Cancer de mama 1ra parte

CANCER DE MAMA.CANCER DE MAMA.

DR. Leonel Saucedo Aquino R2GODR. Leonel Saucedo Aquino R2GO

EMBRIOLOGIAEMBRIOLOGIA

Cresta o línea mamaria◦7ª SDG◦Engrosamiento de

banda epidérmica◦Persistencia de

linea mamaria en la region torácica

◦Penetración al mesenquima

T.W. Sadler, Langmans Medical Embriology, 10th Edition, 2006. Skandalikis, Surgical Anatomy, 14ª edición, 2004 Ch 3.

EMBRIOLOGIAEMBRIOLOGIA

Porción Glandular◦ 12ª SDG

Engrosamiento de epidermis Formación de 16 a 24 brotes y

yemas con penetración al mesodermo

◦ Tercer trimestre Canalización para formar

conductos galactóforos Formación de ductos pequeños

y alveolos

Pezón ◦ Vida postnatal◦ Proliferación del mesenquima

en hundimiento epitelial central

T.W. Sadler, Langmans Medical Embriology, 10th Edition, 2006. Skandalikis, Surgical Anatomy, 14ª edición, 2004 Ch 3.

GLÁNDULA MAMARIA GLÁNDULA MAMARIA CONFIGURACIÓNCONFIGURACIÓN

Límites

◦Pared anterior del tórax Linea paraesternal Linea axilar anterior o axilar media Segundo o tercer arco costal Sexto o séptimo arco costal

Winchester, Breast Cancer, 2nd Edition, 2006, pp. 15-30.Bland and Copeland, The Breast, 3rd edition, 2004, pp. 21-44

Forma y tamañoHemisférica o cónica con

base circular10-12 cm diametro, 5-7

cm espesorProlongación axilar (cola

de spence)Peso variable

Bland and Copeland, The Breast, 3rd edition, 2004, pp. 21-44Harris, Diseases of the Breast, 3rd Edition, 2004, pp. 3-13.

Localizada dentro de fascia superficial de la pared torácica

anterior.

Sobre pectoral mayor, serrato anterior, oblicuo externo, porción superior de rectos abdominales

H. Rouviére, Anatomía Humana, 9ª edición, Tomo 2, 1994, 336-339.

Bolsa serosa submamaria◦ Tejido laxo

Capa profunda de la fascia superficialis

Aponeurosis del pectoral mayor y serrato mayor

◦ Contribuye a movilidad

Ligamentos suspensorios o de Cooper◦ Interdigitaciones entre el

parénquima de la mama◦ Desde la capa profunda de

la fascia superficialis hasta dermis

H. Rouviére, Anatomía Humana, 9ª edición, Tomo 2, 1994, 336-339.

GLÁNDULA MAMARIA CONSTITUCIÓN GLÁNDULA MAMARIA CONSTITUCIÓN

Pezón ◦ Central 1cm ◦ 15-20 poros galactóforos◦ Terminaciones nerviosas sensoriales y corpúsculos de Meissner

Areóla ◦ 4-5cm diámetro

Glándulas sebáceas Glándulas sudoriparas Tubérculos de Morgagni

◦ Músculo areolar Fibras circulares y radiadas

GLÁNDULA MAMARIA CONSTITUCIÓNGLÁNDULA MAMARIA CONSTITUCIÓN

Lóbulos 15-20◦ Lobulillos◦ Acinos

Conducto excretor o galactóforo ◦ Drena a cada lóbulo◦ 2-4 mm en diámetro◦ Orificio de 0.4 a .7mm

diámetro◦ Ampolla o seno

galactóforo

Anatomía de la mamaAnatomía de la mama

Principales partes del seno femenino:

Lobulillos glándulas productoras de leche

Conductos tubos lácteos que conectan lobulillos al pezón

Estroma tejido adiposo, vasos sanguíneos y linfáticos

GLÁNDULA MAMARIAGLÁNDULA MAMARIAIRRIGACIÓNIRRIGACIÓN

Region Interna◦ Ramas perforantes de la

mamaria interna 6 primeros EIC

Region externa e inferior◦ Ramas de la arteria axilar

Acromiotorácica Torácica superior Torácica lateral

◦ Ramas laterales de intercostales posteriores

GLÁNDULA MAMARIA DRENAJEGLÁNDULA MAMARIA DRENAJE

Superficial

◦Circulo venoso de Haller o Red venosa superficial

◦Drenaje hacia vena torácica

interna, axilar y yugular interna

Winchester, Breast Cancer, 2nd Edition, 2006, pp. 15-30.

