Post on 26-Jan-2021
Bundles, checklist:
nuevas herramientas
para viejos problemas
NAV
Dra. Carmen Soria
Infectóloga
Epidemióloga Hospitalaria-Control de Infecciones
Hospital Luis Vernaza
El problema de la NAV
• Más frecuente entre las ICUs (68%)• 1-4 /1000 días VM• >10casos/1000 días VM en neonatos o
pacientes quirúrgicos
• Enfermedad prevenible• Medicare y Medicaid la consideran en su lista
de no reembolsables.
Uckay et al. CID. 2008; 46: 557-63
Consecuencias NAV
• Mortalidad 24-50% hasta el 76%• Aumento morbilidad
– Aumento de estadía en UCI y hospital– VM prolongada– Aumento de los gastos hospitalarios
• $40,000 costo exceso por paciente• $1139.8 HLV
Soria C, Erazo R, Takahashi Y. Estudio de costo. No publicado. 2007
Uckay et al. CID. 2008; 46: 557-63
En, 1999 se resaltó por el Instituto de Medicina
“Epidemia de los errores médicos”
Iniciativas para prevenir IACS
•IHI campaña 100,00 vidas en 2004•Campaña Protegiendo 5 Millones de vida en 2006•Proyecto de prevención de las ISQ en 2002
Qué es el BUNDLE?
� Entregar un mejor cuidado para los pacientes que se someten
a un riesgo inherente a su tratamiento
� Mejora el proceso de atención y los resultados del paciente:
� Grupo de prácticas basadas en la evidencia (3-5)
� Desarrolladas en conjunto
� Mejoran los resultados de los pacientes.
Resar R, Pronovost P, Haraden C, Simmonds T, et al. Joint Commission Journal on
Quality and Patient Safety. 2005;31(5):243-248.
Por qué son tan especiales?
� El poder del BUNDLE proviene de la ciencia detrás de él y el método de ejecución.
1. Los cambios son necesarios y suficientes
2. Basados en nivel de evidencia 1
3. Ley del todo o nada.
Vice Presidente IHI y experta en seguridad del paciente, Carol
Haraden
Elementos claves del bundle de
ventilación
• Elevación de la cabecera de la cama (30-45°)– Drakulovic et al. Lancet. 1999; 354 (9193): 1851-1858
• Vacación de la sedación. Revisar la necesidad diaria de extubación
– Kress JP et al. NEJM 2000; 432 (20): 1471-1477
• Profilaxis para úcera péptica– Dellinger et al. Crit Care Med 2004; 32 (3): 858-873
• Profilaxis para TVP– Geerts WH, et al. Chest. 2004; 126: 338S-400S
• Cuidado oral con clorhexidina– Chan EY et al. British Medical Journal 2007; 10: 1136
Programa para una disminución sostenida
de la NAV en una UCI
• Objetivo :determinar si el uso sostenido del BUNDLE puede reducir las tasas de infección
• Método: Estudio cuasi-expermental, octubre 2008-diciembre 2010
• Resultados: total 21 984 días paciente, 6052 días de ventilación. Tasas de 1.3-2-0 /1000 días VM en 2009 y 2010, encontrándose tasas de 0 en algunos meses. Cumplimiento del bundle mayor 90%
Caserta et al.BMC Infectious Diseases 2012,12: 234
Conclusión: Es posible llegar a reducir las tasas de NAV a cero pero
se requiere de un proceso complejo que incluye el desarrollo de
medidas e intervenciones de monitoreo permanentes.
Estudio colaborativo de cohorte de una
intervención para reducir las VAP
• Estudio de cohorte antes y después. Michigan• Intervención:
– Profilaxis úlceras, elevación de la cabecera, profilaxis TVP, ajuste de la sedación hasta que el paciente reciba órdenes,
reducir el tiempo de ventilación.
– Equipo de mejoría de la UCI-líderes,Inclusión de familiares• Resultados
– 112 UCIs (72 hospitales)– 5.5 casos/1000 día a 0 casos/1000 días a los 16-18 meses (p=0.001) y
28-30 meses
– Reducción del 71%
Infection Control and Hospital Epiedemiology. 2011, 32 (4): 305-314.
