CANCER DEL CUELLO UTERINO • DEFINICIONCrecimiento incontrolado y anàrquico de las cèlulas del

cuello uterino Desarrolla la capacidad de infiltrar órganos locales y

desarrollar crecimiento a distancia.

DEFINICIONES

• DISPLASIA- ES EL CRECIMIENTO ANORMAL INICIAL- SE CONSIDERA PRE MALIGNO- SI NO SE TRATA PUEDE LLEGAR A CANCER

DEFINICIONES

• COLPOSCOPIAMETODO DIAGNOSTICO QUE PERMITE REALIZAR

IMÁGENES VISUALES PARA ESTUDIO DE PATOLOGIAS DEL TRACTO GENITAL FEMENINO, PERMITE ESTUDIAR Y TOMAR BIOPSIAS DE LESIONES DE VULVA , VAGINA Y CUELLO UTERINO

FISIOPATOLOGIA CANCER DEL CUELLO DEL UTERO

• VIRUS INTENTA REPLICAR Y SOBREVIVIR• UTILIZA PROTEINAS SINTETIZADAS POR 8

GENES E1 A E7 L1 Y L2• E6 Y E7 INACTIVAN A GENES REPRESORES

CELULARES PRB P53• SE GENERA DESORDEN CELUAR Y

REPLICACION DE PVH USANDO L1 Y L2• 80 TIPOS ALTO RIESGO 16, 18,31

FISIOPATOLOGIA DEL CANCER DE CUELLO UTERINO

• LLEGADA DEL PAPILOMA ( LATENTE Y AÑOS)• INGRESO A ZONA DE TRANSFORMACION• REPLICCION DE PVH Y ALTERACION DEL

ORDEN GENETICO NORMAL• DE CELULA NORMAL HACIA CELULA ANORMAL

DE ALLI A DISPLASIA EN AÑOS CANCER.

FISIOPATOLOGIA DEL CANCER DEL CUELLO DEL UTERO

• PVH PRODUCE PROLIFERACION ATIPICA SE SUSTITUYE EL EPILTELIO DEL ESTROMA

ATIPIA CELULAR PLOMORFISMO HIPERCROMATISMOATIPIA ARQUITECTURAL PERDIDA DE MADURACIONACTIVIDAD PROLIFERATIVA FIGURAS MITOTICAS

FISIOPATOLOGIA DEL CANCER DEL CUELLO DEL UTERO

• La neoplasia cervical se desarrolla en individuos susceptibles en respuesta a infección por HPV de alto grado

HISTORIA NATURAL DEL CANCER DE CUELLO UTERINO

Lesiones intraepiteliales escamosas (LIE)• LIE Bajo Grado: NIC I y/o VPH• LIE Alto Grado: NIC II y NIC III

( CACU IN SITU)POSTERIORMENTE LA PREGRESION ES A CANCER

INFILTRANTEECI , EC II, ECIII, EC IV

Continuidad Canal cervical. Cuerpo uterino. Vagina.

Contiguidad Parametrio. Vejiga. Recto.

Vía LinfáticaRetroperiton. Ilíacos internos,

xternos,comunes,obturadores Paraaórticos.

Inguinales.

EPIDEMIOLOGIA DEL CANCER DEL CUELLO UTERINO

Segunda causa de muerte por cáncer a nivel mudial en mujeres.

SEGUNDO TUMOR EN MUJERES EN EL MUNDO, SEPTIMO EN EUROPA

Con un estimado de 500,000 nuevos casos diagnósticado por año.

