Post on 07-Jul-2015
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MESA REDONDA:Lecciones aprendidas: implicaciones para
la política y la gestión
José R. RepulloJefe Dpto. de Planificación y Economía de la Salud
Escuela Nacional de Sanidad / Instituto de Salud Carlos IIIjrepullo@isciii.es
Qm =f(c1,c2,c3,c4,…)
• Q-calidad• mejora
• Comparación• Conocimiento• Competencias• Confianza
Qm =f(c1,c2,c3,c4,…)
Q
¿De qué hablamos cuando hablamos de calidad?
• Polisemia utilísima para la retórica y la demagogia– Calidad como
propiedades observables de cualquier cosa que permite que esta sea comparada con cualquier otra de su misma especie
http://en.wikipedia.org/wiki/List_of_billionaires_(2009)
Calidades…
• Término calidad como substantivo– Buenas calidades– Malas calidades– Distintas calidades
(cualidades)
• Calidad de diseño: – prototipos distintos con
prestaciones y costes diferentes
• ¿puede haber diferentes “calidades de diseño” en los servicios sanitarios?
Calidades en servicios sanitarios• Científico-técnica
• Criterio de necesidad• Extensión de cobertura• Intensidad de
cobertura
– Aceptada desigualdad a nivel internacional
– ¿Aceptable dentro de un Estado?
– Por territorios?– Por régimen laboral?– Por clases sociales?
• ¿de hecho o de derecho?
http://www.who.int/whr/2000/en/whr00_ch3_en.pdf
WORLD HEALTH REPORT 2000: p.55
Otras “calidades”– “Responsiveness”
• Preferencias del usuario socialmente legitimadas
– Ligadas a preferencias del consumidor
• “yo pago, yo mando”
¿debemos pagar por estas “calidades”?
• Extra de amabilidad “igualado” con el médico generalista?
• Saltarse la AP?• Reembolsar todo el precio
del medicamento (por encima del precio de referencia)?
• Lista de espera cero?• Libre elección de especialista
absoluta?• Barra libre de urgencias?• Incluir toda prestación que
algún médico diga que puede tener alguna utilidad?
Qm =f(c1,c2,c3,c4,…)
mQ
Hablamos de garantía y mejora de la calidad
• La calidad no puede definirse sin un propósito– La comparación no es un
fin en si mismo
• MEJORA: promover cambios en productos o procesos que permitan ganar efectividad, satisfacción y eficiencia
• GARANTÍA: ajuste de la práctica a lex artis innovadora
OPORTUNIDAD Y EXPECTATIVA DE MEJORA
NUEVOS PRODUCTOS Y PROCESOS
PRESTACIÓN SERVICIOS Y SATISFACCIÓN DE
NECESIDADES
Qm =f(c1,c2,c3,c4,…)
C1 = Comparación
Q => S. Información
¿cómo estructurar la comparación?
• El objeto – Dimensiones– Atributos y
propiedades observables
• El observador– Perspectiva– Propósito de la
observación
• Las técnicas de comparación y ajuste
¿Qué enfatizamos al comparar?
• Depende– Del sector o tema– Del propósito de
nuestra intervención
• Enfatizamos… – ¿Efectos o Utilidades?– ¿Producción o
Utilización?– ¿Necesidad o
Demanda?
Efectos - Utilidades
• Efectos: aspectos físicos y naturales, observables y medibles (y cambios objetivos que produce el consumo de un bien o servicio)
• Utilidades: bienestar obtenido al adquirir, disfrutar o consumir un bien o servicio
http://www.youtube.com/watch?v=Kp9knrC10PU
¿Qué compañía telefónica?
Producción - Utilización
• Calidad “ingeniero”:– correspondencia de los
productos con el prototipo• Normalización y
estabilidad en las características del producto
• Variabilidad como pesadilla
• Paradigma ISO
• Calidad “marketing”:– ajuste a necesidades,
demandas preferencias y fantasías del comprador
– En el diseño– En la venta
• Tailoring (o ajuste al individuo)
• Variabilidad como sueño• Paradigma; el cliente
siempre tiene la razón
Necesidad - Demanda
• Necesidad: capacidad de beneficiarse– Empírico y observable– Juicio experto– Criterio sujeto social
• Demanda: deseo + disponibilidad a pagar por él
Wright, J. et al. BMJ 1998;316:1310-1313
COMPARACIÓN en SANIDAD
• Sistemas públicos de salud– Efectos deberían primar sobre utilidades
• No efectivo? - ¡no dinero público! (aunque sea muy demandado y apreciado)
• Supuesta cobertura de “responsiveness”
– Equilibrio entre enfoques• de producción (para procedimientos y enfermedades bien
definidas) • y de utilización (para pacientes)
– Necesidad debería primar sobre Demanda• Financiar públicamente lo efectivo en un contexto expansivo
de medicalización del malestar
SISTEMAS DE INFORMACIÓN
• http://www.msc.es/estadEstudios/estadisticas/sisInfSanSNS/pdf/relIndicINCLASNS.pdf
¿Información sin comparación autonómica?
