98% de
ambos os grupos, foi utilizado stent. Em mais de
80% de ambos os grupos utilizou-se IG IIb/ IIIa.
Não houve diferenças significativas de hemorragia
maior, entre os dois grupos.
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I 3Indice
10 BOLETIM EDUCATIVO SoLACI
Dos desfechos primários, a isquemia recorrente
apresentou diferenças estatisticamente significativas
(p = 0,003), bem como a presença de nova IC (p=
0,04). No entanto, os pontos de morte e novo IAM,
não demonstram diferenças significativas.
Em uma recente meta-análise publicada por Borgia
F. e al , foram englobados sete trials randomizados
de intervenção imediata em contraste com a
intervenção padrão, que incluíram 2.961 pacientes
(Tabela). Não revelaram diferenças significativas na
incidência de morte em 30 dias.
A intervenção imediata reduziu a taxa de nova IAM
(OR: 0,55, IC 95% 0.36–0.82; P = 0.003),e no
desfecho combinado de morte/novo IAM, foi
observada uma diferença estatisticamente significa-
tiva a favor da intervenção imediata (OR: 0.65,IC
95% 0.49–0.88;P= 0.004), como também na
isquemia recorrente (OR: 0.25, IC 95% 0.13–0.49;
P < 0.001) em 30 dias de acompanhamento.
Não foram observadas diferenças na hemorragia
grave ou AVC.
Os benefícios da intervenção imediata permanece-
ram após 6 e 12 meses, com persistência das
diferenças significativas para novo IAM ( p=0,01) e
a combinação de morte/novo IAM (p=0,03).
Este meta- análise demonstra que a referência
imediata com intervenção, em pacientes submetidos
à terapia lítica, produz uma redução significativa da
taxa de reinfarto, isquemia recorrente e do ponto
combinado de morte/ reinfarto dentro do primeiro
mês, os quais se prolongam após 6 meses e 1 ano.
Essa estratégia não apresentou um aumento no
risco de hemorragia
ou AVC.
Estes resultados dão
aval à implantação de
um tratamento
precoce após uma
terapia lítica, com o
objetivo de reduzir a
taxa de reinfarto e
reisquemia em
pacientes de alto
risco, sem por esse motivo aumentar as compli-
cações de hemorragia e AVC.
Hoje as diretrizes do ACC/AHA de 2009 postulam
em pacientes considerados de alto risco após
infusão de trombolíticos:… “a transferência, o mais
pronto possível, para um centro com capacidade
para ATC, esta pode ser realizada quando seja
necessária ou como uma estratégia fármaco
invasiva. (classe IIa, )(v)”.
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I 3Indice
REVISÃO DE TEMAS DE INTERESSE
Estudo
SIAM-III
GRACIA-1
CAPITAL-AMI
GRACIA-2
TRANSFER-AMI
NORDISTEMI
Ano
2003
2004
2005
2007
2009
2010
N
163
500
170
205
1059
266
Projeto
TT+AP (<6 h) em contraste com TT + AP diferida (14 dias)
TT + AP (<24 h) em contraste com TT+ teste de isquemia
TT + AP em contraste com TT
TT + AP (3-12 h) em contraste com AP
TT + AP (média 3 h) em contraste com TT + AP diferida (33 h)
TT+AP (2-3 h) em contraste com TT + teste de isquemia
Objetivo Primario
Morte, Reinfarto, AVC, Isquemia 6 meses
Morte , Reinfarto, RLT 12 meses
Morte, Reinfarto, AVC, Isquemia 30 dias
Tamanho de infarto (CPK-MB massa)
Morte, Reinfarto, ICC, Isquemia 30 dias
Morte, Reinfarto, AVC, Isquemia 12 meses
Resultado
25,6 vs. 50%*
9 vs. 21%*
9 vs. 21,4%*
4602 vs.4768
11 vs. 17,2%*
20,9 vs. 27,3%**
estudios randomizados que evaluaron el rol de la ATC post-TT
AVC: acidente vascular cerebral, RLT: revascularização da lesão tratada;*p<0,05, ** p=0,18, desfecho secundário (morte, reinfarto e AVC): 6 em contraste com 15,9%, p=0,01.