EPIDEMIOLOGIA DEL CANCER DEL CUELLO UTERINO

• 500 Mil casos nuevos cada año • 200 mil muerte por esta causa • 80% se detectan en países pobres • 2/3 partes dx en etapa avanzada • mayor incidencia en países latinoamericanos y el

caribe

EPIDEMIOLOGIA DEL CANCER DEL CUELLO UTERINO

Cifras altas en América latina Mortalidad en Estados Unidos y Europa es menor.España 2.7 por 100.000 Europa 2.9 Holanda 5.5America del Sur 11.9Chile 2.8

EPIDEMIOLOGIA DEL CANCER DEL CUELLO UTERINO

• FACTORES DE RIESGO1. CONDUCTA SEXUAL DE ALTO RIESGO2. INMUNOSUPRESION3. PAPILOMA DE ALTO RIESGO4. ALTERACION DE COMPLEJO DE

INMUNOCOMPATIBILIDAD5. NO REALIZARSE PAPANICOLAU6. TEORIA DEL PLASMA SEMINAL7. NECESARIAMENTE MULTIFACTORIAL

• Carcinoma de células escamosas (85-90%)• Adenocarcinoma (5-10%)• Carcinoma epitelial mixto• Tumores raros: - Melanoma de cervix - Coriocarcinoma - metástasis aferentes

(Anatomopatológica)

DIAGNOSTICO DE CANCER DEL CUELLO DEL UTERO

• EL DIAGNOSTICO ES CLINICO PATOLOGICO• LA DETECCION TEMPRANA ES CON

PAPANICOLAU ,CITOLOGIA EN FASE LIQUIDA COLPOSCOPIA DETECCION DE VIRUS DE PVH

• LA TOMA DE BIOPSIA ES MANDATORIA• NUESTROS ESFUERZOS DEBEN IR DIRIGIDOS A

DETECTAR DISPLASIA Y LESION PREMALIGNA• LAS DISPLASIAS SE CURAN

DIAGNOSTICO DE CANCER DEL CUELLO DEL UTERO

PAPANICOLAU • Especificidad alta 90%

• Sensibilidad 55% al 80%

• 40% falsos positivos y negativos

• Falsos negativos 2/3 a error en la

• Lectura resto fallo en la toma de la muestra

DIAGNOSTICO DE CANCER DEL CUELLO DEL UTERO

• Aceptado• Ventajas terapéuticas• Costo – efectividad• Ausencia riesgos • Reproducible• Precisión– (Especificdad, Sensibilidad, VPP, VPN)

• Económico

DIAGNOSTICO DE CANCER DEL CUELLO DEL UTERO

– Toma de de muestra adecuada

– Interpretación anatomopatológica consensuada

– Seguimiento

DIAGNOSTICO DE CANCER DEL CUELLO DEL UTERO

1- Condiciones para toma de muestra adecuada (1):Realizar antes exámen bimanual.Ecto/Endocervix: Vidrio. Fijación. Evitar contaminación de la muestra con lubricante.No menstruación ó metrorragia.Evitar muestra con flujo patológico. Tratar primeroEvitar RS y duchas vaginales 48 hs antes de la muestra

DIAGNOSTICO DE CANCER DEL CUELLO DEL UTERO

• Inicio: (Recomendación de tipo A)

–A los 3 años del inicio de RS en

adolescent4es

– 21 años

( lo que resulte primero)

DIAGNOSTICO DE CANCER DEL CUELLO DEL UTERO

• Vida sexual:

• ANTES DE 30 AÑOS – Anualmente (Pap convencional)

Cada 2 años (Pap líquido)

DESPUES DE LOS TREINTA AÑOS

– Casa 2 ó 3 años:• 3 Pap consecutivos normales

– Anualmente:• Pap patológico

DIAGNOSTICO

• EN LOS AÑOS 50 A 70 EL PAPANICOLAU AYUDO A DISMINUIR EN 70% EL CANCER DEL CUELLO DEL UTERO

• ACTUALMENTE PAPANICOLAU EN FASE LIQUIDA MEJORA ESPEFICICIDAD Y SENSIBILIDAD ThinPrep Pap Test

• ES EL ESTANDAR MUNDIAL

DIAGNOSTICO DE CANCER DE CUELLO UTERINO

NOMENCLATURA DE LAS LESIONES CERVICALES POR PAPANOCOLAU

SISTEMA DE CLASIFICACION DE BETHESDA -1961 EN EL CONGRESO INTERNACIONAL DE

CITOLOGIA EN VIENA SE ESTABLECE LOS TERMINOS CARCINOMA INVASOR, CARCINOMA IN SITU, DISPLASIA.