ProfundoVena axilar

Drenaje de la pared torácica, pectorales y mama.

Perforantes de la Vena Mamaria interna

Plexo venoso mas grande la mamaAnastomosis con venas braquiocefálicas o innominadas

Venas intercostales posteriores

2° a 6° EICPlexo de BatsonAnastomosis con venas vertebrales, vena acigos y vena cava.

GLÁNDULA MAMARIAGLÁNDULA MAMARIAINERVACIÓNINERVACIÓN

Nervios◦ Nervios cutáneos

Rama supraclavicular del plexo cervical superficial

Rama perforante anterior y rama perforante lateral de 2°, 3°, 4°, 5° y 6° nervio intercostal

GLÁNDULA MAMARIAGLÁNDULA MAMARIADRENAJE LINFÁTICODRENAJE LINFÁTICO

Axilares

Mamaria interna◦ En espacios intercostales

al borde del esternón en fascia endotorácica

Supraclavicular◦ En fosa supraclavicular

Músculo omohioideo y su tendón

Yugular Interna Clavicula y vena subclavia

AJCC Cancer Staging Atlas, 2006, pp. 217-235.

Ganglios Axilares◦Nivel I Bajos

Lateral al borde lateral del pectoral menor

◦Nivel II Intermedios Entre el borde medial y

lateral del pectoral menor

◦Nivel III Apicales Medial al margen medial de

pectoral menor

AJCC Cancer Staging Atlas, 2006, pp. 217-235.

Anatomistas reconocen 5 grupos de ganglios axilares

Cirujanos identifican 6 grupos

Nivel I

◦ Grupo de la vena axilar o grupo lateral 4-6 GL Medial o posterior a la vena axilar Drenaje de la extremidad superior

◦ Grupo Mamario Externo, Anterior o Pectoral 4-5 GL Sobre borde inferior del pectoral menor Drenaje de la mama

◦ Grupo Subescapular 6-7GL Sobre la pared posterior de la axila, en el borde lateral de la escapula Drenaje del cuello posterior, tronco posterior y hombro posterior

Nivel II

◦ Grupo Central 3-4 GL Posteriores al pectoral

menor Reciben linfa del grupo

escapular, mamario externo, axilar y directamente de la mama

Palpables

Nivel III◦ Grupo Subclavicular o

Apical 6-12 GL Se extienden hacia el

ápice de la axila Recibe drenaje de todos

los grupos

Grupo Interpectoral o de Rotter◦ Reconocidos por cirujanos◦ 1-4 GL entre pectoral

menor y mayor

Dividiendo el seno en cuatro partes:

La mayor cantidad de conductos está localizada en el cuadrante superior externo

Tiene lugar la mayoría de los tumores malignos de

la mama (50%)

Anatomía de la mamaAnatomía de la mama

15% 50%

6% 11%

pezón 17%

INCIDENCIA MUNDIAL INCIDENCIA MUNDIAL

La neoplasia mas común a nivel mundial 23% total

World Cancer Report 2008, International agency for research on cancer, WHO.

1.29 millones715 000 casos nuevos estimados en

paises desarrollados (26.5% total)577 000 casos nuevos estimados en pasies en vias de desarrollo (18.85%)

MORTALIDAD MUNDIALMORTALIDAD MUNDIALCausa más común de muerte por CA en mujeres

411 000 muertes anuales1.6% de las muertes totales en mujeres

PROYECCIONES A NIVEL MUNDIALPROYECCIONES A NIVEL MUNDIAL

Aumento en la incidencia global del 0.5% anual

5% anual en paises en vias de desarrollo

20101.5 millones

USAUSAINCIDENCIAINCIDENCIA

182,460 casos

nuevos estimados

Cancer Statistics 2008. Jemal, A. et al. CA Cancer J Clin 2008;58:71-96.