11 BOLETIM EDUCATIVO SoLACI
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I 3Indice
Conflito de interesse: nenhum
bibliografía:
i. Rescue angioplasty after failed thrombolytic therapy for acute myocardial infarction. Gershlick AH, Stephens-Lloyd A, Hughes S, Abrams KR, Stevens SE,
Uren NG, de Belder A, Davis J, Pitt M, Banning A, Baumbach A, Shiu MF, Schofield P, Dawkins KD, Henderson RA, Oldroyd KG, Wilcox R; REACT Trial
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ii. Antman EM, Hand M, Armstrong PW,et al. 2007 focused update of the ACC/AHA2004 guidelines for the management ofpatients with ST-elevation
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iii. Cantor WJ, Fitchett D, Borgundvaag B, Ducas J, Heffernan M, Cohen EA,Morrison LJ, Langer A, Dzavik V, Mehta SR, Lazzam C, Schwartz B,Casanova A,
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iv. Borgia F, Goodman SG, Halvorsen S, Cantor WJ, Piscione F, Le May MR, Fernández-Avilés F, Sánchez PL, Dimopoulos K, Scheller B, Armstrong PW, Di
Mario C. Early routine percutaneous coronary intervention after fibrinolysis vs. standard therapy in ST-segment elevation myocardial infarction: a meta-
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v. 2009 Focused Updates: ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction (Updating the 2004 Guideline
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vi. Guidelines on myocardial revascularization. Eur Heart J. 2010 Oct;31(20):2501-55.
REVISÃO DE TEMAS DE INTERESSE
Enquanto as diretrizes europeias, em 2010, postu-
lam:...” a ATC de rotina é indicada após uma
terapia bem-sucedida com fibrinolíticos dentro das
24 h”., (classe I com nível de evidência A)(vi).
Enfim, se deve considerar, que todos os pacientes
que recebem fibrinolíticos devem ser transferidos
urgentemente para centros com viabilidade de
angioplastia, permitindo, deste modo, intervir muito
precocemente naqueles que não sofreram reper-
fusão (ATC resgate), e identificar pacientes com
reperfusão duvidosa. Naqueles que passaram por
reperfusão, a angioplastia imediata ou de rotina
obtém uma menor taxa de reinfarto, IC e eventos
isquêmicos. Neste último grupo, assim que chegam
ao centro de maior complexidade, são postulados
tempos menos urgentes. Demostraram ser seguros e
eficazes, aqueles que vão desde as 6 horas e não
além das 24 horas, após infusão.
12 BOLETIM EDUCATIVO SoLACI
Paciente de 75 anos de idade
com antecedentes de hipertensão
arterial controlada, Insuficiência
renal crônica Grau IV (diálise
trissemanal), diabete mellitus
tipo 2 não controlada, Anemia
crônica, doença aterosclerótica
periférica arterial, amputação su-
pracondiliana direita (11/2009),
angioplastia periférica para arté-
ria tibial anterior esquerda com
balão (12/2009).
Comparece ao plantão da nossa
instituição (04/2010) devido
à dor precordial típica de três
horas de evolução, dispneia
progressiva, ortopneia que
evolui para quadro de choque
cardiogênico com alterações
isquêmicas do segmento ST que
causam lesão severa de tronco
de coronária esquerda.
É realizada ecocardiografia trans-
torácica que reporta deterioração
severa da função contráctil do
ventrículo esquerdo com hipo-
cinesia severa de todos os seus
segmentos.
É transferido para a sala de
hemodinâmica e a angiografia
mostra: Estenose severa em terço
proximal e médio da coronária
direita (CD) e estenose severa
de tronco de coronária esquerda
(TCI) distal que compromete ori-
gens de seus ramos (Fig. 1 e 2).
São calculados Score Syntax 51
e EUROscore logístico 70,17%
(alto risco).
É implantado balão de contra-
pulsação intraórtica e é decidida
abordagem percutânea imediata.
CASO CLINICO
//Autores: Dres. Paulina Cisneros*, Carla Agiatello, Alejandro Fernández, Carlos rojas matas*, Daniel berrocal. * Operadores Serviço de Hemodinâmica e Cardiologia IntervencionistaInstituto de Medicina Cardiovascular | Hospital Italiano de Buenos Aires, Buenos Aires, Argentina
Procedimento em um caso com infarto agudo do miocárdio em choque cardiogênico
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I 3Indice
Figura 1 Figura 2
13 BOLETIM EDUCATIVO SoLACI
É iniciado procedimento com abertura de coronária direita proximal
(ostial) com implantação de um stent convencional com bom resulta-
do angiográfico (Fig. 3).
Confirma-se estenose crítica e gravemente calcificada no terço médio
que não cede com balão (ideal para rotablator), constata-se sequela
inferior e decide-se pela abordagem imediata da artéria responsável.