DIAGNOSTICO

• DISPLASIA SE CATALOGO COMO DISPLASIA LEVE MODERADA Y SEVERA

• 1967 RITCHARD EN NUEVA YORK ESTABLECE LOS TERMINOS NICI NIC II Y NIC III

• 1997 EN MARYLYN EEUU SE ESTABLECE EL SISTEMA DE BETHESDA CON EL TERMINO DE LESION INTRAEPITELIAL DE BAJO GRADO Y ALTO GRADO

DIAGNOSTICO• EN CÉLULAS ESCAMOSAS• • Células escamosas atípicas (ASC)• – de significado indeterminado (ASC-US)

– no puede excluirse H-SIL (ASC-H)• • Lesión intraepitelial escamosa de bajo grado (L-SIL),

comprendiendo:• – displasia leve/CIN 1

– PVH• • Lesión intraepitelial escamosa de alto grado (H-SIL),

comprendiendo:• – displasia moderada, severa y CIS/CIN 2 y 3

– con caracteristicas sugestivas de invasión (si se sospecha invasión)

• • Carcinoma epidermoide

DIAGNOSTICO

• LESION INTRAEPITELIAL DE BAJO GRADO CONTAMINACION POR PVH NIC I• LESION INTRAEPITELIAL DE ALTO GRADO NICII NICIII CA IN SITU• CANCER INVASOR

DIAGNOSTICO DE CANCER DE CERVIX

• COLPOSCOPIAES UNA MACROSCOPIAAMPLIFICA LESIONES PARA TOMAR BIOPSIAMEJORA LA SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD DEL

PAPANOCOLAUUTIL PARA DIAGNOSTICO DE PATOLOGIAS DEL

TRACTO INFERIOR FEMENINO

DIAGNOSTICO DE CANCER DE CUELLO UTERINO

• Valoración de citología anormal • En pte sintomáticas • Diagnostico de lesiones benignas • Repuesta a estimulación estrogenicas • Control de NIC durante el embarazo • Diagnostico de patología vulvar • Diagnostico de patología peneana

DIAGNOSTICO

• CAPTURA DE HIBRIDO PVH• DETECCION DE VIUS DE PVH POR PCR• PRUEBAS QUE DETECTAN EL ADN VIRAL• UTIL PARA DIAGNOSTICO EN TRATAMIENTO DE

CONSERVACION• UTIL PARA EL SEGUIMIENTO DE PACIENTES CON

DIAGNOSTICO POSITIVO PREVIO DE DISPLASIA O CANCER.

DIAGNOSTICO

Carcinoma Espinocelular

Células grande queratz.

Células grande no queratz.

Verrucoso

condilomatoso

Adenocarcinoma

Mucinoso( endoc, intest)

Endometroide.

Células claras.

Seroso

Mesonéfrico

DIAGNOSTICO

Carcinoma Mixto

Adenoescamoso.

Células vítreas.

Adenoide quístico y basal

Carcinoide.

Células pequeñas.

Indiferenciado.

Endometroide.

• Asintomático• Flujo, olor feo, hemorragia vaginal.• Sinusorragia• Palpación de masas ganglionares• Dolor pelviano• Edema unilateral (x obstrucción linfática)• Uremia elevada ( x obstrucción ureteral)• Hematuria• Proctorragia o estreñimiento.

CUADRO CLINICO

• DISPLASIANINGUNA MANIFESTACION

INFECCIONES GINECOLOGICAS CLINICAS A REPETICIONSANGRADO POST COITAL

LO IMPORTANTE ES DETECTAR A LAS PACIENTES EN ESTADO DE DISPLASIA POR QUE SE CURAN

CUADRO CLINICO

• CANCERDOLORFLUJO PERSISTENTESANGRADO POST MENOPAUSICO

LA IDEA ES NO LLEGAR A EVALUAR A LA PACIENTE CON ESTOS SINTOMAS SINO ANTES DE QUE SE PRESENTEN

CUADRO CLINICO

• EL DIAGNOSTICO DE CANCER DE CERVIX ES CLÌNICO FIGO

• LA EXPLORACION DIGITAL ESTABLECE SI SE TRATA DE ECI, ECII,ECIII,ECIV

• LA CONFIRMACION AL IGUAL QUE LA DISPLASIA ES CON ANATOMIA PATOLOGICA

CUADRO CLINICO

Estadio. Características.

