Post on 27-Jun-2020
Bona pràctica clínica en la investigació
Dra. Esther PagèsCap de Secció
Unidad Rehabilitación OsteoarticularHospital Vall d’Hebron
Barcelona
Bona pràctica clínica en la investigació
• Investigació, clínica (pacients)• Projecte d’investigació - Mètode
científic - Activitat científica• Bona pràctica clínica – normativa. Els principis ètics de la investigació clínica.
Bona pràctica clínica - Definició
• “Estàndards internacionals de qualitat ètica i científica relacionats amb el disseny, realització, monitorització, auditoria, recollida i anàlisi de les dades d’un assaig clínic en humans, per salvaguardar els drets dels pacients i assegurar la qualitat de les dades”
¿Com elaborar bé un projecte?
Raó de ser d’un projecte
• La finalitat d’un projecte no es investigar per investigar.
• La finalitat es augmentar els coneixements en un àrea determinada
• Satisfacció de respondre preguntes importants que milloraran la salut dels nostres pacients
Que és investigar?
• És l’esforç o l’intent de descobrir nous fets, procediments, mètodes i tècniques mitjançant l’estudi científic
• Investigació clínica suposa treballar amb persones per respondre preguntes rellevants al seu benestar
Que és investigar?
• La investigació s’ha de entendre com el procés dedicat a respondre a una pregunta.
• La resposta pretén aclarir la incertesa del nostre coneixement.
• No es tracta d'emmagatzemar dades de forma indiscriminada sinó que es defineix com un procés sistemàtic, organitzat i objectiu destinat a respondre a una pregunta.
Qué és investigar?
• "Sistemátic" significa que a partir de la formulació d’una hipótesi u objectiu de treball es recullen unes dades segons un pla preestablert que, una vegada analitzats i interpretats, modificaran o afegiran nous coneixements als ja existents
Què NO és investigar?
• “Fishing expedition”• Buscar informació
sense el coneixementde que la informacióexisteix
• Cerca de resultats“significatius,” pot conduir a conclusions que poden no mantenir-se si l’estudies repeteix
Què és investigar?
• El mètode científic parteix de la observació d’una realitat, s’elabora una hipòtesi explicativa, es contrasten les hipòtesi i si dita hipòtesi s’accepta es realitzen proposicions que formen la teoria científica
Què és investigar?
• La epidemiologia i l’estadística son instruments indispensables
• …d’una població s’extrau una mostra, sobre la que es realitza un experiment o medició i els resultats del mateix s’extrapolen novament a la població realitzant una estimació amb una seguritat definida completant així la inferència
Esquema general del plantejamentd’un estudi
1. Hipòtesi de treball 2. Objectius 3. Disseny de l’estudi4. Selecció de la mostra ¿Quants? ¿Quins? 5. Selecció i definició de variables 6. Escales de mesura 7. Protocol de recollida de dades 8. Recollida de dades 9. Automatització de les dades 10. Depuració de les dades 11. Anàlisi 12. Resultats 13. Conclusions
Per començar…
• Aprendre del que vols investigar
• Llegir, llegir, llegir• Començar per lo
general, després centrar-ho
• Començar amb el problema
Revisió bibliogràfica
• Font d’idees susceptibles d’investigació. • Valoració dels coneixements actuals sobre el tema. • Valoració sobre la pertinença i viabilitat del projecte. • Provisió del marc conceptual per la investigació. • Ajuda en la delimitació de l’objectiu específic. • Informació sobre aspectes concrets del disseny:
Estratègies , Procediments , Pautes de seguiment , Criteris de selecció , Determinació de la mida de la mostra, Definició de variables, Instruments de medició, Prevenció de problemes, Anàlisi estadístic, Comparació dels propis resultats amb estudis similars.
• Contribució a la valoració de la validesa externa
Com fer investigació - Pregunta
• Començar definint la pregunta
• Pensar en un objectiu clar
• Dividir el problema en preguntes petites i que es puguin respondre
Pregunta a investigar Criteris d’una bona pregunta:
FACTIBLE 1. Número adequat d’individus 2. Experiència tècnica adequada 3. Abordable en quant a temps i diners 4. Manejable en quant a l’abast
INTERESANT PER L’INVESTIGADOR. NOVEDOSSA1. Confirma o refuta troballes prèvies 2. Amplia troballes prèvies 3. Proporciona nous resultats
ÈTICA i RELLEVANT1. Pel coneixement científic 2. Per la política clínica sanitària 3. Per línees d’investigació futures
Pregunta a investigar
• La falta de claredat en la pregunta nopermet calcular la mida de la mostra, el poder estadístic o la capacitat per detectar diferències si es que existeixen.
Com fer investigació - Hipòtesi
• Desenvolupar hipòtesi• Decidir quines dades son necessàries
per confirmar la hipòtesi
Una bona hipòtesi hauria de...