Continuamos com a abordagem da coronária esquerda, para isto é
usado para cateter guia XB, se avança duas cordas 0.014¨floppy a
Cx e DA, mais tarde se insufla balão 2,5x15mm e depois 3,0x15mm
de TCI a Cx e 3,0x15mm de TCI a DA e a seu terço proximal, obten-
do melhor fluxo anterógrado, mais tarde com técnica de culotte, se
implanta um stent convencional 3.0x12mm a Cx (Fig. 4) e depois de
abertura de célula a DA se implanta stent convencional 3.5x24mm de
TCI a DA (Fig. 5), se otimiza resultado com técnica de kissing balloon
(Fig. 6), e para finalizar se implanta stent convencional 3.0x 24mm
em DA proximal/médio, com resultado angiográfico bem-sucedido
(Fig.7) que se reflete com estabilidade hemodinâmica e descida de
drogas inotrópicas.
O paciente é transferido para a Unidade de Tratamentos Intensivos
coronarianos, às 24h se retiram aminas e em 72h o balão de contra-
pulsação, é dada alta em 8 dias.
CASO CLINICO
Figura 3
Figura 6
Figura 7
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I 3Indice
Figura 4 Figura 5
14 BOLETIM EDUCATIVO SoLACI
CoNCLUSÕeS
• A maioria dos estudos publicados anuncia uma
redução da mortalidade em pacientes com um IAM
complicado com choque cardiogênico quando se
realiza uma angioplastia transluminal coronariana
(ATC) urgente e se consegue revascularizar o vaso
responsável, principalmente se esta é realizada em
menos de 12h.
• É preciso conseguir uma revascularização com-
pleta, ou cirurgia aortocoronária urgente associada
após a revascularização do vaso responsável (revas-
cularização híbrida).
• A revascularização mecânica com ATC primária
de forma eletiva e imediata nos pacientes com um
IAM complicado com choque cardiogênico é eficaz,
e proporciona um melhor prognóstico que em séries
históricas tratadas de forma conservadora.
referencias bibliográficas
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Conflito de interesse: nenhum
CASO CLINICO
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15 BOLETIM EDUCATIVO SoLACI
RESUMO DO ARTIGO
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I 3Indice
registro oLIve.
Endovascular Treatment for infrainguinal vessels in
patients with critical ischemia.
Tratamento endovascular de vasos infrainguinais
para pacientes com isquemia crítica
Registro prospectivo conduzido em 19 centros no
Japão, com 12 meses de acompanhamento.
obJeTIvo:
O objetivo deste registro é avaliar a sobrevivência
livre amputação em 12 meses em pacientes com
isquemia crítica.
Para este registro foram considerados critérios de
inclusão:
Arteriosclerose obliterante com classificação de a.
Rutherford 4-6
Maiores de 20 anos e que pudessem dar o seu b.
consentimento informado
Diagnóstico de isquemia crítica de membro inferior c.
que exija revascularização
Pacientes aptos para tratamento endovasculard.
Pacientes que possam receber acompanhamento por e.
pelo menos um ano.
Critérios de exclusão:
a. Amputação maior anterior
b. Expectativa de vida de menos de um ano
c. Demência
d. Dificuldade de acompanhamento adequado
e. Membro que não pode ser salvo definido como
isquemia com úlcera ou gangrena transmetatarsiana
que eventualmente exija uma amputação posterior à
revascularização
f. Doença ilíaca
g. Isquemia crítica devida a uma oclusão arterial ou de
origem não aterosclerótica nem inflamatória
Como desfecho primário foi avaliada a sobrevivên-
cia livre de amputação em 12 meses após revascu-
larização e como desfechos secundários, a taxa de
complicações, eventos adversos severos do mem-
bro, tempo de cicatrização da ferida, alteração na
qualidade de vida medida por EUROQOL, reinter-
venção ou amputação infrapatelar e MACE.
Para este registro foram incluídos 314 pacientes,
dois foram excluídos por violação dos critérios de
inclusão, 312 foram avaliados para análise estatís-
tica. Dos quais 23 exigiram amputação maior (seis
sobreviveram mais de um ano, cinco morreram em
//Dr. Alejandro GoldsmitServiço de Hemodinâmica, Sanatorio Güemes, Buenos Aires, Argentina
registro oLIve
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I 3Indice
RESUMO DO ARTIGO
menos de um ano, e dois ignoraram o acompan-
hamento), com em relação à mortalidade total: 26
pacientes secundários por infecção, 12 de cau-
sas cardíacas, 4 por câncer, 3 por AVC/Acidente
Isquêmico Transitório, 8 por outras causas, e 4 por
causas desconhecidas de morte, e 22 pacientes fo-
ram perdidos para o acompanhamento de ano. 213
permaneceram vivos sem amputação maior.