¿Cómo construir información sanitaria cuando lo que interesa es
el marketing político?
• La descentralización se ha producido sin la necesaria información para conocer y comparar actividades y resultados, lo que ha cristalizado un statu quo donde los agentes políticos tienden a rechazar nuevos desarrollos de información y evaluación comparada, dado que cualquier nuevo dato puede suponer una potencial amenaza para los resultados de gestión (lista de espera, fallecimientos por cáncer, etc.)
Repullo JR. Gasto sanitario y descentralización: ¿saldrá a cuenta haber transferido el INSALUD?. Presupuesto y Gasto Público. 2007; 49 (4): 47-66.
La nueva moda: los observatorios
• Buscan monitorizar temas e integrar dimensiones con cuadro de mandos, encuestas y estudios, y juicio experto
• Proliferan en la administración como “prueba de fe” política en un tema sensible
• Pero… ¿es posible evitar la interferencia política en sus informes?
Limitación de interferencia política:
Marco institucional + Blindaje académico + Escribirlo en inglés
Alternativas
• Principio de Trasparencia Universal– Que toda información generada con dinero
público sea de dominio público (salvo afectación de datos personales)
• Buscar un espacio inteligente y razonablemente neutral para Observar el SNS, y promover estudios de los “experimentos naturales”
Qm =f(c1,c2,c3,c4,…)
C2 = ConocimentoComplejidad => Saber experto
independiente, integrador e innovador para análisis comparado de sistemas
ZONIFICACIÓN
Microsistemas
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UTILIZACIÓN
Recolecta fondos
Asigna recursos Contrata servicios
Asegurador
Población Recursos sanitarios(centros, servicios, redes)
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Asigna - Financia
Justifica / Factura
Paga - contrata
Justifica / Factura
Soporte-gestión local
Accesibilidad - derivación
Paciente MédicoDemanda servicios y paga honorarios
Presta servicios
COMPLEJIDAD SISTÉMICA
• Muchos componentes
• Amplia interacción
• Dinamismo temporal
ANÁLISIS COMPARADO DE SISTEMAS/SERVICIOS
SANITARIOS• ¿Es posible una
comparación válida y fiable?– Perspectivas y atributos– Términos de comparación
(países)– Niveles y servicios
• ¿Es útil?• ¿Es evitable hacerla?
Pero algo se puede y se debe comparar
• Evitar las principales falacias
• Huir de la pulsión del TOP
• Comparar para “benchmarquear” más que para premiar o castigar
• Experimentos naturales: aprender a interpretar la información y contextualizar los datos
Modelos de análisis comparado
• Parrillas de indicadores– Selección de trazadores– Ajustes para comparación válida
• Tratamiento para agregación de indicadores y dimensiones– Estrellas y TOPs– Modelos de investigación operativa
• Análisis focalizado a variables• Caracterizaciones basadas en observación y
juicio experto• Investigación de servicios sanitarios
Muchas falacias (como en todo tipo de comparaciones)
• Tomar inputs por outputs
• Tomar throughputs por outputs
• Tomar outputs por outcomes
"For every complex problem, there is a solution that is simple, neat, and wrong." –
HL Mencken
INPUTS por OUTPUTS
• Recursos financieros– Más dinero sacrificado en
sanidad, implica mayor coste de oportunidad social
• Recursos instalados:– capital físico, tecnológico,
humano, y organizativo– Reputación como fuente de
sesgo• Un buen médico puede tener
áreas de incompetencia• Un buen servicio puede tener
médicos peligrosos• Un buen hospital puede tener
algunos servicios mediocres
+
RECURSOS COLECTIVOS
+
RESPONSABILIDAD
+
RENDICIÓN DE CUENTAS
(accountability)
Revista "Salud 2.000" nº 102. Junio de 2005.