• Ser comprovable• Transmetre la natura de la relació que
és avaluada o provada• Plantejar o exposar exactament les
variables d’aquesta relació• Reflectir totes les variables d'interès• Formular-la aviat en el model plantejat
Hipòtesi - Objectiu
Eix sobre el que es construeix l’estructura del estudi. Si l’objectiu no està clarament definit serà difícil prendre decisions sobre:
• el tipus d’estudi més adient• la selecció de la mostra, la mida de la
mostra • les variables a mesurar • L’anàlisi estadístic a realitzar.
La introducció...
• Obre la porta del projecte
• Situa el problema• Precisa la finalitat,
els objectius i dona el fil conductor
• Indica la relació funcional entre les variables estudiades
• Ha d’incloure un comentari sobre la importància de la investigació
El que se sap
La formulació del problema
La hipòtesi d’investigació
Disseny de l’estudi – Tipus d’estudi
• Provar una hipòtesi o descriure un fenomen?
• Observacional – Longitudinal– Transversal
• Aleatoritzat, doble cec, grups paral·lels, assaig controlat amb placebo
Jerarquia d’EvidènciaInvestigació Clínica
RS / MAACA
Estudis de CohortsEstudis Casos-ControlEstudis de prevalença
Casos ClínicsComentaris, editorials, entrevistes
Epidemiologia vs ACA
• Epidemiologia permet l’estudi del món real i el desenvolupament d’hipòtesi en relació a l’estat d’una malaltia
• Assajos clínics aleatoritzats permeten la prova rigorosa de la hipòtesi d’una manera ben caracteritzada que bàsicament és menys el món real.
Epidemiologia vs ACA
• ACA – patró or dels mètodes d’investigació – menys possibilitats de biaixos.
• > validesa interna no és igual a > rellevància de resultats obtinguts.
• Estudi de determinants epidemiològics i història natural de les malalties amb mètodes de validesa intrínseca “subòptima”
Disseny de l’estudi - Mostra
• Població d’estudi– Edat– Gènere– Raça– Característiques de la
malaltia– Exclusions– Número– Estratificació– Aleatorització
La població diana
• Precisar el grup o la classe de persones a les que es dirigeix l’estudi (Pot referir-se a una restricció geogràfica, a un grup de subjectes, a determinades variables)
• Això indica el límit de la investigació (si els resultats només se apliquen a aquest grup o a d’altres -extrapolació dels resultats)
• Validesa interna - validesa externa
Variables i escales de mesuraEl material i els instruments
d’investigació
• S’ha de descriure de forma detallada els procediments utilitzats:
1. Els tests i la seva naturalesa2. Les característiques mesurades3. La validesa4. La confiabilitat
• Disminueix variabilitat• Permet fiabilitat/reproductibilitat
Dades
• Dades son els fets que mesurem• Han de ser acuradament registrats
sense biaixos• S’han de mesurar de manera que es
minimitzi la variació aleatòria
Validació de les dades
• Tenen sentit?• Estudiar críticament les dades
– Valors màxims i mínims– Errors d’introducció– Distribució: Normal o esbiaixada
• Comprovar entrades seleccionades de dades amb els formularis de dades originals
Interpretació de les dades
• No interpretar/analitzar dades fins la finalització de l’estudi
• No ‘desemmascarar’ subjectes fins la finalització de l’estudi (excepte per raons de seguretat)
• No interpretar/analitzar dades fins després de la validació de les mateixes i la recollida tancada
Tractament de les dadesEls mètodes estadístics
• El mètode estadístic utilitzat ha de ser identificat
• Quan son coneguts, no és necessari descriure’ls
• Els resultats dels càlculs de significació han de ser inclosos
• En general, els nivells de probabilitat acceptats son p< 0,05
Significació estadística
• Probabilitat que una diferència observada sigui resultat de la casualitat i no dels determinants causals d’un estudi.
• La troballa de significació estadística no implica necessàriament significació clínica
• Significació clínica: probabilitat de que una diferència observada tingui repercussió sobre el curs del problema o malaltia, que sigui rellevant per un pacient o conjunt de pacients
Els resultats
• Es presenten els fets importants• Les seves relacions• S’han d’evitar repeticions inútils• L’extracció dels elements pertinents i
significatius és una tasca reveladora i delicada
• Si els resultats estan en desacord amb els d’altres investigadors, els arguments es discuteixen en el capítol següent
La discussió
• Ha de ser lo més objectiva possible• Els resultats corresponen a les hipòtesi• L’EVIDENCIA RESPECTE A LA HIPÓTESI ES EL
PRIMER ELEMENT DE LA DISCUSSIÓ• La discussió no ha de considerar només els
resultats positius; els resultats negatius poden significar un aportació important a l’àrea en estudi
• En quant als límits i debilitats de l’estudi, es tracta de punts importants. Es un exercici d'honestedat intel·lectual.