1er lugar en

incidencia

USA INCIDENCIAUSA INCIDENCIA

Edad Porcentaje de Casos Diagnosticados

Menos de 20 años 0.0%

20-34 1.9%

35-44 10.6%

45-54 22.4%

55-64 23.3%

65-74 19.8%

75-84 16.5%

85+ 5.5%

Ries LAG, Melbert D, Krapcho M, Stinchcomb DG, Howlader N, Horner MJ, Mariotto A, Miller BA, Feuer EJ, Altekruse SF, Lewis DR, Clegg L, Eisner MP, Reichman M, Edwards BK (eds). SEER Cancer Statistics Review, 1975-2005, National Cancer Institute.

USAUSAMORTALIDADMORTALIDAD

Cancer Statistics 2008, Jemal et. Al. CA Cancer J Clin 2008; 58: 71-96.

40 480 muertes estimadas

Segundo lugar en mortalidad

MEXICOMEXICOINCIDENCIA Y MORTALIDAD GENERALINCIDENCIA Y MORTALIDAD GENERAL

Mayor incidencia entre los 40 y 59 años de edad y 70 años y mas

Según entidad federativa, más comun en el◦DF (29.68%), ◦Jalisco (10.11%) y ◦Nuevo Leon (9.19%)

Mujeres 12 433 casos

517 in situ

Hombres55 casos2 in situ

MEXICOMEXICOINCIDENCIA Y MORTALIDAD GENERALINCIDENCIA Y MORTALIDAD GENERAL

Total 110,094

2o lugar en incidencia

Total 60,046

Sexto lugar en mortalidad

MÉXICOMÉXICOINCIDENCIA Y MORTALIDAD EN MUJERESINCIDENCIA Y MORTALIDAD EN MUJERES

Total 71,901 Total 30,574

MEXICOMEXICOINCIDENCIA Y MORTALIDADINCIDENCIA Y MORTALIDAD

En el 2006 representó la primera causa de morbilidad hospitalaria 20% de 81 704

En el 2007, primera causa de muerte secundaria a neoplasias en población femenina. 13.8% de 35 303

INEGI. Estadísticas Demográficas 2006. Edición 2007.INEGI. Serie Estadísticas Vitales. Edición 2007.Estadisticas a propósito del dia mundial contra el cancer. Datos nacionales. INEGI, 2009.

MÉXICOMÉXICOAlejandro Mohar, Necesidades y Recursos Disponibles: El Caso de México, SSA, 2008.

La neoplasia maligna diagnosticada con mayor frecuencia en el INCAN

17.6% (3 395)

Hombres 19 casos 0.1%Mujeres 3376 casos 17.5%

INCANINCAN

27.1% de las neoplasias en

mujeres

INCANINCAN

20-29 años 30-39 años 40-49 años

50-59 años 60-69 años 70 y más

En mujeres, desde los 30 hasta los 70 y más, ocupa el primer lugar en incidencia

INCANINCAN

PROBLEMA DE SALUD PUBLICAPROBLEMA DE SALUD PUBLICA

DIAGNOSTICO FRECUENTE

PRIMER CAUSA DE MUERTE POR CANCER

RIESGO DE DESARROLLARLO 12.2% (1/8)

50% VIVE SIN RECURRENCIA

1/3 MUERTE POR CA MAMA 3.6%

DETECCION PRECOZ, AVANCE TERAPEUTICO

FACTORES DE RIESGOFACTORES DE RIESGO

A. FACTORES GENETICOS Y FAMILIARES

B. FACTORES HORMONALES

C. FACTORES DIETETICOS

D. FACT0RES AMBIENTALES

E. ENFERMEDAD BENIGNA DE LA MAMA

A. FACTORES GENETICOS Y FAMILIARESA. FACTORES GENETICOS Y FAMILIARES

1. ESPORADICO

• SIN A.H.F.• 1-2 GENERACION• 65 -70%

NEOPLASIA APARECE EN 1 O MAS FAMILIARES DE 1º/2º

NO LIGADO A MUTACION

FACTORES CIRCUNSTANCIALES,SOCIAL, AZAR

20-30%

2. CM. FAMILIAR

3. CM. HEREDITARIO.

AHF. DE CA. MAMA Y OTROS (OVARIO) EDAD TEMPRANA / BILATERAL MUTACION DE LINEA GERMINAL PROCEDENCIA MATERNA O PATERNA 5 – 10%

CM. HEREDITARIO.CM. HEREDITARIO.