As características populacionais denotam uma po-
pulação particularmente enferma na qual 6% tinham
idade acima de 80 anos; 80% eram hipertensos;
71%, diabéticos; 41%, dislipidêmicos, mas apenas
26% estavam em tratamento hipolipidêmico. Deles,
61% sofriam de insuficiência renal, com 52% de
diálise. É também um dado relevante que 46% dos
pacientes têm doença coronariana estabelecida.
A razão da consulta foi variada, o que implica que
48% tinham antecedentes de claudicação e perda
de tecido, em 88% dos pacientes, com uma predo-
minância dos dedos.
A localização da lesão se distribuiu em 17% apenas
em nível femoral; 42% apenas em nível infrapatelar,
e 41% em ambos os níveis.
A taxa de sucesso endovascular ocorreu em 93%
com 43% de taxa de utilização de stent em nível
fêmoro-poplíteo ou 0% em nível infrapatelar.
A análise da taxa de sobrevivência livre de ampu-
tação em 12 meses é de 74%, com reintervenção de
apenas 37% em 12 meses, e 92% permaneceram
livres de amputação maior no acompanhamento,
permitindo uma cicatrização da úlcera em média
de 87% com uma média em 97 dias, com uma
melhora na análise de qualidade de vida EQ-5D
estatisticamente significativa.
resumo:
314 pacientes com isquemia crítica de membros
inferiores e lesão severa infrainguinal foram sub-
metidos a tratamento endovascular, o desfecho
primário foi alcançado em 74% dos pacientes com
uma taxa de cura da ferida em 97 dias acima de
85%, com 34% de reintervenção por bypass e 2,6%
de angioplastia em 12 meses. E apenas 4% tiveram
alguma complicação relacionada ao procedimento,
a análise deste registro permitirá estabelecer novas
avaliações na tomada de decisão para a terapia da
isquemia crítica dos membros inferiores
Conflito de interesse: nenhum
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I 3Indice
ENTREVISTA COM OS ESPECIALISTAS
1. em que tipo de situações estaria indicado ou
uso de stent farmacológico?
O stent com ou sem fármacos está indicado em
caso de reestenose ou de fracasso da angioplastia.
A primeira técnica que deve ser aplicada em um
procedimento endovascular deve ser a angioplastia
e/ou a fibrinólise, uma vez que não deixam corpos
estranhos. Em caso de usar stent com fármacos, a
reestenose irá desaparecer em um tempo e atual-
mente ainda são avaliados os resultados.
2. Deve ser considerado o plano de flexão arti-
cular no nível do joelho como contra-indicação
para o implante de stent?
O stent deve ser evitado como indicação primária
no nível do joelho, sendo a angioplastia com balão
a técnica de primeira eleição. Um stentgraft pode
ser uma ferramenta muito útil sempre que todas as
regiões de flexão arterial forem cobertas, nas quais
será realizada uma angiografia em projeção lateral
e com o joelho em flexão > 45º.
3. É possível considerar o acesso pédio retró-
grado para o tratamento de estenoses distais?
Quais são os requerimentos anatômicos neces-
sários para este acesso?
O acesso pédio retrógrado pode ser utilizado
quando falha a revascularização anterógrada ou a
recanalização retrógrada transcolateral. Caso final-
mente seja necessário utilizar esse acesso, a artéria
pédia deve ser permeável em um comprimento
mínimo de 5cm e ter um calibre reservado.
4. Qual é a evolução do tratamento endovas-
cular neste tipo de pacientes?
A natureza da doença vascular faz com que qual-
quer tratamento progrida até uma reestenose. Con-
tudo, a cirurgia endovascular oferece possibilidades
de futuras revascularizações graças à preservação
dos vasos nativos.
5. Como deveria ser o acompanhamento deste
tipo de paciente?
O acompanhamento é a base do tratamento mé-
dico. Em cirurgia endovascular, o sucesso depende
disso, uma vez que a doença aterosclerótica é
incurável, evolutiva e sistêmica, razão pela qual, de
forma rotineira, serão realizados acompanhamentos
para detectar mudanças não só no território trata-
do, mas em todo o sistema vascular.
//Autores: Dres. manuel maynar(1), martin rabellino(2), Tobias Zander(1)
(1) Departamento de Diagnóstico e Terapêutica Endoluminal/ULPGCHospiten Rambla, Santa Cruz de Tenerife, Espanha(2)Departamento de Angiografía y Terapêutica EndovascularHospital Italiano de Buenos Aires, Buenos Aires, Argentina
Entrevista com o Dr. Manuel Maynar
rescate de miembros Inferiores
Conflito de interesse: nenhum Gostaríamos de conhecer a sua opinião sobre os artigos comentados neste número.
Escreva para: proeducar@solaci.org