La discussió
• Descriure de quina manera els nous coneixements s’integren en el àrea d'interès i en què es diferencien de les prèviament existents. És en la discussió que s’aborden aquests aspectes
• Explicar les implicacions possibles per el desenvolupament de teories, de models, d’intervencions, d’impacte en la pràctica pedagògica, en el desenvolupament de nous instruments.
La discussió
Criteris a respectar
• Tenir certa evidència i en acord amb les hipòtesi
• Estar en relació amb altres investigacions• No franquejar els límits de la investigació
• Articles haurien de presentar dades suficients als lectors per:– Reproduir l’estudi– Avaluar completament la informació i
arribar a les seves pròpies conclusions sobre els resultats
• Per això les seccions claus són: Mètodes i Resultats
Bona comunicació és part de la bona pràctica científica
Bona pràctica clínica - Definició
• “Estàndards internacionals de qualitat ètica i científica relacionats amb el disseny, realització, monitorització, auditoria, recollida i anàlisi de les dades d’un assaig clínic en humans, per salvaguardar els drets dels pacients i assegurar la qualitat de les dades”
Justificació de la legislació en investigació biomèdica
• Protecció dels subjectes d’investigació i dels investigadors
• Garantir el respecte als Drets Humans
• Afavorir el progrés científic
Las lliçons de la història:Tres períodes en la investigació clínica
• Fins 1900
• 1900-1947
•1947 a l’actualitat
Fins 1900 –de Hipócrates a Claude Bernard
La investigació clínicafortuïta o casual
“todo acto médico realizado en seres humanos per se ha de tener un carácter beneficente y sólo per accidens un carácter investigativo”
En la antiguitat, els gregs
• El objectiu del treball amb el malalt no era coneixer, sino curar i ajudar.
• Manté firmement que el únic motiu del contacte entre metge i malalt és la cerca del be.
• El comú denominador de les escoles gregues va ser el no utilizar humans amb fins d’investigació.
Només lo experimentat te aplicació clínica
“la validació o investigació en essershumans te que ser possible per se i nosols per accidens”Prima el principi d’autonomia, tant delssubjectes com dels investigadorsLa ciència i els científics son considerats“lliures” de judici moral
De 1900 a 1947 –de Bernard a la 2ª guerra mundial
De 1947 a la actualitat
Inici formal de la ètica de la investigació en essers humans:
• Codi de Nuremberg (1947)• Declaració Universal dels Drets Humans (1948)• Declaració de Helsinki (1964)• Informe Belmont (1978)
En Nüremberg 17 metges van ser condemnats per excessos durant experiments en milers de essers
humans
Codi de Nuremberg 1947
• Anys 40: camps de concentració nazis• Codi de Nürenberg (1947): primer Codi
Internacional de Ètica para investigació en essers humans
• Tres conceptes fonamentals:El subjecte de experimentació ha de donar unconsentiment voluntari i conservar la sevallibertatL’experiment ha de ser necessari, correcta i debaix riscEl investigador ha de ser qualificat
De 1947 a l’actualitat
• Autoregulació dels metges no va ser suficient– En 1956, infecció deliberada de nens
deficients mentals amb virus de hepatitis– En 1963, injecció de cèl·lules canceroses
a pacients ancians sense càncer– Des de 1932 a 1972, estudi de l’evolució
de la sífilis en pacients, sense indicar-li tractament amb Penicil·lina
1964, Declaració de Hèlsinki(Associació Mèdica Mundial)
• Disseny científic i experiències prèvies en animals
• Principi de la proporcionalitat entre riscos predicibles i beneficis possibles
• Respecte als drets del subjecte, prevalent el seu interès por sobre dels de la ciència i la societat
• Consentiment informat i respecte por la llibertat de l’individu
L’ Informe Belmont - 1978
Estableix el respecte a les persones, el principi de beneficència i el de justícia, en les investigacions en essers humansLes seves aplicacions pràctiques son el consentiment informat, el balanç entre beneficis i riscos i la selecció equitativa de los subjectes d'experimentació
en los 80’, CIOMS y OPS/OMS
Pautes Internacionals per la Investigació Biomèdica en Essers Humans
asenyalen como “aplicar en forma eficaz los principios éticos que deben regir la ejecución de la
investigación biomédica en seres humanos, especialmente en los países en desarrollo, dadas
sus circunstancias socioeconómicas, leyes y reglamentos y sus disposiciones ejecutivas y
administrativas”
ICH E6: Guia de Bones Pràctiques Clíniques (maig de 1996)
• Es un estàndard internacional de qualitat, ètic i científic, per el disseny, conducció i report de estudis que incloguin participació d’essers humans.