EDAD Y TRASMISION GENETICA

30 AÑOS 33% GEN ANORMAL

40-49 13%

80 AÑOS 1%

1.5 - 3 MADRE, HERMANA HERMANO

GENES IMPLICADOSGENES IMPLICADOS

BRCA1 Genes supresoresBRCA2 del tumorp53HER2-NEU

Controlan crecimiento y muerte celular

AUTOSOMICO DOMINANTE

50% 45 AÑOS85% TODA LA VIDA65% 75 A. 2º PRIMARIOH CA. PROSTATA.

BRCA1BRCA1

Localizado en cromosoma 17 (17q12-21)Las mutaciones se transmiten en una

familia con patrón autosómico dominanteAsociado a cáncer de mama y ovario

◦Presente en 45% de los casos familiares de cáncer de mama

Mutación de BRCA1Mutación de BRCA1

36 al 85 % riesgo de cáncer de mama

40 al 60% riesgo de un segundo cáncer de mama (no es reaparición del primer tumor)

20 al 60% riesgo de cáncer de ovario

Mayor riesgo de otros tipos de cánceres (cáncer de próstata)

APARICION PRECOZ

EDAD, = BRCA 1

CA. MASCULINO

ASOCIADO A Sx.FAMILIARES Li-Fraumeni Sx.cowden Sx. Muir Ataxia telangiectasia

BRCA2BRCA2

Se localiza en el cromosoma 13qTransmitido también con patrón

autosómico dominante. Asociado a Cáncer de mama del varónCáncer de próstataCáncer de páncreas

Se asocia a carcinoma ductal

36 al 85% riesgo de cáncer de mama (mujeres)

6% riesgo de cáncer de mama (hombres)

27% riesgo de cáncer de ovario

Mayor riesgo de otros tipos de cánceres◦cáncer de páncreas, próstata, laringe,

estómago y melanoma

Mutación de BRCA2Mutación de BRCA2

HER2-neuHER2-neu

Oncogén que produce una proteína, que constituye un receptor en la membrana de la célula, al que se unen sustancias que favorecen el crecimiento de la célula (factor de crecimiento)

Cuando el gen está alterado, la proteína que produce se encuentra en cantidad mayor de la normal indica un grado mayor de proliferación y división de la célula, confiriendo al cáncer, mayor agresividad y resistencia a la quimioterapia y hormonoterapia

HER2-neuHER2-neu

Regula el crecimiento, diferenciación y muerte celular

TRASTUZUMAB (HERCEPTIN®)◦Anticuerpo Monoclonal contra receptores de

HER2-neu

HER2-neuHER2-neu

Gen p53Gen p53

Gen supresor tumoralEs el más frecuentemente mutado en todos los

cánceres

Se localiza en el brazo corto del cromosoma 17 (17p13)

Mutación de p53 Síndrome de Li-Fraumeni

Síndrome de Li-FraumeniSíndrome de Li-Fraumeni

Mutación del gen p53 del cromosoma 17

Aumenta el riesgo de:◦Cáncer de mama◦Sarcoma de los huesos o tejidos blandos◦Tumores cerebrales◦Leucemia Aguda Mixta◦Carcinoma de médula suprarrenal

Gen p53Gen p53

Tiene 3 funciones importantes:

Detención del ciclo celular si reconoce el daño en el ADN para evitar su replicación

Activación de proteínas de reparación del ADN cuando reconoce daño o mutación en el ADN

Iniciación de la apoptosis si el daño en el ADN es irreparable, para evitar la proliferación de las células que contienen ADN anormal

B. FACTORES HORMONALES.B. FACTORES HORMONALES.

1. SEXO

2.EDAD

EDAD FERTILEDAD FERTIL

MENOPAUSIAMENOPAUSIA

3. MENARCA PRECOZ MENARCA PRECOZ / MENOPAUSIA TARDIA

EDAD DE LA MENARCACICLOS OVULATORIOS

ANOVULACION = EFECTO PROTECTOR

3. MENARCA PRECOZ / MENOPAUSIA TARDIAMENOPAUSIA TARDIA

RR. MENOPAUSIA NATURAL

55 AÑOS

45 AÑOS

OVARIECTOMIA 50 AÑOS

4. ACTIVIDAD FISICA

5. PARIDAD Y EDAD 1ER EMBARAZO

EDAD R.R.