0 Carcinoma insitu.

I Lesión tumoral limitada estrictamente al cuello.

Ia Carcinomas preclínicos, solo se diagnostican mediante microscopio.

Ia1 Evidencia microscópica mínima de invasión al estroma (3mm)

Ia2 Lesiones detectadas que pueden medirse. La profundidad de la invasión no puede sobrepasar los 5 mm. La lesión horizontal no puede sobrepasar los 7 mm.

CUADRO CLINICO

Estadio. Características.

Ib Lesiones mayores que estadio Ia2. espacios endolinfaticos o endovenoso no tienen que alterar el estadiaje, pero tienen que ser especificados para determinar si afectara decisiones en el futuro tratamiento.

II. Tumor que se extiende mas allá del cuello, sin llegar a la pared pélvica, tumor que afecta a la vagina exceptuando su tercio inferior.

IIa Extensión del tercio superior de la vagina.

IIb Invasión del tercio medio de los parametrios.

CUADRO CLINICO

Estadio. Características.

III El tumor se extiende hasta la pared pélvica. La tacto rectal no queda espacio libre entre el tumor y la pared pélvica. Hodronefrosis o riñón no funcionante.

IIIa Alcanza el tercio inferior de vagina.

IIIb. Alcanza la pared pélvica.

DIAGNOSTICO DE CANCER DE CUELLO UTERINO

• EL DIAGNOSTICO ES CLINICO• ESTUDIO DE EXTENSION A DISTANCIA PIELOGRAFIA, CISTOSCOPIA, RMN• ESTUDIOS DE IMÁGENES PARA CONFIRMAR

ENFERMEDAD A DISTANCIA• MARCADORES TUMORALES• RMN UTILIDAD ES RECURRENCIAS• PET UTILIDAD EN CONFIRMACION CLINICA

TRATAMIENTO DE CANCER DE CUELLO UTERINO

• DISPLASIASOBJETIVO CURACIONES POSIBLE EL MANEJO CONSERVADOR CON ALTAS

POSIBILIDADES DE ÉXITOEL TRATAMIENTO SE DIRIGE A RESECAR LA ZONA DE

TRANSFORMACIONEN PACIENTES EN EDAD FERTIL PROHIBIDO LA

AMPUTACION DEL ORGANOEN PACIENTES EN EDAD MENOPAUSICA VALIDA LA

AMPUTACION DE ORGANO

TRATAMIENTO DE CANCER INFILTRANTE

• EL TRATAMIENTO Y PRONOSTICO DEPENDE DEL ESTADIO

ECIA1HISTERECTOMIA RADICAL TIPO IECIA2 ECIB1HISTERECTOMIA RADICAL TIPO IIIECII ECIII ECIVRADIOTERAPIA+ QUIMIOTERAPIA NO SE OPERAUNICA INDICACION QUIRURGICA EL RESCATE.

TRATAMIENTO DE CANCER INVASOR

• ECIA1HISTERECTOMIA EXTRAFASIALRODETE VAGINAL MINIMO DE 2CMES POSIBLE CIRUGIA DE CONSERVACION SI NO

SE COMPLETO DESEO DE FERTILIDADTRAQUELECTOMIA RADICAL OPCION

QUIRURGICA

TRATAMIENTO DE CANCER INVASOR

• EC IA2 IB1• SE BENEFICIA CON HISTERECTOMIA RADICAL

TIPO IIIRESECCION DE EXTENSION PARAMETRIALRESECCION DE UTEROSACROS,CARDINALESGANGLIOS PELVICOS Y OBTURATRICES

TRATAMIENTO DE CANCER INVASOR

• DISECCION DE ARTERIA UTERINA DESDE SU NACIMIENTO

• DISECCION DE ARTERIAS ILECAS PRIMITIVAS , DERECHA E IZQUIERDA

• DISECCION DE GANGLIOS PARACERVICALES

TRATAMIENTO DE CANCER INVASOR

• LA CIRUGIA NO ESTA LIBRE DE COMPLICACIONES

• SE DEBE REALIZAR UN ESTADIAJE PRE QUIRURGICO

• UNA TECNICA PARA EVITAR CIRUGÌA EXCESIVAS ES LA TECNICA DE GANGLIO CENTINELA

FACTORES PRONÓSTICOS.