• Va ser consensuat per investigadors, empreses farmacèutiques i d'investigació, representants de governs de la Unió Europea, USA, Japó i altres països i la OMS
ja en els 90’ ... últims acords
• en 1997, Declaració del Consell d’Europa que protegeix els drets de les persones
• en 1997 y 1999, Conferències de Harmonització de Bones Pràctiques Clíniques, a nivell mundial i panamericà.
• en 1997, Declaració Universal sobre el Genoma Humà i els Drets Humans, en UNESCO
• en 2000, Normas para Comités de Ética de Investigación (OMS)
Principis ètics en investigació clínica
Principis ètics bàsics
• Autonomia– Dret de tota persona competent i informada a
participar activament en la pressa de decisions que la involucren d’alguna manera, incloent el rebuig a certes intervencions
• No maleficència– Primum non nocere
• Beneficència– En benefici dels malalts
• Justícia– responsabilitat en la assignació dels recursos de
salut disponibles, selecció equitativa
el respecte a les persones
Ha de incloure:• el respecte a l'autonomia de les persones• la protecció de les persones vulnerables
el Principi d'Autonomia es fonamenta enla capacitat del subjecte de donar-se así mateix en el seu actuar com persona(determinar la seva pròpia norma)
L'autonomia es un acte d'elecció
Ha de reunir tres condicions:•intencionalitat
•coneixement o comprensió
•absència de control extern, que pot veure’s afectada per: coerció, manipulació o persuasió
Respectar l’autonomia significa donar valor a les consideracions i opcions de les persones
autònomes
Consentiment i competència
• sempre ha de obtindre el consentimentinformat en investigació clínica
• la determinació de incompetència i elnomenament de un tutor legal ha de serexterns al protocol d’investigació
Els nens, adults grans i deficientsmentals han de ser inclosos dintre delsgrups vulnerables
La cerca del be
dona origen a normes que busquen:•que els riscos siguin raonables davant als beneficis previstos
•que el disseny de la investigació sigui encertat
•que els investigadors siguin competents
Es la obligació ètica de aconseguir els màxims beneficis i de reduir al mínim el dany i la
equivocació
La beneficència y la no-maleficència
• Ha de condemnar-se tot acte en el ques'infringeixi dany de forma deliberada ales persones
• Ha de cumplir-se el principi de laproporcionalitat entre el be buscat i elmitjà emprat
La no-maleficència “obliga a tots demanera primaria i és anterior a qualsevoltipus d’informació o consentimient”
El principi de la justícia
• es la obligació ètica de donar a cadascúel que li correspongui (“segons la sevanecesitat”)
• en investigació es aplicable la justíciadistributiva, que exigeix la distribucióequitativa de costos i beneficis i laselecció equitativa de subjectes
• Les diferèncias que poguin ocórrer enaquesta distribució es justificanmoralment només per vulnerabilitat
El principi de la justícia
Des de una perspectiva solidària, laaplicació d’aquest principi en termesdistributis exigeix un esforç dels quetenen més (governs, empreses) peroferir els beneficis de la investigació ales persones o grups més pobres odesprotegits
La seva aplicació en els protocols
exigeix, al menys, els següents requerimients:
•Consentimient informat
•Valoració de beneficis i riscos
•Selecció equitativa dels subjectes d’investigació
Comitè d’Ètica de la Investigació
• Equip multidisciplinari extern als investigadors, que identifiqui els casos de risc potencial més gran i estableixi mesures preventives
• Els seus integrants han de reunir requisits de idoneïtat tant en lo tècnic como en lo ètic
Principis generals de Bona Pràctica Clínica
• Solidesa científica de
l’estudi
• Integritat, precisió i
qualitat de la informació
de l’estudi.
• Protecció dels participants
• Que el disseny i el recolzament
científic dels estudis siguin
sòlids
• Que les dades i els resultats
reportats en aquests estudis
siguin creïbles i precisos
• Que els drets, la integritat i la
confidencialitat dels subjectes
participants estiguin protegits.
PRINCIPI OBJECTIU
Bona investigació
• Clara– Essencial tant per el problema com per la
resposta• Precisa
– Exactitud i precisió (treball dur i l’esforç responsable)
• Fiable– Si es repeteix la resposta serà la mateixa?
• Objectiva
Requisits Ètics
1) Valor social, científic o clínic
2) Validesa científica
3) Justa selecció dels subjectes
4) Favorable relació risc/benefici
5) Evaluació independient
6) Consentimient informat
7) Respecte per els subjectes participants i els potencials
•La investigació clínica amb éssers humans és fonamental pel progrés de la ciència
•S’ha de assegurar el respecte a les normes regionals i internacionals