FADS COMPARA POR INPUTS
POSITIVO1) Gasto per cápita 5) Camas 1.000 habitantes6) Recursos humanos 1.000 9) Valoración de la Sanidad Pública enel Barómetro Sanitario
NEGATIVO2) Gasto farmacia 20044) % aumento 2004: de gasto farmaceutico7) Habitantes por médico AP 8) Días de espera promedio consulta especialista
THROUGHPUTS por OUTPUTS
• La actividad deja de tener significado en la parte plana de la curva de rendimientos del gasto sanitario en salud
• Inversión gerencial de la carga de la prueba:– adquirido un input la
eficiencia productiva consiste en usarlo para amortizar la inversión
– Si además se factura por acto todos contentos
"¡Más madera, es la guerra!",
OUTPUTS por OUTCOMES
• Procedimiento realizado
• Episodio atendido• Proceso asistido• Impacto en salud
individual– A corto– A medio
• Impacto en salud colectiva
Sesgo a lo inmediato, lo tangible, y lo
intervencionista
• Con enfoque poblacional y preventivo, los OUTCOMES pueden conseguirse por vías muy diferentes– Y en ocasiones con grandes diferencias en
eficiencia
http://http://www.euro.who.int/Document/Obs/EuroObserver_Spring2008.pdf
Principles of performance measurementIrene Papanicolas, Peter C Smith and Elias Mossialos
Tasas de utilizaciónEquidad
Productividad del personalProductividad
Satisfacción de pacientes“Responsiveness”
Tasas de mortalidad post-operatoria específicas
Calidad asistencial y cuidados apropiados
EQ5DResultados individuales de salud
Esperanza de vida en buena salud
Mortalidad evitable
Salud de la población
Dimensión ejemplo
Alternativas …
• Invertir en conocimento– Redes y estructuras de investigación en servicios
sanitarios
• Facilitar la identificación de experiencias, buenas prácticas e innovaciones– Redes de innovaciones– Difusión de iniciativas de mejora de la calidad
• HISPA-NICE– Agencia de apoyo al gobierno científico del SNS y a
las decisiones prestacionales y tecnológicas
Qm =f(c1,c2,c3,c4,…)
C3 = Competencias
Sabiduría para el gobierno y la gestión del sistema y de sus
cambios
¿Tiene “buen gobierno” el SNS?
• Marco jurídico defectuoso, obsoleto y contradictorio– Ej: ciudadanía
sanitaria del SNS
• Marco organizativo con importantes problemas de diseño
• Contexto político y económico poco propicio a acuerdos
“yo invito y tú pagas”:versión Ana Pastor 2003 (Planes Integrales), y versión Bernat Soria 2007 (Plan Bucodental)
Alternativas …
• Órgano de gobierno del SNS– ¿SNS-executive?– Instrumentos extra-
competenciales de coordinación
– Comisionado que ponga cara al SNS
– Senado
• Agencia del SNS: para poder gestionar los temas comunes y horizontales
Qm =f(c1,c2,c3,c4,…)
C4 = Confianza
Capital Social del SNS: cooperación y cohesión (reducción
de rivalidad y costes de transacción)
Construir ciudadanía y SNS
• El SNS en el imaginario colectivo– Sanidad pública, sanidad
de todos– ¿identidad central o
regional?• Crear capital social es
esencial para la sostenibilidad
• Sacar la sanidad del regateo partidario y meterlo en el debate social: pacto social y pacto de estado
Mucho ruido … ¿cuántas nueces?
¿Pacto de temas o pacto de reglas de juego?
Crear y mantener confianza y cohesión; CAPITAL SOCIAL
• Problemas de concepción más que de aplicación
• La estructura de gobierno y gestión tiende a la confrontación
• Visiones política e institucional, gestora y profesional
Estructuras de gobierno que ayuden a proteger a los responsables políticos e institucionales de sí mismos
Crear marcos que faciliten la gestión horizontal y colaborativa que no exciten la rivalidad
Alternativa…
• Acuerdo entre agentes políticos, sociales y profesionales– ¿Pacto de Estado?; debe incluirlo pero ir más
lejos– ¿Comisiones Parlamentarias?
• Idea del Nuevo Contrato Social– Incluye las reglas de juego del SNS
• ¿Una Ley del SNS para el siglo XXI?
Resumen de la ecuación
Qm =f(c1,c2,c3,c4,…)
Qm =f(c1,c2,c3,c4,…)
Nuevo Contrato SocialCapital SocialConfianza
CI-SNS executive
Agencia del SNS
Gobierno
Gestión
Competencias
Redes de ISS
Redes de Innovación
HISPA-NICE
Fundamental
Emergente
Focalizado
Conocimiento
Transparencia Universal
Observatorio Independiente
SIS
Informes
Comparación