+ 30- 18

NULIPARAS

EMB. TERMINO

ABORTO EFECTO PROTECTOR

EMBARAZO / RIESGO

ABORTO ?

6. LACTANCIA MATERNA

7. HORMONAS EXOGENAS

T.H.R.

1.06 – 1.3

A.O.TIEMPO

C. FACTORES DIETETICOS.C. FACTORES DIETETICOS.

CONSUMO DE GRASA

OBESIDAD

ALCOHOL

1.2 24 G

D. FACTORES AMBIENTALES.D. FACTORES AMBIENTALES.

RADIACIONESIONIZANTES

TABACO

E. ENFERMEDAD BENIGNA E. ENFERMEDAD BENIGNA

NO PROLIFERATIVAS

PROLIFERATIV AS

SIN ATIPIA

1.5 - 2

4 - 5ATIPICA

+ CARGA GEN 11 VECES

CLASIFICACION CLASIFICACION DEL CANCER DE DEL CANCER DE

MAMAMAMA

Formas más comunes:

◦Carcinoma Ductal infiltrante o invasivo (70-80%)

◦Carcinoma Lobulillar (10%)

Mama izquierda se afecta con más frecuencia Bilateral primario sólo 4%

Clasificación del cáncer Clasificación del cáncer mamariomamario

CARCINOMA IN SITUCARCINOMA IN SITU

In situ cáncer confinado en los conductos o en los lobulillos y no se ha propagado al tejido adiposo circundante

Dos tipos:◦Lobulillar in situ (LCIS)◦Ductal in situ (DCIS)

Carcinoma lobulillar in situCarcinoma lobulillar in situ

Neoplasia lobulillarSe origina en los lobulillos, no atraviesa

las paredesAparentemente no se convierte en cáncer

invasivo

◦Las mujeres con este carcinoma tienen mayor riesgo de desarrollar cáncer invasivo

Carcinoma Carcinoma lobulillar in situlobulillar in situ

Proliferación sólida, oclusiva en los lobulillos (en acinos y conductos intralobulillares) de células pequeñas de tamaño uniforme, que puede extenderse a conductos interlobulillares

Carcinoma lobulillar in situCarcinoma lobulillar in situ Un lobulillo con

carcinoma lobulillar in situ que afecta a la totalidad de los acinos. La lesión se sitúa en la vecindad del margen (marcado con tinta china), lo que no determina una actitud quirúrgica posterior (H-E x 100).

Los acinos están ocupados por células uniformes, con poca cohesividad. No se observa dilatación. (H-E x 200).

Detalle de dos acinos ocupados por células de núcleos redondos, uniformes. En algunos citoplasmas se identifican vacuolas, adoptando las células morfología en anillo de sello (H-E x400)

Lobulillos con acinos dilatados y ocupados por células uniformes. Los acinos contactan entre si, sin apenas estroma. Corresponde a la neoplasia lobulillar grado 3 de Tavassoli (H-E x200).

Carcinoma lobulillar in situ. La tinción para actina permite identificar la persistencia de células mioepiteliales en el acino dilatado (alfa actina x 400)

Carcinoma lobulillar que se extiende a un conducto interlobulillar. En uno de los acinos se identifica una calcificación (H-E x100).

Extensión de células de un carcinoma lobulillar in situ a un conducto. Las células lobulillares se disponen entre las células mioepiteliales teñidas con actina (alfa actina x 200).