Decreasing ventilator-associated pneumonia
in adult ICU using the IHI bundle
�Estudio pre y post intervención.12 meses
(2006-2008)
�Resultados: reducción de 9.3 casos/1000 días
� 2.3 casos/1000 días en 2007 y
� 2.2 casos/1000 días 2008
� Cada caso NAV >10 días estadía, costo 40000USD
�Conclusión. La implementación del Bundle
reduce significativamente las tasas de NAVAm J Infect Control 2010; 38. 552-6
The long-term outcome of a
multifaceted intervention to reduce VAP
• Introducción: Tailandia, Hospital Universitario– 1445 pctes (1periodo) y 1480 (2periodo)
• Método: cohorte pre y post intervención• Resultados:
– 2004-2006:Red 79% (20.6-4.2NAV/1000dias)– 2007-2009: red 37% (4.2-3.36 NAV/1000 días VM)– Periodo de 8 meses con 0 tasa de NAV (2periodo)
• Conclusión: difícil mantener tasa 0, por factores no modificables del huésped.
Am J Infect Control 2011. 39 (7): 613-4.
�Lugar: Francia
�Pre y post intervención, duración 3años
�Resultados.
� 3717 admisiones
� 23,780 días VM
� 22.6 NAV/1000 días VM pre intervención
� 13.1 NAV/1000 días
La intervención redujo en un 43% la tasa de NAV, el análisis de
tendencia además mostró que la base de la pre-intervención
mostraba un aumento al alza
� Objetivo: revisión de la evidencia asociada con el uso de los bundles y sus efectos en las tasas de NAV
� Métodos revisión sistemática (2004-2009) en medline y PubMed.
� Resultados 10 estudios de pre y post intervención
� Elementos utilizados :IHI, monitoreo de la alimentación enteral, glucosa sanguínea, cuidado oral, higiene de manos (+difícil implementación)
� Estrategias: Pase diario de visitas, educación al staff. materiales educativos, auditoría y retroalimentación, posters semanales, usando gráficas y descripciones
NursCrit Care 2011, 16 (5):222-34
Resultados
95% de aceptación-disminución del 59%
Disminución en todas las UCIs del 49% (34-85%).
Problemas:
– Elevación de la cabecera de la cama (ed. staff y familiares)– Estudios de pre y post intervención– No existen randomización de las muestras– IHI and JCAHO consideran RCTx para este tipo de
investigación poco éticas porque las intervenciones han
demostrado ser efectivas.
NursCrit Care 2011, 16 (5):222-34
Un sistema de colaboración para
eliminar SAMR, NAV, ITS/CVC e
infecciones respiratorias virales• Objetivo: eliminar estas infecciones para el 2012.• Métodos
– Director médicos, líder de área– Adherencia a higiene de manos– Entrenamiento a los que colocan CVC– Adherencia al bundle NAV
• Resultados: El numero de casos SAMR disminuyó en un 58%, ITS/CVC en un 54%. Adherencia a hgiene de manos fue del 96%, a la vacunaión 96% y al bundle 100%
Conclusiones:
� Sistema organizado de intervenciones a varios niveles� Alineación en el objetivo de eliminar las infecciones� Los líderes organizacionales altamente comprometidos
con el proyecto� Colaboración de equipo multidisciplinarios� Promover la transparencia de los resultados
:
J Healt Q 2012 34 (5). 39-49
Instituto nacional de Trauma: evaluación
prospectiva de los bundle : realmente
funcionan?
• Objetivo.: proveer evidencia de la eficacia de los bundle.• Métodos: estudio prospectivo, multisectoral en 6 unidades de
trauma de I nivel
• Resultados: total de 630 pacientes, predictores independientes NAV: sexo masculino, contusión pulmonr;
predicotres independientes de mortalidad: edad, ISQ, APACHE
alto. Bundle no asociado con prevención
• Conclusión: en pacientes de trauma el Bundle no está asociado con la no presencia de AV.
J Trauma Acute Care Sug 2013; 74 (2): 354-60
Impacto Bundle NAV
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Densidad de incidencia NAV. SMC
2012
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En
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V/1
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ías
Densidad de incidencia NAV. UCI Coronaria
2012
2013
NAV: 0 es posible?
• Diferentes modelos de BUNDLE• Cumplimiento del >95%• Incluir: decontaminacióin del tracto digestivo,
interrupción diaria de la sedación, valoración
diaria de la necesidad de extubación
aspiración subglótica continua.
• Adherencia a la higiene de manos.• Contar con una definición objetiva de NAV.
Klompas M. CID 2010: 51; 1123-1126
Conclusiones:
Impacto de los Bundle para Ventilación
Reducción promedio del 45%
Reportes de hospitales sin NAV
Retroalimentación a los implicados
Se requiere del trabajo sistemático de todo el equipo hospitalario