• Altamente signif.- Estadío clínico.- Invasión de ganglios regionales.

TRATAMIENTO DE CANCER INVASOR

• ECII ECIII EC IV EL 75% DE NUESTROS CASOS RDIOTERAPIARADIOTERAPIA EXTERNABRAQUITERAPIA CIRUGIA DE RESCATE Y SUSPENSION OVARICA EN

PACIENTES PREMONUPAUSICAS

ELECTRONES A ALTA POTENCIA QUE MODIFICAN EL ADN TUMORAL.

TRATAMIENTO

• Tipos de Histerectomia• Las mas frecuentes I,II,III• En caso de linfadenectomia: extirpación de

vasos iliacos comunes, externos e internos, así como los de la fosa obturatriz que son los mas frecuentemente afectados

TRATAMIENTO

• HR SON EXTRAFASIALES• I LIGAMENTO PUBOCERVICAL RODETE VAGINA• II PARAMETRIO 50%• III TOTAL PARAMETRIAL ( CARDINALES

UTEROSECROS PUBOCERVICALES)

TRATAMIENTO

• RADIOTERAPIA• Se realiza mediante combinación de

teleterapia y braquiterapia• Dosis de teleterapia 5.040 cGy en 28 sesiones • Seguido de una o dos sesiones de

braquiterapia de 7000 cGy• Dosis total 10000 a 12 000 cGy

TRATAMIENTO• RADIOTERAPIA COMPLICACIONES • Hemorroides• Enterocolitis.• Proctosigmoidopatías agudas.• Cistopatías agudas.• Pancreatitis agudas.• Estenosis cervical y vaginal.• Fístulas recto y vesicovaginal.• Fístula entérica.• Necrosis cutánea y entérica.• Rectopatía con tenesmo

TRATAMIENTO DE CANCER INVASOR

• QUIMIOTERAPIADIFERENTES DROGAS Y DIFERENTES

MECANISMOS DE ACCIONDROGAS MAS SENSIBLES PLATINO PACLITAXELNEOADYUVANCIACOADYUVANCIA

• RECIDIVASLOCALES SANGRADO DOLOR INFECCION LOCAL IRASISTEMICAS METASTASIS PULMON, HUESO CEREBRO

Estadio 0: Los métodos para tratar lesiones ectocervicales incluyen:

• Procedimiento circular de escisión electroquirúrgica (LEEP).

• Terapia con rayo láser.• Conización.• Crioterapia

Estadio lA:• Histerectomía total: invasión es inferior a 3 mm

probada por biopsia en cono con márgenes claros.• Conización: puede ser apropiada en pacientes que

desean preservar su fertilidad. • Histerectomía radical: pacientes con invasión tumoral

entre 3 y 5 mm se recomienda la histerectomía radical con linfadenectomía pelviana

Estadio lB-llA: • Radioterapia• Histerectomía radical y linfadenectomía bilateral

pélvica • Irradiación pélvica total postoperatoria mas

quimioterapia después de una histerectomía radical con linfadenectomía bilateral pélvica

• Radioterapia más quimioterapia con cisplatino o cisplatino/FU-5 para pacientes con tumores masivos.

Estadio llB-lll-lV:• Radioterapia mas quimioterapia:• Radiación intracavitaria e irradiación pélvica

de haz externo combinada con cisplatino o cisplatino/fluoracilo.

1. El tamaño del tumor primario es un importante factor de pronóstico y debe ser evaluado cuidadosamente al escoger la terapia óptima

2. Las pacientes que tienen enfermedad ganglionar paraaórtica con volumen tumoral pequeño y enfermedad pélvica controlable, pueden ser curadas por medio de irradiación pélvica y paraaórtica.