Carcinoma ductal in situCarcinoma ductal in situ

Tipo + común de cáncer no invasivo

No se propaga hacia el tejido adiposo

CARCINOMA DUCTAL INFILTRANTECARCINOMA DUCTAL INFILTRANTE

Se origina en un conducto lácteo

Penetra la pared del conducto

Tejido adiposo

Linfáticos Vasos sanguíneos

Otras partes del cuerpo

CARCINOMA LOBULILLAR CARCINOMA LOBULILLAR INFILTRANTEINFILTRANTE

Se origina en las glándulas productoras de leche

Se propaga a otras partes del cuerpo

Representa 10-15%

Carcinoma tubular

infiltrante

Carcinoma medularCarcinoma medular

Límite marcado bien definido entre el tejido del tumor y el tejido normal

Gran tamaño de las células cancerosas

Presencia de células del sistema inmune en los bordes del tumor

Responsable del 5% de los casos

Carcinoma MedularCarcinoma Medular

Es un fenotipo común de cáncer de mama hereditario y en mujeres que corren el riesgo de cáncer debido a mutaciones en el gen BRCA1

Macroscópicamente, tiene una consistencia blanda. Las características histológicas esenciales incluyen

◦ las islas de las células tumorales tienen bordes irregulares, sin aristas,

◦ que a menudo están conectados (patrón de crecimiento sincitial).

Estas islas no invaden el tejido mamario adyacente,

Carcinoma MedularCarcinoma Medular

En el carcinoma medular, los núcleos son grandes y pleomórficas, con cromatina en grumos, nucléolos frecuentes y mitosis fácilmente identificable

Otro rasgo histológico es un prominente infiltrado de linfocitos y células plasmáticas en el tejido conjuntivo laxo entre las islas celulares.

Nodo-carcinoma medular negativos predice un buen pronóstico,

El carcinoma medular. Las células tumorales crecen en gran manera "sincicial", y están muy separados del estroma circundante, que está fuertemente infiltrado de linfocitos y células plasmáticas

Carcinoma coloideCarcinoma coloide

Carcinoma mucinoso◦Formado por células cancerosas que producen

mucosidad

Mejor pronóstico y menor probabilidad de metástasis que el ductal o lobulillar infiltrante

•Mucinoso (coloide) cuando se presenta en su forma pura es asociado con un pronóstico excelente.

• Su característica histológica es la definición de las piscinas de mucina extracelular.• •Al igual que con el carcinoma tubular, la importancia de los patrones puros es esencial para garantizar un pronóstico excelente (90% de supervivencia a los 10 años) en ausencia de la quimioterapia adyuvante.

Carcinoma mucinoso

•Mientras que el carcinoma mucinoso puro tiene un circunscrito, de contorno lobulado en las mamografías; carcinomas mixtos tienen un mal definidos, de contorno irregular mamográfico. •Esta falta de circunscripción corresponde histológicamente a la interfaz entre el carcinoma invasivo y la frecuencia estroma fibrótico.

Carcinoma tubularCarcinoma tubular

Responsable del 2% de los casos

Mejor pronóstico ◦Menor probabilidad de metástasis

Carcinoma inflamatorio del Carcinoma inflamatorio del senoseno

No es común 1-3%

Piel Caliente Enrojecida Apariencia de cáscara de

naranja

Células cancerosas invaden piel y bloquean linfáticos

Mayor probabilidad de metástasisPeor pronóstico que el ductal o lobulillar

invasivo

Siempre se clasifica en etapa IIIBMetástasis etapa IV

CLASIFICACION CLASIFICACION SEGUN SU SEGUN SU

AGRESIVIDADAGRESIVIDAD

InvasivosInvasivos

Tipo HistológicoTipo HistológicoFrecuencia Frecuencia

(%)(%)Supervivencia a Supervivencia a

5 años (%)5 años (%)

Carcinoma Ductal Infiltrante

63.6 79

Carcinoma Lobulillar infiltrante

5.9 84

Carcinoma Ductal & Lobular Infiltrante

1.6 85

Carcinoma Medular 2.8 82

Carcinoma Mucinoso 2.1 95

Comedocarcinoma 1.4 87

Enfermedad de Paget 1.0 79

Adenocarcinoma No Esp. 7.5 65

No invasivosNo invasivos

Tipo HistológicoTipo Histológico Frecuencia Frecuencia (%)(%)

Supervivencia Supervivencia a 5 años (%)a 5 años (%)

Carcinoma Intraductal 3.6 >99

Carcinoma Lobular In Situ

1.6 >99

Carcinoma Intraductal & Lobulillar In Situ

0.2 >99

Carcinoma Papilar 0.4 >99

Comedocarcinoma 0.3 >99

GRACIAS

Cancer de mama 1ra parte

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